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간뇌병증

Hepatic encephalopathy
간뇌병증
기타 이름좌현상뇌병증, 간 혼수상태,[1] 혼수상태 간막
Alzheimer type II astrocyte high mag.jpg
간뇌병증에서 볼 수 있는 알츠하이머 타입 II 아스트로사이테스의 마이크로그래프.
전문위내과
증상의식 수준 변화, 기분 변화, 성격 변화, 운동 문제[2]
종류들급성, 반복성, 지속성[3]
원인들간기능부전[2]
위험요소감염, GI 출혈, 변비, 전해질 문제, 특정 약물[4]
진단법다른 가능한 원인을[2][5] 배제한 후 증상에 근거함
차등진단베르니케-코르사코프의 증후군, 망막 떨림, 저혈당, 경막하혈종, 저포나트레미아[1]
치료지원 관리, 트리거 치료, 유당, 간 이식[1][3]
예후중증질환자의[1] 평균수명 1년 미만
빈도간경변으로[6] 40% 이상 영향

간뇌병증(HE)은 간기능저하로 인한 의식의 변화된 수준이다.[2]그것의 시작은 점진적이거나 갑작스러울 수 있다.[2]다른 증상으로는 운동 문제, 기분 변화, 성격 변화 등이 있을 수 있다.[2]그 발전된 단계에서는 혼수상태에 빠질 수 있다.[3]

간뇌증은 급성 또는 만성 간질환을 가진 사람들에게서 발생할 수 있다.[3]에피소드는 감염, GI 출혈, 변비, 전해질 문제 또는 특정 약물에 의해 유발될 수 있다.[4]근본적인 메커니즘은 간에서 정상적으로 제거되는 물질인 혈액 속의 암모니아 축적을 수반하는 것으로 여겨진다.[2]이 진단은 일반적으로 다른 잠재적 원인을 배제한 후의 증상에 근거한다.[2][5]그것은 혈액 암모니아 수치, 뇌전압 사진 또는 CT 스캔에 의해 지지될 수 있다.[3][5]

간뇌병증은 치료하면 되돌릴 수 있다.[1]여기에는 일반적으로 지원 관리 및 사건 발생 요인 해결이 포함된다.[3]락툴로스는 암모니아 수치를 낮추기 위해 자주 사용된다.[1]특정 항생제(리팩스민 등)와 프로바이오틱스는 다른 잠재적 선택사항이다.[1]간 이식 수술은 심각한 질병을 가진 사람들의 결과를 향상시킬 수 있다.[1]

간경변증 환자의 40% 이상이 간뇌병증을 앓고 있다.[6]간경변과 상당한 HE를 가진 사람들의 절반 이상이 1년 미만 산다.[1]간 이식을 받을 수 있는 사람들의 경우, 사망 위험은 이후 5년 동안 30% 미만이다.[1]그 상태는 적어도 1860년부터 설명되어 왔다.[1]

징후 및 증상

간뇌병증의 가장 가벼운 형태는 임상적으로 발견하기 어렵지만 신경정신학적 검사에서 증명될 수 있다.그것은 건망증, 가벼운 혼란, 그리고 짜증이 나는 것으로 경험이다.간뇌병증의 첫 단계는 반전된 수면-웨이크 패턴(낮잠, 밤에 깨어 있음)으로 특징지어진다.두 번째 단계는 무기력함과 성격 변화가 두드러진다.3단계는 더욱 심화된 혼란으로 점철되어 있다.네 번째 단계는 혼수상태로 진행되어 나타난다.[3]

간뇌병증의 더 심각한 형태는 무기력에서 졸음, 그리고 결국 혼수상태에 이르는 의식의 악화로 이어진다.중간 단계에서는 사지의 특징적인 저링 운동(날갯짓 성격으로 인해 "간 플랩"인 아스테리시스)이 관찰되며, 이는 졸음이 심해지면서 사라진다.방향 감각 상실과 기억상실증이 있으며, 억제되지 않은 행동이 일어날 수 있다.세 번째 단계에서 신경학적 검사를 통해 클로누스와 양성 바빈스키 기호가 드러날 수 있다.혼수상태와 발작은 가장 진보된 단계를 나타낸다; 뇌성 외데마(뇌 조직의 질식)는 죽음에 이르게 한다.[3]

뇌병증은 종종 다른 증상들과 간기능 장애의 징후들과 함께 발생한다.여기에는 황달(피부와 눈의 흰자위의 황색 변색), 복강(복강 내 유체 축적), 말초성 외데마(피부 내 유체 증식으로 인한 다리의 질식) 등이 포함될 수 있다.힘줄 반사작용은 과장이 될 수 있고, 플랜트 반사작용은 비정상적일 수 있는데, 즉 심한 뇌병증에서 굴곡(바빈스키의 사인)보다는 확장된다.환자들의 입김에서 특별한 냄새가 감지될 수 있다.[7]

원인들

적은 비율의 경우, 뇌병증은 간 기능 부전에 의해 직접적으로 발생한다; 이것은 급성 간 기능 부전에 더 가능성이 있다.보다 일반적으로 특히 만성 간질환에서는 간뇌병증이 추가적인 원인에 의해 유발되며, 이러한 유발요인을 식별하는 것이 에피소드를 효과적으로 치료하기 위해 중요할 수 있다.[3]

유형 원인[3][7][8]
과도하다
질소 하중		 다량의 단백질 섭취, 위장 출혈 등 식도정맥류(혈액은 단백질 함량이 높아 장에서 재흡수된다), 신부전(요소와 같은 질소 함유 폐물을 배설할 수 없다), 변비
전해질 또는
대사 장애 		저포나트륨혈증(혈중 나트륨 농도가 낮음)과 저포칼륨혈증(칼륨 수치가 낮음)—이 둘 다 이뇨제를 복용하는 사람들에게서 흔하며, 더 나아가 알칼로증(산 수치가 낮아짐), 저산소증(부족한 산소 수치), 탈수증(탈수증)이다.
마약과
약물 치료		 진정제(benzodiazepine, 종종 알코올 금단이나 불안장애를 억제하는 데 사용됨), 마약류(진통제나 남용 약물로 사용됨), 항정신병 약물, 알코올 중독과 같은 약물
감염 폐렴, 요로 감염, 자발적 세균성 복막염, 기타 감염
다른이들 수술, 간질환 진행, 간 손상 추가 원인(알코올성 간염, A형 간염)
알 수 없는 20-30%의 경우, 공격의 명확한 원인을 찾을 수 없다.

간뇌병증은 또한 경구 내 포트로 시스템 션트(TIPS)가 생성된 후에 발생할 수 있다.이것은 난치성 승천체 치료에 사용되며, 난치성 변태와 간성 증후군으로 출혈이 있다.[9][10]TIPS 관련 뇌병증은 약 30%의 경우에 발생하는데, 알코올 이외의 원인으로 인해 뇌병증, 고연령, 여성성, 간질환이 발생한 경우 위험이 더 높다.[8]

병생성

암모니아 공과 스틱 모델; 수소 원자 3개가 있는 질소 원자 1개.혈류 내 암모니아 축적은 간뇌병증과 관련이 있다.

간기능 장애나 포티시스템 션팅이 뇌병증으로 이어질 수 있는 이유는 다양하다.건강한 피험자에서는 식품으로부터 장내 박테리아에 의해 생성된 장에서 나오는 질소 함유 화합물을 관문맥에 의해 간으로 운반하고, 여기서 80~90%는 요소 순환을 통해 대사되거나 즉시 배설된다.간세포(간세포)가 노폐물을 대사할 능력이 없거나, 포털 정맥혈액이 간을 부차순환이나 의학적으로 구성된 분로를 통해 우회하기 때문에 이 과정은 간뇌병증의 모든 아형에서 손상된다.질소성 폐기물은 시스템 순환에 축적된다(이전의 용어인 "포토 시스템 뇌병증"을 강조한다).가장 중요한 폐기물은 암모니아(NH3)이다.이 작은 분자는 혈액-뇌 장벽을 통과하여 대뇌피질의 30%를 구성하는 뇌 세포군인 아스트로사이테스에 흡수되고 대사된다.아스트로시테스는 글루타민산 글루타민을 합성할 때 암모니아를 사용한다.글루타민 수치가 증가하면 아스트로시테스의 삼투압 증가가 나타나며, 이는 부어오르게 된다.억제 γ-아미노부티산(GABA) 시스템의 활성도가 증가하며 다른 뇌세포에 대한 에너지 공급이 감소한다.이것은 "세포독성" 타입의 뇌부종의 한 예라고 생각할 수 있다.[11]

암모니아의 중심 역할을 증명하는 수많은 연구에도 불구하고 암모니아 수치는 뇌병증의 심각성과 항상 상관관계가 있는 것은 아니다; 이것은 혈청 수치가 상대적으로 낮은 심각한 증상을 가진 사람들에게서 이미 더 많은 암모니아들이 뇌로 흡수되었다는 것을 의미한다고 의심된다.[3][7]간뇌병증과 관련된 다른 폐기물로는 머캡탄(티올 그룹을 포함하는 물질), 쇼트체인 지방산, 페놀 등이 있다.[7]

질병 상태에 대한 상대적 기여는 불확실하지만, 간뇌병증에는 그 밖의 수많은 이상이 설명되어 왔다.글루탐산염 트랜스포터 유전자 발현(특히 EATH 2)의 상실은 급성 간 기능 부전에 기인한다.[12]Benzodiazepine과 같은 화합물은 GABA 신경전달계통의 이상뿐만 아니라 증가된 수치에서도 검출되었다.방향족 아미노산(페닐알라닌, 트립토판, 티로신)과 브랜딩 체인 아미노산(루신, 이솔레우신, 발레린) 사이의 불균형이 설명되어 왔다. 이는 잘못된 신경전달물질(문어민과 2-하이드록시페네틸아민 등)을 생성하게 될 것이다.세로토닌 계통의 조절장애도 보고되었다.아연의 고갈과 망간의 축적이 한 역할을 할 수 있다.[3][7]체내의 다른 곳에서의 염증은 아스트로사이테에 대한 사이토카인과 박테리아성 지방다당체의 작용을 통해 뇌병증을 촉진시킬 수 있다.[8]

진단

간뇌병증에서 볼 수 있는 알츠하이머 타입 II 아스트로사이테스의 마이크로그래프.

조사

간뇌병증의 진단은 확인된 간질환(A형, C형)이나 포티시스템 션트(B형)가 있을 때만 할 수 있는데, 다른 뇌병증에서 마주치는 증상들과 유사하기 때문이다.구별하기 위해서는 간 질환을 암시하는 비정상적인 간 기능 검사 및/또는 초음파가 필요하며, 이상적으로는 간 조직검사가 필요하다.[3][7]간뇌병증의 증상은 뇌출혈과 발작(둘 다 만성 간질환에서 더 흔하다)과 같은 다른 조건에서도 나타날 수 있다.뇌의 출혈을 배제하기 위해 뇌 CT 스캔이 필요할 수 있으며, 발작 활동이 의심되는 경우 뇌전파(EEG) 연구를 수행할 수 있다.[3]뇌병증의 희귀한 모형은 뇌막염, 뇌염, 베르니케 뇌병증, 윌슨병 등이며 임상적으로 의심하고 조사하여 확인할 수 있다.[7][13]

간뇌병증의 진단은 임상적인 것으로, 일단 혼수상태나 혼수상태의 다른 원인이 제외되었다. 완전히 진단하거나 배제하는 검사는 없다.혈청 암모니아 수치는 90%에서 상승하지만 모든 고암모니아혈증(혈중 암모니아 수치가 높은 것)이 뇌병증과 관련된 것은 아니다.[3][7]뇌 CT 촬영은 보통 뇌 붓기(추간성 외과)가 보일 수 있을 때 4기 뇌병증 외에는 별다른 이상이 나타나지 않는다.[7]자기공명영상(MRI)과 같은 다른 신경영상 촬영 양식은 이상 징후를 보일 수 있지만 현재 유용한 것으로 간주되지 않는다.[13]뇌전파는 최소 HE가 존재하더라도 0단계에서는 뚜렷한 이상이 나타나지 않으며, 1단계, 2단계, 3단계에서는 5Hz에서 진동하는 전두엽 위로 3중강파가 존재하며, 4단계에서는 느린 델타파 활동이 나타난다.[3]그러나 EEG의 변화는 간뇌병증을 다른 조건과 구별하는데 유용할 만큼 충분히 전형적이지 않다.[13]

일단 뇌병증의 진단이 이루어지면, 근본적인 원인(위의 "원인"에 열거된 것 등)을 배제하기 위한 노력을 한다.이를 위해서는 혈액검사(요법과 전해질, 전혈수, 간기능검사), 보통 흉부 X선, 소변검사가 필요하다.승천자가 있는 경우 자연발생적인 세균성 복막염(SBP)을 식별하기 위해 진단 후두경(바늘로 유체 시료 제거)이 필요할 수 있다.[3]

분류

웨스트헤븐 기준

간뇌병증의 심각성은 웨스트 헤이븐 기준에 따라 등급이 매겨진다. 이는 자율성의 손상 정도, 의식의 변화, 지적 기능, 행동, 치료에 대한 의존도에 근거한다.[3][14]

  • 등급 0 - 잠재적으로 약간의 지적 능력 및 조정 능력 감소 이외에는 명백한 변화 없음
  • 1급 - 사소한 인식 부족, 행복 또는 불안, 주의력 저하, 덧셈 또는 뺄셈의 성능 저하
  • 2급 - 무기력함 또는 무관심, 시간 또는 장소에 대한 방향 감각 상실 최소화, 미묘한 성격 변화, 부적절한 행동
  • 3급 - 반투명하지만 언어적 자극에 반응함, 혼란, 총체적 방향 상실
  • 4급 - 혼수상태

종류들

간경변증을 보여주는 마이크로그래프, 간뇌병증보다 앞선 경우가 많은 질환이다.삼색 얼룩.

간뇌병증의 분류는 1998년 비엔나에서 열린 세계 소화기내과대회에서 도입되었다.이 분류에 따르면 간뇌증은 근본적인 원인에 따라 A형, B형, C형으로 세분된다.[13]

  • A형(=급성)은 급성 간기능저하와 관련된 간뇌병증을 말하며, 일반적으로 뇌성 외데마와 관련이 있다.
  • B형(=bypass)은 관련 내인성 간질환이 없는 포털 시스템 션팅에 의해 발생한다.
  • C형(=circulation)은 간경변증 환자에게서 발생한다 - 이 유형은 삽화적, 지속적, 최소적 뇌병증에서 세분된다.

최소뇌병증(MHE)이라는 용어는 임상적으로 명백한 인지장애를 초래하지 않는 뇌병증으로 정의되지만 신경정신학적 연구로 증명할 수 있다.[13][15]이는 최소한의 뇌병증이 삶의 질을 떨어뜨리고 도로교통사고에 관여할 위험을 증가시키는 것으로 입증되었기 때문에 여전히 중요한 발견이다.[16]

미니멀 HE

최소 간뇌병증 진단을 위해서는 정의에 의한 신경정신학적 검사가 필요하다.구형 테스트로는 "숫자 연결 테스트" A와 B(임의로 분산된 번호 1-20을 연결할 수 있는 속도 측정), "블록 설계 테스트" 및 "자리-심볼 테스트"[13]가 있다.2009년 한 전문가 패널은 인지 기능의 다중 영역을 측정하는 것을 목적으로 하는 신경정신학적 테스트 배터리는 일반적으로 단일 테스트보다 신뢰성이 높으며 기능 상태와 더 강하게 상관되는 경향이 있다고 결론지었다.신경심리학적 상태 평가를 위한 반복 가능한 배터리(RBANS)[17]와 PSE-신드롬-테스트를[18] 모두 이 목적으로 사용할 수 있다.[15]독일에서 개발되고 몇몇 다른 유럽 국가에서 검증된 PSE-신드롬-테스트에는 숫자 연결 시험과 같은 오래된 평가 도구가 통합되어 있다.[13][15][16][18]

치료

중증 뇌병증(3·4단계) 환자는 개그반사 등 보호반사 효과가 떨어져 기도를 방해할 위험이 있다.이것은 호흡기 구속으로 이어질 수 있다.중환자실 등 보다 높은 수준의 간호조무사로 이송해야 하며, 생명을 위협하는 합병증(예: 흡인 또는 호흡기 장애)을 예방하기 위해 기도 삽관이 필요한 경우가 많다.[7][19]나트륨 튜브를 설치하면 영양소와 약물을 안전하게 투여할 수 있다.[3]

간뇌병증의 치료는 의심스러운 근본 원인(타입 A, B 또는 C)과 근본 원인의 유무에 따라 달라진다.뇌병증이 급성간부전증(A형)에서 발병하면 가벼운 형태(1~2급)에서도 간 이식이 필요할 수 있음을 나타내며 전문의센터로 이송하는 것이 좋다.[19]간뇌병증 B형은 TIPS 시술을 받은 사람에게 발생할 수 있다. 대부분의 경우 이는 자연적으로 해결되거나 아래에서 논의된 치료와 함께 해결되지만, 약 5%의 작은 비율에서 증상 해결을 위해 션트의 폐색이 필요하다.[8]

간뇌병증 타입 C에서는 대체 원인이나 기저 원인에 대한 식별과 치료가 초기 관리의 중심이다.[3][7][8][16]감염 빈도를 근본 원인으로 볼 때 항생제는 (감염의 정확한 출처와 성질을 알지 못한 채) 경험적으로 투여되는 경우가 많다.[3][8]뇌병증 증상이 효과적으로 치료되면 간 이식 준비 여부를 결정해야 할 수도 있다.[16]

다이어트

과거에는 정상 수준에서도 단백질을 섭취하면 간뇌병증의 위험이 높아진다고 생각했었다.이것은 잘못된 것으로 밝혀졌다.게다가 만성 간질환을 앓고 있는 많은 사람들은 영양실조에 걸리고 안정적인 체중을 유지하기 위해 적절한 단백질을 필요로 한다.그러므로 적절한 단백질과 에너지를 가진 식단이 권장된다.[3][8]

브랜치 체인 아미노산을 이용한 식이요법 보충은 뇌병증과 간경변의 다른 합병증의 개선을 보여주었다.[3][8]

일부 연구에서는 프로바이오틱스("건강한 박테리아")[8] 투여의 이점을 보여 주었다.

락툴로스/락티톨

락툴로스와 락티톨은 소화관에서 흡수되지 않는 이당류다.그들은 박테리아에 의한 암모니아 발생을 감소시키고 암모니아를 암모늄(NH4+) 이온으로 전환하여 흡수가 불가능한 상태로 만들고 내장을 통한 장내 내용물의 전달을 증가시키는 것으로 생각된다.15-30ml의 선량은 일반적으로 하루에 3회 투여된다. 그 결과는 하루에 3–5의 부드러운 변 또는 (일부 설정에서는) 대변 pH <6.0을 목표로 한다.[3][7][8][16]특히 뇌병증이 심할 경우 유당도 관장에 의해 투여될 수 있다.[16]더 일반적으로 인산염 관장이 사용된다.이것은 뇌병증의 원인 중 하나인 변비를 완화시키고 배변량을 증가시킬 수 있다.[3]

락툴로오스, 락티톨은 간뇌병증 치료에 유익하며, 권장되는 1차 치료법이다.[3][20]락툴로스는 간뇌병증을 가진 사람들을 치료하는데 락티톨보다 더 효과적이지 않은 것으로 보인다.[20]락툴로스와 락티톨의 부작용으로는 설사, 복부 팽만, 가스성, 메스꺼움 등이 있다.[20]급성간 기능부전에서는 유당류가 이로운지 불분명하다.필요 시 부풀어 오를 수 있는 부작용은 간 이식 시술을 방해할 수 있다.[19]

항생제

항생제 리팩시민은 재발성 질환을 가진 사람들에게 유당 외에 권장될 수 있다.[1]그것은 리파마이신 클래스의 흡수성이 없는 항생제다.이것은 다른 항생제와 비슷한 방식으로 작용하지만 네오마이신이나 메트로니다졸에 부착된 합병증은 없는 것으로 생각된다.리팩시민은 역사가 오래되고 유당사용 비용이 낮아 일반적으로 유당이 잘 견디지 못하거나 효과가 없는 경우에만 2선 치료제로 사용된다.유당류에 리팩시민이 첨가될 때, 두 성분들의 조합이 각각 따로따로 하는 것보다 더 효과적일 수 있다.[3]리팩시민은 유당보다 비싸지만 뇌병증 입원비용이 적어 상쇄될 수도 있다.[16]

항생제 네오마이신과 메트로니다졸은 간뇌병증을 치료하는데 사용되는 다른 항생제들이다.[21]그들이 사용한 근거는 암모니아와 다른 폐기물들이 장내 박테리아에 의해 생성되고 변환된다는 사실이었고, 이러한 박테리아를 죽이면 이러한 폐기물 생산물의 생성을 줄일 수 있을 것이다.네오마이신은 장 흡수가 낮기 때문에 선택되었는데, 네오마이신과 유사한 아미노글리코사이드 항생제가 주사제로 사용될 경우 청력 손실과 신부전을 일으킬 수 있기 때문이다.이후 연구는 네오마이신이 입으로 복용했을 때 결과적으로 합병증을 동반하여 실제로 흡수되었다는 것을 보여주었다.메트로니다졸은 유사하게 장기간 사용하면 위장 부작용 외에도 신경 손상을 일으킬 수 있기 때문에 덜 흔하게 사용된다.[3]

L-오르니틴과 L-아스파테이트

L-오르니틴과 L-아스파테이트(LOLA)의 조합은 사람의 혈액 내 암모니아 수치를 낮춰준다.[22]임상 실험에서 나온 매우 약한 증거는 LOLA 치료가 간뇌병증을 가진 사람들에게 도움이 될 수 있다는 것을 보여준다.[22]LOLA는 암모니아를 중성 물질 요소로 바꿔 제거하는 대사 경로인 요소 순환을 통해 요소 생성을 증가시켜 암모니아 수치를 낮춘다.[23]이것들만으로 증상을 조절하는데 효과가 없다면 LOLA는 유당류 및/또는 리팩시민과 결합될 수 있다.[3]

역학 및 예후

간경변증 환자의 경우 간뇌병증 발병 위험이 연간 20%에 달하며, 간경변증 환자의 약 30~45%가 과대뇌병증 증세를 보이는 경우도 있다.형식 신경정신학적 검사에서 검출 가능한 최소 간뇌병증의 유병률은 60-80%로, 이는 향후 오버랩 뇌병증이 발생할 가능성을 높인다.[16]일단 간뇌병증이 발병하면 알부민(간에서 생산되는 단백질) 수치, 프로트롬빈 시간(간에서 생산되는 단백질에 의존하는 응고 검사), 아스나이트 유무, 빌리루빈(h의 분해 산물) 수치 등 다른 간 기능부전의 표지에 의해 예후가 크게 결정된다.간에 의해 결합되고 배설되는 이모글로빈).뇌병증의 심각성과 함께, 이 마커들은 Child-Pugh 점수에 통합되었다. 이 점수는 1년 및 2년 생존을 결정하고 간 이식을 제공하는 결정에 도움을 줄 수 있다.[13]

급성간 기능부전증의 경우 중증뇌병증의 발달은 단기사망률을 강력하게 예측하며, 예후를 결정하는 데 있어 간기능부전의 근본원인의 성격만큼이나 중요하다.역사적으로, 킹스 칼리지 기준과 같이 널리 사용되는 간이식 제공 기준은 제한적으로 사용되며, 최근의 지침은 이러한 기준에 대한 지나친 의존을 억제한다.윌슨병(열병동 축적)과 버섯중독에 걸린 사람에게 간뇌병증이 발생한다는 것은 간 이식이 시급하다는 것을 의미한다.[19]

역사

황달에 걸린 사람들에게서 교란된 행동의 발생은 고대 Cos의 히포크라테스(기원전 460~370년)에 의해 설명되었을 수 있다.[18][24]켈소스와 갈렌(각각 1세기, 3세기)은 이 상태를 인정했다.간질환과 신경정신과 증상의 연관성에 대한 많은 현대적인 묘사는 18세기와 19세기에 이루어졌다. 예를 들어, 조반니 바티스타 모르가니(1682–1771)는 1761년에 이것이 진행형 상태라고 보고했다.[24]

1950년대에 여러 보고서에서 이전에 보고된 수많은 이상을 열거했고, 대사 장애와 포티시스템적 션팅이 간뇌병증의 근본적인 메커니즘이며, 질소가 풍부한 화합물이 장에서 발생한다는 이전의 발현된 이론을 확인했다.[18][25]Dame Sheila Sherlock(1918–2001) 교수는 런던의 Royal Postgrades Medical School에서 그리고 그 후에 Royal Free Hospital에서 이러한 연구들 중 많은 부분을 수행했다.같은 그룹은 단백질 제한과[24] 네오마이신을 조사했다.[26]

웨스트헤븐 분류는 유당류의 치료 효능을 조사하면서 해롤드 콘 교수(1925~2011년)와 예일대 동료들이 공식화했다.[13][27][28]

참조

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  2. ^ a b c d e f g h "Hepatic encephalopathy". GARD. 2016. Archived from the original on 5 July 2017. Retrieved 30 July 2017.
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac Cash WJ, McConville P, McDermott E, McCormick PA, Callender ME, McDougall NI (January 2010). "Current concepts in the assessment and treatment of hepatic encephalopathy". QJM. 103 (1): 9–16. doi:10.1093/qjmed/hcp152. PMID 19903725.
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