경막하혈종

Subdural hematoma
경막하혈종
기타 이름경막하 출혈, 경막하 출혈
Subduralandherniation.PNG
화살표로 표시된 경막하 혈종(중간선 이동이 상당함)
전문신경외과, 신경외과
원인들머리 부상, 알코올 중독, 뇌척수액압[1][2] 감소
위험요소노화, 장기 과음, 치매 및 뇌척수액 누출[3][4]

경막하혈종(SDH)은 경막내막과 뇌를 둘러싸고 있는 남성의 거미줄 사이에 혈액이 모이는 출혈의 일종이다.보통 경막하 공간을 가로지르는 가교정맥의 파열로 인해 발생한다.

경막하혈종은 두개골 내부의 압력을 증가시켜 결과적으로 섬세한 뇌조직을 압박하고 손상시킬 수 있습니다.급성 경막하혈종은 종종 생명을 위협한다.만성 경막하혈종은 적절하게 관리된다면 예후가 더 좋다.

반면 경막외혈종은 대개 동맥의 파열로 인해 발생하며 경막과 두개골 사이에 혈액이 축적된다.지주막하 출혈로 알려진 세 번째 유형의 뇌출혈은 지주막하와 광대 사이의 지주막하 공간으로 출혈을 일으킨다.

징후 및 증상

경막하 혈종의 증상은 경막외 혈종의 증상보다 더 느리게 나타난다. 왜냐하면 관련된 저압 정맥이 동맥보다 더 느리게 출혈하기 때문이다.급성 혈종의 징후와 증상은 [5]당장은 아니더라도 몇 분 안에 나타날 수 있지만, 2주나 [6]지연될 수도 있다.만성 경막하혈종의 증상은 보통 [1]부상 후 3주 이상 지연된다.

뇌에 압력을 가할 정도로 출혈이 크면 두개내 압력이 상승하거나 뇌손상의 징후가 나타난다.[3]경막하 혈종의 다른 증상에는 [7]다음과 같은 조합이 포함될 수 있습니다.

원인들

경막하혈종은 머리 부상에 의해 가장 자주 발생하는데, 이 부상은 두개골 내에서 빠르게 변화하는 속도를 증가시켜 작은 가교 정맥을 찢을 수 있다.경막하출혈보다 훨씬 더 흔하게 발생하는 경막하출혈은 일반적으로 다양한 회전력 [3][2]또는 직선력에 의한 전단부상으로 인해 발생한다.흔들린 아기 증후군의 경우 발생할 수 있다는 주장이 있지만,[8] 이에 대한 과학적 증거는 없다.

뇌위축의 [1]징후가 있는 노인이나 알코올 중독자에게서도 흔히 볼 수 있다.뇌위축은 가교정맥이 두 뇌수막 층 사이를 가로지르는 길이를 증가시켜 [9]찢어지는 힘을 일으킬 가능성을 높인다.그것은 또한 항응고제나 와파린과 아스피린과 같은 항혈소판제를 복용하는 환자들에게서 각각 [1]더 흔하다.이 약물을 복용하는 사람들은 비교적 가벼운 외상 후에 경막하혈종을 가질 수 있다.또 다른 원인은 뇌척수액압의 저하로 지주막하 공간의 압력을 감소시켜 지주막을 경막에서 떼어내 [10]혈관의 파열을 초래할 수 있다.

위험요소

경막하 혈종의 위험을 증가시키는 요인에는 매우 어린 나이 또는 매우 노년이 포함된다.나이가 들면서 뇌가 위축되면서 경막하 공간이 넓어지고 공간을 가로지르는 정맥이 더 먼 거리를 덮어야 하기 때문에 눈물이 나기 쉽다.노인들은 또한 더 약한 정맥을 가지고 있어서 만성 경막하 출혈을 더 [11]흔하게 만든다.유아들 역시 경막하 공간이 더 넓고 [3]경막하 출혈에 더 잘 걸린다.경막하혈종이 흔들린 아기 증후군의 흔한 발견이라고 종종 주장되지만,[8] 이를 뒷받침하는 과학은 없다.청소년에게 거미줄 낭종은 경막하혈종의 [12]위험인자이다.

다른 위험 요소로는 혈액 희석제(항응고제), 장기적인 과도한 알코올 섭취, 치매, 뇌척수액 누출 [4]등이 있습니다.

병태생리학

급성

급성 경막하혈종은 대개 뇌 라이닝의 지주막과 경막층을 통과할 때 가교 정맥 벽에 긴장을 만드는 외부 외상에 의해 발생한다. 즉, 경막하 공간이다.정맥을 둘러싸고 있는 콜라겐의 원주 배열로 인해 이러한 [citation needed]찢김에 취약합니다.

뇌출혈과 피질혈관 파열(뇌 표면의 혈관)도 경막하혈종을 일으킬 수 있다.이 경우 경막의 두 층 사이에 혈액이 쌓이게 됩니다.이것은 두 가지 메커니즘에 의해 허혈성 뇌 손상을 야기할 수 있다: 하나는 피질 [13]혈관에 대한 압력이고 다른 하나는 뇌로의 [14]혈류를 제한함으로써 더 많은 허혈의 원인이 되는 혈종에서 방출되는 물질에 의한 혈관 수축이다.뇌가 적절한 혈류를 거부하면, 허혈성 캐스케이드로 알려진 생화학 캐스케이드가 방출되고, 궁극적으로 뇌세포 [15]사망으로 이어질 수 있습니다.

경막하 혈종은 뇌에 가해지는 압력의 결과로 지속적으로 커집니다.두개내 압력이 상승함에 따라 혈액이 경막정맥 부비강으로 압착되어 경막정맥압이 상승하고 파열된 가교정맥에서 더 많은 출혈이 발생한다.확장 공간이 [13]줄어들면서 혈종 압력이 두개 내 압력과 같아져야 성장이 멈춘다.

만성

콜라겐의 얇은 가닥과 혈관 신생화로 나타나는 만성 경막하 혈종의 현미경 사진.HPS염색

만성 경막하혈종에서는 경막 [16]경계세포의 손상으로 경막 공간에 혈액이 축적된다.그 결과 생기는 염증은 섬유화를 통해 새로운 막 형성을 가져오고 혈관신생을 통해 연약하고 새는 혈관을 만들어 적혈구, 백혈구, 혈장이 혈종강으로 새어나갈 수 있게 된다.거미막의 외상 찢기는 또한 뇌척수액이 혈종강으로 누출되어 시간이 지남에 따라 혈종의 크기가 증가한다.과도한 섬유소 분해는 또한 [citation needed]지속적인 출혈을 일으킨다.

혈종확장공정에서 활성인 항염증 매개체는 인터류킨1α(IL1A), 인터류킨6 및 인터류킨8이며 항염증 매개체는 인터류킨10이다.혈관신생을 촉진하는 매개체는 앤지오포에틴과 혈관내피성장인자(VEGF)이다.프로스타글란딘 E2는 VEGF의 발현을 촉진한다.매트릭스 금속단백질가수분해효소는 주변의 콜라겐을 제거하여 새로운 혈관이 [16]자랄 수 있는 공간을 제공합니다.

파괴되지 않은 두개내 동맥류에 대한 개두술은 만성 경막하혈종 발병의 또 다른 위험요소이다.수술 중 지주막 절개로 인해 뇌척수액이 경막하 공간으로 누출되어 염증이 발생합니다.이 합병증은 보통 [17]저절로 해결된다.

진단.

CT로 확인된 경막하혈종
버홀이 있는 만성 경막하 시술 후

머리에 외상이 생긴 후에는 신경과 검사를 포함한 건강 진단을 받는 것이 중요합니다.CT스캔이나 MRI스캔을 통해 경막하 혈종이 [citation needed]발견됩니다.

경막하혈종은 전두엽과 두정엽의 [3][2]상부와 측면 주변에서 가장 자주 발생한다.그들은 또한 후두개골와와 팔뚝뇌와 소뇌 텐토리 [3]부근에서 발생한다.경막하혈종은 두개골 봉합부를 지나 확장되지 않는 경막하혈종과 달리 두개골 내부를 따라 확장될 수 있으며, 뇌의 곡선을 따라 오목한 형태를 만들 수 있으며, 소뇌 천막이나 [citation needed]뇌막과 같은 경막반사에만 멈춘다.

CT 스캔에서 경막하 혈종은 전형적으로 초승달 모양이며 두개골에서 떨어진 오목한 표면이다.하지만, 그들은 특히 출혈의 초기 단계에서 볼록한 모습을 가질 수 있다.이것은 경막하 출혈과 경막외 출혈을 구별하는 데 어려움을 야기할 수 있다.경막하 출혈의 보다 확실한 지표는 대뇌 반구의 더 큰 부분을 포함하는 것이다.경막하 혈액은 또한 소뇌 천막을 따라 층층이 밀집된 것으로 볼 수 있다.공급 시스템이 저압이기 때문에 이것은 만성적이고 안정적인 과정일 수 있습니다.이러한 경우, 회백질과 백질 사이의 접합부의 내측 변위 또는 설골의 소실 등 출혈의 미묘한 징후가 나타날[citation needed] 수 있다.

나이 감쇠(HU)
첫 시간 +75 ~ +100[18]
3일 후 +65 ~ +85[18]
10~14일 후 +35 ~ +40[19]

신선한 경막하 출혈은 고농도이지만, 시간이 지남에 따라 세포 요소의 용해로 인해 더 저농도가 됩니다.3-14일 후, 출혈은 뇌 조직과 이질적이 되므로 [20]누락될 수 있습니다.그 후에는 뇌 [21]조직보다 더 저감각 상태가 될 것이다.

분류

경막하혈종은 [22]발병 속도에 따라 급성, 아급성 또는 만성혈종으로 분류된다.

급성 출혈은 종종 고속 가속 또는 감속 부상 후에 발생한다.그것들은 [3]뇌좌상과 관련이 있을 때 가장 심각하다.만성 경막하 출혈보다 훨씬 빠르지만 급성 경막하 출혈은 대개 정맥류이기 때문에 경막외 출혈의 동맥 출혈보다 느립니다.외상으로 인한 급성 경막하혈종은 모든 머리 부상 중 가장 치명적이며 외과적 [23]감압으로 신속하게 치료하지 않으면 사망률이 높다.경막하 혈종을 일으키는 데 필요한 힘이 다른 심각한 부상을 [24]일으키는 경향이 있기 때문에 경막외 혈종이나 확산성 뇌손상보다 사망률이 높다.

만성 경막하 출혈은 며칠에서 몇 주에 걸쳐 발생하며, 종종 경미한 머리 외상 후에 발생하지만,[11] 환자의 50%는 원인을 식별할 수 없습니다.두부 [25]손상 후 임상적으로 수개월 또는 수년이 지나야 발견될 수 있습니다.만성 혈종으로 인한 출혈은 느리고 보통 저절로 [2][26]멎는다.이러한 혈종은 천천히 진행되기 때문에, 특히 폭이 1센티미터 미만일 경우, 심각한 손상을 입히기 전에 더 자주 멈출 수 있다.한 연구에서 만성 경막하 출혈 환자의 22%만이 "좋은" 또는 "완전 회복"[3]보다 나쁜 결과를 보였다.만성 경막하혈종은 [25]노인들에게 흔하다.

차동 진단

혈종형 경막외 경막하
위치 경막의 두개골과 내측 수막층 사이 또는 외측 골막층과 내측 수막층 사이 경막층과 거미막층 사이
관련 혈관 Temperoparietal tracus(가장 가능성이 높음) – 중수막동맥
전두부 궤적 – 전방 체질 동맥
후두부 궤적 – 가로 또는 S자형 부비강
정점 궤적 – 시상정맥동		 브릿지 정맥
증상(중대도에 [27]따라 다름) 의식불명 뒤에 이어지는 자각 간격 서서히 증가하는 두통 및 혼란
CT 스캔 외관 양볼록 렌즈 초승달 모양의


치료

경막하 혈종의 치료는 그 크기와 성장 속도에 따라 달라진다.일부 작은 경막하혈종은 혈전이 결국 자연적으로 다시 흡수되기 때문에 세심한 관찰을 통해 관리할 수 있다.다른 것들은 두개골에 뚫린 구멍을 통해 작은 카테터를 삽입하고 혈종을 [citation needed]빨아들이는 것으로 치료될 수 있다.

크고 증상이 있는 혈종은 개두술이 필요하다.의사는 두개골과 경막을 열고, 석션이나 관개로 응혈을 제거하고,[28][29] 출혈 부위를 식별하고 조절합니다.부상당한 선박은 수리해야 합니다.수술 후 합병증에는 두개압 상승, 뇌부종, 신규 또는 재발 출혈, 감염, 발작 등이 포함될 수 있습니다.만성 경막하혈종이 있지만 발작의 병력이 없는 환자의 경우, 항경련제가 해로운지 유익한지 [30]불분명하다.

증상이 거의 또는 전혀 없거나 수술 중 합병증의 위험이 높은 만성 경막하혈종(CSDH)을 가진 사람은 보존적 치료를 뒷받침하는 힘이 아직 [32]약하지만 아토르바스타틴, 덱사메타손,[31] 만니톨 등의 약물로 보존적으로 치료될 수 있다.아토르바스타틴과 같은 ACE 억제제는 8주 [33]안에 혈종 양을 줄이고 신경학적 기능을 개선할 수 있다.또한 ACE 억제제는 [34]CSDH의 재발 위험을 줄일 수 있다. 덱사메타손은 외과적 배수와 함께 사용하면 경막하혈종의 [35]재발률을 낮출 수 있다.만성경막하혈종의 외과적 배출에도 불구하고, 재발률은 7~20%[32]로 높다.

예후

급성 경막하혈종은 모든 머리 부상 중 [36]사망률이 가장 높으며, 50-90%의 사례가 사망에 이르게 된다.약 20~30%의 환자들이 [37]뇌 기능을 회복한다.

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외부 링크

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