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상승천장염

Ascending cholangitis
상승천장염
기타 이름급성 결장염, 결장염
Cholangitis.jpg
바터 암펄라에서 고름이 튀어나오는 십이지장경 영상, 담낭염을 나타낸다.
전문위내과 Edit this on Wikidata
증상황달, , 복통

급성 담낭염이나 단순 담낭염으로도 알려진 상승 담낭염담즙관(담낭염)에 염증이 생기는 것으로, 보통 십이지장(소장의 첫 부분)과의 접합부에서 박테리아가 상승하면서 발생한다.담석 때문에 이미 담즙관이 부분적으로 막혔다면 발생하는 경향이 있다.[1][2]

천장염은 생명을 위협할 수 있으며, 의학적 응급상황으로 간주된다.[1]특징적인 증상은 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변색되거나 나거나 복통이 심하고 심한 경우에는 저혈압혼동을 일으킨다.초기 치료는 정맥내액항생제로 이루어지지만, 담석이나 담즙관에서 좁아지는 것과 같은 근본적인 문제(담석이나 담즙관의 좁아지는 것 등)가 종종 있는데, 담즙관의 방해를 완화하기 위한 내시경 형태의 추가 검사 및 치료가 필요할 수 있다.[1][3]그리스 , 담즙 + 앵-, 혈관 + -itis, 염증에서 온 말이다.

징후 및 증상

대장염에 걸린 사람은 복통(특히 복부오른쪽 상단 사분면에 있음), 발열, 혹독함(통제할 수 없는 떨림), 불안감(말레이즈)을 호소할 수 있다.일부는 황달(피부와 눈의 흰자위가 노란색으로 변색됨)[1]을 보고할 수 있다.

신체검사 결과에는 일반적으로 황달과 우측 상부 사분면 연성이 포함된다.[1]샤르코트의 삼합회는 복통, 황달, 발열 등 3가지 대장염의 흔한 발견이다.[4]이것은 과거에 50–70%의 사례에 존재하는 것으로 가정했지만, 최근에는 빈도가 15–[1]20%로 보고되었다.레이놀즈의 펜타드에는 패혈성 쇼크정신적 혼란이 있는 샤르코트의 3중창의 발견이 포함되어 있다.[5]이러한 증상의 조합은 상태가 악화되고 패혈증이 발병한다는 것을 나타내며, 덜 고요하게 보인다.[1][2]

노인들에서는 프리젠테이션이 비정상적일 수 있다; 그들은 먼저 전형적인 특징을 보여주지 않고 패혈증으로 인해 직접적으로 붕괴될 수 있다.[2]담즙관에 움푹 들어간 스텐트가 있는 사람(아래 참조)[2]은 황달에 걸리지 않을 수 있다.

원인들

보통 급성 담관염에 나타나는 담관폐쇄는 일반적으로 담석 때문이다.그러나 10~30%의 경우는 양성강화(밑종양이 없는 담즙관의 손상), 수술 후 손상 또는 문합부위 축소 등 담즙관의 구조 변화, 각종 종양(담즙관의 암, 담낭암의 암, 앰플의 암) 등의 다른 원인 때문이다.바테르의 la, 췌장암, 십이지장의 암), 클로스트리디움, 박테로이드같은 혐기성 유기체(특히 노인과 담도계통의 이전 수술을 받은 경험이 있는 사람들)이다.[1]

간 및 담즙관을 감염시킬 수 있는 기생충은 담낭염을 유발할 수 있다; 이것들은 회충 아스카리스 요통증과 간 플룩스 클로노르치스 시넨시스, 오피스토르치스 비버리니와 오피스토르치스 펠리네우스 등이다.[6]에이즈 환자들의 경우 기회주의적인 유기체들이 대거 에이즈 천장병증을 일으키는 것으로 알려졌으나 효과적인 에이즈 치료법이 도입된 이후 위험성이 급격히 줄어들었다.[1][7]또한 담즙염은 담즙관, 특히 ERCP와 관련된 의료 절차를 복잡하게 만들 수 있다.이를 예방하기 위해서는 어떤 적응증에도 ERCP를 거치는 사람에게 예방(예방) 항생제를 투여하는 것이 좋다.[3][8]

영구 담도 스텐트(예: 췌장암)가 존재하면 담도염 위험이 약간 높아지지만, 담도 특허권을 외부 압력으로 유지하기 위해서는 이런 유형의 스텐트가 필요한 경우가 많다.[1]

병생성

간 및 소화기 계통의 관련 부분을 나타낸 도표

담즙은 간에서 생성되며, 체내에서 콜레스테롤빌리루빈을 제거하는 역할을 하며, 지방 유화 작용으로 지방질이 물에 더 잘 녹도록 하고 소화를 돕는다.담즙은 간세포(간세포)에 의해 간에서 형성되어 공통 간관으로 배설된다.담즙의 일부는 (오디의 괄약근에 의해 배출되는) 등압 때문에 담낭에 저장되며, 소화 시 배출될 수도 있다.담낭은 또한 담즙에서 물과 용해된 염분을 흡수하여 담즙을 농축시킨다.모든 담즙은 공동 담즙관바테르의 앰풀라를 통해 십이지장(소장의 첫 부분)에 이른다.바테르의 앰풀라와 십이지장의 접합부에 위치한 오드디의 괄약근은 담즙과 췌장 분비물이 모두 소화관으로 배출되는 것을 조절하는 원형 근육이다.[1]

담도나무에는 일반적으로 특정 보호 메커니즘 때문에 상대적으로 박테리아가 없다.Oddi의 괄약근은 기계적인 장벽의 역할을 한다.담도계통은 일반적으로 저기압(8~12cm)이 있다.HO2)[9] 및 담즙이 자유롭게 흐르도록 한다.덕트 안의 담즙의 연속적인 전방 흐름은 존재하는 경우 박테리아를 십이지장 안으로 밀어넣고, 감염의 성립을 허용하지 않는다.담즙의 구성—담즙관의 상피에 의해 분비되는 담즙[1] 염분[2] 면역글로불린도 보호 역할을 한다.

방해물이 없는 박테리아 오염만으로는 대개 천장염을 일으키지 않는다.[2]그러나 담즙관의 장애로 인한 담도계 내 압력 증가(20cmHO2 이상)[10]는 덕트에 안착하는 세포 사이의 공간을 넓히며, 세균에 오염된 담즙을 혈류와 접촉하게 한다.담도계에 박테리아가 유입되는 것을 막는 데 도움을 주는 특화된 대식세포인 쿠퍼세포의 기능에도 악영향을 미친다.마지막으로 담도압력의 증가는 담즙에서 IgA 면역글로불린의 생산을 감소시킨다.[11]이로 인해 균혈증(혈류 속 박테리아)이 발생하고 열(고혈압이 자주 발생), 빈맥, 호흡수 증가, 백혈구 수 증가 등으로 구성된 전신 염증반응증후군(SIRS)이 발생한다. 의심되거나 확인된 감염이 있는 SIRS를 패혈증이라고 한다.[1]담도폐쇄는 그 자체로 면역체계불이익을 주고 특정 면역체계 세포(중성분해세포)의 기능을 손상시키고 면역호르몬(사이토카인)의 수치를 변형시켜 감염과 싸우는 능력을 약화시킨다.[1]

상승성 담낭염의 경우 유기체가 담관 위로 이동하는데 이는 오디의 괄약근의 기능이 저하되고 부분적으로 방해되는 결과라고 가정한다.[1] 박테리아의 기원에 대한 다른 이론들, 예를 들어, 관문맥이나 대장으로부터의 전염은 덜 가능성이 있는 것으로 간주된다.[1]

진단

혈액검사

정기적인 혈액검사에서 급성 염증(백혈구 수치 증가 및 C-반응 단백질 수치 상승)과 보통 비정상적인 간 기능 검사(LFT)의 특징이 나타난다.대부분의 경우 LFT는 상승 빌리루빈, 알칼리성 인산염γ-글루타밀 트랜스펩티다제 등 장애물과 일치한다.그러나 초기 단계에서는 간세포에 대한 압력이 주요 특징일 수 있으며 검사는 간염과 유사하며 알라닌 트랜스미나아제 및 아스파테이트 트랜스아민아제에서의 상승이 있을 것이다.[1]

열과 급성 감염의 증거가 있는 사람들에게서 종종 혈액 문화가 행해진다.이는 36%의 사례에서 감염을 유발하는 박테리아를 발생시키며,[12] 보통 24-48시간의 잠복기를 거친 후 발생한다.담즙 역시 ERCP 기간 동안 문화를 위해 보내질 수 있다(아래 참조).상승성 천장염과 관련된 가장 흔한 박테리아는 그램 음성 바실리이다.대장균(25~50%), 클렙시엘라(15~20%), 엔테로박터(5~10%) 등의 순이었다.그램 양성 코치엔테로코쿠스는 10~20%[13]의 원인이 된다.

메디컬 이미징

담즙관이 검은색(중부 왼쪽 위부터 오른쪽 아래까지)으로 표시된 담즙관을 통한 담도 배수로를 통한 천랑기오그램으로 담석이 커서 윤곽이 잘 보이지 않는다.

상승성 담관염은 보통 담관 장애의 설정에서 발생하므로, 이 장애의 부위와 성질을 식별하기 위해 다양한 형태의 의료용 영상을 사용할 수 있다.1차 조사는 보통 초음파인데, 이것이 가장 쉽게 구할 수 있기 때문이다.[1]초음파 검사에서 담즙관의 확장이 나타날 수 있으며 담즙관의 38%를 확인할 수 있다. 담즙관 더 아래쪽에 있는 돌을 식별하는 데는 비교적 서툴다.초음파는 담낭염과 증상이 비슷하지만 초음파에서는 다르게 나타나는 담낭염과 담낭염(담낭염)을 구별하는 데 도움을 줄 수 있다.[14] 좋은 테스트는 자기공명영상촬영(MRI)을 사용하는 자기공명초량광학(MRCP)이다. 이는 ERCP에 필적하는 민감도를 가지고 있다.[14] 그러나 작은 스톤은 병원 시설의 질에 따라 MRC에서 여전히 놓칠 수 있다.[1]

담도폐쇄에 대한 금본위 검사는 여전히 내시경 역행성 천장관찰술(ERCP)이다.이것은 작은 캐뉼러를 담즙관에 통과시키기 위해 내시경(입구를 통해 식도, , 십이지장으로 관을 통과시키는 것)을 사용하는 것을 포함한다.이때 방사광 주사를 주입해 도관을 오파시하고, 담도계에 대한 시각적 인상을 얻기 위해 X선을 촬영한다.암풀라의 내시경 이미지에서 흔히 볼 수 있는 담즙관의 충격을 받은 담석이나 공통 담즙관 오리피스의 솔직한 고름 압출 등을 볼 수 있다.X선 영상(콜랑기오그램으로 알려져 있음)에서 담석은 덕트의 윤곽에서 비광산 영역으로 보인다.진단 목적으로 ERCP는 현재 일반적으로 MRCP로 대체되었다. ERCP는 진단 테스트 지연이 허용되지 않는 중증 환자에게만 우선적으로 사용된다. 단, 천장염 의심 지수가 높을 경우 ERCP는 일반적으로 막힌 공동 담즙관의 배수를 달성하기 위해 이루어진다.[1]

담석이 아닌 다른 원인(종양 등)이 의심될 경우 컴퓨터 단층촬영내시경 초음파(EUS)를 수행하여 장애물의 성질을 확인할 수 있다.EUS는 의심스러운 질량의 조직검사(시료 발행)를 얻기 위해 사용할 수 있다.[1]또한 EUS는 석재 질환에 대한 진단 ERCP를 대체할 수 있지만, 이는 국지적 가용성에 따라 달라진다.[3]

치료

액체와 항생제

천장염은 병원에 입원해야 한다.특히 혈압이 낮을 경우 정맥주사를 투여하고 항생제를 투여한다.어느 병원체가 감염을 일으키는지, 어떤 항생제가 민감하게 반응하는지 확실해질 때까지 넓은 범위의 항생제를 사용한 경험적 치료가 보통 필요하다.대부분의 경우 ciprofloxacin이 효과가 있는 것으로 나타났으며, 부작용이 적기 때문에 아미노글리코사이드보다 선호될 수 있지만, 페니실린아미노글리코사이드의 조합은 널리 사용된다.메트로니다졸은 특히 매우 아프거나 혐기성 감염의 위험이 있는 사람들에게 혐기성 병원체를 특별히 치료하기 위해 종종 첨가된다.항생제는 7-10일간 계속된다.[1]저혈압에 대항하기 위해 혈압을 높이는 약(바이소프레스)도 필요할 수 있다.[2]

내시경

담도염에 대한 결정적인 치료법은 담도폐쇄를 완화하는 것이다.[1]이것은 보통 입원 후 24-48시간까지 연기되는데, 환자가 안정적이고 항생제로 어느 정도 호전되는 것을 보였지만, 적절한 치료에도 불구하고 지속적인 악화가 진행되거나 항생제가 감염 징후를 감소시키는데 효과적이지 못한 경우([1]경우 15%에서 발생함)[2][3]에 응급상황으로 발생해야 할 수 있다.

내시경 역행성 담관제거술(ERCP)은 담관을 막는 데 가장 일반적인 방법이다.이것은 내시경 검사(섬유튜브를 위를 통해 십이지장으로 전달), 바테르의 앰풀라 확인, 담즙관에 작은 튜브를 삽입하는 것을 포함한다.괄약근 절개술(Oddi의 괄약근 절개술)은 일반적으로 덕트에서 담즙의 흐름을 완화하고 공통 담즙관을 방해하는 담석을 추출하기 위해 기구를 삽입할 수 있도록 한다. 또는 추가로, 공통 담즙관 오리피스를 풍선으로 확장시킬 수 있다.[15]돌은 직접 흡입하거나 십이지장으로 돌을 끌어들이기 위해 담즙관을 트롤링하기 위한 풍선과 바구니를 포함한 다양한 기구를 사용하여 제거할 수 있다.더 큰 돌에 의해 발생하는 장애물은 제거하기 전에 돌을 분쇄하기 위해 기계식 석판화기라고 알려진 기구를 사용해야 할 수 있다.[16]ERCP에 의해 기계적으로 제거되거나 파손될 수 없을 정도로 큰 스톤을 방해하는 것은 체외충격파 석회증으로 관리할 수 있다.이 기법은 체외에서 투여되는 음향 충격파를 이용하여 돌을 분해한다.[17]매우 큰 방해석을 제거하는 대안기술은 전기유압성 석회증인데, ERCP에 의해 콜랑기오스코프라고 알려진 작은 내시경을 삽입하여 돌을 직접 시각화한다.탐사선은 전기를 사용하여 방해되는 돌을 분해하는 충격파를 발생시킨다.[18]드물게 석재를 제거하기 위해서는 복강경으로 할 수 있는 공동 담즙관(단어 담낭절개술)의 외과적 탐구가 필요하다.[19]

좁은 구역은 도관을 열어주는 스텐트, 중공 관으로 연결될 수 있다.탈착식 플라스틱 스텐트는 복잡하지 않은 담석 질환에 쓰이고, 수명은 긴 영구 자가 팽창 금속 스텐트는 췌장암 등 종양의 압력에 의한 경우 사용된다.담도 배수관은 남겨둘 수 있다; 이것은 담즙관에서 위와 코를 통해 통과하며 담즙을 수용기로 계속 배출할 수 있는 플라스틱 관이다.나체관(naogastic tube)과 유사하지만 공통 담즙관으로 직접 통과하며, 직렬 X선 천랑iogram(cholangiogram)을 통해 방해물의 개선을 확인할 수 있다.앞서 언급한 치료법 중 어떤 것을 적용할지에 대한 결정은 일반적으로 장애의 심각성, 다른 영상 연구에 대한 소견, 항생제 치료로 환자가 개선되었는지 여부에 기초한다.[1]클로피도그렐(혈소판 집적을 억제하는 약) 등의 약물 사용 시 출혈 위험(특히 괄약근 절개술로 인한)이 증가하거나 프로트롬빈 시간이 현저히 길어지는 경우, 혈액 응고가 손상된 경우에는 특정 치료법이 안전하지 않을 수 있다.프로트롬빈 시간이 길어질 경우 출혈 위험을 줄이기 위해 비타민 K 또는 신선한 냉동 혈장을 투여할 수 있다.[1]

경피적 담도배수

사람이 내시경 검사를 견딜 수 없을 정도로 아프거나 역행 내시경 접근으로 장애물에 접근하지 못할 경우 경피성 경피성 담도계통의 경피성 담도배출(PBD) 배치를 평가하기 위해 경피성 경피성 담도선([20][3]PTC)를 실시할 수 있다.근위부강제나 양수성 문합증(십이지장이나 제주금 등 담즙관과 소장의 외과적 연결)의 경우 이런 것이 필요한 경우가 많다.[2]일단 엄호를 가로질러 접근하게 되면 풍선확장을 행할 수 있고 돌을 십이지장까지 쓸 수 있다.[20]경피적 담도 배수 배치의 잠재적 합병증과 정기적인 배수 유지관리의 필요성 때문에 ERCP를 통한 역행 접근방식은 여전히 일차 치료로 남아 있다.[2][1]

담낭절제술

실제로 담낭염에 관계된 모든 담석이 담낭에서 유래된 것은 아니지만 담석증으로 담낭염 치료를 받은 사람에게는 담낭 절제술(담낭의 수술적 제거술)이 일반적으로 권장된다.이것은 일반적으로 모든 증상이 해소되고 ERCP 또는 MRCP가 담석이 없는 것을 확인할 때까지 지연된다.[1][2][3]담낭절제술을 받지 않은 사람들은 재발하는 담도통증, 황달, 추가 담낭염의 위험성이 증가하며 ERC 또는 담낭절제술의 필요성도 크게 증가한다.[21]

예후

급성 천장염은 사망에 상당한 위험을 수반하며, 주된 원인은 다중 장기 기능 장애와 함께 돌이킬 수 없는 쇼크(심각한 감염의 합병증 가능성)이다.[7]진단과 치료의 개선이 사망률의 감소로 이어졌는데, 1980년 이전에는 사망률이 50%를 넘었지만 1980년 이후에는 10~30%[7]를 기록했다.다발성 장기부전 징후가 있는 환자는 담도배수 조기 및 전신 항생제 치료를 받지 않으면 사망하기 쉽다.심한 담낭염에 이은 다른 사망 원인으로는 심부전폐렴이 있다.[22]

사망위험이 증가했음을 나타내는 위험요인으로는 고령, 여성, 간경변, 으로 인한 담도축소, 급성신장손상, 간종기 유무 등이 있다.[23]심한 담낭염에 따른 합병증으로는 신장부전, 호흡부전(혈액을 산소화하고 이산화탄소를 제거하기 위한 호흡기 계통의 불능), 비정상적인 심장박동, 상처감염, 폐렴, 위장출혈, 심근허혈(심장에 혈류가 흐르지 않아 심장마비로 이어진다) 등이 있다.[22]

역학

서양에서는 전체 사람의 약 15%가 담낭에 담석이 있지만 대다수가 이를 모르고 아무런 증상이 없다.10년간 15~26%는 담도콜릭(담석이 담관을 통해 소화관으로 흘러들어가는 데 따른 복통)이 1회 이상 발생하고 2~3%는 급성췌장염, 담낭염, 급성천장염 등 폐색 합병증이 발생한다.[3]담석증의 유병률은 연령과 체질량지수(비만의 표시)에 따라 증가한다.그러나 돌로 만들기 쉬운 담즙의 성분이 변형되어 체중을 급격히 감량(예: 체중감량 수술 후)하는 사람에게도 위험성이 높아진다.담석은 남성보다 여성에게 조금 더 흔하며, 임신은 위험을 더욱 증가시킨다.[24]

역사

프랑스 파리의 살페트리에르 병원에서 일하고 있는 장 마르틴 샤르코 박사는 1877년 초창기 황반염과 함께 심장염에 대한 보고를 받은 공로를 인정받고 있다.[4]그는 그 상태를 "hepatic featique"(피에브르 에페티크)라고 불렀다.[4][7]베네딕트 M.미국의 외과의사인 레이놀즈는 동료인 에버렛 L. 다간 박사와 1959년 보고서를 통해 이 상태에 대한 관심을 다시 불러일으켰고, 자신의 이름이 적힌 펜타드를 공식화했다.[5]1968년 ERCP가 부상할 때까지 담석관 탐사와 담석 제거로 외과의사들이 일반적으로 치료하는 상태로 남아 있었다.[25]ERCP는 일반적으로 내과 전문의나 위장병 전문의에 의해 시행된다.1992년에는 ERCP가 상승 천장염에 대한 외과적 개입보다 일반적으로 안전하다는 것이 밝혀졌다.[26]

참고 항목

참조

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