치루

Anal fistula
치루
기타 이름항문 누굴개, 누굴인아노
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항문 주걱의 다른 종류
전문일반외과

항문 주걱은 항문 운하의 상피 표면과 보통 심피 사이의 만성적인 비정상적인 의사소통이다.[1] 항문 주걱은 항문 운하에 내부 개구부가 있고 항문 근처의 피부에 외부 개구부가 있는 좁은 터널이라고 표현할 수 있다.[2] 항문근육종은 항문 종기 이력이 있는 사람들에게서 흔히 발생한다. 그들은 항문 종기가 제대로 낫지 않을 때 형성될 수 있다.[3]

항문 주걱은 항문 내측과 외측 항문 괄약근 사이에 위치하여 항문 관으로 배수되는 항문 분비선에서 유래한다.[4] 이러한 분비선의 출구가 막히면 종기가 형성되어 결국 피부 표면까지 확장될 수 있다. 이 과정에 의해 형성된 트랙은 누공이 된다.[1]

누공이 봉합되면 종기가 재발해 고름이 쌓일 수 있다. 그런 다음 다시 표면으로 확장될 수 있다 – 과정을 반복한다.[1]

perse당 항문 누룩은 일반적으로 해를 끼치지 않지만 매우 아플 수 있으며, 고름이 빠지기 때문에 자극이 될 수 있다(형성된 변이 누룩을 통과하기도 한다). 또한, 종기가 재발하면 통증으로 인한 상당한 단기적 질병이 발생할 수 있으며, 중요한 것은 전신 감염의 출발점이 될 수 있다.[1]

수술 형태의 치료는 배수를 허용하고 감염을 예방하기 위해 필수적인 것으로 간주된다. 주걱 자체를 고치는 것은 많은 환자들이 주걱을 적극적으로 빼내는 것과 관련된 불편함과 불편함 때문에 선택하는 선택적 시술로 여겨진다.[1][3]

징후 및 증상

항문 주걱은 다음과 같은 증상을 나타낼 수 있다.[4]

  • 피부 열화
  • 고름, 톱니액 및/또는 대변 배출 — 피가 흐르거나 독성이 있을 수 있음
  • 홍반성 홍반 - 가려움증
  • 감염의 유무 및 심각도에 따라:
  • 고통을 주다
  • 부풀어 오른
  • 부드러움
  • 열을 내다
  • 불쾌한 냄새
  • 두껍게 배출되어 해당 부위가 촉촉하게 유지됨

진단

진단은 외래환자 환경 또는 마취(EUA 또는 마취하에 검사)에서 검사에 의해 이루어진다. 누큘라는 누큘라 프로브(좁은 기구)를 사용하여 탐색할 수 있다. 이렇게 하면 두 개의 개구부를 모두 찾을 수 있을 것이다. 그 검사는 내시경일 수 있다. 진단은 주먹구구경, 대장내시경 및/또는 S자형내시경 검사를 수행함으로써 도움이 될 수 있다.

가능한 소견:

  • 피부에 누공이 생기는 것을 관찰할 수 있다.
  • 검사할 때 그 부위가 아플 수 있다.
  • 빨개질 수도 있다.
  • 만성감염으로 인해 두꺼워지는 성형을 느낄 수 있는 영역
  • 퇴원하는 것을 볼 수 있다.

분류

  • 박태환의 분류: 이것은[5] 1976년 영국의 Parks 외 연구진에 의해 이루어졌는데, MRI나 내분비 초음파가 사용 가능하기 전이었다. 이 보고서는 이 누큘라를 4개 등급으로 분류했다.
  • 세인트 제임스 대학 병원 분류: 이것은 2000년에 Morris 등이 했다.[6] 이 분류는 MRI 연구에 기초했기 때문에 Parks 분류에 비해 개선되었다. 그것은 누공을 5등급으로 분류했다.
  • Garg 분류: 이것은 Pankaj Garg가 2017년에 한 것이다.[7] 이 분류는 Parks와 St James University Hospital Classification에 비해 개선된 것이다. 이것은 440명의 환자를 대상으로 한 MRI 연구와 수술 결과들에 기초했다. 그것은 누공을 5등급으로 분류했다. 이 분류의 등급은 질병의 심각성과 상당히 관련이 있다. I·2등급은 누공이 단순하고 누골절개술로 관리할 수 있는 반면, 3등급은 누골절개술을 해서는 안 되는 복합 누굴이다. 그들은 푸르툴라 전문가들에 의해 관리되어야 한다. 박씨나 세인트 제임스 대학병원 분류와는 달리 이러한 상관관계는 가그의 분류와 상당히 정확하다. 따라서 이 새로운 분류는 외과의사와 방사선사 모두에게 유용하다.

종류들

내·외측 괄약근과의 관계에 따라 누공이 5가지로 분류된다.

  • 엑스트라 괄약근은 직장이나 시그모이드 결장에서 시작하여 아래로 내려가 레베토르 아니 근육을 통해 항문을 둘러싼 피부 속으로 열린다. 이 유형은 의치선(항문샘이 위치한 곳)에서 발생하지 않는다는 점에 유의하십시오. 이러한 유형의 원인은 직장, 골반 또는 초절제 기원에서 발생할 수 있으며, 대개 크론병에 이차적이거나 충수나 게실성 종기와 같은 염증적 과정일 수 있다.[3][8][9]
  • 수근은 내측과 외측 괄약근 사이에서 시작하여 위로 뻗어서 치근육을 가로지르고, 치근과 레베토르 아니 근육 사이를 아래로 진행하며, 항문으로부터 1인치 이상 떨어져서 연다.[3][8][9]
  • 괄약근은 내측과 외측 괄약근 사이 또는 항문 뒤에서 시작하여 외측 괄약근과 교차하여 항문으로부터 1인치 이상 떨어져서 연다.[3][8][9] 이들은 'U' 형태를 취하고 여러 개의 외부 개구부를 형성할 수 있다. 이것은 때때로 '호르세스회 누큘라'라고 불린다.[2]
  • 괄약근은 내측과 외측 괄약근 사이에서 시작하여 내측 괄약근 사이를 통과하며 항문에 매우 가깝게 열린다.[3][8][9]
  • 근막하근막하근은 피상적으로 근막하근육을 통과하고 어느 쪽 괄약근도 건너지 않는다.[9]

차등진단

감염된 심막 "구멍" 또는 개구부가 있는 다른 조건에는 필로니달 낭종이 포함될 수 있다.

치료

항문 누공을 치료하는 데는 몇 가지 단계가 있다.

누술라에 대한 결정적인 치료는 그것이 반복되는 것을 멈추게 하는 것을 목표로 한다. 치료는 누공이 어디에 있고, 내항문 괄약근의 어느 부분이 교차하느냐에 따라 달라진다.

  • 누큘라-인-아노 레이-오픈 – 이 옵션에는 누큘라를 절단하는 작업이 포함된다. 일단 누공이 열리면, 상처가 안에서 밖으로 치유될 수 있도록 짧은 기간 동안 매일 포장될 것이다. 이 옵션은 흉터를 남기며 괄약근에 대한 누공의 위치에 따라 요실금 문제를 일으킬 수 있다. 이 옵션은 내·외부 항문 괄약근 전체를 가로지르는 누골에는 적합하지 않다.
  • 절단 세트 – 누공이 높은 위치에 있고 괄약근의 상당 부분을 통과할 경우 절단 세트(라틴 세타에서 "bristle")를 사용할 수 있다. 이것은 얇은 관을 누공관을 통해 삽입하고 몸 바깥의 끝부분을 함께 묶는 것을 포함한다. 세톤은 시간이 지남에 따라 조여지면서 괄약근의 근육을 점차 잘라내면서 치유된다. 이 옵션은 흉터를 최소화하지만 소수의 경우, 주로 편평한 경우에서 요실금을 유발할 수 있다. 일단 누공이 충분히 낮은 위치에 있게 되면, 그것은 공정을 가속화하기 위해 열려져 있거나, 누공이 완전히 치료될 때까지 세톤은 제자리에 있을 수 있다. 이것은 고대 이집트의 의사들이 사용했던 전통적인 양식이었고, 히포크라테스에 의해 정식으로 성문화되었다.[10] 히포크라테스는 말발굽과 린넨을 사용했다.
  • 세톤 스티치 – 한 길이의 봉합 재료가 주걱을 통해 고름이 빠져나갈 수 있도록 고정되어 있다. 이런 상황에서 세톤을 배수 세톤이라고 한다. 이 바느질은 아노-보정 링 가까이에 놓인다. 이것은 치유를 촉진하고 더 이상의 수술을 쉽게 한다.
  • 주먹절개술 – 무뇨관이 울릴 때까지
  • 대장 절제 – 치료 가능
  • 피브린 접착제 주입은 최근 몇 년 동안 탐구한 방법으로, 가변적인 성공을 거두었다. 그것은 이론상으로는 누큘라를 안에서 밖으로 닫고 자연적으로 치유되도록 하는 생분해성 접착제를 누큘라에게 주입하는 것을 포함한다. 이 방법은 성공적이면 요실금의 위험을 피하고 환자에게 최소한의 스트레스를 주기 때문에 아마도 다른 모든 방법보다 먼저 시도되는 것이 최선일 것이다.
  • 누큘라 플러그는 작은 장내하수체로 만든 장치로 누큘라 플러그를 꽂는 것을 포함한다. 누골 플러그는 항문 안쪽에서 봉합으로 위치한다. 일부 소식통에 따르면 이 방법의 성공률은 80%에 달한다. 여러 번 입원해야 할 수도 있는 단계별 수술과 달리 누큘라 플러그 시술은 24시간 정도만 입원하면 된다. 현재 미국에는 FDA가 아노보정 누툴라 치료를 위해 허가한 두 개의 다른 항문 누큘라 플러그가 있다. 이 치료법은 장 요실금의 위험을 수반하지 않는다. Pankaj Garg 박사가 발표한 체계적 리뷰에서 누큘라 플러그의 성공률은 65~75%[11]이다.
  • 내과진행 플랩은 누공의 내부 개구부를 확인하고 개구부 주변에 점막조직의 플랩을 절단하는 시술이다. 플랩을 들어 올려 누공이 드러나도록 한 후 세척하고 내부 개구부를 봉합한다. 내부 개구부가 있던 플랩의 끝을 자른 후, 바느질된 내부 개구부 위로 플랩을 아래로 당겨 제자리에 봉합한다. 외부 개구부를 청소하고 봉합한다. 성공률은 가변적이고 재발률이 높은 것은 누공을 바로잡으려는 이전의 시도와 직결된다.
일본: 항문 누공이 있는 남자. 12세기 후반의 야마이노 소시로부터.
  • LIFT 기법은 LIPT(Intersinctic Putula Trace) 시술로 알려진 누큘라 인 아노의 치료를 위해 괄약근 평면을 통해 새롭게 변형된 접근법이다. LIFT 절차는 감염된 암호조직의 내부 개폐와 제거의 안전한 폐쇄에 기초한다. 시술의 필수 단계로는 괄약근 홈의 절개, 괄약근의 식별, 괄약근의 내부개폐 및 제거에 가까운 괄약근의 결찰, 주먹구구 나머지 부분의 모든 과립조직의 스크래핑, 외측 s의 결점 봉합 등이 있다.괄약근[12] 이 시술은 태국 대장내과 의사 아룬 로자나사쿨이 개발한 것으로, 이 시술로 인한 예비 치유의 첫 보고가 2007년 94%로 나타났다.[13] 내과성 돌출 플랩 이후 괄호간 누공이 추가로 발생해도 결과가 개선되지 않았다.[14]
  • 누큘라 클립 클로저(OTSC Proctology)는 최근 개발된 수술로, 니티놀(OTSC)로 만든 초연성 클립으로 내부 누큘라 개구부를 폐쇄하는 것을 포함한다. 수술 중 누골관은 특수 누골 브러시로 괴사조직이 제거되고 클립은 사전 로드된 클립 어플리케이터의 도움으로 횡단적으로 적용된다. 이 기법의 외과적 원리는 내측 누술라 개구부의 동적 압축과 영구 폐쇄에 의존한다. 결과적으로, 변과 대변 생물을 지속적으로 먹임으로써 열린 상태로 유지되는 대신 누공이 마르고 치유된다. 이 최소 침습성 괄약근 보존 기술은 독일의 외과의사 루디거 프로스트에 의해 개발되고 임상적으로 구현되었다.[15][16] 클립 폐쇄 기법의 첫 번째 임상 데이터는 이전에 처리되지 않은 누골의[17] 성공률이 90%이고 재발한 누골의 성공률이 70%라는 것을 보여준다.[18]
  • VAAFT는 항문 누공을 치료하기 위한 수술 도구다. 시스템은 다음과 같이 구성된다.
    1. 외과의사들이 누골관 안을 볼 수 있는 비디오 망원경(안경사진)이다.
    2. 내부 트랙의 이뇨를 위한 단극 전극. 이것은 고주파 발생기에 연결되어 있다.
    3. 누큘라 브러쉬와 힘을 주어 트랙을 청소하고 곡물 조직을 청소한다.

VAAFT 절차는 진단 및 작동의 두 단계로 수행된다. 시술 전 척추나 일반 마취제를 투여하고 석회절제(상 가장자리에 심낭이 있는 등자) 위치에 놓는다. 진단 단계에서는 누구경을 누구에 삽입하여 항문의 내부 개구부를 찾아내고 2차 trace나 종기 충치를 확인한다. 항문 운하는 검경을 이용하여 개방하고 관개용액은 누각관을 선명하게 볼 수 있도록 한다. 누구경에서 나오는 빛은 내측 누구의 위치에 있는 항문관 안에서 볼 수 있어 내측 개구부의 위치를 알아내는 데 도움이 된다. 시술의 수술 단계에서는 누골관을 청소하고 누골의 내부 개구부를 봉합한다. 이를 위해 외과의사는 단극 전극을 영상 안내에 따라 누술라 트랙에 있는 물질을 소작한다. 괴사성 물질은 지속적인 관개뿐만 아니라 누골 브러시와 힘줄을 사용하여 동시에 제거된다. 그런 다음 의사는 바늘과 스테이플을 사용하여 항문관 내부에서 내부 개구부를 닫는다.

감염

어떤 사람들은 주걱을 가지고 있을 때 활발한 감염을 일으킬 것이고, 이것은 결정적인 치료가 결정되기 전에 정리가 필요하다.

항생제는 다른 감염과 마찬가지로 사용할 수 있지만, 감염을 치유하는 최선의 방법은 누골에 고름이 쌓이는 것을 방지하여 종기 형성을 유도하는 것이다. 이것은 세톤으로 할 수 있다.

역학

2018년 발간된 문학평론에서는 10만 명당 21명 정도로 발병률이 높았다. "Anal futula는 여성보다 남성에게서 2~6배 더 많이 발생하며, 30~40대 환자에게서 가장 많이 발병한다."[19]

참조

  1. ^ Jump up to: a b c d e "Anorectal Fistula". Merck Manual Consumer Version. Retrieved 2016-06-27.
  2. ^ Jump up to: a b "Anorectal sinuses and fistulae". www.meb.uni-bonn.de. Archived from the original on 2018-06-05. Retrieved 2016-07-03.
  3. ^ Jump up to: a b c d e f "Colorectal Surgery – Anal Fistula". colorectal.surgery.ucsf.edu. Retrieved 2016-07-03.
  4. ^ Jump up to: a b Mappes, H. J.; Farthmann, E. H. (2001-01-01). Anal abscess and fistula. Zuckschwerdt.
  5. ^ Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976). "A classification of fistula-in-ano". Br J Surg. 63 (1): 1–12. doi:10.1002/bjs.1800630102. PMID 1267867.
  6. ^ Morris J, Spencer JA, Ambrose NS (May 2000). "MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management". Radiographics. 20 (3): 623–35. doi:10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623. PMID 10835116.
  7. ^ Garg P (13 April 2017). "Comparing existing classifications of fistula-in-ano in 440 operated patients: Is it time for a new classification?". Int J Surg. 42: 34–40. doi:10.1016/j.ijsu.2017.04.019. PMID 28414118.
  8. ^ Jump up to: a b c d Parks, A. G.; Gordon, P. H.; Hardcastle, J. D. (1976-01-01). "A classification of fistula-in-ano". The British Journal of Surgery. 63 (1): 1–12. doi:10.1002/bjs.1800630102. ISSN 0007-1323. PMID 1267867.
  9. ^ Jump up to: a b c d e Shawki, Sherief; Wexner, Steven D (2011-07-28). "Idiopathic fistula-in-ano". World Journal of Gastroenterology. 17 (28): 3277–3285. doi:10.3748/wjg.v17.i28.3277. ISSN 1007-9327. PMC 3160530. PMID 21876614.
  10. ^ 히포크라테스, "On Futulae" , Francis Adams의 번역, 매사추세츠 공과대학교 인터넷 클래식 아카이브
  11. ^ Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR (October 2010). "The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review". Colorectal Disease. 12 (10): 965–70. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.01933.x. PMID 19438881.
  12. ^ Rojanasakul A (September 2009). "LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano". Tech Coloproctol. 13 (3): 237–40. doi:10.1007/s10151-009-0522-2. PMID 19636496. S2CID 11643866.
  13. ^ Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K (March 2007). "Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract". J Med Assoc Thai. 90 (3): 581–6. PMID 17427539.
  14. ^ van Onkelen, RS; Gosselink, MP; Schouten, WR (February 2012). "Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract?". Diseases of the Colon and Rectum. 55 (2): 163–6. doi:10.1097/DCR.0b013e31823c0f74. PMID 22228159. S2CID 25873518.
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