환자 덤핑

Patient dumping
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노숙자 베테랑은 치료를 받는다.노숙자 환자들은 특히 환자 투기에 취약한 집단 중 하나이다.[1]

환자 투매 또는 노숙자 투기는 특히 Me로부터 최소한의 정부 보상금으로 값비싼 의료가 필요할 수 있는 경우 노숙자나 빈곤한 환자를 노숙자 쉼터를 갖거나 유지하는 대신 병원과 응급구조기관이 부적절하게 공공병원이나 거리에 방류하는 관행이다.dicaid 또는 Medicare.[2][3][4][5]노숙자 투매라는 용어는 19세기 후반부터 사용되어 왔으며 20세기 내내 이 문제를 해결하기 위한 입법과 정책 변화와 함께 다시 나타났다.[4]이 문제에 대한 연구는 미국의 정책 개입에서 나온 엇갈린 결과를 보여주었고 이 문제를 해결하기 위한 다양한 아이디어를 제안했다.[5][6][7]

역사

초기 역사

"환자 덤핑"이라는 용어는 1870년대 후반에 발행된 몇몇 뉴욕 타임즈 기사에서 처음 언급되었는데, 이 기사에서 뉴욕시의 대표적인 공공 시설인 벨뷰병원으로 가난하고 병든 환자를 말이 끄는 구급차로 수송하는 관행을 묘사했다.[4]불안정한 승차감과 안정되지 않은 돌봄의 부족은 전형적으로 환자의 죽음과 대중의 분노를 초래했다.[4]학자들은 사설병원이 더 가까우더라도 구급차 운전자들에게 중태에 빠진 가난한 환자를 벨뷰와 같은 공공병원으로 직접 보내라고 조언했을 때 사설병원 행정은 사망률과 비용을 낮추려는 욕구가 작용했다고 보고한다.[4]환자 투매나 부적절한 환자 이송과 관련된 사망이 합산된 후, 미국의 첫 입법 개혁 시도는 1907년경 뉴욕 상원을 통해 추진되었는데, 주로 줄리어스 하버거에 의해 이루어졌다.[4]이 법안은 개인병원이 환자들을 다른 병원으로 이송하도록 의무화하거나 환자를 이송할 때 불이익을 주었다.[4]그 관행을 금지하는 시 조례의 통과에도 불구하고, 그것은 계속되었다.[4]환자 투매 관행이 수십 년째 이어졌고 1960년대에는 다시 언론에 의해 세간의 주목을 받게 되었지만, 이 문제를 해결하기 위해 별로 행해진 것은 없었다.[4]정신건강에 문제가 있는 많은 노숙자들은 1960년대 이후부터 정신건강 탈제도화 추세로 인해 더 이상 정신병원에 자리를 잡을 수 없다.[8][9]

1980년대 대중의 눈과 정책적 개입에 다시 등장

'환자 투매'는 1980년대, 전국적으로 다시 나타났는데, 민간 병원이 응급실(ED)에서 가난하고 보험에 가입되지 않은 사람들을 검사하거나 치료하는 것을 거부하고, 이들을 공공병원으로 옮겨 추가 진료와 치료를 받는 것이다.[4][10][11]1987년에는 33건의 환자 투매 민원이 미국 보건복지부에 접수되었고, 이듬해인 1988년에는 185건의 민원이 접수되었다.[5]사설 병원이 사망률 발표를 중단했기 때문에 분석가들은 메디케이드의 배상금과 보험에 가입하지 않은 환자들을 다루는 데 드는 높은 비용을 동기로 꼽았다.[4]이러한 진료 거부는 1986년 응급의료 및 능동노동법(EMTALA)으로 알려진 연방의 환자 투매금지법이 통과되면서 환자의 사망과 국민의 공분을 샀다.[4]1985년 통합 옴니버스 예산 조정법(COBRA)이 통과되었는데, 이는 환자의 이송 방법을 규제하고 환자 투기를 끝내기 위한 것이었다.[12]코브라는 완전한 해결책이 아니었고, 그 통과 후 몇 년 동안 병원들은 적절한 퇴원 규정과 노숙자 환자들에게 의료 서비스를 제공하는 비용을 마련하느라 애를 먹었다.[12]통계적으로 텍사스주와 일리노이주는 경제적 어려움 때문에 환자 투매율이 가장 높았다.[5]연구자들은 코브라의 언어가 의료 서비스 제공자들이 환자 덤핑 관행을 중단하는 것을 현저히 저해할 정도로 정확하지 않다고 보고했다.[6]예를 들어 1980년대 텍사스 주법에는 병원이 환자를 요양원으로 이송할 수 있는 루프홀이 있었다.[5]

21세기 초 정책

노숙자 투기는 21세기까지 미국에서 계속 이슈가 되었다.[4]캘리포니아주립대 아벨 교수(2011년)는 미국의 의료시스템이 환자의 지불능력에 너무 큰 영향을 받기 때문에 이러한 정책적 개입이 효과적이지 않다고 주장했다.[4]21세기 초에는 불법체류자들이 추방되거나 송환되는 등 환자 투기의 대상이 된 것으로 알려졌다.[4]연구 기사들은 또한 경찰이 노숙자나 정신질환자들을 유기하는 것을 보호소와 같은 적절한 보호시설로 데려가는 대신 도시의 한 지역에서 다른 지역으로 부적절하게 사람들을 이동시키는 또 다른 형태로 묘사하고 있다.[13]2014년 9월 미국 시민권위원회는 '환자 덤핑(Patient Dumping)'[14]이라는 제목의 보고서를 냈다.

통계

2001년 Public Civil's Health Research Group이 발표한 보고서에 따르면 527개 병원에서 EMTALA 위반이 미국 전역에 걸쳐 있었다.[15]2005년과 2014년 사이에 또 다른 연구에 따르면 연구 대상 미국 병원 중 43%가 EMTALA 조사를 받았으며, 이는 병원의 27%를 인용한 결과였다.[7]본 연구의 다른 연구 결과는 EMTALA 위반 건수가 2005년에서 2014년 사이에 감소하고 있으며, 정책 시행과 관련된 문제에 대해 대부분의 인용 부호가 병원에 주어졌다는 것이다.[7]그러나 EMTALA가 환자 덤핑을 줄이거나 환자 치료를 개선하는 데 미치는 영향을 효과적으로 측정하는 방법에 대해서는 연구자들 사이에 의견 일치가 없다.[7]

관련 요인

가난하게 살거나 노숙 생활을 하는 환자들은 의료비를 지불할 수 없을 것 같고 중병으로 입원하는 경향이 있기 때문에 종종 병원 관리에 이상적인 환자에 못 미치는 것으로 보여진다.[4][5]환자 투기와 관련된 다른 요소들은 소수 집단에 속하고 보험에 들지 않는 것이다.[5]역사적으로 병원들은 저소득층 환자들을 희생시키면서 낮은 사망률을 유지하기 위해 서로 경쟁하는 것으로 보도되었다.[4][5]더 많은 환자를 보다 빨리 보기 위한 병원 내 경쟁 또한 부적절한 환자 퇴원 비율을 증가시킨다.[16]

일부 연구자와 학자들은 노숙자 투기 문제를 노숙자 문제까지 추적하며 노숙자 문제를 해결하면 환자 투기를 막을 수 있다고 주장한다.[17]노숙인과 빈곤율이 높아지면서 일관된 의료비를 내지 못하는 사람이 늘어나면서 의료환경이 악화된 환자의 응급입원이 이뤄진다.[18]사회적 요인들은 노숙자와 빈곤율을 더욱 증가시켰고, 탈제도 정신질환자들은 서비스에 대한 접근성을 잃고 거리에 버려지게 되었다.[17]

개입 전략

메디케이드와 메디케어 도입으로 병원이 빈곤층 및 노인 환자들에게 돌봄을 제공해야 하는 부담을 떠안게 됐지만, 건강보험이 없는 미국의 많은 사람들은 여전히 부적절한 환자 이송이나 덤핑에 취약했다.[5]학자와 연구자들은 이들 환자의 예방적이고 일관된 건강관리 처치를 위한 접근성 부족은 물론 부적절한 퇴원 절차와 사후관리 프로토콜 등을 잦은 재입원의 원인으로 지목하고 있다.[18]

1985년 일리노이 주에서는 일리노이 경쟁적 접근 및 보상 형평(ICARE) 프로그램을 개발했지만, 가난한 환자의 치료 연속성을 저해하고 환자를 잃고, 보험에 가입하지 않은 저소득층 환자와 보험에 가입된 고소득 환자에 대한 두 가지 병원 시스템을 만드는 등의 부작용을 낳았다.[5][12]ICARE 정책은 병원들이 배정된 자금 할당량을 충족하고 환자를 여전히 자금과 공공 병원을 보유하고 있는 다른 병원으로 이송(또는 환자를 버림)할 때 분리된 치료 경험을 만들어냈기 때문에 저소득 및 노숙자 환자들이 받는 건강관리 질에 부정적인 영향을 미쳤다.[12]ICARE 정책의 지지자들은 이 정책의 성공 증거로 일리노이의 메디케어 지출의 감소를 꼽았다.[12]

1986년 제정된 응급의료 및 능동노동법(EMTALA)은 메디케어 참여 병원을 규제하고 환자가 급여 지급 능력과 관계없이 적절한 진료를 받도록 하기 위한 것이었다.[19]일부 학자들은 EMTALA가 어떻게 의료 사업자와 준수하지 않는 병원에 대해 법적 조치를 취할 수 있는 수단을 제공했는지 설명했으며, 플로리다, 캘리포니아, 노스캐롤라이나에서 사례들을 제공했다.[19]비록 병원이 벌금을 내야 했지만, 환자 투기는 전국적으로 이슈가 되었다.[19]법률학자 칸트로프와 왓슨(2009)도 이 정책의 시행에 대해 준수성이 결여되고 무엇이 준수인가에 대한 혼선이라는 문제들로 결함이 있다고 보고했다.[19]2005년과 2014년 사이에 미국의 5,594개 병원을 대상으로 한 연구는 이 기간 동안 EMTALA 조사의 수가 감소했다고 보고했는데, 이는 병원과 의사가 EMTALA 프로토콜에 대한 준수를 향상시키고 있음을 나타내는 것일 수 있다.[7]EMTALA 조사의 감소는 또한 응급 치료 및 치료에 대한 환자의 접근성이 개선되고 있음을 나타낼 수 있다.[7]연구원들은 또한 EMTALA 인용 벌금이 EMTALA 프로토콜을 위반하는 것을 혐오한다고 보고한 의사들을 인터뷰했다.[7]

1988년 코브라 법은 병원 응급실이 문을 통해 들어오는 모든 환자를 치료하도록 하고 위반에 대한 벌금을 두 배로 올리도록 하는 일련의 개정된 규정이었다.[5]미국 간호학저널 브리더(1987) 편집장은 일리노이주 공립병원 직원들이 다른 병원에서 보내던 환자 유입으로 많은 압박을 받고 있으며, 코브라에 구멍이 뚫려 환자 이송이나 환자 투매 발생률이 높아졌다고 전했다.[12]

그들의 서비스에 대한 지불의 관점에서 의사들에게 제공되는 인센티브는 환자 치료 결과에 영향을 미치며 환자가 환자를 투약하거나 다른 제공자로 옮길 가능성을 최소화할 수 있다.[20]미네소타에 있는 페어뷰 보건 서비스 병원의 의사들을 대상으로 한 연구는 팀의 평균이 환자에게 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 의사들 간의 협력을 장려하기 위해 의사를 팀으로 묶는 것을 보고하였다.[20]그러나 자신의 팀에서 다른 의사들을 수행한 의사들은 성적이 좋지 않은 다른 의사들이 개선의 동기를 얻지 못했기 때문에 이 프로그램을 좋아하지 않았다.이 연구에서 인터뷰한 의사들 중 일부는 실적이 저조한 의사들이 그들의 낮은 품질의 서비스에 의해 급여가 영향을 받는 경우에만 더 나은 치료를 제공하기 시작할 것이라고 주장했다.

개입 전략 논의

일부 연구자와 학자들은 1980년대의 정책적 개입에도 불구하고 환자 투매 관행이 미국에서 계속 문제가 되고 있으며, 해결책에는 전체 건강관리 시스템의 개혁이 필요하다는 결론을 내렸다.[4][5]이 연구자들은 가난에 사는 사람들과 노숙자들의 건강관리 요구를 해결하기 위한 가장 효과적인 해결책은 보편적인 건강관리를 제공하는 것이라는 의견을 공유했다. 왜냐하면 그것은 그들의 서비스 지불 능력에 근거하여 환자들을 외면하는 병원들의 동기를 없애기 때문이다.[4][5][19]다른 연구자들은 더 잘 개발된 환자 퇴원 절차와 프로토콜은 노숙자와 빈곤에 살고 있는 환자들이 회복 과정을 계속하기 위한 적절한 주거지가 부족하기 때문에 재입원률을 줄이기 위한 가장 중요한 전략 중 하나라고 강조한다.[1][18]연구원들이 제안한 재입원률을 최소화하기 위한 또 다른 전략은 퇴원 후 환자에 대한 접근성이 떨어지는 환자들을 위한 회복 프로그램을 만드는 것이었다.[18]휴식 프로그램은 특히 노숙자 환자들이 회복할 수 있는 안전한 장소를 확보하고 만성 재입양의 주기를 멈추는 데 도움이 될 수 있다.[21]코네티컷주 뉴헤이븐에서 노숙인 환자에 대한 정보를 활용해 실시한 연구에 따르면 노숙인 환자가 보험에 가입한 환자보다 병원 재입원률이 22% 더 높았다.[21]

의료지원 수준이 낮은 환자의 요양 또는 휴양을 감독하는 지역 또는 지역 사회 전반의 프로그램은 여러 병원과 더 많은 인구로부터 자원을 모아 적절한 요양 시설을 제공하고 하나의 병원 또는 의료 시설이 불가항력을 제공해야 하는 위험을 최소화하기 때문에 가장 지속 가능한 것으로 보인다.해당 지역의 부족한 환자 인구에서 환자가 증가하는 것과 관련된 자원과 비용의 중요성.[18]연구자들은 보다 심각한 상태를 위해 환자를 재입원하는 비용이 적절한 의료 서비스를 제공하고 신중한 환자 퇴원 절차를 따르는 비용보다 더 높으며, 경우에 따라서는 EMTALA와 같은 정책으로 요약된 요구 사항을 벗어난다고 말한다.[18]

그러나 병원도 적절한 주거와 돌봄을 찾아야 할 책임이 있기 때문에 노숙자 환자를 퇴원시킬 때 가끔 지연에 직면한다는 연구결과가 있다.[21]입원 기간이 길어지면 전염병 전염 가능성이 높아지고 다른 환자로부터 자원을 끌어온다.[21][22]

글로벌 관점

캐나다

온타리오의 의사들을 대상으로 실시된 한 연구는 비용 이동과 덤핑 발생 건수 측면에서 서로 다른 지불 시스템이 환자 치료에 어떤 영향을 미치는지 조사했으며, 의사들의 이타주의나 윤리, 환자 행동과 같은 다른 요소들이 의사들이 비용을 이동시키는 방법에 역할을 한다고 보고했다.[23]일부 연구자들은 캐나다 의료 시스템이 환자 투기의 발생을 최소화하도록 더 잘 설계되었다는 견해를 가지고 있다.[5]

타이완

2006년에 발표된 자발적 설문조사를 방법에 사용한 연구는 조사의 결과가 대만 의료 시스템 내에서 환자 투기가 문제라는 것을 보여준다고 주장했다.[24]연구자들은 정부 예산과 병원들이 경쟁력을 유지하기 위해 느끼는 압박이 환자 덤핑에 기여하는 요인 중 하나라고 보고한다.[24]2003년에 발표된 이전 연구에서도 대만의 의료 시스템이 의료 품질과 비용 증가 측면에서 환자 덤핑에 의해 부정적인 영향을 받고 있다는 주장을 뒷받침했다.[25]

영국

영국에서 시행된 연구에서 환자를 부적절하게 퇴원시키는 문제는 퇴원하는 것을 촉진하는 것보다 퇴원하는 것을 지연시키는 것과 더 관련이 있다.[22]2004년 영국에서 교도소가 초만원이고, 불리한 환경에서 생활할 위험에 있는 인구 중 한 명이 정신적으로 병든 수감자들이라고 주장하는 보고서가 발표되었다.[26]

사용법

기타 관련 이름 또는 용어

환자 덤핑 관행과 관련하여 사용되는 다른 용어는 빈번한 사용자 환자, 회전식 도어, 침대 차단기 등이다.[18]이러한 용어들은 이 환자들이 어떻게 다시 입원을 하게 되었는지 주목한 일부 병원 직원들이 고안한 것이다.[18]노숙자 덤핑이 묘사되는 다른 방법으로는 부적절한 환자 퇴원이나 경제적 동기가 부여된 이전과 같은 문구가 있다.[27]

미디어 및 프레스에서의 사용

  • AP; 2007년 2월 9일; 로스앤젤레스.경찰은 병원 승합차가 스키드 로에 있는 노숙자 하반신 마비 환자를 내려줬고 그가 더러운 가운과 부서진 대장절제 가방만 들고 거리를 기어들어갔다고 전했다.경찰은 이번 사건이 '집 없는 덤핑' 사건이라며 병원 관계자들을 추궁하고 있다.[28]
  • AP, 2006년 10월 25일; 로스앤젤레스."LA경찰 알레게 노숙자 덤핑"경찰은 주말 동안 구급차가 5명을 스키드 로에 방치하는 것을 목격하고 스키드 로에 노숙자들을 유기한 혐의를 잡고 수사에 착수했다.

참고 항목

참조

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