심장 아밀로이드증

Cardiac amyloidosis
심장 아밀로이드증
Heart anterior exterior view.jpg
인간의 마음

심장 아밀로이드증은 심장 근육과 주변 조직에 단백질 아밀로이드가 축적되는 아밀로이드증의 하위 범주이다.아밀로이드는 잘못 접혀서 녹지 않는 단백질로 심장의 심방, 판막, 심실에 침전물이 될 수 있다.이러한 침전물은 심장의 다른 부분을 두꺼워지게 하여 심장 [1]기능의 저하를 초래할 수 있습니다.전반적인 심장 기능의 감소는 과잉 [2]증상으로 이어진다.이 다계통 질환은 부검 중 사망 후 진단이 이루어지면서 종종 오진되었다.그러나 최근 기술의 발달로 질병 진단이 증가하고 있다.심장 아밀로이드증은 경쇄, 가족성,[3] 노인성을 포함한 여러 하위 유형을 가지고 있다.가장 많이 연구된 유형 중 하나는 경쇄성 심장 아밀로이드증이다.[2]예후는 체내 퇴적물의 정도와 아밀로이드증의 [4]종류에 따라 달라진다.심부전과 특정 심장 아밀로이드증 [5][6]치료와 관련하여 새로운 치료법이 활발하게 연구되고 있다.

종류들

심장 아밀로이드증의 여러 아형은 다양한 역학,[4] 진단 및 예후 특성을 가지고 있다.

라이트 체인(AL-CM)

이 비교적 드문 형태의 심장 아밀로이드증은 100만 [4]명당 6-10건의 사례에서 발생한다.이 하위 유형은 보통 60세 이상의[4] 남성에게 영향을 미치며 빠르게 진행됩니다.이 형태의 병인은 면역글로불린 람다 경쇄의 [3]응집 때문이다.이 사슬들은 플라즈마 [3]세포의 비정상적인 팽창에 의해 만들어진다.시간이 지남에 따라, 이 가벼운 사슬은 [4]심근 내의 간질 조직으로 퇴적됩니다.진단 테스트에는 혈청 및 소변 전기영동,[4] 트로포닌 및 BNP의 높은 수치를 결정하기 위한 실험실 테스트, 낮은 QRS [2]전압을 나타내는 심전도 등이 포함됩니다.

패밀리(ATTR-CMm)

이 유형은 트랜스티레틴(TTR), 피브리노겐, 아폴리포단백질 A1 또는 아폴리포단백질 A2를 포함한 아밀로이드 형성과 관련된 단백질의 돌연변이에 의해 발생한다.잠재적인 유전적 원인의 수가 많기 때문에 이 형태의 발생률은 가변적이다.가족성 심장 아밀로이드증의 대부분은 [4]60세 이후에도 여전히 존재한다.일반적인 돌연변이는 TTR 유전자 돌연변이 Val122Ile이다.[2]미국 흑인 중 3.5~4%가 Val 122le [4]돌연변이를 가지고 있는 것으로 추정된다.이런 종류의 아밀로이드증은 단백질 [4]돌연변이에 대한 유전자 검사를 통해 확인될 수 있다.가족성 심장 아밀로이드증 진단을 위해서는 조직학적 평가를 통해 조직검사를 [7]받아야 한다.이 조직학적 평가에서는 아밀로이드 [7]퇴적물을 가시화하기 위해 특수 얼룩을 이용한다.이러한 얼룩 중 하나가 콩고 레드인데, 이것은 아밀로이드 퇴적물에 특이적으로 결합하고 다양한 조명 [7]방법으로 특징지을 수 있습니다.편광 아래에서는 아밀로이드가 퇴적하고 병적인 사과 녹색 복굴절을 나타내며, 평범한 빛 아래에서는 퇴적물이 연어 핑크색으로 [7]보일 것입니다.가족성 아밀로이드증 증상은 신경병리학적 문제와 [3]심장질환을 중심으로 나타난다.미국에서는 [4]TTR 돌연변이의 심장 징후가 더 자주 나타난다.

Senile(ATTR-CMwt)

이 유형은 TTR [2]퇴적물의 발달로 이어지는 야생형 돌연변이로 간주된다.그것은 보통 70세 이상의 남성들에게 손목터널증후군의 [4]징후와 함께 영향을 미친다.심장 아밀로이드증의 다른 아종과 마찬가지로 진단을 [4]위해 조직검사가 필요하다.그러나 노인성 심장 아밀로이드증의 정식 진단은 [4]제외 진단이다.조직학적 평가를 통한 조직검사는 경쇄와 가족성 아형을 배제하고 노인성 진단을 남길 [4]수 있다.이러한 유형은 종종 오진되지만, 심장 자기 공명을 더 많이 사용하면 진단 속도가[2] 빨라집니다. 질병의 심각도는 라이트 체인 및 패밀리 [4]변종보다 낮은 경향이 있습니다.이것은 Senile [4]변종에서 아밀로이드 퇴적물이 축적되는 데 걸리는 시간이 더 길기 때문입니다.

증상과 징후

심장 아밀로이드증의 증상은 심부전과 다양한 다른 [2]장기에서의 아밀로이드 퇴적의 결합이다.심장에 아밀로이드 축적은 수축기 [8]심부전으로 진행되는 제한적 확장기 심부전을 일으킨다.

심장 증상에는 다음이 포함됩니다.

경쇄 아밀로이드증 환자의 경우, 수많은 다른 장기에 [2]아밀로이드가 축적될 수 있다.아밀로이드가 다른 장기로 퇴적되면 심장 아밀로이드증의 진단이 어려워집니다. 이러한 심장외 증상이 진단을 [2]가리기 때문입니다.심장외 증상에는 다음이 포함됩니다.

원인

심장 아밀로이드증의 일반적인 원인은 아밀로이드증 유형에 따라 특정 단백질 전구체가 잘못 접히는 것이다.단백질 전구체는 면역글로불린 유래 경쇄 및 트랜스스티레틴 돌연변이를 [3]포함한다.단백질의 잘못된 접힘으로 인해 녹지 않는 베타-완성 [2]시트가 생겨 아밀로이드가 생성된다.단백질의 응집 또는 응집인 아밀로이드는 신체에 의한 분해에 저항합니다.아밀로이드는 대부분 섬유질이며, 또한 P 성분, 아폴리포단백질, 콜라겐, 피브로넥틴, 그리고 [2]라미닌을 포함하고 있다.5대 미국 단백질인 P 성분은 아밀로이드의 섬유질을 안정화시켜 [1]몸으로부터의 클리어런스를 감소시킨다.아밀로이드의 침전물은 심장, 간, 신장, 비장, 부신, 그리고 뼈를 포함한 몸 전체에 발생할 수 있습니다.세포외 심장 공간에 침전물이 있으면 심장이 경직되어 [3]심실이 제한될 수 있습니다.심실운동의 이러한 제한은 심장이 효율적으로 펌프질을 하는 능력을 감소시켜 심장 아밀로이드증과 [4]관련된 다양한 증상을 초래한다.

진단.

2D 심장 초음파.아밀로이드 퇴적과 부적응성 심장 리모델링에 따른 심실의 심각한 비후화를 나타내는 늑골하 장축과 심막 삼출.

심장 초음파

심장 초음파 검사는 [4]심장의 구조적 및 기능적 질환을 평가하는 데 사용할 수 있는 안전하고 비침습적인 방법입니다.아밀로이드증은 심실 및 판막 비후, 생체막 확대,[4] 제한적 충전 패턴, 정상에서 경미한 수축기 기능[8] 저하 및 확장기 충전 [4]감소와 함께 나타납니다.에코를 사용하여 질병의 예후를 평가할 수 있으며,[4] 심장 내의 다양한 변종을 측정할 수 있습니다.심장 아밀로이드증은 심장의 기능에 특정한 변화를 일으킨다.심장 초음파 검사는 심장 아밀로이드증에 [4]대해 90–95% 민감하고 80–85% 특이적인 이 특정 패턴(중간 및 기저부에서 세로 변형이 감소된 첨두근의 상대적 보존)을 검출하기 위해 사용될 수 있다.초음파 검사는 의사의 진단을 돕기 위해 사용될 수 있지만, 말기 아밀로이드증이 [1]아니면 확진이 아닌 질병의 암시에만 사용될 수 있다.

심전도/심전도

심장 아밀로이드증 환자의 심전도 검사에서 보통 사지 리드에 비정상적인 오른쪽 축이 있는 낮은 전압이 나타난다.보통 P파는 있지만 약간 길어질 수 있습니다.경쇄 아밀로이드증 환자의 경우, QRS 복합 패턴이 [1]왜곡되어 흉부 [2]리드의 R파가 약하다.

홀터 심전도를 사용하여 무증상 [2]부정맥을 식별할 수 있습니다.

심전도 변화가 있을 수 있으며, 방실 블록이나 축농결절 [8]기능 장애와 같은 저전압 및 전도 이상을 나타낼 수 있습니다.

실험실 테스트

요소 및 크레아티닌 수치, 간 효소, 포도당, 갑상선 기능, 전혈구 수, 응고 검사를 포함한 실험실 검사.모노클로널 면역글로불린의 존재에 대한 혈청 및 소변 분석은 모노클로널 밴드 검출을 위한 면역혼합을 통해 이루어진다.모노클로널 밴드의 존재는 경쇄 아밀로이드증과 일치할 것이다.경쇄 아밀로이드증의 경우 혈청 면역 글로불린 프리 경쇄 어세이스를 사용하여 아밀로이드증의 [1]진단 및 추적에 사용할 수 있다.경쇄 아밀로이드증에서는 낮은 파라프로틴 수치가 [3]존재할 수 있다.

심장 바이오마커

심장 아밀로이드증 평가에는 트로포닌과 N 말단 [11]proBNP라는 두 가지 주요 심장 바이오마커가 사용됩니다.예상대로 심장 손상 및 기능 장애의 경우 심장 아밀로이드증 환자에서 이러한 마커가 상승할 수 있습니다.이러한 마커는 질병의 심각도와 [11]예후를 결정하기 위해 의사가 사용하는 다양한 단계/채점 시스템에 통합되었다.

심장 아밀로이드증, H&E염색심장근구를 나타내는 진한 분홍색 재료와 곳곳에 배치된 연한 분홍색 재료는 아밀로이드이다.

생체 검사

신장, 간, 말초 신경 또는 복부 지방의 조직의 심외 생체 검사를 사용하여 아밀로이드 침전물의 존재를 확인할 수 있습니다.생체검사 샘플의 아밀로이드 퇴적물은 편광 하에서 볼 때 녹색 복굴절을 생성하는 콩고 적색 염료를 사용하여 확인됩니다.Sirius 빨간색 염색이나 전자 현미경 검사도 할 수 있습니다.아밀로이드의 종류 결정은 면역 [1]형광 염색뿐만 아니라 면역 히스토 라벨링 기법에 의해 수행될 수 있다.

경쇄 아밀로이드증 환자의 경우 혈장 세포의 기준 비율을 결정하고 다발성 골수종을 [3]배제하기 위해 골수 생체 검사를 실시할 수 있다.

카테터 삽입

우심 카테터는 심실압 상승에 대한 검사에 사용되는 검사입니다.이 검사는 더 침습적이며 결정적인 심근내막 조직검사 [1]샘플 후에 수행될 것이다.

심장 자기 공명 영상

심장 자기 공명(CMR)은 심장의 다양한 부위의 두께를 측정할 수 있습니다.심장의 [1]침전물을 정량화하는 데 사용할 수 있습니다.CMR은 또한 가돌리늄 [2]강화 패턴을 통해 심근 조직의 특성을 보여준다.단, 어떤 CMR 기법도 ATTR-CM과 AL-CM을 확실하게 [12]구별할 수 없습니다.

AL-CM의 경우 68%가 좌우 대칭 및 동심원 좌심실 비대증이 있습니다.한편 ATTR-CM의 경우 79%가 좌심실 비대,[12] 18%가 좌심실 비대이다.

T1 가중 영상에서는 높은 T1 신호로 심장의 부종을 검출할 수 있다.한편, 심장 세포의 확장은 T1 신호를 감소시킬 것이다.T1 신호를 사용하여, 세포외 부피(ECV)는 심장 세포 주변의 아밀로이드 퇴적 정도를 결정하고 치료 후 아밀로이드 퇴적물의 퇴행을 감지하는 데 유용합니다.ECV는 [12]AL-CM보다 ATTR-CM이 더 높습니다.

T2 가중 영상에서는 급성 심근염(심근염)과 심근경색(심근경색)에서 T2 신호가 증가한다.T2 신호는 AL-CM과 ATTR-CM에서도 증가하지만 화학요법을 [12]시작하기 전에 AL-CM에서 증가된다.

후기 가돌리눔 증강(LGE)은 심장 조직에 아밀로이드가 축적되는 정도를 결정할 수 있다.LGE 신호가 높을수록 심장 질환이 심각해집니다.LGE 없음, 심내막하LGE 및 전두께(경막)LGE의 [12]세 단계로 나눌 수 있습니다.

신티그래피/방사핵종 이미징

신티그래피는 간, 신장, 비장, [2]심장을 포함한 몸 전체의 아밀로이드의 범위와 분포를 측정하는데 사용될 수 있다.환자에게 방사성 아밀로이드 P성분을 정맥주사로 투여할 수 있으며, 이 P성분은 퇴적물의 크기에 비례하는 아밀로이드 퇴적물에 풀링된다.그런 다음 감마 [1]카메라로 P 성분의 라벨을 촬영할 수 있다.

테크네튬 방사성핵종 스캔은 99% 이상의 감도를 가진 특정 스캔 방법으로 심장 아밀로이드증을 신뢰성 있게 진단할 수 있다(그러나 아밀로이드증에 [13]대한 특이성은 91%에 불과하다).방사성 라벨 테크네튬을 심아밀로이드 [13]퇴적물에 결합하는 체내에 주입하는 화상화 방법.추적자가 어디에 머무르는지 결정하기 위해 후속 스캔이 수행되며,[13] 따라서 심장의 아밀로이드 퇴적을 강조합니다.이 방법은 심장 아밀로이드증의 비침습적 최종 진단을 가능하게 합니다(과거에는 심내막 생검이 [13]필요했습니다).

질량 분석

질량분석법은 단백질 서브유닛을 [9]동정함으로써 단백질이 경쇄인지 가족성 아밀로이드증인지를 판정하기 위해 사용할 수 있다.

치료법

치료법은 [1]존재하는 아밀로이드증의 종류에 따라 다르다.치료의 대부분은 심장 기능을 유지하고 심부전 [3]증상을 치료하는 것을 목표로 한다.

경쇄(AL-CM) 치료: 심장 아밀로이드증의 아형의 원인은 활성 경쇄의 과도한 생산이기 때문에 치료의 주요 목표는 [5]경쇄의 집중을 줄이는 것입니다.경쇄 아밀로이드증의 경우, FLC 어세이 및 NT-proBNP 레벨을 사용하여 아밀로이드증의 진행 및 [1]치료에 대한 반응을 모니터링할 수 있다.이러한 과도한 경량 사슬의 생산을 줄이는 주요 경로 중 하나는 그것들을 [5]생산하는 비정상적인 세포를 죽이는 것이다.자유경사슬을 [5]생성하는 비정상적인 세포주를 제거하기 위해 멜파란이나 보르테조미브와 같은 화학요법제를 사용할 수 있다.화학요법에 이어 골수이식을 통해 정상 [5]세포주를 회복할 수 있다.다발성 골수종 치료를 위해 연구 중인 새로운 약품(ixazomib, carfilzomib, daratumab, elotuzumab)이 있는데, 이는 자유 [5]경쇄의 생성을 감소시키는 데 도움이 될 수 있다.새로운 자료에 따르면 직교성 심장 이식에 이어 멜파란과 줄기세포 이식이 [5]심장 이식을 나타내는 비심장 아밀로이드증과 유사한 결과를 낳는다.합병증을 치료하기 위해 자율신경증 미도드린, 부정맥 예방을 위한 심방세동 환자용 아미오다론, 심전증 [1]후 사용하는 와파린 등의 약을 처방할 수 있다.베타 차단제는 저혈압의 [citation needed]일반적인 증상 때문에 피해야 한다.

가족(ATTR-CMm) 치료:최근 몇 년 동안 트랜스스티레틴 생성을 억제하고 아밀로이드 섬유를 안정화하며 기존 섬유소를 [6]파괴할 수 있는 약물을 포함한 가족성/트란스티레틴 심장 아밀로이드증 치료법이 개발되어 왔다.가족성 아밀로이드증은 자율신경장애가 [1]없는 경우에는 ACE 억제제 및 베타 차단제를 처방할 수 있습니다.

  • 트란스티레틴 생성 억제: 간이식 및 트란스티레틴 유전자(파티시란 및 이노테르센)[6]의 활성을 감소시키는 약물.가족성 트란스티레틴 돌연변이를 가진 환자에서, 간이식은 신체에 정상적인 트란스티레틴의 [14]원천을 제공할 수 있다.트랜스스티레틴의 공급원을 변이된 트랜스스티레틴을 포함한 원래의 간에서 건강한 간으로 바꿈으로써 [14]이상단백질이 더 이상 생성되지 않게 된다.그러나 간이식은 [14]병을 되돌리지는 못한다.간 이식의 목표는 아밀로이드 증착을 방지하고 새로운 증상이나 합병증이 [14]발생하지 않도록 하는 것입니다.이러한 약물은 트란스티레틴의 mRNA에 결합하고 트란스티레틴 단백질의 생성을 방지하여 [6]체내에 축적될 수 있는 트란스티레틴의 전체적인 양을 감소시킨다.
  • 비정상적인 트랜스스테레틴의 안정화:정상적으로 접힌 트란스티레틴을 안정시켜 잘못된 접힘과 그에 따른 아밀로이드 [6]퇴적을 방지하는 약물이 있습니다.이러한 약물에는 Tafamidis, NSAID Diflunisal 및 [6]AG가10 포함됩니다.타파미디스는 트란스티레틴과 결합해 아밀로이드 섬유로 [6]응집되는 것을 막으면서 정상 상태를 유지하는 약물이다.Diflunisal과 AG는10 Tafamidis와 유사한 방식으로 Transthyretin과 [15]결합하고 안정화시키는 능력을 가지고 있습니다.
  • 기존 아밀로이드 섬유 파괴:아밀로이드 파괴 특성을 나타내는 약물은 독시사이클린, 타우로우르소데옥시콜산(TUDCA), 모노클로널 [6]항체가 있다.

심장 아밀로이드증에서 [16]심실 박동 조절기(우심실 박동 및 이심실 박동 모두) 또는 이식형 심실 제세동기의 사용은 여전히 의문으로 남아있다.

2012년, 55세의 텍사스 사람인 크레이그 루이스는 텍사스 심장 연구소에서 심각한 아밀로이드 증세를 보였다.그는 실험적인 연속류 인공 심장 이식 수술을 받았고, 그 결과 목숨을 구했다.루이스는 아밀로이드증으로 [17]혼수상태에 빠진 후 5주 후에 간부전으로 사망했다.

예후

전반적인 예후는 심장 기능 장애의 정도에 따라 달라진다.심장 초음파 검사에서 좌심실 벽 두께, 수축기 기능 저하 및 심각한 확장기 기능 장애를 보일 [1]경우 더 나쁜 결과가 관찰되었습니다.

경쇄(AL-CM) 예후:경쇄 아밀로이드증의 경우 조기 발견이 [3]완화 기간을 연장하는 치료의 가장 좋은 가능성으로 이어진다.잘 치료된 경쇄성 심장 아밀로이드증은 [5]약 90%의 4년 생존율을 가지고 있다.줄기세포 이식을 받은 환자의 평균 생존 [5]기간은 10년으로 늘어난다.스테이지 시스템은 트로포닌 I, 트로포닌 T, BNP, NT-proBNP와 같은 다양한 바이오마커를 이용하는 마요 바이오마커 스테이지와 프리 라이트 체인 [5]농도를 포함한 질병의 심각성을 계층화하기 위해 개발되었다.

가족(ATTR-CMm) 예후:이 아형에 관련된 변수의 수가 매우 많기 때문에, 예후는 가족성 [5]심장 아밀로이드증의 특정 유형에 따라 달라집니다.변수는 돌연변이 대 야생형 트란스티레틴 돌연변이와 증상 [5]시작 연령을 포함한다.경쇄 아밀로이드증에 비해 가족성 아형은 진행이 느리고 [5]예후가 좋다.그러나 Val 122lle 돌연변이(가족성 심장 아밀로이드증의 가장 일반적인 원인)는 4년 생존율이 16%이고 평균 길이는 26개월이다.[5]인식의 지연은 이 감소된 생존율의 주요 [5]요인이다.

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