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뇌정맥동혈전증

Cerebral venous sinus thrombosis
뇌정맥동혈전증
기타 이름뇌정맥 및 부비동혈전증, (상위) 시상정맥동혈전증, 두경정맥동혈전증, 뇌정맥동혈전증, 뇌혈전증
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두랄 정맥
전문신경학
치료저분자량 헤파린[1]

뇌정맥동혈전증(CVST), 뇌정맥동혈전증(CVT), 뇌정맥동혈전증(CVT) 또는 뇌정맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥동맥혈전증(CVrombosis, CVMST)에 혈전) 또는 양쪽 모두 혈전이 존재하는 것이다.증상으로는 심한 두통, 시력 증상, 몸의 한쪽에 있는 얼굴과 팔다리의 허약, 발작 등의 뇌졸중 증상이 있을 수 있다.

진단은 대개 정맥경화증의 방해를 입증하기 위해 컴퓨터단층촬영(CT 스캔) 또는 자기공명영상(MRI)에 의해 이루어진다.[2]진단 확인 후, 특히 원인이 쉽게 드러나지 않는 경우 근본 원인을 파악하기 위한 조사를 실시할 수 있다.

치료는 일반적으로 저분자량 헤파린과 같은 항응고제(혈전을 억제하는 매개물)로 한다.[1]드물게 혈전분해(혈전분해증)를 사용한다.션트 배치와 같은 외과적 개입을 보장할 수 있는 두개내압 상승에 의해 질병이 복잡해질 수 있다.[2]

징후 및 증상

뇌정맥혈전증 환자 10명 중 9명이 두통을 가지고 있다; 이것은 며칠 동안 악화되는 경향이 있지만, 또한 갑자기 발병할 수도 있다.[2]두통이 유일한 증상일 수도 있다.[3][unreliable medical source?]많은 사람들이 뇌졸중 증상을 가지고 있다: 한 개 이상의 팔다리를 움직일 수 없거나, 얼굴 한쪽이 약하거나, 말하기 어렵다.중앙 정맥 혈전증과 관련된 신경학적 결손은 더 흔한 "동맥" 뇌졸중처럼 신체의 한쪽 면이나 하나의 동맥 또는 뇌영역에 반드시 영향을 미치는 것은 아니다.[2][4]쌍발성 두개골 신경마비가 발생해 눈의 움직임과 관련된 이상이 생길 수 있지만 이는 드물다.[4]

40%의 사람들이 발작을 일으키지만 (출산을 전후해) 부비동혈전증이 생기는 여성들에게 더 흔하다.[5]이것들은 대부분 신체의 한 부분에만 영향을 미치는 발작이며 일방적(한 쪽에서 발생)이지만, 간혹 발작이 일반화되고 드물게 간질증(오래 지속되거나 재발하는 발작 활동)으로 이어진다.[2]

노인들의 경우 앞서 말한 많은 증상들이 일어나지 않을 수도 있다.이 질환을 앓고 있는 노인들의 일반적인 증상은 달리 설명할 수 없는 정신상태의 변화와 우울한 의식수준이다.[6]

뇌 주위의 압력이 상승하여 시각적 외설로 경험할 수 있는 파필레마(시체 디스크의 질식)가 발생할 수 있다.심하게 상승된 뇌내압에서는 의식수준이 저하되고 혈압이 상승하며 심박수가 떨어지고 비정상적인 자세도 나타난다.[2]

초점 신경학적 결손은 Trolard의 정맥에 의해 배출되는 전두엽이나 두정엽의 경색으로 인해 두통이 발생한 후 몇 시간에서 며칠 사이에 발생할 수 있다.초점결손은 또한 측두엽(측두엽을 빼내는 책임)의 정맥에 영향을 줄 경우 실어증이나 혼란으로 나타날 수 있다.[4]

원인들

전신 정맥 혈전증을 유발하거나 위험을 증가시키는 질환은 중심 정맥 혈전증과 관련이 있다.[4]어린이의 경우, 머리와 목의 감염과 급성 전신 질환이 중심 정맥 혈전증의 주요 원인이다.[4]뇌정맥동혈전증은 특정한 상황에서 더 흔하다.85%의 사람들이 다음 위험 요소 중 하나 이상을 가지고 있다.[2]

진단

두통의 조합, 두개내압 상승 및 초점 신경 이상 징후, 또는 두통 및 신경 이상 등의 대체 원인이 배제된 경우 등 증상에 근거해 진단을 의심할 수 있다.[2]

이미징

시상정맥동의 충만 결함을 보여주는 CT 정맥(검은색 화살표)
횡축 부비동의 두정맥동 혈전증.오른쪽이 왼쪽보다 크다.

뇌정맥동 혈전증을 감지할 수 있는 다양한 신경영상 조사가 있다.뇌부종과 정맥경색은 어떤 양형성에도 뚜렷하게 나타날 수 있지만 혈전 자체의 검출에는 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)이 가장 많이 사용되는데, 둘 다 다양한 종류의 방사광대비를 사용하여 정맥을 수행하고 뇌 주위의 정맥을 시각화한다.[2]

정맥상(CT 정맥상 또는 CTV)에서 방사성동위원소를 이용한 컴퓨터 단층촬영은 MRI를 초과하는 검출률을 가지고 있다.이 테스트는 방사선의 정맥(일반적으로 팔 안)에 주사하는 것을 포함하며, 혈류가 이를 대뇌 정맥까지 운반할 수 있는 시간이 허용된다. 이 시점에서 스캔이 수행된다.민감도는 75–100%이며(모든 응괴의 75–100%를 감지함), 특이도는 81–100%(0–19%로 잘못 양성임)이다.처음 2주 동안 "빈 델타 부호"가 관찰될 수 있다(나중에 이 부호가 사라질 수도 있음).[8]빈 델타 부호는 시누스 내 강화 없이 두랄벽이 강화된 것이 특징이다.[4]

자기 공명 정맥은 동일한 원리를 사용하지만 MRI를 스캔 모달리티로 사용한다.MRI는 막힌 정맥에 대한 압력이 높아지면서 뇌 자체의 손상을 더 잘 감지할 수 있다는 장점이 있지만 많은 병원에서는 쉽게 구할 수 없고 해석이 어려울 수 있다.[8]

뇌혈관조영술은 CT나 MRI보다 작은 응고를 나타낼 수 있으며, 막힌 정맥은 "코크나사 모양"[2]을 나타낼 수 있다.그러나 이를 위해서는 대퇴동맥에 피복이 있는 구멍을 뚫어야 하고, X선 영상을 얻기 전에 방사선이 주입되는 뇌로 가는 혈관을 통해 얇은 관을 전진시켜야 한다.따라서 다른 모든 테스트가 불분명한 결과를 주거나 동일한 절차 중에 다른 치료를 수행할 수 있는 경우에만 수행된다.

디디머

D-dimer 혈액검사와 뇌정맥동혈전 사이에는 연관성이 있다.[9]그러나 이 협회는 진단만 배제할 정도로 강하지 않다.[9]

추가 테스트

대뇌 부비동 혈전증의 직접적인 원인은 쉽게 드러나지 않는다.감염원 확인은 매우 중요하다; 다양한 형태의 혈전성(혈전 형성 성향)을 검사하는 것이 일반적인 관행이다.[2]

병생성

피상 정맥과 깊은 정맥인 뇌의 정맥은 혈액을 다시 경정맥으로 운반한 다음 심장으로 순환시키는 두곡정맥으로 비어버린다.뇌정맥혈전증에서 혈전은 보통 뇌의 정맥과 정맥에서 모두 형성된다.정맥 자체의 혈전증은 정맥경색(혼잡으로 인한 뇌조직 손상, 따라서 혈액공급이 불충분함)을 일으킨다.이것은 대뇌 부종을 초래하고(혈관신생과 세포독성 부종 둘 다), 작은 페티알 출혈로 이어져 큰 혈액으로 병합될 수 있다.시누스의 혈전증은 뇌척수액(CSF)의 재흡수 감소로 인한 두개내 압력이 증가하는 주요 메커니즘이다.그러나 뇌의 여러 부위 사이에 압력의 차이가 없기 때문에 이 질환은 전형적으로 수두증으로 이어지지 않는다.[2]

응고(불용성 혈액 단백질 피브린의 형성)와 섬유소 분해 사이의 불균형으로 인해 모든 혈전이 형성된다.이러한 불균형의 3대 메커니즘은 정상 혈류 변화, 혈관벽의 부상, 혈액의 체질 변화(초고응고성)에 열거되어 있다.대뇌정맥동맥동혈전증의 대부분은 과응고성 때문이다.[2]COVID-19를 가진 환자의 염증 반응과 장기적 고정화는 또한 CVST의 형성을 설명하는 데 도움이 될 수 있다.[7]

응혈이 끊어져 옮겨져 폐색전증을 일으킬 수 있다.[2][5]이전 사례 보고서의 분석은 이러한 현상이 약 10%의 사례에서 발생하지만 예후가 매우 좋지 않다고 결론짓는다.[10]

중앙 정맥 혈전증은 대개 피질 정맥이 관여하거나 관여하지 않는 두랄 정맥과 관련이 있다; 격리된 피질 정맥 혈전증은 약 100건만 보고되어 극히 드물다.[4]

치료

뇌정맥동혈전증에서 혈전 형성을 억제하기 위한 항응고제 사용을 여러 연구들이 연구해 왔다.이러한 실험을 수행하기 전에, 치료의 결과로 뇌의 작은 출혈 부위가 더 많이 출혈될 것이라는 우려가 있었다; 연구는 이 우려가 근거가 없다는 것을 보여주었다.[11]현재 임상 실무 지침은 초기 치료에서 헤파린 또는 낮은 분자량 헤파린을 권장하고 있으며, 와파린에 이어 이러한 치료법을 부적절하게 만드는 다른 출혈 위험이 없다는 전제하에 와파린을 권장하고 있다.[5][12][13]일부 전문가들은 광범위한 출혈이 있을 경우 항응고제 사용을 단념하고, 7-10일 후에 영상촬영을 반복할 것을 권고한다.출혈 크기가 줄면 항응고제를 시작하고, 줄이지 않으면 항응고제를 주지 않는다.[14]

와파린 치료의 지속기간은 질환의 상황과 근본적인 원인에 따라 달라진다.일시적인 상황(예: 임신)에서 혈전증이 발생한 경우, 3개월이면 충분하다고 본다.만약 그 조건이 이유없지만 뚜렷한 원인이나 혈우병인 "mild" 형태의 혈우병인 경우, 6개월에서 12개월을 권고한다.만약 심각한 기저 혈전증이 있다면 와파린 치료는 무기한 계속될 필요가 있을 수 있다.[5]

Heparin and platelet transfusions should not be used as a treatment for any form of cerebral venous thrombosis caused by immune thrombotic thrombocytopenias including Heparin induced thrombocytopenia (HIT), auto-immune heparin induced thrombocytopenia (aHIT) or vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) due to unpredictable effects oanti-plate factor-4 항체에 대한 f 헤파린(PF-4)VITT의 경우 정맥내 면역 글로불린(IVIG)은 혈소판 및 비헤파린 항응고제와의 PF4 항체 상호작용을 차단하기 때문에 권장된다.내화성인 경우 혈장 교환을 사용할 수 있다.[4]

혈전분해('클로트 버스터' 약물로 혈전을 제거하는 것)는 혈관조영술 중 시스템적으로 정맥에 주사하거나 직접 혈전으로 주입하는 방법으로 설명되어 왔다.2006년 유럽신경학회지침에서는 혈전분해를 적절한 치료에도 불구하고 악화되는 사람에게만 사용할 것을 권고하고 있으며, 그 밖의 악화의 원인이 제거되었다.어떤 약물이 가장 효과적이고 어떤 방식의 투여가 가장 효과적인지는 불분명하다.뇌와 신체의 다른 부위로 출혈하는 것은 혈전분해 사용의 주요 관심사다.[5]미국의 가이드라인은 혈전분해와 관련하여 더 많은 연구가 필요하다고 언급하면서 어떠한 권고사항도 제시하지 않는다.[13]

정맥 경색이나 출혈이 주변 뇌 구조를 크게 압박하는 경우, 때로는 압축 풀기 두개골 절제술이 필요하다.[15]심하거나 위협적인 시력이 있는 경우 상승된 두개내 압력은 치료적 요추의 펑크(과도한 뇌척수액의 제거) 또는 신경외과적 치료(수술적 신경 피복 제거 또는 션팅)를 필요로 할 수 있다.[2]정맥 스텐팅은 최소 침습적이고 안전한 기피 대안으로 떠오르고 있다.[16]어떤 상황에서는 발작을 예방하기 위해 항경련제를 사용할 수 있다.[5]이러한 상황에는 초점 신경학적 문제(예: 사지를 움직일 수 없음)와 CT나 MRI 스캔에서 뇌 조직의 초점 변화가 포함된다.[5]그러나 방제제의 예방적 사용을 지지하거나 반박할 증거는 부족하다.[17]

예후

2004년에 이 질환의 자연사 및 장기 예후에 대한 첫 번째 적절한 대규모 연구가 보고되었다. 이는 16개월 후 57.1%의 사람들이 완치되었고, 29.5%/2.9%/2.2%의 사람들이 각각 경증/중증/중증상을 보였으며, 8.3%가 사망했다는 것을 보여주었다.심각한 손상이나 사망은 37세 이상 남성에게서, 혼수상태, 정신상태 장애, 뇌내출혈, 심뇌정맥의 혈전증, 중추신경계 감염 및 암에 의해 영향을 받는 경우가 더 많았다.[18]이후 2006년 19개 연구에 대한 체계적 검토를 통해 사망률은 입원 기간 중 약 5.6%, 총 9.4%인 반면 생존자 중 88%는 총 또는 거의 총체적 회복을 보였다.몇 달 후, 환자 3분의 2가 응고 분해능("재분석")을 갖는다.재발률은 낮은 수준(2.8%)이었다.[19]

CVST가 있는 아동은 사망 위험이 높다.[20]나쁜 결과는 CVST에 걸린 아이가 발작을 일으키거나 정맥경색의 증거를 가지고 있는 경우 더 가능성이 높다.[21]

역학

뇌정맥동혈전증은 드물며, 성인의 연간 발병 건수는 약 3-4건으로 추정된다.모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 그것은 3세기에 가장 흔하다.75%는 여성이다.[5]오래된 연구결과 남녀의 발병률 차이가 없는 것으로 보아 여성에서 경구피임약을 사용하는 것이 성차별의 배후에 있다는 주장이 제기됐다.[2]사우디 아라비아의 1995년 보고서는 10만 명당 7건에서 훨씬 더 큰 발병률을 발견했는데, 이는 CVST의 위험을 증가시키는 베체트병이 중동에서 더 흔하기 때문이라고 한다.[22]

1973년 보고서에 따르면 전체 국민의 9%가 부검(사망 후 시신 검시)에서 CVST가 발견될 수 있다고 한다.이들 중 상당수는 고령자였고 사망에 이르는 기간 동안 신경학적 증상을 보였으며, 상당수는 동반성 심부전을 앓았다.[23]SARS-CoV-2에 감염된 환자의 CVST 발생률은 약 0.3%이다.[7]

어린이들의 경우, 2001년에 CVST가 연간 670만 명당 발생한다고 캐나다의 한 연구는 보고했다.신생아(생후 1개월 미만)에서 43%가 발생하며, 생후 첫해에는 10%가 추가로 발생한다.신생아 중 84%는 이미 병이 난 상태였으며, 대부분 출산 후 합병증과 탈수증으로 인한 것이었다.[21]

역사

대뇌정맥과 심낭의 혈전증에 대한 최초의 설명은 1825년 발작과 망상증을 앓았던 사람에게서 시상정맥동과 대뇌정맥의 혈전증을 관찰한 프랑스의 의사 리브스에게 기인한다.[24]20세기 후반까지 그것은 일반적으로 사후 진단으로 남아 있었다.[25]1940년대에 찰스 시몬드 박사 등의 보고로 특징적인 징후와 증상, 요추 구멍의 결과 등을 이용하여 뇌정맥 혈전증의 임상 진단을 할 수 있었다.[26][27]

뇌정맥동맥동혈전증 진단에 대한 개선은 1951년 정맥류가 도입되면서 이루어졌는데,[28][29] 이는 또한 많은 경우 유사한 증상과 증상을 보이는 특발성 뇌정맥내 고혈압과 구별하는데 도움을 주었다.[25]

영국의 산부인과 의사 스탄스필드는 1942년 CVST의 치료에 최근에 도입된 항응고제 헤파린을 1942년에 도입한 공로를 인정받고 있다.[25][27]1990년대 임상시험은 마침내 CVST의 대부분의 경우 항응고제 사용에 대한 우려를 해소했다.[5]

COVID-19 백신

유럽 의약청(EMA)은 2021년 3월 옥스퍼드-아스트라제네카 COVID-19 백신을 접수한 약 2000만 명 중 일반 혈액 응고율은 정상이지만 혈관 내 응고 확산 7건, 뇌정맥동혈전증 18건을 확인했다고 발표했다.[30]백신과의 인과관계가 입증되지 않았지만 EMA는 추가 분석을 실시하고 이런 희귀 신드롬의 원격 가능성을 수혜자에게 알리기로 했다.[30]EMA는 백신의 이점이 여전히 위험보다[30] 크다는 것을 확인했고 나중에 업데이트된 제품 정보를 발표했다.[31][32][33]영국 의약품 규제국(MHRA)은 영국에서 처음 2000만 건의 예방접종에서 19명의 사망자를 포함한 79건의 혈전증상을 확인했다.[34] [35] 의심환자의 관리에 관한 지침은 영국 해마학회에 의해 발표되었다; 헤파린이 혈전증을 악화시키지 않을 것이라는 것이 명백해질 때까지 헤파린의 사용을 금지했다.[36]2021년 4월 13일 질병관리본부는 투여 후 6~13일 사이에 발생한 6건의 CVST로 인해 미국에서 얀센 COVID-19 백신 사용을 일시 중지했다.[37]권고휴지는 안전점검을 거쳐 2021년 4월 23일 해제됐다.[38]

주목할 만한 사례

힐러리 클린턴 미 국무장관은 2012년 12월 30일 뇌 기저부에 위치한 오른쪽 횡축 부비동의 정맥혈전증 항응고 치료를 위해 입원했다.클린턴의 혈전증상은 위장염으로 쓰러진 2.5주 전 뇌진탕 후속촬영에서 발견됐다.[39]

참조

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