다발성 골수종

Multiple myeloma
흑색종과 혼동하지 마세요
다발성 골수종
기타 이름혈장세포 골수종, 골수종증, 칼러병, 골수종[1]
Multiple Myeloma.jpg
다양한 유형의 모노클로널 단백질을 생성하는 골수종 세포의 3D 묘사
전문혈액학 및 종양학
증상뼈의 통증, 피로[2]: 653
합병증아밀로이드증, 신장 문제, 골절, 고점도 증후군, 감염, 빈혈[3][2]: 653
지속장기[3]
원인들불명[4]
위험요소비만[5]
진단 방법혈액 또는 소변 검사, 골수 생검, 의료 영상[6] 검사
치료스테로이드, 화학요법, 탈리도마이드, 줄기세포 이식, 비스포네이트, 방사선[3][6] 치료
예후5년 생존율 54% / 기대수명 6년 (미국)[7]
빈도수.488,200 (2015년 [8]영향)
사망.101,100 (2015년)[9]

혈장 세포 골수종과 단순 골수종으로도 알려진 다발성 골수종은 [6]항체를 정상적으로 생성하는 백혈구의 일종인 혈장 세포의 암이다.처음에는 [10]증상이 나타나지 않는 경우가 많습니다.진행됨에 따라 뼈의 통증, 빈혈, 신장 기능 장애, 감염 [10]등이 발생할 수 있습니다.합병증에는 아밀로이드증이 포함될 수 있다.[3]

다발성 골수종의 원인은 [4]알려져 있지 않다.위험 요소에는 비만, 방사선 피폭, 가족력, 특정 [5][11][12]화학 물질이 포함됩니다.다발성 골수종은 중요도가 불분명한 단발성 골수종에서 연기가 나는 [13]골수종으로 진행될 수 있다.비정상적인 혈장 세포는 비정상적인 항체를 만들어 내는데, 이것은 신장 질환과 지나치게 두꺼운 [10]피를 유발할 수 있다.혈장 세포는 골수나 [10]연조직에 덩어리를 형성할 수도 있다.하나의 종양이 존재할 때, 그것은 플라스마 세포종이라고 불린다; 하나 이상의 종양을 다발성 골수종이라고 [10]한다.다발성 골수종은 혈액이나 소변 검사에서 이상 항체를 발견하거나 골수 생검에서 암세포를 발견하거나 의료 영상촬영에서 뼈 [6]병변을 발견하여 진단한다.또 다른 흔한 발견은 높은 혈중 칼슘 [6]수치이다.

다발성 골수종은 치료 가능하지만 일반적으로는 치료 [3]불능으로 여겨진다.스테로이드제, 화학요법, 표적요법, 줄기세포 [3]이식을 통해 완화를 가져올 수 있다.비스포네이트와 방사선 치료는 때때로 뼈 [3][6]병변으로 인한 통증을 줄이기 위해 사용된다.

전 세계적으로, 다발성 골수종이 488,000명의 사람들에게 영향을 미쳤고,[8][9] 2015년에는 101,100명이 사망했다.미국에서는 매년 인구 10만명당 6.5명꼴로 발병하며,[7] 0.7%의 사람들이 삶의 어느 시점에 영향을 받는다.그것은 보통 60세 전후로 발생하며 [6]여성보다 남성에게 더 흔하다.그것은 [6]40세 이전에는 흔치 않다.치료를 받지 않으면, 모체 치료 전 시대의 중간 생존 기간은 약 7개월이었다.화학요법의 도입 후, 예후는 24~30개월의 중간 생존율과 3%의 10년 생존율로 현저하게 개선되었다.새로운 생물학적 치료법의 도입과 더 나은 구조 선택으로 인해 예후가 더욱 개선되었고, 중앙 생존 기간은 현재 60-90개월을 [3]넘었습니다.현재의 치료법에서는 생존기간은 보통 4-5년이다.[3]5년 생존율은 약 54%[7]입니다.골수종이라는 단어는 "결혼"을 뜻하는 그리스어 myelo-와 "종양"[14]을 뜻하는 -oma에서 유래했다.

징후 및 증상

많은 장기가 골수종의 영향을 받을 수 있기 때문에, 증상과 징후는 매우 다양합니다.피로와 뼈의 통증이 현재 가장 흔한 증상이다.CRAB 기준은 다발성 골수종의 [15][2]: 651 가장 일반적인 징후를 포함합니다.

  • 칼슘 : 혈청칼슘 > 0.25mmol/l(> 1mg/dl) 이상 또는 > 2.75mmol/l(> 11mg/dl) 이상
  • 신부전 : 크레아티닌 클리어런스 분당 40ml 미만 또는 혈청 크레아티닌 > 1.77 mol/l (> 2 mg/dl)
  • 빈혈 : 헤모글로빈 값이 정상 최저치보다 2g/dl 이상 낮거나 헤모글로빈 값이 10g/dl 미만임
  • 골격 병변: 골격 방사선 촬영, CT 또는 PET/CT의 골용해 병변

뼈의 통증

척추뼈에서 가장 일반적인 뼈 병변 부위를 보여주는 그림

뼈의 통증은 다발성 골수종을 가진 사람들의 거의 70%에 영향을 미치며 가장 흔한 [2]: 653 [16]증상 중 하나이다.골수종 뼈의 통증은 대개 척추와 갈비뼈를 포함하며 활동할수록 악화된다.지속적이고 국소적인 통증은 병적인 골절의 징후일 수 있다.척추의 관여는 척수 압박이나 척추후만증으로 이어질 수 있다.골수종 골질환은 골수 간질에 의한 핵인자 δ B배위자(RANKL) 수용체 활성화제의 과잉발현에 기인한다.RANKL은 골세포를 활성화하여 뼈를 다시 흡수합니다.결과 뼈 병변은 본질적으로 용해성(원인 분해)이며, 일반 방사선 사진에서 가장 잘 나타나며, 이는 두개골의 "빗방울" 모양인 "펀치 아웃" 흡수성 병변을 나타낼 수 있습니다.뼈의 붕괴는 또한 칼슘 이온이 혈액으로 방출되어 고칼슘혈증 및 그와 관련된 [17]증상으로 이어진다.

빈혈

골수종에서 발견되는 빈혈은 보통 정상혈구와 정상색소이다.그것은 종양 세포에 침투하여 정상적인 골수를 대체하고 사이토카인에 [18]의한 정상적인 적혈구 생성의 억제에서 비롯된다.

신장 기능 장애

신장 기능 장애는 급성 또는 만성적으로 발병할 수 있으며 [19][20]심각도는 어느 정도일 수 있습니다.다발성 골수종에서 신부전의 가장 흔한 원인은 악성 세포에서 분비되는 단백질 때문이다.골수종 세포는 다양한 유형의 모노클로널 단백질을 생산하는데, 가장 일반적으로 면역 글로불린(항체)과 자유 경쇄를 생성하며, 혈액에서 이러한 단백질의 비정상적으로 높은 수치를 초래합니다.이러한 단백질의 크기에 따라, 그것들은 신장을 통해 배설될 수 있다.신장은 단백질이나 가벼운 사슬의 영향으로 손상될 수 있다.뼈의 흡수가 증가하면 고칼슘혈증이 생기고 신장이 망가지는 원인이 된다.아밀로이드증은 인과관계에서 먼 제3의사이다.아밀로이드증이 있는 사람들은 신장을 통해 배설되어 신장과 다른 장기에 손상을 [21][22]줄 수 있는 높은 수준의 아밀로이드 단백질을 가지고 있다.

가벼운 사슬은 판코니 증후군으로 나타날 수 있는 무수한 효과를 낳습니다.[21]

감염

가장 흔한 감염은 폐렴과 신우신염이다.일반적인 폐렴 병원체에는 S. pneumonia, S. aure, K. pneumoniae가 포함되며, 신우신염을 일으키는 일반적인 병원체에는 대장균과 기타 그램 음성 유기체가 포함된다.감염 발생의 가장 큰 위험 기간은 화학요법 [23]시작 후 초기 몇 개월이다.감염 위험이 높아진 것은 면역 결핍 때문이다.총 면역 글로불린 수치는 일반적으로 다발성 골수종에서 증가하지만, 대부분의 항체는 클론 혈장 세포에서 나온 비효율적인 모노클로널 항체이다.저감마글로불린혈증이 기록된 선별된 그룹은 [24]감염 위험을 줄이기 위해 대체 면역글로불린 치료를 받을 수 있다.

신경학적 증상

일부 증상(예: 약함, 혼란 및 피로)은 빈혈 또는 고칼슘혈증으로 인한 것일 수 있습니다.두통, 시각 변화, 망막증은 파라프로틴의 성질에 따라 혈액의 고점도의 결과일 수 있다.마지막으로, 근막통, 장 또는 방광 제어 상실(척수 압박으로 이어지는 척수의 개입으로 인한) 또는 손목 터널 증후군 및 다른 신경 질환(아밀로이드에 의한 말초 신경의 침윤으로 인한)이 발생할 수 있다.그것은 늦게 발표되는 [25]경우 하반신 마비를 일으킬 수 있다.

질병이 잘 통제되면, 신경학적 증상들은 현재의 치료법에서 비롯될 수 있으며, 그 중 일부는 손, 발, 그리고 아랫다리에 [citation needed]저림이나 통증으로 나타날 수 있다.

입

초기 증상에는 통증, 저림, 붓기, 턱의 확장, 치아의 움직임, 방사선 [26]투과 등이 포함될 수 있습니다.구강 내 다발성 골수종은 근막 농양이나 치주 농양, 치은염, 치주염 또는 다른 치은의 확대나 덩어리와 [27]같은 일반적인 치아 문제를 모방할 수 있다.

원인

다발성 골수종의 원인은 일반적으로 [4]알려져 있지 않다.

위험요소

  • 모노클로널 중요도검파시(MGUS)는 다발성 골수종 발병 위험을 높인다.MGUS는 연간 1%~2%의 비율로 다발성 골수종으로 전환되며, 거의 모든 다발성 골수종이 MGUS에 [28]선행된다.
  • 다발성 골수종을 피우는 것은 다발성 골수종에 걸릴 위험을 증가시킨다.이 전분열성 질환으로 진단된 사람은 처음 5년간 매년 10%, 이후 5년간 매년 3%, 그리고 매년 1%[29][30]의 비율로 다발성 골수종이 발병한다.
  • 비만은 다발성 골수종과 관련이 있으며 체질량 지수가 5 증가할 때마다 위험이 11%[31] 증가한다.

연구 결과 골수종에 [32][33]대한 가족성 성향이 보고되었다.상염색체 우성 방식으로 유전되는 많은 단백질(파라타그 단백질)의 과인산화는 이러한 제품군에서 일반적인 메커니즘으로 보인다.이러한 경향은 골수종에 걸린 아프리카계 미국인들에게 더 흔하며 이 그룹에서 [32]골수종의 높은 발병률에 기여할 수 있다.

엡스타인-바 바이러스

드물게, Epstein-Barr 바이러스(EBV)는 다발성 골수종과 관련되며, 특히 다음과 같은 이유로 면역 결핍이 있는 개인에게 해당된다.HIV/AIDS, 장기 이식 또는 류마티스 [34]관절염과 같은 만성 염증 질환.EBV 양성 다발성 골수종은 세계보건기구(2016년)에 의해 엡스타인-바 바이러스 관련 림프증식성 질환의 한 형태로 분류되며, 엡스타인-바 바이러스 관련 혈장 세포 골수종으로 불린다.EBV 양성 질환은 다발성 골수종 [35]형태의 혈장 세포암보다는 플라스마 세포종에서 더 흔하다.EBV+ 질환에 관여하는 조직은 일반적으로 급속히 증식하는 미성숙하거나 제대로 분화되지 않은 혈장 [35]세포의 외관과 함께 EBV+ 세포의 포치를 나타낸다.이 세포들은 EBER1과 EBER2와 [36]같은 EBV 유전자의 산물을 발현한다.EBV는 대부분의 Epstein-Barr 바이러스 관련 림프롤리퍼브 질환의 발생 및/또는 진행에 기여하지만, 다발성 골수종에서 EBV의 역할은 알려져 [37]있지 않다.그러나 국소적인 플라스마 세포종을 가진 EBV 양성자는 EBV 음성 플라스마 세포종을 가진 사람에 비해 다발성 골수종으로 진행될 가능성이 더 높다.이것은 EBV가 플라스마 세포종이 전신성 다발성 [36]골수종으로 진행되는 데 역할을 할 수 있다는 것을 암시한다.

병태생리학

B 림프구는 골수에서 시작하여 림프절로 이동한다.그들이 진행되면서, 그들은 성숙하고 세포 표면에 다른 단백질을 보여준다.그들이 항체를 분비하기 위해 활성화되면, 그들은 플라즈마 세포로 알려져 있다.

다발성 골수종은 B 림프구가 배아중심이라고 알려진 림프절의 일부를 떠난 후에 발생한다.MM 세포와 가장 밀접하게 연관된 정상 세포 유형은 일반적으로 활성화된 기억 B 세포 또는 플라스마 [38]세포의 전구체인 플라스마 세포로 간주된다.

면역체계는 B세포의 증식과 항체의 분비를 엄격하게 통제한다.염색체와 유전자가 손상되었을 때, 종종 재배열을 통해, 이 통제력은 상실된다.종종, 프로모터 유전자는 염색체로 이동하고, 거기서 항체 유전자가 과잉 생산되도록 자극합니다.

면역글로불린 중쇄 유전자(염색체 14, 궤적 q32)와 종양 유전자(종종 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 및 20q11[39]) 사이의 염색체 전이가 다발성 골수종을 가진 사람들에게서 자주 관찰된다.이 돌연변이는 골수종의 [40]병원형성에 중요한 시작 사건으로 생각되는 종양유전자의 조절 장애를 초래한다.그 결과 플라즈마 세포 복제의 증식과 게놈 불안정성이 추가 돌연변이와 전이로 이어집니다.14번 염색체 이상은 골수종 전체 사례의 약 50%에서 관찰된다.(염색체 13의 일부) 결실도 환자의 약 50%에서 관찰된다.

혈장 세포에 의한 사이토카인[41](특히 IL-6)의 생산은 골다공증과 같은 국소적인 손상의 대부분을 야기하고 악성 세포가 번성하는 미세 환경을 만든다.혈관신생(새로운 혈관의 생성)이 증가한다.

생성된 항체는 다양한 장기에 축적되어 신부전, 다발성 신경병증, 그리고 다양한 골수종 관련 증상으로 이어진다.

후생학

다발성 골수종 세포와 정상 혈장 세포의 DNA 메틸화 프로파일을 조사한 연구에서 줄기세포에서 혈장 세포로의 점진적인 탈메틸화가 관찰되었다.다발성 골수종에서 인트로닉 영역 내에서 인핸서 관련 크로마틴 마크가 있는 CpG의 메틸화 패턴은 미분화 전구체 및 줄기세포와 유사하다.이러한 결과는 다발성 골수종에서 de novo 후생유전학적 재프로그래밍을 나타내며,[42] 이는 스템성과 관련된 메틸화 패턴의 획득으로 이어질 수 있다.다른 연구는 폴리콤 억제 복합체 2(PRC2)[43][44]와 관련된 다발성 골수종 특이 유전자 소음 패턴을 확인했다.PRC2 서브유닛의 발현 증가, EZH2는 다발성 골수종에서 공통적인 특징이며, 그 결과 히스톤 H3 리신 27 트리메틸화의 축적 및 재배포를 초래하는 것으로 기술되어 있으며, 이는 질병 [45]심각도와 함께 진행됩니다.

유전학

복수의 홀수 염색체 t(11;14) 및 del(13q)의 트리소미처럼 이 질환에서 흔히 발견되는 염색체 이상은 더 나쁜 예후와 관련이 없다.그러나 새로 진단된 환자의 약 25%는 t(4;14), t(14;16), del(17p)과 같이 예후 악화와 관련된 이상을 가지고 있다.예후 악화와 관련된 다른 덜 흔한 이상으로는 t(14;20)와 1q의 [46]: 1730–1 4개 이상의 복사가 있다.

관련 유전자 돌연변이는 ATM, BRAF, CCND1, DIS3, FAM46C, KRAS, NRAS 및 TP53을 [47]포함한다.

발전

유전적, 후생적 변화는 점진적으로 일어난다.종종 하나의 염색체 14번 전위(translocation)를 수반하는 초기 변화는 골수 내 혈장 세포의 수 증가 또는 골수 단백질 면역 글로불린의 순환에 의해 특징지어지는 전분열성 질환인 MGUS를 일으키는 골수 혈장 세포의 복제를 확립한다.추가적인 유전적 또는 후생적 변화는 골수 플라즈마 세포의 새로운 복제를 생성하는데, 보통 원래 복제의 후손으로, 이것은 다발성 골수종을 발생시키는 더 심각하지만 여전히 증상이 없는 전치성 질환을 일으킨다.이 골수종은 골수 혈장 세포의 수 또는 순환 골수종 단백질의 수치가 MGUS에서 볼 수 있는 것보다 증가하는 것이 특징이다.

이후의 유전적 및 후생유전학적 변화는 순환 골수종 단백질의 수준에서의 추가적인 증가, 골수 혈장 세포의 수 증가, 또는 악성 다수를 진단하기 위한 하나의 특정 세트의 "CRAB" 증상의 발달을 야기하는 새롭고 더 공격적인 혈장 세포 복제로 이어진다.흉막 골수종과 질병 치료.

소수의 다발성 골수종 사례에서 추가적인 유전적 및 후생유전학적 변화는 골수에서 순환계로 이동하여 먼 조직을 침범하여 모든 혈장세포 이상증 중 가장 악성인 혈장세포 [29][48][49]백혈병을 일으키는 혈장세포 클론의 발달로 이어진다.따라서 플라즈마 세포 또는 그 전구체의 근본적인 유전적 불안정성은 다음과 같은 진행으로 이어진다.

중요도 미정의 모노클로널 감마패스 → 다발성 골수종 연화 → 다발성 골수종 → 혈장세포 백혈병

증상이 없기 때문에 다른 목적으로 행해진 혈청단백질 전기영동시험에서 골수종 단백질을 검출함으로써 일반적으로 유의미하지 않은 다발성 골수종의 모노클로널 감마패스를 2회 진단한다.MGUS은 상대적으로 안정된 상태 사람은 50세 이상 노인의 3%가 되면 사람들이 70세 이상 노인의 5%를 괴롭히는;그것은 다발성 골수종에 0.5–1%경우의 비율로 진행됨에 따라;연기가 나고 다발성 골수종이 일년에 10%첫번째 5년간지만,이 매년 향후 5년간의 3%이후 매년 1%에 떨어지게 된다 한다.[29][30]

전반적으로, 다발성 골수종 사례의 2-4%는 결국 혈장 세포 [48]백혈병으로 진행된다.

진단.

혈액 검사

다발성 골수종이 있는 사람의 파라프로틴(감마존의 피크)을 보여주는 혈청 단백질 일렉트로페로그램

글로불린 수치는 확립된 질병에서 정상일 수 있다.의사는 혈액과 소변의 단백질 전기영동을 요청할 수 있으며, 이는 다른 (정상) 면역글로불린(면역성 파레시스라고 알려진)의 감소를 포함하거나 포함하지 않고 파라프로틴(단백질 또는 M단백질) 밴드의 존재를 나타낼 수 있다.파라프로틴의 한 종류는 자유 경사로 구성된 요로 파라프로틴인 벤스 존스 단백질이다.파라프로틴의 정량적 측정은 진단을 확립하고 질병을 모니터링하기 위해 필요하다.파라프로틴은 종양 복제에 의해 생성되는 비정상적인 면역글로불린이다.

이론적으로, 다발성 골수종은 모든 종류의 면역글로불린을 생산할 수 있지만, IgG 파라프로틴이 가장 흔하고, 그 다음이 IgA와 IgM이다.IgD와 IgE 골수종은 매우 드물다.또한 경량 및 중쇄(항체의 구성 요소)는 γ- 또는 γ-경쇄 또는 5종류의 중쇄(α-, γ-, γ-, μ-중쇄) 중 하나로 분리하여 분비할 수 있다.모노클로널 단백질의 증거가 없는 사람들은 "비분비" 골수종(면역 글로불린을 생성하지 않음)을 가질 수 있다; 이것은 다발성 골수종을 [50]가진 모든 사람들의 약 3%에 해당한다.

추가적인 발견에는 칼슘 수치 상승(골세포가 뼈를 분해하고 혈류로 방출할 때), 신장 기능 저하로 인해 혈청 크레아티닌 수치가 상승할 수 있으며, 이는 주로 신장의 파라프로틴 퇴적물에 의한 것이지만, 비록 출연자가 완전한 면역 글로불린, 탐-하스폴 단백질도 포함할 수 있습니다.알부민[51]

다른 유용한 실험실 검사로는 면역성 페레시스를 찾기 위한 IgA, IgG, IgM의 정량적 측정과 예측 정보를 제공하는 베타-2 마이크로글로불린이 있다.말초혈액 도말에서 적혈구의 루루 형성은 흔히 볼 수 있지만, 이것은 특이하지 않다.

최근 자유 라이트 체인 측정을 위한 상업적인 면역 분석의 도입은 질병 진행 및 치료에 대한 반응을 모니터링하는 데 있어 잠재적으로 개선을 제공합니다. 특히 파라프로틴이 전기영동에 의해 정확하게 측정하기 어려운 경우(예를 들어 라이트 체인 골수종에서, 또는 파라프로틴 수준이 매우 낮은 경우)ow) 또한 초기 연구에 따르면 MGUS에서 다발성 [52]골수종으로의 진행 위험을 평가하기 위해 다른 마커와 함께 자유 라이트 체인 측정도 사용될 수 있다.

혈청 프리 라이트 체인 어세이인 이 어세이(alum free light-chain assay)는 최근 국제 골수종 워킹 그룹에 의해 혈장 세포 이상증의 [53]스크리닝, 진단, 예후 및 모니터링을 위해 권장되고 있습니다.

  • Bone marrow aspirate showing the histologic correlate of multiple myeloma under the microscope, H&E stain

    골수흡인물 현미경 아래 다발성 골수종의 조직학적 상관관계를 나타내는 H&E 염색체

  • Plasmacytoma, H&E stain

    플라스마 세포종, H&E 염색

  • Micrograph showing myeloma cast nephropathy in a kidney biopsy: Hyaline casts are PAS positive (dark pink/red – right of image). Myelomatous casts are PAS negative (pale pink – left of image), PAS stain.

    신장 생검에서 골수종이 신증상을 나타내는 현미경:Hyaline 깁스는 PAS 포지티브(진분홍/빨간색 – 이미지 우측)입니다.골수종 깁스는 PAS 네거티브(페일 핑크 - 이미지 왼쪽), PAS 얼룩입니다.

  • Atypical plasma cell infiltrate with both Russell (cytoplasmic) and Dutcher (nuclear) bodies (H&E, 50x)

    Russell(세포질)과 Dutcher(핵) 신체(H&E, 50x)에 모두 비정형 혈장 세포가 침투한다.

  • Micrograph of a plasmacytoma, H&E stain

    플라스마 세포종, H&E 염색체 현미경 사진

조직병리학

골수 생검법은 보통 혈장세포가 차지하는 골수의 비율을 추정하기 위해 행해진다.이 비율은 골수종의 진단 기준에 사용됩니다.면역 조직 화학(표면 단백질에 대한 항체를 사용하여 특정 세포 유형을 포함)은 세포질 및 간혹 세포 표면에서 면역 글로불린을 발현하는 혈장 세포를 검출할 수 있습니다; 골수종 세포는 종종 CD56, CD38, CD138 및 CD319 양성이고 CD19, CD20 및 CD45 [15]음성입니다.플로우 세포측정법은 일반적으로 카파 또는 람다 경쇄만을 발현하는 플라즈마 세포의 클론 특성을 확립하기 위해 종종 사용된다.또한 세포유전학은 골수종 특이적 형광체 in situ 하이브리제이션 및 가상핵형을 포함한 예후 목적을 위해 골수종에서 수행될 수 있다.

다발성 골수종에서 볼 수 있는 혈장 세포는 몇 가지 가능한 형태를 가지고 있다.첫째, 그들은 말초 림프구 크기의 두세 배나 되는 큰 세포인 정상적인 혈장 세포의 외관을 가질 수 있다.그들이 활발하게 항체를 생산하기 때문에, 골지 기구는 전형적으로 핵 주위에 있는 밝은 색의 영역을 생산하는데, 이것은 핵 주변 후광이라고 불립니다.단일 핵(포상 핵염색질을 가진 단일 핵)은 풍부한 세포질에 의해 변위되는 편심체이다.일반적인 혈장 세포에서는 볼 수 없지만 일반적인 다른 형태에는 다음이 포함됩니다.

  • 기괴한 세포는 다핵으로 이루어져 있고
  • 여러 개의 군집화된 세포질 방울 또는 기타 포함물을 포함하는 모트 세포(때로는 골수성 폭발에서 흔히 볼 수 있는 아우어 로드와 혼동됨)
  • 불타는 붉은 세포질을[54][55] 가진 화염 세포

지금까지 CD138은 골수종 세포를 분리하는 데 사용되어 왔습니다.그러나 이 항원은 빠르게 생체외로 사라진다.그러나 최근 표면 항원 CD319(SLAMF7)는 상당히 안정적이며 지연되거나 심지어 저온 보존된 [56]샘플로부터 악성 혈장 세포를 강력하게 분리할 수 있는 것으로 밝혀졌다.

예후는 다양한 위험 요인에 따라 크게 달라진다.Mayo Clinic은 Mayo Stratification for Myeloma and Risk Adapted Therapy(MSMART)라는 위험 계층화 모델을 개발했습니다.이 모델은 사람들을 고위험 범주와 표준위험 [57]범주로 나눕니다.기존의 세포유전학, t(4;14), t(14;16), t(14;20) 또는 17p-에 의한 염색체 13의 결실이나 저증배성 또는 분자유전학 연구에 의한 고혈장 세포표지수(3%)를 가진 사람은 고위험 골수종을 가진 [58]것으로 간주된다.

의료 영상

다발성 골수종이 의심되는 사람의 진단 검사에는 일반적으로 골격 조사가 포함됩니다.이것은 두개골, 축골격, 근위부 긴 뼈의 X선 연속 사진이다.골수종 활동은 때때로 "용혈성 병변"으로 나타납니다(흡수로 인해 정상 뼈가 국소적으로 사라짐).두개골 X-ray에는 "파쇄된 병변"(빗방울 두개골)이 있습니다.병변은 방사성 물질로 [59]보이는 경화증일 수도 있다.전반적으로 골수종의 방사선 강도는 -30 - 120 하운스필드 단위(HU)[60]이다.자기공명영상은 용해성 병변의 검출에 있어 단순한 X선보다 민감하며, 특히 척추 질환이 의심되는 경우 골격 조사를 대체할 수 있습니다.때때로 CT 스캔을 수행하여 연조직 플라스마 세포종의 크기를 측정합니다.골수종 환자의 작업에는 일반적으로 뼈 스캔이 추가 가치가 없습니다(새로운 뼈 형성이 없으며 뼈 스캔에서 용혈성 병변이 잘 보이지 않음).

  • X-ray of the forearm, with lytic lesions

    용혈성 병변이 있는 팔뚝의 X선 촬영

  • Skull X-ray showing multiple lucencies due to multiple myeloma

    다발성 골수종으로 인한 다발성 빈혈이 보이는 두개골 X선

  • Multiple myeloma in the upper arm

    상완 다발성 골수종

  • Pathological fracture of the lumbar spine due to multiple myeloma

    다발성 골수종으로 인한 요추의 병리학적 골절

  • A CT of the brain revealed a lytic lesion in the left temporal bone (right side of image), and petrous temporal bones involving the mastoid segment of the facial nerve canal. Red arrows: lesion; green arrow: normal contralateral facial nerve canal. The lesions are consistent with a myeloma deposit.

    뇌의 CT는 왼쪽 측두골(이미지의 오른쪽)과 안면 신경관의 유방 부분과 관련된 페탈성 측두골의 용혈성 병변을 발견했다.빨간색 화살표: 병변, 녹색 화살표: 정상 반대쪽 안면 신경관.병변은 골수종 퇴적물과 일치해요

  • CT scan of the lower vertebral column in a man with multiple myeloma, showing multiple osteoblastic lesions: These are more radiodense (brighter in this image) than the surrounding cancellous bone, in contrast to osteolytic lesions, which are less radiodense.

    다발성 골수종이 있는 남성의 척추 하부 CT 스캔 결과, 다발성 골아구성 병변이 나타났습니다.이는 방사선량이 적은 골용해성 병변과 대조적으로 주변 취소골보다 방사선이 더 많습니다(이 영상에서 더 밝음).

  • Femur with multiple myeloma lesions

    다발성 골수종 병변이 있는 대퇴골

  • Same femur before myeloma lesions for comparison

    비교를 위해 골수종 병변 전에 동일한 대퇴골

  • Humerus with multiple myeloma lesions

    다발성 골수종 병변이 있는 상완골

  • Same humerus before, with just subtle lesions

    이전에도 상완골에 약간의 병변이 있고

진단 기준

2003년 IMG는[15] 증상 골수종, 무증상 골수종 및 MGUS에 대한 진단 기준에 동의했으며,[61] 이후 2009년에 업데이트되었다.

  • 증상성 골수종(3가지 기준을 모두 충족해야 함)
    1. 다른 조직(플라스마 세포종)의 골수 생검 또는 (임의의 양으로) 생검에서 클론 혈장 세포는 10%를 초과한다.
    2. 혈청 또는 소변 중 하나의 모노클로널 단백질(골수종 단백질)로, 3g/dL 이상이어야 한다(진짜 비분비성 골수종의 경우 제외).
    3. 혈장 세포 장애(관련 장기 또는 조직 손상, CRAB)와 관련하여 느끼는 말단 장기 손상의 증거:

주의: CRAB 기능이 없는 사람의 반복 감염만으로는 골수종을 진단하기에 충분하지 않습니다.CRAB의 특징은 없지만 아밀로이드증의 증거가 있는 사람은 골수종이 아닌 아밀로이드증으로 간주되어야 한다.CRAB와 같은 이상은 많은 질병에서 흔히 볼 수 있으며, 이러한 이상은 관련된 혈장 세포 장애와 빈혈, 신부전 등의 다른 근본적인 원인을 배제하기 위한 모든 시도에서 직접 기인한다고 느껴져야 한다.

2014년 IMWG는 악성종양의 [53][62]바이오마커를 포함하기 위해 기준을 추가로 업데이트했다.이러한 바이오마커는 60% 이상의 클론 플라즈마 세포, 관여/무의 자유 경쇄비 ratio 100 (관련된 자유 경쇄의 농도는 100 mg/l 이상이어야 함) 및 MRI에 의한 [53][62]1개 이상의 국소 병변 5 5 mm이다.이러한 바이오마커와 CRAB 기준은 함께 골수종 정의 이벤트(MDE)로 알려져 있다.골수종 [53]진단을 받으려면 10% 이상의 클론 혈장 세포와 MDE가 있어야 한다.다발성 골수종 발생 위험이 높은 다발성 골수종 흡연자를 장기 손상 발생 전에 진단할 수 있도록 바이오마커 기준을 추가했다.[62]

  • 무증상/연기성 골수종:
    1. 혈청 M 단백질 > 30 g/l (3 g/dl) 또는
    2. 골수 생검에서 클론 혈장세포가 10%를 초과하고
    3. 골수종 관련 장기 및 조직 손상 없음
  • 중요도가 불분명한 모노클로널 감마패스(MGUS):
    1. 혈청 파라프로틴 < 30 g/l (3 g/dl) 및
    2. 클론 혈장 세포는 골수 생검에서 10% 미만이고
    3. 골수종 관련 장기 및 조직 손상 또는 관련 B세포 림프증식장애 없음

관련 조건에는 단독 플라스마 세포종(일반적으로 조사로 처리되는 혈장 세포의 단일 종양), 혈장 세포 이상증(항체만 증상을 생성하는 경우, 예를 들어 AL 아밀로이드증), 말초 신경병증, 유기종양, 내분비증, 단발성 혈장 세포 장애 및 피부 변화가 포함된다.

스테이징

다발성 골수종의 경우, 스테이징은 예후에 도움이 되지만 치료 결정을 안내하지는 않습니다.두리-연어 스테이징 시스템은 역사적으로 사용되었으며 2005년 [63]국제 골수 작업 그룹에 의해 발행된 국제 스테이징 시스템(ISS)으로 대체되었다.개정 ISS(R-ISS)는 2015년에 발행되었으며 세포유전학과 젖산탈수소효소(LDH)[46]: 1730–1 [64][65]: 732–3 를 통합하였다.

  • 1단계2 : β마이크로글로불린(β2M) < 3.5mg/L, 알부민 3 3.5g/dL, 정상 세포유전학, LDH 상승 없음
  • 스테이지 II: 스테이지 I 또는 스테이지 III로 분류되지 않음
  • 스테이지 III: β2M 5 5.5mg/L 및 LDH 또는 고위험 세포유전학 [t(4,14), t(14,16) 및/또는 del(17p)]

예방

다발성 골수종의 위험은 정상 [66]체중을 유지함으로써 약간 감소될 수 있다.

치료

치료는 골수종에서 증상이 나타난다.증상이 없지만 골수종과 진단 골수의 전형적인 파라프로틴이 말단 장기 손상 없이 존재하는 경우, 치료는 보통 임상시험으로 [67]연기되거나 제한된다.다발성 골수종 치료는 클론 혈장 세포군을 감소시키고 결과적으로 질병의 증상을 감소시키는 데 초점을 맞추고 있다.

화학 요법

초기의

다발성 골수종의 초기 치료는 그 사람의 나이와 존재하는 다른 질병에 따라 달라진다.

65세 미만에게 바람직한 치료법은 일반적으로 보르테조미브 기반 요법과 레날리도마이드-덱사메타손에 [68]의한 고용량 화학요법이며, 줄기세포 이식이 뒤따른다.2016년 연구는 줄기세포 이식이 다발성 골수종의 [69]바람직한 치료법이라는 결론을 내렸다.다발성 골수종을 [70]치료하기 위한 두 가지 종류의 줄기세포 이식이 있다.자가 조혈 줄기세포 이식(ASCT)에서 환자 자신의 줄기세포는 환자 자신의 혈액에서 채취된다.환자는 고용량 화학치료를 받고 환자의 줄기세포가 환자에게 다시 이식된다.그 과정은 치료되지 않지만 전반적인 생존과 완화를 연장한다.동종 줄기세포 이식에서는 건강한 기증자의 줄기세포를 환자에게 이식한다.동종 줄기세포 이식은 치료의 가능성을 가지고 있지만, 극소수의 사람들(그리고 초기 [39]치료의 일부가 아닌 재발된 환경에서)에게 사용된다.또한 치료 관련 사망률은 5~10%로 동종 줄기세포 이식과 관련이 있다.

65세 이상의 사람들과 심각한 동시 질환을 가진 사람들은 종종 줄기세포 이식을 참을 수 없다.이러한 사람들에게 있어서, 치료의 기준은 멜파란과 프레드니손에 의한 화학 요법이었다.이 집단들 사이의 최근 연구는 예를 들어 보르테조미브와 [71][72]같은 새로운 화학요법 요법으로 개선된 결과를 제시한다.보르테조미브, 멜팔란, 프레드니손에 의한 치료는 30개월에 전체 생존율이 83%, 레날리도미드와 저선량 덱사메타손이 82%, 멜팔란, 프레드니손, 레날리도미드가 2년에 90%의 생존율을 보였다.이 요법들을 비교하는 머리 대 머리 연구는 2008년 [73]현재 수행되지 않았다.

이식 부적격 다발성 [74]골수종의 초기 치료법으로서 항골수종 약물인 보르테조미브, 레날리도미드, 탈리도미드를 여러 약물로 조합하여 지속적으로 치료할 수 있다.이러한 약물의 잠재적 해악과 개인의 [74]삶의 질에 미치는 영향을 결정하기 위해서는 추가적인 임상 연구가 필요하다.2009년 리뷰는 "심정맥 혈전증과 폐색전증은 탈리도마이드와 레날리도마이드의 주요 부작용이다.레날리도마이드는 골수 억제를 더 많이 유발하고 탈리도마이드는 더 많은 진정제를 유발합니다.화학요법에 의한 말초신경병증과 혈소판 감소증은 보르테조미브의 주요 부작용이다."[75]

신경학적 증상이나 [76][77]신부전을 예방하기 위해 관련된 고점도 증후군의 치료가 필요할 수 있다.

유지

ASCT로 치료받은 사람들을 포함한 대부분의 사람들은 초기 치료 후에 재발한다.저독성 약물의 장기 복용을 통한 유지 요법은 재발을 막기 위해 종종 사용된다.2017년 메타분석 결과 레날리도마이드를 사용한 ASCT 후 유지요법이 [78]표준위험인 사람의 무진행 생존과 전반적인 생존을 개선한 것으로 나타났다.2012년 임상시험에서 중간 및 고위험 질환을 가진 사람은 보르테조미브 기반 유지요법의 [79]혜택을 받는 것으로 나타났다.

재발

재발의 이유로는 치료 또는 신규 돌연변이에 의해 적용된 선택적 압력 및/또는 초기 생검에서 [46]질병이 부적절하게 표현된 경우 질병 진화가 포함된다.진단 후 18개월 이내에 재발하는 것은 기능성 고위험 다발성 골수종으로 [46]간주된다.환자의 상태, 사용된 이전 치료 방법 및 완화 기간에 따라 재발된 질병의 옵션은 원래 약제와의 후퇴, 다른 약제(멜파란, 시클로포스파미드, 탈리도마이드 또는 덱사메타손 등 단독 또는 조합)의 사용 및 두 번째 ASCT를 포함한다.

병의 후반기에는 이전에 효과적인 치료에 내성이 생깁니다.이 단계는 재발/환원성 다발성 골수종(RRMM)이라고 한다. RRMM 치료에 일반적으로 사용되는 치료 양식은 덱사메타손, 프로테아솜 억제제(예: 보르테조미브 및 카르필조미브), 면역 조절 이미드 약물(예: 탈리도미드, 레날리도미드, 특정 모노코미드론)을 포함한다.CD319).최근 몇 [80]년간 생존 기대치가 높아졌고, 새로운 치료법이 [medical citation needed]개발되고 있다.

다발성 골수종에 신부전이 될 수 있급성 또는 만성(가역)( 돌이킬 수 없는).는 칼슘과paraprotein 수준에 진압된다 급성은 수액 일반적으로 해결한다.만성 신부전의 치료 신장 기능 부전의 유형과 투석을 포함할지도 모르게 의존하고 있다.

몇몇 새로운 옵션 고급 병의 관리를 위해:승인된다.

  • 비세포 성숙 항원(BCMA), 또한 CD269로 알려진 상대로 한 단일 클론 항체 — Belantamab mafodotin 성인의 한anti-CD38 단일 클론 항체, 단백질 분해 효소 복합체 억제제, 그리고immunomodulatory 요원 등 최소 4사전 치료를 받거나 내화relapsed에는 다발성 골수종과 치료를 위한 것으로 나타났다.[81][82]
  • 요인은 Carfilzomib—a 단백질 분해 효소 복합체 억제제:.
    • 누가 치료 하나 또는 더 많은 라인을 받은 사람들의 단일 판매업으로서.
    • 덱사메사 손이나 therapy[83]의 세줄을 받은 사람들에 lenalidomide고 덱사메사 손과 함께 콤비로
  • CD38에Daratumumab—a 단일 클론 항체는 단백질 분해 효소 복합체 억제제에 단백질 분해 효소 복합체 억제제와immunomodulatory사를 통하거나 또는 이중의 내화물과immunomodulatory agent[84]을 포함한 요법이 최소 3가지 사전 선을 받은 사람들에 표시된.
  • Elotuzumab—an immunostimulatory SLAMF7에(또한 CD319으로 알려져)고 덱사메사 손 3에 앞서 therapies[85]하나 받은 이들을lenalidomide와 조합에 표시된 단일 클론 항체를 인간화하였다.
  • CD38에Isatuximab—a 단일 클론 항체 성인의 lenalidomide고 단백질 분해 효소 복합체 억제제 등 적어도 두가지 선행 치료를 받았습니다에는 다발성 골수종과 치료를 위한 pomalidomide고 덱사메사 손과 결합에 표시된.[86][87]
  • Ixazomib—an 구두로 사용 가능한 단백질 분해 효소 복합체 억제제고 덱사메사 손 누가 전 therapy[88]적어도 하나 받은 이들을lenalidomide와 어우러져 있음을 시사했다.
  • Panobinostat—an 구강에 이용할 만하히스톤deacetylase 억제제 bortezomib고immunomodulatory agent[89]을 포함 적어도 2이전 화학 요법 방법으로 받은 사람들에 bortezomib고 덱사메사 손과 결합하여 사용된다.
  • 셀리넥서(Selinexor) - 적어도 4가지 이전 치료를 받은 사람 중 적어도 2가지 프로테아솜 억제제, 2가지 면역조절제 및 항CD38 모노클로널[90] 항체에 반응하지 않는 사람에게 덱사메타손과 조합하여 나타나는 경구 사용 가능한 핵수출 선택적 억제제
  • idecabtagene vicleucel: 적어도 4개의 이전[91] 치료를 받은 재발 또는 난치성 다발성 골수종 성인의 치료를 위해 2021년 FDA에 의해 승인되었다.

줄기세포 이식

줄기세포 이식은 다발성 골수종을 [3]치료하는데 사용될 수 있다.줄기세포 이식은 이식 대 숙주 질환의 위험을 수반한다.간엽성 간질 세포는 치료적 이유로 사용될 경우 모든 원인 사망률을 줄일 수 있고 MSC의 치료적 사용은 급성 및 만성 GvHD의 완전한 반응을 증가시킬 수 있지만 증거는 매우 [92]불확실하다.그 증거는 예방적 이유에 대한 MSC가 모든 원인 사망률, 악성 질환의 재발 및 급성 GvHD [92]발병률에 거의 또는 전혀 차이를 보이지 않는다는 것을 시사한다.그 증거는 예방적 이유로 MSC가 만성 GvHD의 [92]발생률을 감소시킨다는 것을 암시한다.

유전자 치료

실타카브타겐 오토류셀(Carvykti)은 2022년 [93]2월 미국에서 의료용으로 승인되었습니다.프로테아좀억제제, 면역조절제 및 항CD38 모노클로널 [93]항체를 포함한 4개 이상의 선행치료 후 재발 또는 난치성 다발성 골수종이 있는 성인의 치료에 실타카브타겐 오토류셀이 지시된다.

기타 조치

혈장 세포 증식의 직접적인 치료 외에 골절 예방을 위해 비스포스포네이트(예: 파미드로네이트 또는 졸레드론산)를 일상적으로 투여한다. 또한 골격 [citation needed]질환이 알려져 있지 않은 사람에게도 직접적인 항종양 효과가 있는 것으로 관찰되었다.필요한 경우 적혈구 수혈이나 에리트로포이에틴을 빈혈 관리에 사용할 수 있다.

부작용

화학요법과 줄기세포 이식은 원치 않는 출혈을 일으킬 수 있고 혈소판 수혈이 필요할 수 있다.출혈 예방을 위해 화학요법이나 줄기세포 이식을 받는 사람들의 혈소판 수혈은 출혈 참여자 수, 출혈 발생 일수, 출혈에 따른 사망률, 혈소판 수혈 감소에 다른 영향을 미치는 것으로 나타났다.사용 방법에 대한 nding(임계값, 다른 선량 일정 또는 [94][95]예방책에 따라 치료적).

지원적 치료

다발성 골수종과 같은 혈액학적 악성 종양이 있는 성인 환자에 대한 표준 치료에 신체 운동을 추가하면 사망률, 삶의 질 및 신체 기능에 [96]거의 차이가 없을 수 있다.이러한 운동들은 [96]우울증을 약간 감소시킬 수 있다.게다가, 유산소 운동은 아마도 피로를 줄일 것이다.그 증거는 영향과 심각한 부작용에 대해 매우 불확실하다.

완화의료

여러 국가 암 치료 가이드라인은 진단 시 진행성 다발성 골수종 환자 및 심각한 [97][98]증상이 있는 사람에게 조기 완화를 권고하고 있다.

완화의 치료는 다발성 골수종의 어느 단계에서나 적절하며 치료 치료와 함께 제공될 수 있다.완화의 치료는 암의 증상을 다루는 것 외에도 [99][100]치료와 관련된 통증과 메스꺼움과 같은 원치 않는 부작용을 관리하는 데 도움이 됩니다.

이빨.

암 치료를 시작하기 전에 구강 예방, 위생 지침 및 구강 내 감염원 제거는 감염 합병증의 위험을 줄일 수 있습니다.비스포네이트 치료를 시작하기 전에 환자의 치아 건강을 평가하여 턱의 약물 관련 골괴사(MRONJ)의 발생을 예방해야 합니다.MRONJ의 증상이나 방사선 촬영상 턱 통증, 느슨한 치아, 점막 부종 등의 증상이 있으면 조기에 구강외과 의사에게 의뢰하는 것이 좋습니다.치아 발치는 치료 기간 동안 피하고 대신 [101]비수술적 근관 치료로 치아를 치료해야 합니다.

예후

전체적으로 [102]미국의 5년 생존율은 약 54%이다.ASCT에 이은 고용량 요법의 경우, 2003년에 중앙 생존 기간은 약 4.5년으로 추정되었으며, "표준" [103]요법의 경우 약 3.5년이었다.

국제 스테이징 시스템은 1기 질환의 경우 62개월, 2기 질환의 경우 45개월, 3기 [63]질환의 경우 29개월의 중간 생존을 예측하는데 도움을 줄 수 있다.진단시 중간 연령은 69세이다.[102]

유전자 검사

SNP 어레이 카리오타이핑은 대상 FISH 패널에 의해 [104]놓칠 수 있는 예측 중요도의 복사 번호 변화를 검출할 수 있습니다.

역학

2012년 인구 100만명당 림프종 및 다발성 골수종 사망률
0 ~ 13
14~18
19~22
23~28
29 ~ 34
35~42
43~57
58~88
89–180
122~184
2004년 [105]인구 100,000명당 림프종과 다발성 골수종으로 인한 연령 표준화 사망.
데이터 없음
1.8 미만
1.8~3.6
3.6~5.4
5.4~7.2
7.2~9
9~10.8
10.8~12.6
12.6~14.4
14.4~16.2
16.2~18
18~19.8
19.8 이상

전 세계적으로, 다발성 골수종이 488,000명의 사람들에게 영향을 미쳤고,[8][9] 2015년에는 101,100명이 사망했다.이는 [106]1990년의 49,000명에서 증가한 것이다.

미국

2016년 미국에서는 약 30,330명의 새로운 환자 발생과 12,650명의 사망자가 [7]보고되었다.이 수치는 2011년 데이터를 바탕으로 한 것으로, 피해자는 83,367명, 신규 환자 수는 연간 10만명당 6.1명, 사망률은 연간 10만명당 3.4명으로 추산된다.

다발성 골수종은 비호지킨 림프종 [107]다음으로 흔한 혈액암(10%)이다.그것은 모든 새로운 암의 약 1.8%, 그리고 모든 암 [7]사망자의 2.1%를 차지한다.

다발성 골수종은 여성보다 약간 더 많은 남성에게 영향을 미친다.아프리카계 미국인들과 태평양 섬 원주민들은 미국에서 이 질병의 새로운 환자 수가 가장 많고 아시아인들이 가장 적다.한 연구 결과에 따르면 골수종의 새로운 환자 수는 아프리카계 미국인 10만명당 9.5명, 백인 10만명당 4.1명인 것으로 나타났다.흑인들 사이에서 골수종은 암 사망의 10대 원인 중 하나이다.

영국

골수종은 영국에서 17번째로 흔한 암으로 2011년에 약 4,800명이 그 병에 걸린 것으로 진단되었다.그것은 암 사망의 16번째로 흔한 원인이다:[108] 2012년에 약 2,700명이 암으로 사망했다.

기타 동물

개, 고양이, 말에서 [109][110]다발성 골수종이 진단되었습니다.

개의 경우, 다발성 골수종이 전체 조혈종양의 약 8%를 차지한다.다발성 골수종은 나이가 든 개에게 발생하며 수컷이나 암컷과 특별히 관련이 없다.실시되고 [111]있는 케이스 리뷰에서는, 과잉으로 대표되는 품종은 없습니다.개들의 진단은 대개 초기 비특이성과 가능한 임상 증상의 범위 때문에 지연된다.진단에는 보통 골수 연구, X-레이, 혈장 단백질 연구가 포함됩니다.개에서 단백질 연구는 보통 같은 수의 [111]경우 모노클로널 감마글로불린 상승이 IgA 또는 IgG임을 밝혀낸다.드문 경우지만, 글로불린 상승은 IgM이며, 이는 발덴스트롬의 매크로글로불린혈증으로 [112]언급된다.개들의 초기 통제와 삶의 질에 대한 예후는 양호하다; 43%의 개들이 조합된 화학 치료 프로토콜로 시작했다는 것은 완전한 완화를 이루었다.540일의 중간값이 보고되는 [111]등 장기 생존은 정상이다.이 병은 결국 재발하여 이용 가능한 치료법에 내성을 갖게 된다.신부전, 패혈증, 통증의 합병증은 종종 안락사에 의해 동물의 죽음을 초래할 수 있다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

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