결핵관리

Tuberculosis management
결핵관리
Tuberculosis-drugs-and-actions.jpg
다양한 의약품 결핵 치료제 및 그 조치
전문전염병

결핵 관리는 결핵(TB) 치료에 사용되는 기술과 절차를 설명합니다.

활성 결핵의 의료 기준은 처음 두 달 동안 이소니아지드, 리팜피신(리팜핀이라고도 함), 피라진아미드, 에탐부톨의 조합을 포함하는 단기 과정 치료입니다.이 초기 기간 동안 이소니아지드는 말초 신경 장애를 제거하기 위해 피리독살 인산염과 함께 복용된다.그리고 나서 이소니아지드는 남은 4개월 동안 리팜피신만 복용한다.환자는 6개월 후에 모든 살아있는 결핵균이 없는 것으로 간주됩니다.잠복결핵 또는 잠복결핵감염(LTBI)은 이소니아지드만 3~9개월로 치료되며, 이러한 장기치료는 종종 간독성의 발병 위험이 있다.3~4개월 동안 이소니아지드와 리팜피신의 조합은 간독성에 대한 위험을 완화하는 동시에 LTBI 치료에 동등하게 효과적인 것으로 나타났다.LTBI 치료는 활성 [1][2][3]TB의 확산을 막기 위해 필수적이다.

약품

제1종 결핵약
약물 3글자 1글자
Ethambutol.svg
에탐부톨 		엠비 E
Isoniazid skeletal.svg
이소니아지드 		인히 H
Pyrazinamide.svg
피라진아미드 		PZA Z
Rifampicin.png
리팜피신 		RMP R
Streptomycin structure.png
스트렙토마이신 		STM S
제2라인 결핵약
Ciprofloxazin.svg
시프로플록사신 		CIP (없음)
Moxifloxacin.svg
목시플록사신 		MXF (없음)
P-Aminosalicylic acid.svg
p-아미노살리실산 		PAS P

첫 번째 줄

모든 일선 항결핵제 이름에는 반표준화된 세 글자와 한 글자의 약어가 있습니다.

첫 번째 줄의 항결핵 약물 이름은 종종 리팜핀과 같은 리파마이신, 이소니아지드, 피라진아미드, 그리고 에탐부톨의 사용을 가리키는 니모닉 "RIPE"와 함께 기억된다.미국의 관행은 국제적으로 소집되지 않은 약어와 이름을 사용한다: 리팜피신은 리팜핀, 약칭 RIF, 스트렙토마이신은 STM이다.다른 약어는 널리 사용되고 있다(예를 들어 RIF, RFP 및 RMP 표기법은 모두 리팜피신에 널리 사용되고 있으며 조합요법에는 IRPE, HRZE, RIPE 및 IREP 등의 표기법이 있으며, 이는 용량 일정에 따라 다양한 동의어 또는 유사어 또는 유사어이다).는 이 문서의 나머지 부분에서 사용됩니다.세계보건기구(WHO)가 지지하는 이 제도에서 'RIPE'는 'RHZE'이다(결핵은 결핵(작은 덩이줄기)의 이름을 따서 이름 붙여지고, 덩어리도 익어서 뿌리줄기가 될 수 있기 때문에 둘 다 기억력이 있다).[citation needed]

약물요법은 비슷하게 반표준화된 방식으로 축약된다.약물은 한 글자의 줄임말을 사용하여 나열되어 있습니다(상기 주어진 순서, 대략 임상 실무에 도입되는 순서).접두사는 치료를 받아야 하는 개월 수를 나타냅니다. 첨자는 간헐적 투여(주 3회)를 나타내며 첨자는 일일 투여를 의미합니다.대부분의 요법에는 초기 고강도 단계가 있고, 이어서 지속 단계(고강도 단계 또는 근절 단계라고도 함)가 있습니다. 먼저 고강도 단계가 주어진 다음 지속 단계, 두 단계가 슬래시로 [citation needed]구분됩니다.

그렇게,

2HREZ/4HR3

이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아미드를 2개월 동안 매일 섭취한 후 일주일에 3회 이소니아지드와 리팜피신을 4개월 동안 섭취한 것을 의미한다.

미국에서만 스트렙토마이신은 높은 [4]내성률 때문에 ATS/IDSA/CDC에 의해 제1라인 약물로 간주되지 않는다.WHO는 그런 [citation needed]권고를 하지 않았다.

두 번째 줄

두 번째 약품(WHO 그룹 2, 3, 4)은 첫 번째 약품 치료(즉, 광범위하게 내성 결핵(XDR-TB) 또는 다제내성 결핵(MDR-TB))[5][6]에 내성이 있는 질병 치료에만 사용된다.가능한 세 가지 이유 중 하나로 인해 1차 약 대신 2차 약으로 분류될 수 있다. 즉, 1차 약품(예: p-aminosalyclic [citation needed]acid)보다 덜 효과적일 수 있고, 독성 부작용(예: 시클로세린)이 있을 수 있으며, 또는 많은 개발도상국에서는 사용할 수 없다.

세 번째 줄

세 번째 라인 약물(WHO 그룹 5)에는 유용하지만 효과가 의심스럽거나 입증되지 않은 약이 포함된다.

이러한 약물은 매우 효과적이지 않기 때문에(예: 클라리트로마이신), 또는 효과가 입증되지 않았기 때문에(예: linezolid, R207910) 여기에 열거되어 있다.리파부틴은 효과적이지만 대부분의 개발도상국에서는 현실적으로 [medical citation needed]비싸기 때문에 WHO 목록에 포함되지 않습니다.

표준요법

표준요법의 근거와 근거

결핵은 50년 이상 병용요법으로 치료되어 왔다.잠복결핵이나 화학프로필락시(chemoprophylaxis)를 제외한 약물은 단독으로 사용되지 않으며, 단일 약물을 사용하는 요법은 내성과 [7][8]치료의 급속한 발전을 초래한다.결핵을 치료하기 위해 여러 약물을 사용하는 근거는 단순한 확률에 기초한다.개별 약물에 내성을 부여하는 자발적 돌연변이의 비율은 잘 알려져 있다. EMB의 경우 세포분열 10개당 1개7, STM과 INH의 경우 10개분열당8 1개, RMP의 [9]경우 10개분열당10 1개이다.

광범위한 폐결핵 환자는 체내에12 약 10개의 세균이 있으므로 약 10개의5 EMB 내성균4, 10개의 STM 내성균, 10개의4 INH 내성균 및 10²의 RMP 내성균이 있을 수 있습니다.내성 돌연변이는 자발적이고 독립적으로 나타나므로 INH와 RMP 모두에 대해 자발적으로 내성이 있는 박테리아가 존재할 확률은 10분의810 1이고, 4가지 약물 모두에 대해 내성이 있는 박테리아가 존재할 확률은 10분의1833 1이다.이것은 물론 지나치게 단순하지만 결합 요법을 [citation needed]설명하는 유용한 방법입니다.

복합치료를 지지하는 다른 이론적인 이유들이 있다.약물에 따라 작용 방식이 다르다.INH는 박테리아 복제에 대한 살균제이다.EMB는 저용량에서는 정균성이지만, 높은 살균용량에서는 결핵 치료에 사용됩니다.RMP는 살균작용이 있어 살균효과가 있다.PZA는 약하게 살균될 뿐이지만 산성 환경, 대식세포 내부 또는 급성 [medical citation needed]염증 영역에 위치한 박테리아에 매우 효과적입니다.

사용된 모든 결핵 요법은 리팜피신이 등장하기 전까지 18개월 이상이었다.1953년 영국의 표준 섭생법은 3SPH/15PH 또는 3SPH/15SH였다2.1965년에서 1970년 사이에 EMB는 PAS를 대체했습니다.RMP는 1968년에 결핵 치료에 사용되기 시작했고 1970년대 BTS의 연구에 따르면 2HRE/7이 발견되었다.HR은 효율적이었습니다.1984년, BTS의 연구는 2HRZ/4가HR은 효율적이며,[10] [11]2년 후에는 3% 미만의 재발률을 보였습니다.1995년 INH 내성이 증가하고 있다는 인식에 따라 영국흉부학회는 EMB 또는 STM을 식이요법에 추가할 것을 권고했다. 즉, 2HREZ/4HR 또는 2SHRZ/[12]4HRZ/4HR.WHO는 또한 환자가 2개월의 치료 후에도 배양 양성이며([medical citation needed]완전 민감성 결핵 환자의 약 15%) 치료 시작 시 광범위한 양측 공동이 있는 환자에게 6개월의 HR 지속 단계를 권고한다.

모니터링, DOTS 및 DOTS-Plus

DOTS는 '직접 관찰된 치료법, 쇼트코스'의 약자로 세계보건기구(WHO)의 결핵퇴치 글로벌 계획의 주요 내용이다.DOTS 전략은 5가지 주요 행동 포인트에 초점을 맞추고 있습니다.DOTS의 첫 번째 요소는 지속 가능한 금융 서비스의 증가와 결핵 박멸을 위해 정부가 제공하는 장단기 계획을 수립하는 것입니다.세계보건기구는 결핵을 예방할 빈곤 기준을 줄이기 위해 동원된 기금을 장려하는 것을 돕고 있다.DOTS 전략의 두 번째 구성 요소는 사례 탐지입니다. 사례 탐지에는 세균학에 대한 실험실 테스트의 정확성 향상과 실험실 간 의사 및 환자 간 커뮤니케이션 개선이 포함됩니다.사례 검출은 세균학을 검출하고 테스트하는 실험실이 정확하고 의사와 환자에게 소통한다는 것을 의미합니다.세 번째 전략은 표준 치료와 환자 지원을 제공하는 것입니다.적절한 치료를 고수하기 위한 지침은 결핵이 환자의 삶을 방해하는 요인이 되지 않도록 결핵을 제거하는 데 도움이 되는 의약품을 제공하는 것이다.많은 환자들이 비위생적인 생활환경에서 계속 일하거나 치료비를 지불할 충분한 돈이 없을 수 있기 때문에 많은 문화적 장벽이 있다.시민들이 치료를 받을 수 있도록 급여와 인센티브를 제공하는 프로그램도 필요하다.DOTS 접근법의 네 번째 요소는 신뢰할 수 있는 항생제의 지속 가능한 장기 공급을 제공하는 관리 프로그램을 갖는 것입니다.마지막으로, 다섯 번째 요소는 DOTS 접근법이 효과적인지 확인하기 위해 치료 계획을 기록하고 모니터링하는 것입니다.DOTS 접근법은 결핵 프로그램을 위한 구조를 제공할 뿐만 아니라 결핵 진단을 받은 시민들이 미래의 세균 [13]감염을 예방하는 프로토콜을 준수하도록 하는 것을 목표로 하고 있습니다.

여기에는 결핵을 통제하기 위한 정부의 약속, TB 증상을 적극적으로 보고하는 환자에 대한 가래막 현미경 검사에 기초한 진단, 직접적인 관찰 단기 화학 요법 치료, 확실한 약물 공급, 환자 및 치료 [14]결과의 표준화된 보고 및 기록 등이 포함됩니다.WHO는 모든 결핵 환자는 치료의 첫 두 달 동안 관찰해야 한다고 조언합니다(그리고 가능하면 그 전체를 관찰해야 함). 이것은 환자가 그들의 항결핵 치료를 삼키는 것을 지켜보는 독립적인 관찰자를 의미합니다.독립 관찰자는 종종 의료 종사자가 아니며, 가게 주인이나 부족 노인 또는 해당 사회 내의 유사한 노인일 수 있다.DOTS는 간헐적 투여(주간 또는 2HREZ3/4HR)와 함께 사용됩니다.일주일에 두 번 복용하는 것은[15] 효과적이지만 세계보건기구(WHO)는 권장하지 않는다. 왜냐하면 오류의 여지가 없기 때문이다. (실수로 일주일에 한 번 복용하면 일주일에 한 번 복용하게 되어 효과가 [medical citation needed]없다.)

DOTS를 적절히 구현한 치료법은 95% 이상의 성공률을 보이며 다제내성 결핵 균주의 발생을 방지한다.DOTS를 투여하면 재발로 인한 결핵 가능성이 감소하여 치료 실패가 감소합니다.이는 부분적으로 DOTS 전략이 없는 영역이 일반적으로 [14]관리 기준을 낮춘다는 사실에 기인합니다.DOTS 투여 부위는 알 수 없는 치료로 치료되어 알 [16]수 없는 결과를 초래하는 다른 시설에서 도움을 요청하는 환자의 수를 줄이는 데 도움이 됩니다.그러나, DOTS 프로그램이 실장되어 있지 않거나 실장되어 있지 않은 경우는, 좋은 결과가 나올 가능성은 거의 없습니다.프로그램이 효율적이고 정확하게 작동하려면 의료 제공자가 완전히 [14]참여해야 하며, 공공과 민간 의사 간의 연계가 구축되어야 하며,[16] 의료 서비스가 모두에게 제공되어야 하며, 결핵 예방 [17]및 치료 목표에 도달하려는 국가에 대한 글로벌 지원이 제공되어야 한다.일부 연구자들은 DOTS 프레임워크가 사하라 이남 아프리카의 결핵 치료에 매우 성공적이기 때문에 DOTS를 당뇨병, 고혈압, [18]간질과 같은 치료 불가능한 질병으로 확장해야 한다고 제안한다.

DOTS-Plus 전략

WHO는 1998년에 MDR-TB ("DOTS-Plus"[19]라고 불림)의 치료를 포함하도록 DOTS 프로그램을 확장했다.DOTS-Plus를 구현하려면 약물-의심성 테스트(선진국에서도 일상적으로 이용할 수 없음)를 수행할 수 있는 용량과 2차 에이전트의 가용성이 필요하다. 따라서 DOTS-Plus는 DOTS보다 훨씬 더 많은 자원이 소요되며, 국가로부터 훨씬 더 많은 약속을 필요로 한다.실현을 희망하고 있습니다.커뮤니티 참여는 DOTS 개별화 처리와 함께 시작된 새로운 접근법입니다.DOTS-plus 모델은 의료 종사자가 환자와 병원 교직원을 지원할 수 있는 커뮤니티를 구축함으로써 환자가 치료를 완료할 수 있도록 지원하는 심리적 구조 지원 치료법도 포함하고 있습니다.새로운 전략에 의한 치료는 총 18~[20]24개월입니다.

DOTS-Plus에는 문화가 부정으로 바뀔 때까지 매달 감시하는 것이 좋지만 DOTS에는 권장되지 않습니다.배양액이 양성이거나 3개월 치료 후에도 증상이 해소되지 않으면 환자에게 약물 내성 질환이나 약물 요법에 대한 비접속성을 재평가할 필요가 있다.3개월의 치료에도 불구하고 배양물이 음성으로 전환되지 않는다면,[citation needed] 일부 의사들은 치료를 면밀히 모니터링하기 위해 환자를 병원에 입원시키는 것을 고려할 수 있다.

폐외 결핵

폐에 영향을 주지 않는 결핵을 폐외 결핵이라고 합니다.중추신경계 질환은 이 분류에서 구체적으로 제외된다.

영국과 세계보건기구(WHO)의 권고는 2HREZ/4입니다.HR; 미국의 권장사항은 2HREZ/7HR입니다.결핵성 림프절염과[21] [22][23][24]척추의 TB에서 6개월의 요법은 9개월의 요법과 동일하다는 무작위 대조 실험의 좋은 증거가 있다. 따라서 미국의 권고는 [medical citation needed]증거에 의해 뒷받침되지 않는다.

림프절의 TB(TB 림프절염) 환자의 최대 25%는 나아지기 전에 치료에서 악화될 것이며,[citation needed] 이는 대개 치료 첫 몇 개월 내에 발생합니다.치료를 시작한 지 몇 주 후에 림프절이 종종 확대되기 시작하고, 이전에 고형 림프절이 부드러워지면서 결핵성 경부 림프절염으로 발전할 수 있습니다.이것은 치료의 실패로 해석되어서는 안 되며, 환자(및 그 의사)가 불필요하게 당황하는 일반적인 이유입니다.인내심을 가지고, 치료 후 2~3개월 동안 림프절은 다시 수축하기 시작하고 림프절의 재흡인이나 재생물학은 불필요하다: 만약 반복 미생물학적 연구가 지시된다면, 그들은 같은 민감도 패턴으로 생존 가능한 박테리아가 계속 존재함을 보여줄 것이고, 이것은 더 혼란스러운: 의사 미숙을 가중시킨다.결핵 치료에 영향을 받은 후 종종 치료제가 효과가 없다는 믿음으로 2차 약물을 첨가할 것이다.이러한 상황에서 필요한 것은 재보증뿐입니다.스테로이드제는 붓기를 가라앉히는 데 도움이 될 수 있지만, 특히 통증이 있을 때는 불필요합니다.추가적인 항생제는 불필요하며 치료법을 [citation needed]연장할 필요가 없다.


6개월의 요법이 복부 결핵 치료에 불충분하다는 증거는 없으며 재발 방지를 위한 9개월의 요법에 대한 추가 혜택도 없다.

그러나 위의 [25]결론을 확인하기 위해서는 더 큰 규모의 연구가 필요하다.

중추신경계 결핵

중추신경계 결핵은 크게 결핵성 뇌수막염과 [26]결핵종의 두 가지 형태가 있다.

결핵은 중추신경계(뇌수막, 뇌 또는 척수)에 영향을 줄 수 있으며, 이 경우 각각 결핵성 뇌수막염, 결핵성 뇌염, 결핵성 골수염으로 불린다. 표준 치료법은 약 12개월(2HREZ/10)이다.HR)과 스테로이드제는 [medical citation needed]필수입니다.

CSF 배양은 절반 이하에서 양성이어서 진단이 어려우며 임상 의심만으로 치료하는 경우가 많다.CSF의 PCR은 미생물학적 수율을 크게 향상시키지 않습니다. 배양은 여전히 가장 민감한 방법이며 분석을 위해 최소 5ml(20ml)의 CSF를 보내야 합니다.뇌결핵 대뇌염(또는 뇌의 TB)은 진단을 하기 위해 뇌 생검을 필요로 할 수 있습니다, 왜냐하면 CSF는 일반적으로 정상이기 때문입니다: 이것은 항상 이용 가능한 것은 아니며 심지어 그렇다 하더라도, 일부 임상의들은 항결핵 치료의 시행이 s를 발생시킬 수 있을 때 환자에게 그러한 침습적이고 잠재적으로 위험한 절차를 거치게 하는 것이 타당한지에 대해 토론할 것입니다.ame 답변; 아마도 뇌 생검의 유일한 정당성은 약물 내성 결핵이 [medical citation needed]의심될 때일 것이다.

짧은 치료 기간(예: 6개월)이 결핵 뇌수막염을 치료하기에 충분할 수 있지만, 이 문제를 다루는 임상 실험은 없다.그 CSF대우해 결핵 수막염 환자의 일반적으로 12개월에서 심지어,[27]은 이상 해상도의 비율 임상 과정 또는 outcome,[28]과는 아무런 상관 관계가 없곰과 반복하거나 치료 확장 위한 것이 아니라 표시, CSF의 요추 천자에 의해 반복된 표본 추출해야 하기 때문에 치료 진전 아니라 감시하는 것은 비정상적이다.done.[medical citation needed]

결핵성 뇌수막염과 결핵성 뇌염은 함께 분류되지만, 치료 진행과 반응이 같지 않다는 것이 많은 임상의들의 경험이다.결핵성 뇌수막염은 대개 치료에 잘 반응하지만 결핵성 뇌염은 장기 치료가 필요할 수 있으며 스테로이드 과정도 종종 장기화된다.결핵성 뇌수막염과 달리 결핵성 뇌염은 진행 [medical citation needed]상황을 관찰하기 위해 종종 뇌의 CT나 MRI 영상을 반복적으로 찍어야 했다.

중추신경계 TB는 혈액 매개 확산에 이차적일 수 있습니다. 따라서 일부 전문가들은 밀리어리 [29]TB 환자의 일상적인 CSF 샘플링을 지지합니다.

중추신경계 TB 치료에 가장 유용한 항결핵제는 다음과 같습니다.

결핵성 뇌수막염에서는 스테로이드 사용이 일상적이다.아스피린이 [30]유익할 수 있다는 한 서투른 실험의 증거가 있지만,[31] 이것을 일상적으로 권장하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.

스테로이드

TB 치료에서 코르티코스테로이드(예: 프레드니솔론 또는 덱사메타손)의 유용성은 TB 뇌수막염과 TB 심막염에 대해 입증되었다.TB 뇌수막염에 대한 선량은 덱사메타손 8 - 12mg으로 6주 동안 감소한다(더 정확한 투여를 원하는 사람은 Thwaites et al., 2004[32] 참조).심막염의 투여량은 매일 60mg씩 4주에서 8주 [medical citation needed]동안 감소한다.

스테로이드제는 늑막염, 극도로 진행된 결핵 및 어린이 결핵에 일시적으로 도움이 될 수 있습니다.

  • 늑막염: 프레드니솔론 매일 20~40mg씩 4~8주 동안 감소
  • 초고급 TB: 매일 40~60mg 감소 (4~8주)
  • 어린이 TB: 1주일간 2~5mg/kg/일, 다음 주 1mg/kg/일, 5주간에 걸쳐 감소

스테로이드제는 복막염, 근막질환, 결절골수염, 결핵골수염, 후두결핵, 림프절염 및 비뇨기질환에 유익할 수 있으나 증거가 불충분하고 스테로이드제의 일상적인 사용을 권장할 수 없다.이러한 [33]환자의 스테로이드 치료는 담당의사에 의해 케이스 바이 케이스로 검토되어야 한다.흉막결핵이 호흡기능에 미치는 장기적인 영향은 알려지지 않았다.따라서 이러한 영향은 흉막 [34]TB를 가진 코르티코스테로이드의 추가 임상 시험의 필요성을 평가하기 전에 먼저 정량화되어야 한다.

탈리도마이드는 결핵성 뇌수막염에 유익할 수 있으며 스테로이드 [35]치료에 환자가 반응하지 않는 경우에 사용되어 왔다.

비준수

비정기적이고 신뢰할 수 없는 방법으로 결핵 치료를 받는 환자는 치료 실패, 재발 및 내약품성 결핵 [citation needed]균주의 발생 위험이 크게 높아집니다.

환자가 약을 복용하지 못하는 이유는 다양하다.결핵의 증상은 보통 결핵 치료를 시작한 지 몇 주 안에 해결되며 많은 환자들은 약을 계속 복용할 동기를 잃는다.정기적인 후속 조치는 준수 여부를 확인하고 환자가 약물에 문제가 있는지 확인하기 위해 중요합니다.환자에게 알약을 정기적으로 복용하는 것의 중요성과 치료를 완료하는 것의 중요성에 대해 알려야 합니다.[citation needed] 그렇지 않으면 재발 위험이나 약물 내성이 생길 수 있기 때문입니다.

주된 불만 중 하나는 태블릿의 부피가 크다는 것이다.주범은 PZA(말알 크기의 알약)이다.대체제로 PZA 시럽을 제공해도 좋고, 정제 크기가 정말로 문제가 되어 액체 제제를 사용할 수 없는 경우에는 PZA를 모두 생략할 수 있다.PZA를 생략하면 치료 기간이 크게 증가한다는 것을 환자에게 경고해야 합니다(PZA를 생략한 요법에 대한 자세한 내용은 아래에 나와 있습니다).

또 다른 불만은 흡수를 촉진하기 위해 약을 공복에 먹어야 한다는 것이다.이는 환자가 따르기 어려울 수 있으며(예: 불규칙한 시간에 식사를 하는 교대 근무자) 환자가 단지 약을 먹기 위해 매일 평소보다 한 시간 일찍 일어나는 것을 의미할 수 있습니다.규칙은 실제로 많은 의사와 약사들이 알고 있는 것보다 덜 엄격하다: 문제는 지방과 함께 복용하면 RMP의 흡수가 감소하지만 탄수화물,[36] 단백질 또는 [37]제산제의 영향을 받지 않는다는 것이다.그래서 환자는 [38]식사에 지방이나 기름이 포함되지 않는 한 사실상 음식과 함께 약을 먹을 수 있다.음식과 함께 복용하는 것은 또한 많은 환자들이 공복에 약을 먹을 때 느끼는 메스꺼움을 완화시키는 데 도움이 된다.음식물이 INH 흡수에 미치는 영향은 명확하지 않다. 두 연구는 음식물에[39][40] 대한 흡수를 감소시켰지만 [41]한 연구는 차이가 없었다.임상적으로 중요하지 않은 PZA와 EMB의 흡수에 음식물의 작은 효과가 있다.[42][43]

소변의 이소니아지드와 리팜피신 수치를 검사하여 준수 여부를 확인할 수 있습니다.소변 분석의 해석은 이소니아지드가 리팜피신보다 반감기가 길다는 사실에 기초한다.

  • 이소니아지드와 리팜피신 환자에 대해 아마도 완전히 순응하는 양성의 소변
  • 이소니아지드에 양성인 소변은 진료 예약 전 마지막 며칠 동안 환자가 약을 복용했지만, 그날은 아직 복용하지 않았다.
  • 리팜피신 양성의 소변은 지난 며칠간 약을 복용하지 않았지만 클리닉에 오기 직전에 복용했다.
  • 이소니아지드와 리팜피신 환자 모두에게 음성의 소변은 며칠 동안 어느 약도 먹지 않았다

의사가 환자에게 치료를 강요할 수 없는 국가(예: 영국)에서 소변 검사는 환자와의 도움이 되지 않는 대립만 초래할 뿐 준수도를 높이는 데 도움이 되지 않는다고 말하는 사람도 있다.환자가 약을 복용하도록 강제하는 법적 조치가 취해질 수 있는 국가(예: 미국)에서는 소변 검사가 컴플라이언스를 보장하는 데 유용한 부가물이 될 수 있다.

RMP는 소변과 모든 분비물(눈물, 땀 등)을 주황색-분홍색으로 색칠하며, 소변 검사를 사용할 수 없는 경우(각 용량 후 약 6-8시간 후에 색이 바래지만) 유용한 대용물이 될 수 있다.

필리핀 마닐라 대학의 연구진은 폐외 결핵 환자들에 대한 연구에서 EPTB의 증상이 다른 질병과 유사하면 질병의 식별이 지연되고 약물의 제공이 늦어진다는 것을 발견했다.이는 궁극적으로 EPTB의 [44]사망률과 발생률 증가에 기여한다.

세계보건기구(WHO)는 사람들이 복용해야 하는 알약 수를 줄이고, 처방 오류를 줄임으로써 치료의 고수를 개선하기 위해 고정 용량 조합 약물의 처방을 권고하고 있다.2016년에 발표된 코크란 리뷰는 "단일 약물 [45]제제와 비교했을 때 고정 용량 조합 약물에 차이가 거의 없거나 전혀 없을 것"이라는 중간 수준의 품질 증거를 발견했다.

치료 고수 전략

위와 같이 항결핵 치료를 준수하지 않을 경우 치료 실패 또는 내약품성 결핵이 발생할 수 있습니다.따라서 전반적인 치료 전략은 고수를 촉진하는 데 초점을 맞춰야 합니다.WHO와 질병통제예방센터(CDC)는 다면적인 환자 중심 치료 [4][46]방식을 권장합니다.공중 보건 및 민간 부문 실무자는 환자가 자신의 치료 결정을 내리는 데 적극적인 파트너가 될 수 있도록 하고, 결핵 질병, 치료 및 잠재적 확산에 대한 환자의 지식과 이해를 개선하며,[4] 예상되는 중간 및 장기적 결과를 환자와 논의함으로써 결핵 치료 준수를 촉진할 수 있다.CDC는 또한 인센티브와 [4]지원자의 사용을 권고한다.인센티브는 건강한 행동에 대한 금전적 보상(예: 운송 또는 식품 쿠폰)인 반면, 가능자는 의료 접근에[47] 방해가 되는 경제적 부담을 제거하는 기능(예: 그룹 진료소 방문, 진료소 방문 시간 이후 제공 또는 가정 방문)이다.그러나 인센티브와 유발자가 [47]TB의 장기적 치료 고수에 유의한 영향을 미치는지 여부를 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.스마트폰은 컴플라이언스를 [48]개선할 수 있는 잠재력이 있다고 여겨진다.

결핵을 앓고 있는 사람들은 또래들과 생존자들의 정서적 지지로부터 혜택을 받을 수도 있다.STOP TB, TB Alert, TAG(Treature Action Group) 등의 옹호 조직과 환자 지원 그룹이 결핵 [citation needed]생존자를 연결하기 위해 노력하고 있습니다.

부작용

개별 항결핵제의 부작용에 대한 정보는 각 약물에 대한 개별 문서를 참조하십시오.

주요 부작용의 상대적 발생률은 주의 깊게 [49]설명되었다.

  • INH 0.49/100 환자 개월
  • RMP 0.43
  • EMB 0.07
  • PZA 1.48
  • 모든 약물 2.47

이는 환자 한 명이 표준 단기 코스 치료(2HREZ/4HR) 과정 중에 약물 치료를 변경해야 할 위험이 8.6%에 달합니다.이 연구에서 주요 부작용의 위험이 가장 높은 것으로 확인된 사람은 다음과 같다.

  • 60세 이상,
  • 여성,
  • HIV 양성 환자 및
  • 아시아인.

어떤 약물이 어떤 부작용에 책임이 있는지 확인하는 것은 매우 어려울 수 있지만, 각각의 상대적 빈도는 [50]알려져 있다.문제의 약물은 빈도가 낮은 순서대로 투여된다.

  • 혈소판 감소:리팜피신(RMP)
  • 신경 장애:이소니아지드(INH)
  • 현기증:스트렙토마이신(STM)
  • 간염:피라진아미드(PZA), RMP, INH
  • 발진: PZA, RMP, 에탐부톨(EMB)

혈소판 감소는 RMP에 의해서만 발생하며, 투여량을 검사할 필요가 없습니다.RMP를 생략한 요법에 대해서는 이하에 설명하겠습니다.자세한 내용은 리팜피신 항목을 참조하십시오.

신경장애의 가장 흔한 원인은 INH이다.INH의 말초 신경 장애는 항상 순수한 감각 신경 장애이며 말초 신경 장애에 대한 운동 성분을 찾는 것은 항상 다른 원인을 찾는 것을 촉구합니다.말초신경장애가 발생하면 INH를 중지하고 피리독신을 매일 50mg씩 3회 투여해야 한다.일단 신경장애가 발생하면 단순히 고용량 피리독신을 처방전에 첨가하는 것만으로 신경장애가 진행되는 것을 막을 수는 없을 것이다.다른 원인(당뇨병, 알코올 중독, 신부전, 영양실조, 임신 등)으로 인한 말초 신경 장애 위험이 있는 환자는 치료 시작 시 매일 피리독신 10mg을 투여해야 합니다.INH의 다른 신경학적 부작용에 대한 자세한 내용은 이소니아지드의 항목을 참조하십시오.

발진은 PZA에 의해 가장 자주 발생하지만, 어떤 결핵약에서도 발생할 수 있습니다.어떤 약물이 원인인지 판단하기 위해 아래에 자세히 나와 있는 것과 같은 방법으로 간염을 투여하는 것이 필요할 수 있습니다.

가려움증 RMP는 일반적으로 치료 첫 2주 동안 발진 없이 가려움을 유발합니다: 치료를 중단해서는 안 되며 환자는 가려움이 대개 저절로 해결된다는 것을 알아야 합니다.클로페닐라민과 같은 진정제 항히스타민제의 짧은 코스는 가려움을 완화시키는데 유용할 수 있다.

치료 중 발열은 여러 가지 원인으로 인해 발생할 수 있습니다.그것은 결핵의 자연적인 영향으로 발생할 수 있습니다(이 경우 치료를 시작한 지 3주 이내에 해결되어야 합니다).발열은 약물 내성의 결과일 수 있습니다(그러나 이 경우 유기체는 두 개 이상의 약물에 대해 내성이 있어야 합니다).열은 추가 감염 또는 추가 진단에 의한 것일 수 있습니다(결핵 환자는 치료 과정에서 인플루엔자 및 기타 질병에 걸리는 것이 면제되지 않습니다).몇몇 환자들은 약물 알레르기가 발열한다.임상의는 결핵 진단이 잘못되었을 가능성도 고려해야 한다.환자가 2주 이상 치료를 받고 열이 처음 진정되었다가 다시 돌아왔다면 72시간 동안 모든 결핵 약물을 중단하는 것이 합리적입니다.모든 결핵 약물치료를 중단했는데도 열이 지속된다면, 열은 약 때문이 아니다.만약 열이 치료에서 사라지면, 원인을 밝히기 위해 약물을 개별적으로 검사해야 합니다.약물 유도 간염에 대한 시험 용량에 사용되는 것과 동일한 체계(아래 설명)를 사용할 수 있다.약물 발열을 일으키는 가장 흔한 약물은 RMP입니다. 자세한 내용은 리팜피신 항목에 나와 있습니다.

약물성 간염

결핵 치료로 인한 약물성 간염은 사망률이 [51]약 5%이다.세 가지 약물이 간염을 유발할 수 있습니다.PZA, INH 및 RMP(주파수 [1][52]내림차순)증상이나 증상만으로는 이 세 가지 원인을 구별할 수 없습니다.어떤 약물이 원인인지 판단하기 위해 반드시 시험 투여를 수행해야 한다(아래에 자세히 설명되어 있다).

간 기능 검사(LFT)는 치료 시작 시 확인해야 하지만 정상인 경우에는 다시 확인할 필요가 없습니다. 환자에게 간염 증상만 경고하면 됩니다.일부 임상의는 치료 중 LFT를 정기적으로 모니터링해야 한다고 주장합니다. 이 경우, 테스트는 문제가 발견되지 않는 한 치료를 시작한 지 2주 후, 그 후 2개월마다 실시해야 합니다.

빌리루빈의 상승은 RMP 처리로 예상되어야 하며(RMP가 빌리루빈 배설을 차단함) 보통 10일 후에 해결됩니다(간 효소 생산량이 증가하여 이를 보상함).빌리루빈의 고립된 상승은 무시해도 무방합니다.

간 트랜스아미나아제(ALT 및 AST)의 상승은 치료 첫 3주 동안 흔하다.환자가 증상이 없고 상승이 과도하지 않은 경우 조치를 취할 필요가 없습니다. 일부 전문가는 정상의 4배 이상의 컷오프를 제안하지만, 이 특정 수치를 다른 수치보다 더 높게 지지할 증거는 없습니다.일부 전문가들은 황달이 임상적으로 명백해졌을 때만 치료를 중단해야 한다고 생각한다.

결핵 치료 중에 임상적으로 유의한 간염이 발생하면 간 아미노전이효소가 정상으로 돌아올 때까지 모든 약물을 중단해야 합니다.환자가 너무 아파서 결핵 치료를 중단할 수 없는 경우, 간 트랜스아미나아제(Transaminase)가 정상으로 돌아올 때까지 STM과 EMB를 투여해야 합니다(이 두 약은 간염과 관련이 없습니다).

극성 간염은 결핵 치료 과정에서 발생할 수 있지만 다행히 드물다. 응급 간이식이 필요할 수 있고 사망이 발생할 수 있다.

약물성 간염에 대한 용량 검사

약물은 개별적으로 다시 도입해야 한다.이 작업은 외래 환자 환경에서는 수행할 수 없으며 면밀한 관찰 하에 수행해야 합니다.간호사는 각 시험 투여 후 최소 4시간 동안 15분 간격으로 환자의 맥박과 혈압을 측정해야 한다(대부분의 문제는 시험 투여 후 6시간 이내에 발생한다).환자는 갑자기 몸이 안 좋을 수 있으며 중환자실에 접근할 수 있어야 한다.약물은 다음 순서로 투여해야 합니다.

  • 첫째 날: 1/3 또는 1/4 용량에서 INH
  • 둘째 날: 1/2 용량에서 INH
  • 3일째: 최대 용량에서의 INH
  • 4일째: 1/3 또는 1/4 용량으로 RMP
  • 5일째: 1/2 용량으로 RMP
  • 6일째: 최대 용량에서의 RMP
  • 7일째: 1/3 또는 1/4 용량으로 EMB 사용
  • 8일째: 1/2회 투여 시 EMB 발생
  • 9일째: EMB 최대 용량

1일 1회 이상 시험용량을 투여해서는 안 되며, 다른 모든 약물은 시험용량을 투여하는 동안 중단해야 한다.예를 들어 4일째에는 RMP만 투여하고 다른 약은 투여하지 않습니다.만약 환자가 9일간의 시험 투여를 완료했다면, PZA가 간염을 일으켰다고 가정하는 것이 타당하며, PZA 시험 투여는 수행될 필요가 없다.

검사약을 사용하는 이유는 결핵 치료에 가장 중요한 두 가지 약이 INH와 RMP이기 때문에 먼저 검사한다: PZA는 간염을 일으킬 가능성이 가장 높은 약이며 또한 가장 생략하기 쉬운 약이다.EMB는 TB 생물의 민감도 패턴을 알 수 없을 때 유용하며 INH에 민감한 것으로 알려진 경우에는 생략할 수 있다. 각각의 표준 약물을 생략하는 요법은 다음과 같다.

의약품의 시험 순서는 다음과 같은 고려사항에 따라 달라질 수 있다.

  1. 가장 유용한 약물(INH 및 RMP)이 치료법에 없으면 효과가 심각하게 손상되기 때문에 먼저 검사해야 합니다.
  2. 반응을 일으킬 가능성이 가장 높은 약물은 가능한 한 늦게 검사해야 한다(그리고 검사를 전혀 할 필요가 없을 수도 있다).이는 이미 위험한 부작용을 일으켰을 가능성이 있는 약으로 환자에게 재도전하는 것을 피한다.

유사한 원칙을 사용하여 다른 부작용(예: 발열 및 발진)에도 유사한 계획을 사용할 수 있다.

HRZE 항생제 치료로 인한 이상생물증

결핵 치료는 생쥐와 [54]사람의 치료[53] 중과 치료 후 모두 내장 마이크로바이옴 구조에 변화를 일으킨다.이 소화불량증이 전신 면역에 미치는 장기적인 영향은 현재 알려져 있지 않다.

표준 요법으로부터의 편차

폐결핵을 치료할 때 표준 식이요법에서 일부 벗어난 것을 뒷받침하는 증거가 있다.치료 시작 시 도말 음성이었던 가래 배양 양성 환자는 4개월 치료만 잘 하고(이것은 HIV 양성 환자에게는 검증되지 않았습니다), 가래 배양 음성 환자는 3개월 치료만 잘합니다(이들 중 일부는 결핵이 [55]전혀 없었기 때문일 수 있습니다).환자를 3, 4개월 동안만 치료하는 것은 현명하지 않지만, 모든 결핵 의사는 (어떤 이유로든) 조기에 치료를 중단하는 환자를 갖게 될 것이고, 때때로 후퇴가 불필요하다는 것을 아는 것은 안심이 될 수 있다.이미 많은 양의 알약을 복용하고 있는 노년층 환자들에게는 처방법의 가장 통큰 부분인 PZA를 제외하고 9시간이 제공될 수 있다.

처음부터 4가지 약으로 치료할 필요는 없을지도 모른다.예를 들어, 완전히 민감한 결핵 균주가 있는 것으로 알려진 환자의 근접 접촉이 있을 수 있습니다. 이 경우, 균주가 INH에 민감할 것으로 예상하여 2HRZ/4HR(EMB 및 STM 제외)를 사용하는 것이 허용됩니다.실제로, 이것은 이소니아지드 내성 비율이 증가했던 1990년대 초까지 많은 국가에서 권장되는 표준 요법이었다.

뇌 또는 척수에 관련된 결핵(뇌수막염, 뇌염 등)은 현재 2HREZ/10HR(총 12개월 치료)로 치료되고 있지만 2HREZ/4HR보다 [citation needed]낫다는 증거는 없다.6개월 이상 치료를 받은 사람은 재발률에 차이가 없다.그러나 이 질문에 [56]답하기 위해서는 보다 잘 설계된 연구가 필요하다.

이소니아지드를 생략한 요법

이소니아지드 내성은 영국에서 분리주의 6.9%를 차지한다(2010년).[57]전세계적으로 가장 흔한 내성 유형으로, 따라서 민감성이 알려질 때까지 치료 시작 시 HREZ 사용을 권장하고 있다.현재 보고된 발병(런던의 [citation needed]INH 내성 TB 발생과 같은)을 아는 것이 유용하다.

환자가 HREZ 2개월을 완료한 후 이소니아지드 내성 TB에 감염된 것으로 판명된 경우, 10개월 더 RE로 변경해야 하며, 환자가 이소니아지드에 대해 내성이 없는 경우에는 동일한 것을 사용해야 한다(단, 2REZ/7RE가 잘 관리된다면 허용될 수 있음).미국은 6RZE를 권장하며, Moxifloxacin 등의 퀴놀론을 추가할 수도 있습니다.이 모든 요법에 대한 증거는 빈약하고, 둘 중 하나를 추천할 만한 것은 거의 없다.

리팜피신을 생략한 요법

영국의 리팜피신 내성 유병률은 1.4%[57]이다.TB 균주가 [58]INH에 내성을 갖지 않고 RMP에 내성을 갖는 경우는 드물며, 이는 리팜피신 내성이 INH(MDR-TB)에 대한 내성을 의미한다는 것을 의미합니다.그러나 RMP 불내증은 드문 일이 아닙니다(간염이나 혈소판 감소가 리팜피신을 멈추는 가장 일반적인 이유입니다).일선 의약품 중 리팜피신이 가장 비싸기 때문에 최빈국에서는 리팜피신을 생략한 요법이 자주 사용된다.리팜피신은 결핵 치료에 사용할 수 있는 가장 강력한 살균제이며 리팜피신을 생략한 모든 치료 요법은 표준 요법보다 상당히 길다.

영국의 권고는 18HE 또는 12HEZ입니다.미국의 권장사항은 9~12입니다.HEZ, 퀴놀론(MXF 등)을 추가할 수 있습니다.

피라진아미드를 생략한 요법

PZA는 HREZ 요법에서 발진, 간염 및 통증 관절통의 일반적인 원인이며, PZA에 대한 불내증이 있는 환자에게서 안전하게 멈출 수 있습니다.M. 결핵에서는 PZA 내성이 거의 없지만 M. bovis는 PZA에 대한 내성이 있습니다.PZA는 완전히 민감한 TB의 치료에 중요하지 않으며, PZA의 주요 가치는 총 치료 기간을 9개월에서 6개월로 단축하는 것이다.

대체 요법은 2HRE/7HR이며, 이에 대한 우수한 임상시험 [59][10][60][61]증거가 있다.1994년 미국 결핵에[62] 대한 CDC 가이드라인은 슬럿킨을 이소니아지드와 리팜피신만을 사용하는 9개월의 식이요법이 허용된다는 증거로[61] 잘못 인용하고 있지만, 이 연구의 거의 모든 환자는 처음 2~3개월 동안 에탐부톨을 투여받았다(이는 논문의 요약에서 명백하지 않다).이 실수는 2003년 [63]가이드라인에서 수정되었습니다.

이 레시피멘(2HRE/7)HR)은 M. bovis가 피라진아미드에 내성이 있기 때문에 M. bovis 치료에 사용되는 첫 번째 라인 요법이다.

에탐부톨을 생략한 요법

EMB의 내성이나 저항은 거의 없습니다.환자가 진정 내성이 없거나 EMB에 내성이 있는 TB에 감염된 경우 2HRZ/4HR은 허용 가능한 처방이다.[64]초기 2개월 동안 EMB를 포함하게 된 주된 동기는 INH 저항의 증가율 때문이다.

결핵 및 기타 상태

간질환

알코올성 간질환이 있는 사람들은 결핵에 걸릴 위험이 높다.결핵성 복막염의 발병률은 [65]간경변 환자에게서 특히 높다.

치료에는 크게 두 가지 범주가 있습니다. A) 기본적으로 정상적인 기준 간 기능 검사(Childs A Cirrhis)를 받은 간경화 환자입니다.이러한 환자는 표준 4가지 약물 투여로 2개월간 치료한 후 나머지 4개월 동안 2가지 약물 투여로 치료할 수 있다(총 6개월 치료).B) 간경화 환자는 기준 간 기능 검사(Childs B&C)를 변경하였다.2010 WHO 가이드라인: 질병의 심각도와 분해 정도에 따라 간독성 약물의 수를 변경하여 다음과 같은 방법을 사용할 수 있습니다.간독성 약물은 중간 정도의 중증 질환(예: 소아 B 간경변)에 사용될 수 있는 반면, 간독성 약물은 분해된 소아 C 간경변에서 완전히 회피된다.두 간 독성의 약 • – 이소니아지드, Rifampin과 에탐부톨 9개월(지 않는 한 또는 이소 니코틴산 히드라 지드 감수성 문서화되어 있을 때까지)이소니아지드, Rifampin, 에탐부톨과 스트렙토마이신의– 2개월 이소니아지드와 Rifampin의 6개월 어느 간 독성의 약 – 이소니아지드, 에탐부톨 & 중 2개월 •에 의해;스트렙토마이신의 10개월 뒤를 이었다. Iso니아지드 및 에탐부톨 • 간독성 약물 없음 – 스트렙토마이신, 에탐부톨 및 퀴놀론 18-24개월 간 질환 환자는 결핵 치료 내내 정기적으로 간 기능 검사를 모니터링해야 합니다.

약물성 간염은 위의 별도 섹션에서 논의된다.

임신

임신 자체는 결핵의 위험 요소가 아니다.

리팜피신은 호르몬 피임 효과를 떨어뜨리기 때문에 결핵 치료 중 산아제한을 위해 추가적인 예방 조치가 필요하다.

임신 중 치료되지 않은 TB는 유산과 주요 태아 이상 위험의 증가와 임산부의 치료와 관련이 있다.미국의 가이드라인에서는 임신 중 결핵을 치료할 때 PZA를 생략할 것을 권장하고 있습니다.영국 및 WHO 가이드라인에서는 이러한 권장사항을 제시하지 않고 있으며 PZA는 임신 중에 일반적으로 사용됩니다.결핵에 걸린 임산부의 치료에 대한 광범위한 경험이 있으며 임신 중 PZA의 독성 효과는 아직 발견되지 않았다.RMP(인간에게 사용되는 것보다 훨씬 더 높은)의 고용량은 동물에게 신경관 결함을 야기하지만, 인간에게는 그러한 효과가 발견되지 않았다.임신중과 산후기에 간염의 위험이 증가할 수 있다.모든 가임기 여성에게 결핵 치료가 완료될 때까지 임신을 피하라고 조언하는 것은 현명하다.

아미노글리코시드(STM, 카프레오마이신, 아미카신)는 태아에게 난청을 일으킬 수 있기 때문에 임신 시 주의해서 사용해야 합니다.주치의는 아기를 해칠 수 있는 잠재적 피해와 산모를 치료함으로써 얻을 수 있는 이점을 따져봐야 하며, 엄마가 아미노글리코시드로 [66]치료받은 아이들에게 좋은 결과가 보고되었습니다.페루에서의 경험은 MDR-TB 치료가 임신 중절을 권장하는 이유가 아니며, 좋은 결과가 가능하다는 [67]것을 보여준다.

신장병

신부전이 있는 사람들은 결핵에 걸릴 위험이 10배에서 30배 정도 증가한다.면역억제제를 투여받거나 이식을 위해 고려되고 있는 신장질환자는 적절한 경우 잠복결핵 치료를 위해 고려되어야 한다.

아미노글리코시드(STM, 카프레오마이신 및 아미카신)는 신장 손상 위험이 증가하므로 경미하거나 심각한 신장 문제를 가진 환자에서는 피해야 한다.아미노글리코시드의 사용을 피할 수 없는 경우(예: 내약품성 TB 치료 시) 혈청 수준을 면밀히 모니터링해야 하며 환자에게 부작용(특히 탈진)을 보고하도록 경고해야 한다.만약 어떤 사람이 말기 신장 질환을 가지고 있고 남아있는 유용한 신장 기능이 없다면, 아미노글리코시드를 사용할 수 있지만, 약물의 수준을 쉽게 측정할 수 있는 경우에만 사용할 수 있다(종종 아미카신 수치만 측정할 수 있다.

가벼운 신장 장애의 경우, 결핵 치료에 일상적으로 사용되는 다른 약물의 투약에는 변화가 필요하지 않다.심각한 만성 신장병(GFR < 30)의 경우, EMB 선량은 절반으로 줄여야 한다(또는 모두 피해야 한다).PZA 선량은 20mg/kg/일(영국 권고) 또는 정상 선량(미국 권고)의 4분의 3이지만, 이를 뒷받침할 수 있는 공개된 증거는 많지 않다.

2HRZ/4 사용시투석 중인 환자의 HR, 초기 고강도 단계에서 매일 약을 투여해야 합니다.지속 단계에서는 각 혈액 투석 세션이 끝날 때마다 약을 투여해야 하며 투석하지 않는 날에는 복용해서는 안 된다.

HIV

HIV 환자들의 경우, 가능하면 결핵 치료가 완료될 때까지 HIV에 대한 치료를 연기해야 합니다.

(영국 HIV 협회가 제공하는) 현재의 영국 지침은 다음과 같습니다.

  • CD4 카운트가 200을 넘다—TB 치료가 완료될 때까지 치료가 지연됩니다.
  • CD4 카운트 100 ~ 200—처음 2개월 집중 치료 단계가 완료될 때까지 치료를 지연시킵니다.
  • CD4 카운트 100 미만—상황이 불분명하며 환자를 이 질문을 검토하는 임상시험에 등록해야 한다.이러한 환자들이 결핵과 HIV의 전문가에 의해 관리된다면,[68] 결과는 어느 질병에도 영향을 받지 않는다는 증거가 있다.

만약 환자가 아직 결핵 치료를 받고 있는 동안 HIV 치료를 시작해야 한다면, 전문 HIV 약사의 조언을 구해야 한다.일반적으로 NRTI와 유의한 상호작용은 없다.네비라핀은 리팜피신과 함께 사용해서는 안 된다.에파비렌즈를 사용할 수 있지만, 사용되는 선량은 환자의 몸무게에 따라 달라집니다(50kg 미만인 경우 매일 600mg, 50kg 초과인 경우 매일 800mg).에파비렌츠 수치는 치료를 시작한 후 초기에 확인해야 한다(불행하게도 미국에서는 일상적으로 제공되는 서비스는 아니지만 영국에서는 쉽게 이용할 수 있다).가능한 한 프로테아제 억제제는 피해야 한다. 리파마이신 및 프로테아제 억제제를 복용한 환자는 치료 실패 또는 [69]재발 위험이 증가한다.

세계보건기구(WHO)는 치명적일 수 있는 [70][71]각질성 피부염의 위험이 23%이므로 HIV 환자에게 티오아세타존을 사용하지 말라고 경고합니다.

Caprisa 003 (SAPiT) Study에 따르면, 결핵 치료 중 항바이러스제를 복용하기 시작한 환자의 사망률은 결핵 치료 완료 후 시작된 사망률보다 56% 낮았다(위험 비율 0.44 (95% CI: 0.25 - 0.79); p=0.003).

Epilepsy

INH는 발작의 위험 증가와 관련이 있을 수 있다.피리독신 10mg은 INH를 복용하는 모든 간질 환자에게 매일 투여해야 한다.INH가 간질 환자가 아닌 환자에게 발작을 일으킨다는 증거는 없다.

결핵 치료는 항간염제와의 수많은 약물 상호작용을 수반하며 혈청 약물 수준을 면밀히 모니터링해야 한다.리팜피신과 카바마제핀, 리팜피신과 페니트인, 리팜피신과 발프로산나트륨 사이에는 심각한 상호작용이 있다.항상 약사의 조언을 구해야 한다.

COVID-19

TB와 COVID-19는 "저주받은 듀엣"이며 즉각적인 주의가 필요하다.결핵은 중증 COVID 질환의 위험 인자로 간주해야 하며, 백신 [72]접종을 포함한 COVID-19 예방 노력을 위해 결핵 환자를 우선시해야 한다.

약물 내성

주요 기사: 다제내성 결핵 및 광범위한 내제성 결핵

정의들

다중약물내성결핵(MDR-TB)은 적어도 INH와 RMP에는 내성이 있는 TB로 정의되며, 다른 항TB 약물의 조합에는 내성이 있지만 INH와 RMP에는 내성이 없는 분리주는 MDR-TB로 분류되지 않는다.

2006년 10월 현재 XDR-TB는 퀴놀론뿐만 아니라 카나마이신,[73] 카프레오마이신 또는 아미카신 중 하나에 내성이 있는 MDR-TB로 정의된다.XDR-TB의 오래된 경우 정의는 MDR-TB로, 6가지 등급의 2차 [74]약물 중 3가지 이상에도 내성이 있다.이 정의는 더 이상 사용할 수 없습니다.그러나 많은 오래된 간행물에서 이 정의를 언급하고 있기 때문에 여기에 포함되어 있습니다.

MDR-TB와 XDR-TB의 치료 원칙은 동일합니다.주요 차이점은 효과적인 치료 [74]옵션의 수가 줄어들기 때문에 XDR-TB가 MDR-TB보다 훨씬 높은 사망률과 관련이 있다는 것이다.XDR-TB의 역학 연구는 현재 잘 되어 있지 않지만, XDR-TB는 건강한 집단에서는 쉽게 전염되지 않지만, 이미 HIV에 감염되어 결핵 [75]감염에 더 취약한 집단에서는 전염병을 일으킬 수 있다고 여겨진다.

내약품성 결핵의 역학

1997년 35개국을 대상으로 한 조사에서 조사 대상국의 약 3분의 1이 2%를 넘는 비율을 보였다.약물 내성 결핵의 가장 높은 비율은 구소련, 발트해 국가, 아르헨티나, 인도 및 중국에서 발생했으며, 국가 결핵 통제 프로그램이 부실하거나 실패하는 것과 관련이 있었다.마찬가지로 1990년대 초 뉴욕에서 MDR-TB의 높은 비율이 나타난 것은 레이건 행정부의 [76][77]공중 보건 프로그램 폐기와 관련이 있다.

Paul Farmer는 치료비가 비쌀수록 가난한 나라들이 치료받기가 더 어려워진다고 지적한다.농부들은 이것을 기본적 인권을 부정하는 것에 가깝다고 본다.아프리카는 [78]많은 아프리카 문화들이 행정 일정에 필수적인 '시간의 개념'이 부족하기 때문에 치료의 질이 낮다.

MDR-TB는 완전히 민감한 TB의 치료 과정에서 발생할 수 있으며, 이는 항상 환자가 용량을 놓치거나 치료 과정을 완료하지 못한 결과이다.

다행히 MDR-TB 균주는 적합성과 전염성이 떨어지는 것으로 보입니다.INH 내성 TB가 기니피그에서 덜 치명적이라는 것은 오랫동안 알려져 왔고, 역학적인 증거는 MDR TB 변종이 자연적으로 지배하지 않는다는 것이다.로스앤젤레스의 한 연구에 따르면 MDR-TB 환자 중 6%만이 클러스터화되었습니다.이것이 안주하는 원인이 되어서는 안 된다: MDR-TB는 폐암에 필적하는 사망률을 가지고 있다는 것을 기억해야 한다.또한 면역체계가 약해진 사람들은 결핵에 걸리기 쉽다는 것을 기억해야 한다.

자녀는 MDR과 XDR-TB의 비율이 증가하는 민감한 모집단을 나타냅니다.소아과 환자의 진단이 어렵기 때문에 많은 사례가 제대로 보고되지 않는다.소아 XDR-TB 사례는 [79]미국을 포함한 대부분의 국가에서 보고되었습니다.

2006년 XDR-TB 남아프리카공화국 발병은 콰줄루나탈의 한 시골 병원에서 53명의 환자가 집단으로 발생해 한 명을 제외한 모든 환자가 사망했다.[75]특히 우려했던 것은 가래 채취에서 사망까지 평균 생존기간이 16일에 불과했고 대다수의 환자들이 이전에 결핵 치료를 받은 적이 없다는 것이었다.이는 XDR-TB라는 약어가 처음 사용된 유행병이다. 비록 현재 정의를 충족하는 결핵 균주가 [80][81]소급하여 확인되었지만, 지금까지 발견된 가장 큰 연관 사례 그룹이었다.2006년 [82]9월의 최초 보고 이후, 현재 남아프리카의 대부분의 주에서 사례가 보고되고 있다.2007년 3월 16일 현재 314명의 환자가 발생했으며 215명이 사망했다.[83]이 종류의 결핵의 확산은 HIV의 높은 유병률과 감염 관리의 부실한 것과 밀접하게 관련되어 있는 것이 분명하다.XDR-TB 균주가 발생한 다른 나라에서는 사람에서 [84]사람으로 전염되는 것이 아니라 환자의 잘못된 관리나 약물 치료의 불충분한 준수로 인해 약물 내성이 발생하고 있다.이 결핵균주는 현재 남아프리카에서 1차 또는 2차 치료를 위해 구할 수 있는 어떤 약에도 반응하지 않는다.이제 이 문제가 보건부 관리들이 제안한 것보다 훨씬 더 오래 지속되어 왔고 훨씬 [85]더 광범위하다는 것이 명백해졌다.2006년 11월 23일까지 303건의 XDR-TB 사례가 보고되었으며, 이 중 263건은 KwaZulu-Natal에서 [86]발생했다.일부 환자의 인권을 부정할 수도 있지만,[87] 이러한 종류의 결핵이 더 이상 확산되는 것을 막기 위해 필요할 수도 있는 격리 절차에 대해 진지하게 생각해 왔다.

MDR-TB 처리

MDR-TB의 치료와 예후는 감염보다는 암의 그것과 훨씬 더 유사하다.사망률이 최대 80%에 달하며, 이는 다음과 같은 여러 요인에 따라 달라집니다.

  1. 유기체가 얼마나 많은 약물에 내성이 있는가(적으면 적을수록 좋다)
  2. 환자에게 투여되는 약물의 수(5개 이상의 약물로 치료된 환자가 더 좋다),
  3. 주사 가능한 약물을 투여하는지 여부(최소 처음 3개월 동안 투여해야 함),
  4. 담당 의사의 전문지식과 경험
  5. 환자가 치료에 얼마나 협조적인가(처치는 힘들고 길며 환자의 끈기와 결단력이 필요함),
  6. 환자가 HIV 양성인지 여부(HIV 공동 감염은 사망률 증가와 관련이 있음).

치료 과정은 최소 18개월이며 수년 동안 지속될 수 있습니다. 최적의 치료에도 불구하고 높은 사망률을 유지하지만 수술이 필요할 수 있습니다.그렇긴 하지만, 좋은 결과는 여전히 가능합니다.최소 18개월의 기간이 있고 성분이 직접 관찰된 치료 코스는 치료율을 69%[88][89]까지 높일 수 있습니다.

MDR-TB 치료는 MDR-TB 치료에 경험이 있는 의사가 수행해야 합니다.비전문적 센터에서 치료된 환자의 사망률과 질병률은 전문적 센터에서 치료된 환자에 비해 상당히 높다.

MDR-TB의 위험 요인에는 명백한 위험(예: MDR-TB 환자에 대한 알려진 노출) 외에도 남성 성관계, HIV 감염, 이전 투옥, 실패한 TB 치료, 표준 TB 치료에 대한 반응 실패, 표준 TB 치료 후 재발 등이 포함된다.

MDR-TB를 가진 많은 사람들이 Paul Farmer가 말하는 "유발적 격차" 때문에 치료에 접근할 수 없습니다.MDR-TB에 감염된 대부분의 사람들은 "자원 부족"에 살고 있으며 국제기구가 치료비를 지불할 여유가 없는 국가에 기술을 제공하는 것을 거부했기 때문에 치료를 거부당한다. 그 이유는 두 번째 라인의 약이 너무 비싸서 MDR-TB에 대한 치료 방법이 지속 가능하지 않기 때문이다.빈곤한 나라에서.농부는 이것이 사회적 불공정이며 우리는 사람들이 "효과적인 치료"[78]를 받을 수 없는 상황에 직면했다는 이유만으로 죽게 내버려 둘 수 없다고 주장한다.

MDR-TB 치료는 민감도 테스트를 기반으로 수행해야 합니다. 이러한 정보 없이 이러한 환자를 치료하는 것은 불가능합니다.MDR-TB가 의심되는 환자를 치료하는 경우 검사실 민감도 테스트 결과가 나올 때까지 SHREZ+MXF+시클로세린으로 환자를 시작해야 합니다.

일부 국가에서는 rpoB에 대한 유전자 탐침을 이용할 수 있으며, 이는 분리된 RMP 내성이 드물기 때문에 MDR-TB에 유용한 지표로 작용한다(환자가 리팜피신만으로 [90]치료한 전력이 있는 경우는 제외).유전자 프로브(rpoB)의 결과가 양성으로 알려진 경우 RMP를 생략하고 SHEZ+MXF+시클로세린을 사용하는 것이 타당하다.MDR-TB 의심에도 불구하고 환자를 INH로 유지하는 이유는 INH가 TB 치료에 매우 강력하기 때문에 효과가 없다는 미생물학적 증거가 있을 때까지 이를 생략하는 것이 어리석기 때문입니다.

또한 이소니아지드 내성(katG[91] 및 mabA-inhA[92])에 대한 프로브를 사용할 수 있지만, 이러한 프로브는 그다지 널리 사용할 수 없습니다.

민감성이 알려져 있고 절연체가 INH와 RMP 모두에 내성이 있는 것으로 확인된 경우, 5가지 약물을 다음 순서로 선택해야 한다(알려진 민감도에 기초함).

약물은 더 효과적이고 독성이 적기 때문에 목록의 맨 위에 위치한다. 약물은 덜 효과적이거나 독성이 높거나 구하기 더 어렵기 때문에 목록의 맨 아래에 배치된다.

클래스 내 한 약물에 대한 내성은 일반적으로 클래스 내 모든 약물에 대한 내성을 의미하지만, 주목할 만한 예외는 리파부틴이다: 리팜피신 내성이 항상 리파부틴 내성을 의미하는 것은 아니며, 실험실에게 리파부틴에 대한 검사를 요청해야 한다.각 약물 클래스 내에서 한 가지 약물만 사용할 수 있습니다.치료해야 할 5가지 약물을 찾는 것이 어려운 경우, 임상의는 높은 수준의 INH 내성을 찾을 것을 요청할 수 있습니다.균주가 INH 내성이 낮은 경우(0.2mg/l INH에서는 저항하지만 1.0mg/l INH에서는 민감함)에는 높은 용량 INH를 레지멘의 일부로 사용할 수 있습니다.약물을 셀 때, PZA와 인터페론은 0으로 계산된다. 즉, 4가지 약물에 PZA를 추가할 때, 당신은 여전히 5가지 약을 만들기 위해 다른 약을 선택해야 한다.이러한 약물의 독성 효과는 첨가물이기 때문에 두 개 이상의 주입 가능(STM, 카프레오마이신 또는 아미카신)을 사용하는 것은 불가능하다. 가능하면 아미노글리코시드는 최소 3개월 동안 매일(아마도 그 후 매주 세 번) 투여되어야 한다.시프로플록사신은 다른 플루오로퀴놀론이 [97]있다면 결핵 치료에 사용되어서는 안 된다.

MDR-TB에 사용하기 위해 검증된 간헐적 요법은 없지만, 임상 경험은 주사 가능한 약을 일주일에 5일 동안 주는 것이 좋지 않은 결과를 초래하지 않는 것으로 보인다.직접 관찰된 치료는 MDR-TB의 결과를 개선하는 데 확실히 도움이 되며 MDR-TB [98]치료의 필수적인 부분으로 간주되어야 한다.

치료에 대한 반응은 반복된 가래 배양으로 얻어야 합니다(가능한 경우 매달).MDR-TB 치료는 최소 18개월 동안 투여되어야 하며 환자가 최소 9개월 동안 배양 음성 반응을 보일 때까지 중단할 수 없습니다.MDR-TB 환자가 2년 이상 치료를 받는 것은 드문 일이 아니다.

MDR-TB 환자는 가능하면 음압실에 격리해야 한다.MDR-TB 환자는 면역 억제 환자(HIV 감염 환자 또는 면역 억제제 환자)와 동일한 병동에 수용해서는 안 됩니다.MDR-TB 관리에 있어 치료 준수에 대한 세심한 모니터링이 중요하다(그리고 일부 의사는 이러한 이유만으로 입원을 주장한다).일부 의사들은 가래가 음성으로 도말될 때까지 또는 배양 음성으로 도말될 때까지 이 환자들을 격리시켜야 한다고 주장할 것이다.이러한 환자를 몇 주(또는 몇 달) 연속으로 병원에 입원시키는 것은 현실적으로나 물리적으로 불가능할 수 있으며 최종 결정은 해당 환자를 치료하는 의사의 임상적 판단에 달려 있습니다.담당의사는 치료용 약물 모니터링(특히 아미노글리코시드의 경우)을 충분히 사용하여 준수 여부를 모니터링하고 독성 영향을 방지해야 합니다.

일부 보충제는 결핵 치료에 보조제로 유용할 수 있지만, MDR-TB를 위한 약물을 세는 목적에서는 0으로 계산된다.

아래에 열거된 약들은 필사적으로 사용되었고 그것들이 효과가 있는지는 불확실하다.위의 목록에서 5가지 약물을 찾을 수 없을 때 사용합니다.

2012년 12월 28일 미국 식품의약국(FDA)은 40년 만에 처음으로 다제내성 결핵 치료를 위해 베다퀼린(Johnson & Johnson에 의해 시투로(Sirturo)로 판매)을 승인했다.시투로는 표준 치료에 실패하여 다른 선택사항이 없는 환자를 위한 복합 치료에 사용됩니다.시투로는 아데노신 삼인산합성효소([109][110]ATP Synthase) 억제제이다.

다음 약물은 시판되는 실험용 화합물이지만 임상시험의 일부 또는 동정적 기준으로 제조사로부터 구할 수 있다.효능과 안전성은 알려지지 않았다.

MDR-TB 치료에서 수술(폐절제술 또는 폐절제술)의 역할에 대한 증거가 증가하고 있지만, 이를 조기에 수행해야 하는지 늦게 수행해야 하는지는 아직 명확하게 정의되지 않았다.

봐 최신 외과 관리

아시아에서의 경영

아시아 태평양 지역은 다제내성 [113]결핵을 포함한 전 세계 결핵 부담의 58%를 차지하고 있습니다.동남아시아는 비효율적이고 불충분한 보건 인프라로 인해 결핵에 대한 부담이 크다.세계보건기구(WHO)에 따르면, 많은 아시아 국가들이 결핵 환자 수가 높지만,[113] 그들의 정부는 환자들을 치료하기 위해 새로운 기술에 투자하지 않을 것이라고 한다.

필리핀

2005년부터 2009년까지 필리핀 마귄다나오에 있는 정부기관인 IPHO-마귄다나오는 결핵에 대한 인식을 높이기 위해 가톨릭 구호 서비스(CRS)와 제휴했다.CRS는 USAID가 지원하는 프로젝트를 실시하여 결핵 [114]테스트 자금을 지원했습니다.또, 커뮤니티에서의 테스트를 장려하는 워크숍을 특징으로 하는 「어드바이저시, 커뮤니케이션, 및 셀프 모빌리제이션」프로젝트를 개시했습니다.protocols[114]그 DOTS-Plus 전략, 친숙한 국내 기관들 내에서 가지도록 설계되어, 결핵 예방 a에 대한 정보 전달에 성공하였다 시민들은 종교적 설교가 참가와 어디서 그리고 어떻게 치료에 집착하여 치료를 받기에 자신의 지역 사회에 알리기 결핵에 대한 정보를 배포할 수 있었다nd지재작성

인도

1906년 인도는 결핵환자의 치료와 격리를 위해 최초의 요양원을 열었다.그러나 세계보건기구는 정확한 결핵 환자 관리를 보고할 수 있는 자금과 치료 요법이 부족한 인도의 국가 프로그램을 검토했다.1945년까지,[115] 질병 예방에 대한 메시지를 퍼뜨리는 데 도움을 준 캠페인으로 인해 성공적인 예방 접종 선별이 있었다.이는 세계보건기구가 결핵을 세계적인 비상사태로 선포하고 각국이 DOTS 전략을 채택하도록 권장한 시기와 비슷한 시기이기도 하다.

방글라데시, 캄보디아, 태국

방글라데시, 캄보디아, 인도네시아에서는 5세 미만 아동의 잠복결핵에 대한 진단치료가 있습니다.IGRA 접근법(Interferon Gamma Release Assay)은 이러한 국가에서 사용된다.IGRA 검사 및 진단은 신선한 혈액 샘플이 항원과 대조군과 혼합되는 전혈구 검사입니다.결핵에 감염된 사람은 [116]항원과 섞이면 혈류에 간섭이 생긴다.이것은 매우 정확하지만 비용이 많이 드는 검사이며 면역 결핍 [117]환자에게는 기술적으로 복잡합니다.이들 개발도상국들은 국가 보건 정책이 결핵 검진과 검사를 포함하지 않았기 때문에 결핵을 효과적으로 제거할 수 없었다.또한 시민을 교육하고 의료 종사자를 위한 교육을 제공하기 위한 프로그램도 마련되지 않았습니다.충분한 자원 동원과 지속 가능한 정부 자금의 지원 없이는 이들 개발도상국들은 결핵 퇴치에 필요한 치료와 자원을 적절히 제공하지 못했다.

베트남

WHO에 따르면, 베트남은 세계에서 결핵 부담이 가장 높은 22개국 중 13위를 차지했습니다.베트남에서는 [118]매일 약 400명의 새로운 결핵환자와 55명의 사망자가 발생하고 있다.1989년 베트남 보건부는 국립결핵폐질환연구소를 설립하여 결핵부담을 해소하고 국가우선 [118]과제로 DOTS 전략을 시행하였다.베트남의 보건 서비스 시스템은 보건부(MOH), 지방 보건 서비스, 지역 보건 서비스, 커뮤니티 보건 센터 등 네 가지 단계로 구성되어 있습니다."이 부서들은 국립결핵폐질환연구소와 협력하여 [119]결핵의 장기적인 감소를 위한 치료 및 예방 계획이 수립되었음을 확인하였습니다.베트남은 2002년 결핵 치료에 대한 장벽이나 잘못된 인식에 대응하기 위해 정확한 교육 정보를 제공하기 위한 커뮤니케이션 계획을 시행했다.정부는 결핵의 원인, 감염원, 감염원, 증상, 치료, 그리고 예방에 대한 정보를 제공하기 위해 세계보건기구, 질병통제센터, 그리고 국제결핵구제를 위한 친구들과 같은 지역 의료 비영리 단체들과 협력했다.국가 결핵 관리 프로그램은 중앙, 지방, 지역 및 공동체 수준에서 주요 의료 시스템과 긴밀히 협력하고 있으며,[118] 이는 성공의 매우 필수적인 척도로 증명되었습니다.

아시아의 결핵 비영리 단체

Friends for International TB Relief는 결핵과 결핵 확산을 막는 것을 사명으로 하는 소규모 비정부기구입니다.FIT는 환자를 진단할 뿐만 아니라 결핵 감염을 막고 고통을 줄이는 것을 목표로 하는 환자 중심의 종합 결핵 프로그램을 시범적으로 시행하기 위한 예방적 결핵 검출 기능을 제공합니다.이 단체는 주민들이 직면한 위험과 부담 수준이 높기 때문에 섬 선별에 초점을 맞추고 있다.FIT는 검색, 치료, 예방 및 통합 지속가능성의 방법을 통해 섬의 대부분의 인구(대략 2022년 환자)와 긴밀히 협력하고 있으며, 활발한 지역사회 봉사, 환자 중심 관리 및 이해관계자 [120]참여를 제공하는 파일럿을 통해 호치민시 공중 보건 협회와 협력하고 있습니다.

하노이(Ha Noi)에 소재한 국립결핵폐질환연구소(National Institute of TB and Hung Diseases)는 중앙 수준에서 결핵 통제 활동의 지휘와 관리를 담당하고 있습니다.연구소는 TB 관련 전략 수립 및 시스템 관리 및 전문지침 취급에 있어 MOH를 지원하고 있습니다.도 차원의 센터는 환자를 진단, 치료 및 관리하고, NTP가 발행한 결핵 정책을 시행하며, 도 보건국 및 도 결핵 관리 위원회의 지침에 따라 행동 계획을 수립합니다.그 학군들은 결핵을 발견하고 환자를 치료할 수 있다.모든 학군에는 결핵, 실험실 및 X선 장비를 전문으로 하는 의사가 있으며 학군 병원에 결핵 부서 또는 결핵 전염성 질환 부서가 있습니다.또, 지역 레벨은, NTP 의 실장 및 감시, 및 커뮤니티내의 TB 프로그램의 감시와 관리를 담당합니다.코뮤니티 레벨은 지역 레벨에서 규정된 치료, 약물 투여, 어린이 예방접종 등을 제공한다.결핵 관리에 있어서 마을 보건사는 결핵 의심환자의 특정, 검사 및 검사를 위한 상담, 치료 중인 환자의 자택 방문, CHC와의 [120]월례 회의에서의 문제 보고에 매우 중요한 역할을 한다.

TB 얼라이언스는 남아프리카공화국에 위치한 2000년대 초에 발각된 비정부기구이다.NGO는 세계적인 결핵 연구와 새로운 결핵 [121]백신 개발을 위한 선도적인 비영리 단체입니다.TB Alliance는 TB 개발을 촉진하기 위해 민간, 공공, 학술 및 자선 부문과 파트너십을 맺고 소외된 지역사회에서 제품을 개발합니다.2019년, TB Alliance는 비영리 단체로는 처음으로 결핵 방지 약을 개발하고 등록했습니다.또한 TB Alliance는 세계보건기구(WHO), 미국 FDA 및 유럽의학청(EMA)과 긴밀히 협력하여 경제적인 규제 정책과 치료법을 지지합니다.

FHI 360은 USAID가 미얀마, 중국, 태국의 환자를 치료하고 지원하기 위해 자금을 지원하는 국제 결핵 비영리 단체입니다.이 단체는 의료진이 항생제를 투여하고 환자의 부작용을 감시할 수 있는 DOTsync라는 앱을 개발했다.이것은 결핵 퇴치에 매우 중요합니다.왜냐하면 의료 종사자들이 결핵 치료의 효과를 보장하기 위해 환자와 함께 후속 검사를 받을 수 있기 때문입니다.

운영 ASHA는 2006년에 설립된 TB 비영리 단체입니다.인도와 캄보디아에 위치한 ASHA 작전은 환자가 지문을 이용해 의료기록에 접속하고 매일 약을 [122]언제 먹어야 하는지 문자로 알려주는 인증 및 문자메시지 시스템인 "e-컴플라이언스"의 개발에 초점을 맞추고 있다.운영 ASHA에 따르면 e-컴플라이언스 처리 성공률은 85%입니다.

치료 실패

치료에 실패한 환자와 재발한 환자를 구분해야 한다.치료에 반응하고 결핵 치료 과정을 완료한 후 치료된 것으로 보이는 환자는 치료 실패로 분류되지 않고 재발로 분류되며 아래의 별도 섹션에서 설명합니다.

환자는 치료에서 실패했다고 한다

  1. 치료에 반응하지 않음(치료 내내 지속되는 가래 및 가래 생성) 또는
  2. 치료에 대한 일시적인 반응만 경험합니다(환자는 처음에는 좋아졌다가 치료를 받는 동안 다시 나빠집니다).

환자가 결핵 치료에 전혀 반응하지 않는 것은 매우 드문 일이다(일시적으로라도). 왜냐하면 이는 요법의 모든 약물에 대한 기본 내성을 의미하기 때문이다.치료 중에 아무런 반응을 얻지 못하는 환자들은 우선 그들이 약을 복용하고 있는지 여부에 대해 매우 면밀하게 질문해야 하며, 심지어 그들이 치료를 받고 있는 것을 관찰하기 위해 병원에 입원해야 할 수도 있다.혈액이나 소변 샘플은 결핵 약물의 흡수 불량을 확인하기 위해 채취될 수 있다.만약 그들이 그들의 약물에 완전히 준거하고 있다는 것을 보여줄 수 있다면, 그들이 (아마도 결핵 진단에 더하여) 다른 진단을 받을 가능성이 매우 높다.이러한 환자는 진단을 신중하게 검토하고 TB 배양 및 민감도 테스트를 위해 샘플을 얻어야 합니다.좋아졌다가 다시 나빠지는 환자도 마찬가지로 치료 준수에 대해 매우 면밀하게 질문해야 합니다.접착이 확인되면 처리를 시작하기 전에 미생물학을 위해 이미 시료를 구했더라도 내성 TB(MDR-TB 포함) 여부를 조사해야 한다.

처방 또는 조제 오류는 치료에 반응하지 않는 환자의 비율을 설명할 것입니다.면역결함은 무반응의 드문 원인이다.극소수의 환자에서 치료 실패는 극단적인 생물학적 변이의 반영이며 원인을 찾을 수 없다.

치료의 재발

환자는 치료 중에 호전되었다가 치료를 중단한 후에 다시 병이 난다고 한다.치료 중에 일시적인 개선만을 경험하거나 치료에 반응하지 않는 환자는 치료에 실패했다고 하며 위에서 논의한다.

100% 준수에 따라 치료제를 종교적으로 복용한 경우에도 모든 치료 요법과 관련된 재발률은 미미하다(표준 요법 2HREZ/4HR은 시험 [10]조건에서 2~3%의 재발률을 보인다).대부분의 재발은 치료를 마친 후 6개월 이내에 발생합니다.재발 가능성이 높은 환자는 신뢰할 수 없고 불규칙한 방법으로 약을 복용한 사람들이다.

내성의 확률은 재발한 환자에게서 더 높으며 민감성을 위해 배양할 수 있는 검체를 얻기 위해 모든 노력을 기울여야 한다.즉, 재발하는 대부분의 환자들은 완전히 민감한 변종과 함께 그렇게 하며, 이러한 환자들은 재발하지 않고 대신 재감염되었을 가능성이 있다. 이러한 환자들은 이전과 같은 요법으로 다시 치료될 수 있다(요법에 약물을 첨가할 필요가 없고 기간이 더 이상 필요하지 않다).

WHO는 미생물학이 제공되지 않을 때 2SHREZ/6HRE의 식이요법을 권고한다.이 요법은 INH 내성 TB(가장 흔한 내성 형태)의 가능성을 커버할 뿐만 아니라 완전히 민감한 TB(재발된 환자에서 가장 흔한 발견)에 대한 최적의 치료를 제공하기 위해 고안되었습니다.

평생 재발 위험이 있기 때문에 치료를 마치면 모든 환자에게 결핵 재발 증상을 경고하고 증상이 재발하면 의사에게 돌아가라는 엄격한 지침을 내려야 합니다.

공중위생 및 보건 정책

2010년 현재 인도는 다른 어느 [123]나라보다 결핵 환자가 많이 보고되고 있다.이는 부분적으로 인구의 [123]약 50%를 서비스하는 인도의 민간 의료 부문에서 결핵의 진단과 치료를 심각하게 잘못 관리한 탓이다.따라서 민간부문이 정부를 [123]통해 의료서비스를 받는 환자들 사이에서 결핵을 줄이는데 효과가 있음이 입증된 개정 국가결핵관리프로그램에 참여해야 한다는 요구가 있다.또한 2013년에 수행된 Maurya 등의 연구에 따르면 인도에서 다제내성 결핵에 대한 부담이 있으며 검사, 감시, 모니터링 및 [124]관리를 위해 변화가 필요하다.COVID-19 대유행 기간 동안 인도에서는 2020년 4월에 매일 결핵 환자가 80% 감소하여 [125][126]결핵의 진단과 치료가 감소했다.

치료 시용

결핵이 고질적인 지역에서는 열이 있는 환자를 만나는 것은 드문 일이 아니지만 감염원이 발견되지 않는다.의사는 광범위한 조사를 통해 다른 모든 질병을 제외한 후 결핵 [127]치료를 시도할 수 있습니다.사용된 치료법은 최소 3주 동안 HEZ이다. RMP와 STM은 광범위한 항생제이기 때문에 치료법에서 제외되며, 다른 세 가지 일선 약물은 마이코박테리아 감염만을 치료한다.3주 치료 후 열이 해소되는 것은 잠재성 결핵의 좋은 증거이며 환자는 기존 결핵 치료(2HREZ/4HR)로 변경해야 한다.3주간의 치료를 받아도 열이 가라앉지 않으면 환자가 열이 나는 다른 원인이 있다고 결론짓는 것이 타당합니다.

이 접근방식은 WHO 및 대부분의 국가 [128]가이드라인에서 권장되지 않습니다.

외과적 치료

수술은 1930년대부터 결핵 치료에 중요한 역할을 해왔다.

과거 수술 관리

결핵의 첫 번째 성공적인 치료법은 모두 수술이었다.폐결핵 충치를 고친다는 관찰을 바탕으로 한 것입니다.따라서 외과적 관리는 치유를 촉진하기 위해 열린 충치를 닫는 것을 목표로 했다.이 절차들은 모두 항균제 이전 시대에 사용되었습니다.의사들은 그 목적이 유기체로부터 산소를 빼앗는 것이라고 믿었다는 속설이 있다: 그러나 그 유기체가 혐기적인 조건에서 살아남는다는 것은 잘 알려져 있다.21세기 기준으로 볼 때 야만적인 시술로 여겨질 수 있지만, 이 치료법은 적어도 2000년대 폐암만큼 사망률이 높았던 질병에 대한 잠재적 치료법이라는 것을 기억해야 한다.

재발성 또는 지속성 기흉
가장 간단하고 빠른 절차는 흉막 공간에 공기를 도입하여 영향을 받은 폐와 열린 공동을 붕괴시키는 것이었습니다.기흉은 항상 자연히 해결되었고 그 절차는 몇 주마다 반복되어야 했다.
골상 신경 압착
횡격막을 공급하는 골격신경이 절단되거나 압착되어 횡격막을 영구적으로 마비시켰다.마비된 횡격막은 위로 올라가고 그 쪽의 폐는 붕괴되어 충치가 닫힙니다.
흉곽 성형술
충치가 폐의 꼭대기에 있으면 흉곽 성형술을 할 수 있다.갈비뼈 6개에서 8개가 부러져 흉강으로 밀려 들어가 아래 폐가 무너졌다.이것은 외관을 해치는 수술이었지만 반복적인 절차를 피할 수 있었다.Novosibirsk TB 연구소(러시아)에서는 폐 절제술이 [129]금지된 복잡한 캐비타이드 형태의 결핵 환자를 위해 지난 50년 동안 골형성 흉곽 성형술(흉막 외 흉곽 성형술의 변형)을 사용해 왔다.
플롬바주
플롬베이지로 외관을 해치는 수술의 필요성을 줄였습니다.흉강 안에 자기 공을 삽입하여 폐가 아래로 무너지는 것을 포함했습니다.

1930년대와 1940년대에는 수술 전 사망률이 [130]매우 높았기 때문에 감염된 폐의 외과적 절제술은 거의 시도되지 않았다.

최신 외과 관리

오늘날 결핵의 외과적 치료는 다제내성 결핵의 관리에 한정되어 있다.수개월의 치료 후에도 배양 양성으로 남아있는 MDR-TB 환자는 감염된 조직을 잘라낼 목적으로 소엽 절제술이나 폐렴 절제술을 받을 수 있다.수술의 최적의 시기는 아직 정해지지 않았으며 수술은 여전히 상당한 [131][132][133][134][135][136][137][138][139]이환율을 가지고 있다.미국에서 가장 큰 경험을 한 센터는 콜로라도 [134]덴버에 있는 국립 유대인 의료 및 연구 센터입니다.1983년부터 2000년까지 172명의 환자에게 180개의 수술을 했는데, 이 중 98개는 랍토미, 82개는 기흉절제술이었다.그들은 수술 사망률이 3.3%이며 수술 후 추가로 6.8%가 사망했다고 보고했다. 12%는 상당한 질병률(특히 극심한 호흡 곤란)을 경험했다.수술 전 배양 양성 환자 91명 중 수술 후 배양 양성 환자는 4명뿐이었다.

재발성 각혈, 파괴되거나 기관지 확장성 폐, 그리고 흉강 내 고름 집합과 같은 치료된 결핵의 일부 합병증도 수술 [138]요법에 적합하다.

폐외결핵에서는 종종 (치유를 하기보다는) 진단을 하기 위해 수술이 필요하다: 림프절의 외과적 절제, 농양의 배수, 조직 생검 등이 모두 이것의 예이다.TB 배양용으로 채취한 샘플은 첨가물(물이나 식염수)이 첨가되지 않은 멸균 냄비에 넣어 실험실로 보내야 하며 가능한 한 빨리 도착해야 합니다.액체 배양 시설을 이용할 수 있는 경우 멸균 현장에서 채취한 시료를 시술 후 직접 접종할 수 있습니다. 이렇게 하면 수율이 향상될 수 있습니다.척추결핵은 척추 불안정성(골격 파괴가 광범위하게 있을 때) 또는 척수가 위협받을 때 수술이 나타난다.결핵성 농양이나 수집물의 치료적 배수는 일상적으로 나타나지 않으며 적절한 치료로 해결될 것이다.결핵성 뇌수막염에서 수두증은 잠재적 합병증으로 심실 분로 또는 배수를 삽입해야 할 수 있다.

영양

영양실조는 [140]결핵으로 몸이 안 좋아지는 강력한 위험인자이며, 결핵 자체가 [141][142]영양실조의 위험인자이며, 적절한 항생제 [143]치료에도 영양실조 환자(18.5 미만)는 사망위험이 높아진다는 것은 잘 알려져 있다.영양실조와 결핵 사이의 연관성에 대한 지식은 일부 문화권에서 널리 퍼져 있으며, 진단 지연을 줄이고 [144]치료에 대한 집착을 개선할 수 있습니다.

비록 일부 미량 영양소의 혈중 수치는 활동성 결핵 치료를 시작하는 사람들의 경우 낮을 수 있지만, 35개의 실험을 포함한 코크란 리뷰는 무료 음식이나 에너지 보충제의 일상적인 제공이 결핵 치료 결과를 개선하는지 알기에 충분한 연구가 없다는 결론을 내렸다.하지만, 영양 보충제는 아마도 몇몇 [145]환경에서 체중 증가를 개선시킬 것이다.

비타민 D와 결핵 역학

1934년 3월 3일 핀란드 쿠오피오에서 결핵 광선 치료

비타민 D 결핍은 [146]결핵의 위험 요소이고 비타민 D 결핍은 [147]결핵과 싸우는 신체의 능력을 손상시키는 것으로 보이지만, 비타민 D 결핍을 치료하는 것이 결핵을 [148]예방한다는 것을 보여주는 임상적 증거는 없다. 비록 이용 가능한 증거가 있어야 하지만.비타민 D의 감소된 수치는 흑인들의 [149]결핵에 대한 감수성 증가를 설명할 수 있고, 또한 햇빛에 노출되는 피부가 자연적으로 더 많은 비타민 D를 생산하기 때문에 광선 치료가 루푸스(피부의 [150]결핵)에 효과적인 이유를 설명할 수도 있다.

결핵치료 자체가 비타민D 수치를[151][152] 떨어뜨린다는 우려는 [153][154][155]임상에서는 문제가 되지 않는 것으로 보인다.

비타민 D수용체에 웨스트 African,[156]Gujarati[157]과 Chinese[158]들 사이에서 유전자 차이 결핵에 대한 민감성에 영향을 미치는 것이 좋지만, 자료가 없는 비타민 D보충제(그, 사람들에게 정상적인 비타민 D수준을 가진 여분의 비타민 D를 하고 있다.)susc에 영향을 미치는지를 보여 줍니다. 어떠한 인구에 알려져 왔습니다.T에 eptibilityB.[citation needed]

비타민 D와 결핵 치료

비타민 D가 부족한 결핵환자에게 비타민 D를 투여하는 것은 환자의 비율에 따라 유익할 수 있다.가래 배양 전환제를 엔드포인트 [159][160]삼아 복용하면 비타민D 보충제는 효과가 없고, 비타민D 수치가 정상인 결핵환자에게 비타민D 보충제를 주는 [161]것은 결핵의 관점에서 아무런 효과가 없는 것으로 보인다.TaqI 비타민D 수용체의 유전자형을 가지고 비타민D가 결핍된 환자의 서브셋에서 비타민D 보충은 가래 배양 [159]전환을 촉진하는 것으로 보인다.재발의 황금 표준 결과를 사용한 비타민 D에 대한 연구는 없기 때문에, 비타민 D의 진정한 이점은 현재 [162]알려져 있지 않다.

19세기 중반부터 대구 간유(비타민D가 풍부한)가 [163][164]결핵 환자를 개선시켰으며, 그 메커니즘은 아마도 결핵에 [165]대한 면역 반응의 강화일 것이다.

비타민 D의 첨가는 M. 결핵을 체외에서[100][166][167][168][149][169] 죽이는 단구 및 대식세포의 능력을 향상시키고 인체 면역 [170]시스템의 잠재적인 유해한 영향을 개선하는 것으로 보인다.

다른.

잠복결핵

상세정보 : 잠복결핵

잠복결핵감염(LTBI) 치료는 결핵감염이 질병으로 진행될 위험을 줄여 결핵을 통제하고 제거하는 데 필수적이다.

"예방 치료"와 "화학 예방 요법"이라는 용어는 수십 년 동안 사용되어 왔고 영국에서 선호되어 왔다. 왜냐하면 그것은 활동적인 질병이 없고 현재 건강한 사람들에게 약을 주는 것을 포함하기 때문이다. 치료의 이유는 주로 사람들이 건강하지 않게 되는 것을 막기 위해서이다."잠시 결핵 치료제"라는 용어가 미국에서 선호되는 이유는 이 약이 실제로 감염을 예방하지 않기 때문입니다. 즉, 기존의 무성 감염이 활성화되는 것을 막기 때문입니다.미국에서는 "LTBI 치료"라는 용어가 질병 치료를 받고 있다는 것을 사람들에게 납득시킴으로써 보다 광범위한 시행을 촉진한다고 느끼고 있다.다른 용어보다 한 용어를 선호할 설득력 있는 이유는 없다.

LTBI 치료를 시작하기 전에 활성 TB를 제외하기 위한 평가를 수행하는 것이 중요합니다.활동적인 결핵을 가진 사람에게 LTBI 치료를 하는 것은 심각한 오류입니다: 결핵은 적절하게 치료되지 않을 것이고 약물에 내성이 있는 결핵 균주가 생길 위험이 있습니다.

몇 가지 치료 요법을 사용할 수 있습니다.

  • 9H—9개월 이소니아지드는 금본위제이며 93%의 효과가 있습니다.
  • 6H—6개월 동안의 이소니아지드는 비용 효과와 환자 준수에 따라 현지 TB 프로그램에서 채택될 수 있습니다.이것은 현재 영국에서 일상적으로 사용하기 위해 권장되는 요법이다.미국 지침에서는 이 요법을 어린이 또는 이전 결핵(구 섬유화 병변)의 방사선 검사 증거가 있는 사람에게 사용하지 않는다.(69% 유효)
  • 6 - 9H2—위 두 가지 치료법에 대한 주 2회 요법이 직접 관찰 치료법(DOT)에 따라 투여될 경우 대체 방법입니다.
  • 4R—리팜피신은 이소니아지드를 복용할 수 없거나 이소니아지드 내성 TB에 노출된 적이 있는 사람들을 위한 대안이다.
  • 3HR: 이소니아지드와 리팜피신을 3개월간 투여할 수 있다.
  • 2RZ—약물 유도 간염 및 [174][175]사망 위험이 크게 증가하므로 리팜피신과 피라진아미드의 2개월 복용은 LTBI 치료에 더 이상 권장되지 않습니다.
  • 3RPT/INH - 주간 리파펜틴 및 이소니아지드의 [1][2]3개월(12-dose) 식이요법.

치료 효과의 증거:

11개의 이중맹검 무작위 대조군 시험과 73,375명의 환자가 포함된 2000년 코크란 리뷰는 잠복결핵 치료를 위해 6개월과 12개월의 이소니아지드(INH) 과정을 검사했다.HIV 양성 및 현재 또는 이전에 결핵으로 치료된 환자는 제외되었다.주요 결과는 INH로 치료된 환자의 2년 이상 활동성 결핵 발병 시 0.40(95% 신뢰 구간(CI) 0.31~0.52)의 상대적 위험(R)이었으며, 6개월 또는 12개월의 치료 과정(R0.44, 95% CI 0.27~0.73, 95% CI)은 유의미한 차이가 없었다.월).[176]
Cochrane Collaboration에 의해 발행된 2013년 체계적 리뷰에서는 HIV 음성 모집단의 활성 TB 예방을 위한 대안으로 리파마이신(단일요법 및 복합요법)과 INH 단열요법을 비교했다.증거는 INH에 비해 짧은 리팜피신(3개월 또는 4개월) 체제는 치료 완료율이 높고 부작용도 적다는 것을 시사했다.그러나 GRADE 기준에 따른 증거의 전반적인 품질은 낮거나 [177]중간 수준이었다.또 다른 메타 분석은 유사한 결론에 도달했다. 즉, 3개월 이상 복용한 리파마이신 함유 요법이 결핵 [178]재활성화를 막는 데 더 나은 프로파일을 가지고 있다는 것이다.

조사.

동물과 임상[180] 연구로부터[179] 뜸을 들이는 요법이 4개월 정도 짧게는 전통적인 [181]치료법 6개월만큼 효과적일 수 있다는 증거가 있다.바이엘은 현재 결핵에 [182]대한 더 짧은 치료법을 평가하기 위해 결핵 동맹과 협력하여 2단계 임상 실험을 진행하고 있다; 고무적으로, 바이엘은 또한 실험이 성공한다면, [citation needed]뜸시플록사신을 필요로 하는 국가에서 저렴하고 쉽게 구할 수 있게 만들 것이라고 약속했다.항생제에 의존하지 않는 항결핵제 개발을 위한 또 다른 접근법은 인간에게는 [183]아니지만 결핵균의 필수 효소인 NAD+합성효소를 목표로 하는 것이다.결핵 치료를 위한 저레벨 레이저 치료는 신뢰할 수 있는 [184]증거에 의해 뒷받침되지 않는다.

역사

스트렙토마이신과 파라아미노살리실산은 1940년대 [185]중반에 개발되었다.1960년, 에든버러 시립 병원의 의사 존 크로프톤 경은 "결핵 불패"라는 제목의 강의로 런던에 있는 왕립 의과대학에 연설하면서 "이 병은 완전히 정복될 수 있다"[186][187]고 제안했다.에딘버러에 있는 그의 동료들과 함께, 그는 한 가지 약물에 대해 약간의 저항력만 생기는 세균이 중요하다는 것을 깨달았다.그의 팀은 새로운 결핵 환자를 치료할 때, 세 가지 치료법, 즉 세 가지 치료법의 조합을 엄격히 준수하면 완벽한 [186]치료법을 제공할 수 있다는 것을 보여주었다.그것은 '에딘버그 방법'으로 알려지게 되었고 최소 15년 [188]동안 표준 치료법이 되었다.1970년대에는 이소니아지드와 리팜핀을 결합하면 치료 기간을 18개월에서 9개월로 줄일 수 있다는 것이 인식되었고, 1980년대에는 피라진아미드를 [185]첨가하여 치료 기간을 더욱 단축시켰다.

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