근거에 근거한 의학

Evidence-based medicine
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근거에 근거한 프랙티스

증거 기반 의학(EBM)은 "개별 환자의 치료에 대한 의사결정을 할 때 현재 최고의 증거를 양심적이고 명백하며 현명하게 사용하는 것"[1]이다.EBM의 목적은 임상의의 경험, 환자의 가치, 그리고 임상 관리에 대한 의사결정을 안내하는 최상의 과학적 정보를 통합하는 것이다.이 용어는 원래 개별 [2]환자에 대한 개별 의사의 의사 결정 개선과 의학의 실천을 가르치는 접근방식을 설명하기 위해 사용되었습니다.

배경, 이력 및 정의

의학은 인간 [3][4]질병의 예방, 진단, 치료에 대한 과학적 연구의 오랜 역사를 가지고 있다.

통제된 임상시험의 개념은 1662년 Jan Bedict van Helmont에 의해 혈전 [5]관행에 관해 처음 기술되었다.Van Helmont 작성자:

열이나 늑막염에 걸린 200~500명의 가난한 사람들을 병원이나 캠프나 다른 곳에서 내보내자.반쪽씩 나눠서 제비뽑기로 합시다. 그 중 반쪽은 내 몫이고 나머지 반쪽은 네 몫이 될 것입니다. 피를 흘리지 않고, 분별 있게 대피시키지 않고 치료해 드리겠습니다. 하지만 여러분은 아시다시피...우리 둘 다 얼마나 많은 장례식을 치를지 두고 보자...

통제된 임상시험의 수행과 결과를 설명하는 첫 번째 보고서는 스코틀랜드 해군 외과의사 제임스 린드가 쓴 것으로, 그는 채널 플릿의 HMS 솔즈베리에서 비스케이 만을 순찰하면서 괴혈병에 대한 연구를 수행했다.린드는 다양한 치료의 효과를 공평하게 비교할 수 있도록 실험에 참여한 선원들을 6개의 그룹으로 나누었다.린드는 레몬이나 오렌지로 치료받은 남성들 사이에서 괴혈병의 증상과 징후가 개선되는 것을 발견했다.그는 1753년에 [6]이 실험의 결과를 설명하는 논문을 발표했다.

의학의 [7]통계적 방법에 대한 초기 비평은 1835년에 출판되었다.

'증거 기반 의학'이라는 용어는 맥마스터 대학의 고든 [8][9][10][11]가얏에 의해 1990년에 도입되었다.

임상적 의사결정

1967년 Alvan Feinstein의 임상 판단 출판물은 임상 추론의 역할에 초점을 맞추고 임상 [12]추론에 영향을 미칠 수 있는 편견을 식별했다.1972년 Archie Cochrane은 효과와 효율성을 발표했는데, 이는 이전에 [13]효과적이라고 여겨졌던 많은 관행을 뒷받침하는 통제된 실험의 부족에 대해 설명한 것입니다.1973년, John Wennberg는 의사들이 [14]실천하는 방법에 대한 광범위한 변화를 기록하기 시작했다.1980년대 내내 데이비드 M. 에디는 임상적 추론의 오류와 [15][16][17][18]증거의 차이를 설명했다.1980년대 중반 앨빈 파인스타인, 데이비드 새켓 등은 역학 방법을 의사의 의사 [19][20]결정으로 번역한 임상 역학 교과서를 출판했다.1980년대 말, RAND의 한 그룹은 의사가 수행한 시술의 상당 부분이 자체 [21]전문가의 기준에서도 부적절한 것으로 간주된다는 것을 보여주었다.

증거 기반 지침 및 정책

주요 기사:의료 가이드라인

데이비드 M.Eddy는 1987년 '증거 기반'이라는 용어를 워크숍과 의학전문학회 평의회(Council of Medical Specialty Societies)가 의뢰한 매뉴얼에서 처음 사용하기 시작했습니다.이 매뉴얼은 결국 미국 [22][23]의과대학에 의해 출판되었다.에디는 1990년 3월, 증거 기반 지침과 인구 수준 정책의 원칙을 설명한 미국 의학 협회 저널의 기사에서 '증거 기반'이라는 용어를 처음 발표했는데, 에디는 "정책과 관련된 이용 가능한 증거를 명확하게 기술하고 정책을 증거와 연결시킨다"고 설명했다.관리 기준 또는 전문가의 신념에 대한 조언.관련 증거를 확인, 설명 및 분석해야 한다.정책 입안자들은 그 정책이 증거에 의해 정당화되는지 여부를 결정해야 한다.근거를 [24]적어야 한다.그는 1990년 [24][25]봄에 JAMA에서 발행된 여러 다른 논문에서 증거 기반 정책을 논의했다.이 논문들은 1990년과 1997년 사이에 JAMA에서 모집단 수준의 지침과 정책을 [26]설계하기 위한 공식 방법에 대해 발표된 일련의 28편 중 일부였다.

의학교육

'증거 기반 의학'이라는 용어는 의학 교육의 맥락에서 조금 후에 도입되었다.1990년 가을, Gordon Guyatt는 McMaster 대학의 의대 예비생 [27]또는 신입생을 위한 프로그램에 대한 미공개 설명에서 이 프로그램을 사용했습니다.Guyatt와 다른 사람들은 2년 후(1992년) 의학 [2]개업의 새로운 접근방식을 설명하기 위해 이 용어를 처음 발표했다.

1996년, 데이비드 새켓과 동료들은 증거 기반 의학의 이 지류에 대한 정의를 "개별 환자의 치료에 대한 결정을 내릴 때 현재 최고의 증거를 양심적이고, 명백하고, 현명하게 사용하는 것"이라고 명확히 했다.[그것은] 개별 임상 전문지식을 체계적 [1]연구의 최상의 외부 임상 증거와 통합하는 것을 의미한다."증거 기반 의학의 이 부문은 [28][29]연구의 증거를 더 잘 반영함으로써 개인의 의사결정을 더 체계적이고 객관적으로 만드는 것을 목표로 한다.모집단 기반 데이터는 개개의 [30]환자의 치료에 적용하되, 개개의 환자가 처한 상황, 권리 및 [1]선호도에 대해 의사가 효과적이고 효율적인 진단과 사려 깊은 식별 및 동정심 있는 사용에 반영된 임상 전문 지식을 가지고 있다는 사실을 존중한다.

1993년과 2000년 사이에 맥마스터 대학의 증거 기반 의학 작업 그룹은 JAMA의 25개 "의료 문헌 사용자 가이드"에서 광범위한 의사 독자에게 이 방법을 발표했다. 1995년 로젠버그와 도날드는 개인 수준의 증거 기반 의학을 "찾고, 평가하고, 사용하는 과정"으로 정의했다.연구 결과를 의학적인 [31]결정의 기초로 삼을 수 있습니다."2010년 그린할은 정량적 방법을 강조한 정의를 사용했다. "개별 [32][1]환자의 진단, 조사 또는 관리에 있어 임상적 의사결정에 정보를 제공하기 위해 모집단 샘플에 대한 고품질 연구에서 도출된 유익성과 위해성의 수학적 추정치 사용"

두 가지 원래 정의는[which?] 증거 기반 의약품이 모집단과 개인에 어떻게 적용되는지에 대한 중요한 차이를 강조한다.개별 의사가 수정할 기회가 상대적으로 적은 환경에서 대규모 그룹의 사람들에게 적용되는 지침을 설계할 때, 증거 기반 정책 수립은 시험이나 치료의 [33]효과를 문서화하기 위해 좋은 증거가 존재해야 한다고 강조한다.개인 의사 결정의 환경에서, 실무자는 연구를 해석하고 임상적 [1][34]판단과 결합하는 방법에 더 큰 자유를 줄 수 있다.2005년에 에디는 EBM의 두 분야에 대한 포괄적인 정의를 제시했다. "증거 기반 의학은 가능한 한 의료 결정, 지침 및 기타 유형의 정책이 효과와 이익의 [35]좋은 증거에 기초하고 일관되도록 하기 위한 일련의 원칙과 방법이다."

진보.

증거 기반 지침 및 정책 영역에서 효과의 증거에 대한 명시적 주장은 1980년 [36]미국 암 협회에 의해 도입되었다.미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF)는 1984년 [37]증거 기반 원칙에 기초한 예방 개입 지침을 발행하기 시작했다.1985년 Blue Cross Blue Shield Association은 새로운 [38]기술을 적용하기 위해 엄격한 증거 기반 기준을 적용했습니다.1987년부터, 미국 의사 대학과 같은 전문 협회와 미국 심장 협회와 같은 자발적인 보건 기관들은 많은 증거에 근거한 지침을 작성했습니다.1991년 미국의 관리 대상 의료 기관인 Kaiser Permanente는 증거 기반 지침 [39]프로그램을 시작했습니다.1991년 리처드 스미스는 영국 의학 저널에 사설을 쓰고 영국에서 [40]증거 기반 정책의 아이디어를 소개했다.1993년 Cochrane Collaboration은 체계적인 검토와 지침을 [41]작성하기 위해 13개국으로 구성된 네트워크를 만들었습니다.1997년 미국 의료연구품질국(AHRQ, 당시 의료정책연구국(AHCPR)은 지침 [42]개발을 지원하는 증거 보고서와 기술 평가를 작성하기 위해 증거 기반 실무 센터(EPCR)를 설립했습니다.같은 해, AHRQ, AMA 및 미국 건강 보험 협회(현재의 미국 건강 보험 계획)[43]에 의해 증거 기반 정책의 원칙을 따르는 국가 지침 청산소가 창설되었습니다.1999년,[44] National Institute for Clinical Excellence(NICE)가 영국에 설립되었습니다.

의학 교육 분야에서는 캐나다, 미국, 영국, 호주 및 기타 국가의[45][46] 의과대학이 증거 기반 의학을 가르치는 프로그램을 제공하고 있습니다.2009년 영국 프로그램에 대한 연구에 따르면 영국 의과대학의 절반 이상이 증거 기반 의학 교육을 제공했지만 방법과 내용은 상당히 다양했으며 EBM 교육은 커리큘럼 시간, 교육 강사 및 [47]교재 부족으로 인해 제약을 받았다.많은 프로그램들이 개별 의사들이 증거에 더 잘 접근할 수 있도록 돕기 위해 개발되어 왔다.예를 들어 UpToDate는 1990년대 [48]초에 작성되었습니다.Cochrane Collaboration은 [39]1993년에 증거 리뷰를 발표하기 시작했다.1995년, BMJ 출판 그룹은 [49]임상의에게 중요한 임상 질문에 대한 증거의 현재 상태에 대한 간략한 요약을 제공하는 6개월짜리 정기 간행물인 임상 증거를 출시했다.

현재의 프랙티스

2000년까지 '증거 기반'이라는 용어의 사용은 의료 시스템의 다른 수준으로 확대되었다.예를 들어, 의료 서비스 의사결정자의 역량 향상과 조직 또는 기관 [50]차원의 증거 기반 의료 관행을 추구하는 증거 기반 의료 서비스가 있다.

증거 기반 의학의 여러 지류는 의료 정책과 의사결정에 공식 연구의 증거를 통합하는 것의 중요성을 공유한다.그러나 지침이나 지급 정책을 추진하기 전에 효과의 좋은 증거를 요구하는 정도에 따라 차이가 있기 때문에, 때로는 증거 기반 의학과 과학 기반 의학을 구분하기도 한다. 이는 사전 타당성과 확립된 과학과의 호환성 같은 요소도 고려한다(w.암탉 의료 기관들은 [51]침술과 같은 논란이 많은 치료법을 장려한다.의사결정에 개인 수준의 정보를 포함할 수 있는 정도에 대해서도 차이가 존재한다.따라서 증거 기반 지침과 정책은 윤리적 임상 판단을 지향하는 경험 기반 관행과 쉽게 '혼합'되지 않을 수 있으며, 모순, 경쟁 및 의도하지 않은 [18]위기를 초래할 수 있다.가장 효과적인 '지식 리더'(관리자 및 임상 리더)는 의사결정에 공식적인 증거가 [19]아닌 광범위한 관리 지식을 사용합니다.증거 기반 지침은 의료에서 정부 관리의 기초를 제공할 수 있으며, 결과적으로 현대 의료 [20]시스템의 거버넌스에 중심적인 역할을 할 수 있다.

방법들

순서

명확한 증거 기반 가이드라인을 설계하기 위한 단계는 1980년대 후반에 설명되었다. 질문(인구, 개입, 비교 개입, 결과, 시간 범위, 설정)을 공식화한다. 질문에 정보를 제공하는 연구를 식별하기 위해 문헌을 검색한다. 각 연구를 해석하여 질문에 대해 정확히 무엇을 말하는지를 결정한다.몇 가지 연구가 질문에 대처하고, 그 결과를 종합하고, 근거 표에 근거를 요약하고, 대차대조표에서 유익성, 위해성 및 비용을 비교하고, 선호하는 관행에 대한 결론을 도출하고, 지침을 작성하며, 지침의 근거를 작성하고, 이전 단계를 검토하도록 한다.가이드라인을 [17]참조해 주세요.

의료 교육 및 개인 수준의 의사결정을 위해 1992년에 실무[52] EBM의 5단계를 기술했으며 2003년 증거 기반 의료 교사 및 개발자 회의에 참석한 대표자들의 경험을 5단계로 요약하여 [53]2005년에 발표했다.이 5단계 프로세스는 크게 다음과 같이 분류할 수 있습니다.

  1. 불확실성을 답변 가능한 질문으로 변환(중요한 질문, 연구 설계 및 근거[54] 수준 포함)
  2. 이용 가능한 최선의 증거의[55] 체계적 검색
  3. 내부 타당성에 대한 증거에 대한 비판적 평가:[30]
    • 선택 편향, 정보 편향 및 교란 요인으로 인한 시스템 오류
    • 진단 및 치료의 정량적 측면
    • 정밀도에 관한 효과의 크기 및 측면
    • 결과의 임상적 중요성
    • 외부 타당성 또는 일반화 가능성
  4. 실무에서의 결과[56] 적용
  5. 퍼포먼스[57] 평가

증거 검토

발표된 연구 연구의 체계적인 검토는 특정 치료법의 평가의 주요 부분이다.Cochrane Collaboration은 체계적인 검토를 수행하는 가장 잘 알려진 조직 중 하나입니다.체계적인 검토의 다른 생산자와 마찬가지로, 저자들은 상세한 연구 프로토콜뿐만 아니라 문헌 검색 및 [58]증거 평가에 대한 재현 가능한 계획을 제공해야 한다.최선의 증거를 평가한 후, 치료는 (1) 유익할 것 같음, (2) 유해할 것 같음, (3) 유익성 또는 위해성을 뒷받침하는 증거가 없음으로 분류된다.

2007년 50개 Cochrane Collaboration Review Group 전체의 1,016건의 체계적인 리뷰를 분석한 결과, 44%의 리뷰는 개입이 유익할 가능성이 높다고 결론지었고, 7%는 개입이 유해할 가능성이 있다고 결론지었으며, 49%는 증거가 유익하거나 해롭지 않다고 결론지었습니다.96%가 추가 [59]연구를 추천했다.2017년에는 코크레인 콜라보레이션이 미국 민간납부자의 정책입안을 알리기 위해 작성한 체계적인 검토의 역할을 평가한 결과 미국 주요 민간납부자의 의료정책 문건이 코크레인 체계적 검토에 의해 알려졌지만 여전히 사용을 [60]장려할 여지가 있는 것으로 나타났다.

증거의 품질 평가

주요 기사:근거의 수준

증거 기반 의학은 다양한 유형의 임상 증거와 비율을 분류하거나 의학 연구를 괴롭히는 다양한 편견으로부터의 자유도에 따라 등급을[61] 매긴다.예를 들어, 치료적 개입에 대한 가장 강력한 증거는 할당 은닉과 동종 환자 집단 및 의료 조건을 포함한 완전한 후속 조치와 함께 무작위화되고 잘 맹목적이며 위약 대조군의 체계적인 검토에 의해 제공된다.이와는 대조적으로, 환자의 증언, 사례 보고서, 심지어 전문가 의견도 플라시보 효과, 사례의 관찰과 보고에 내재된 편견, 전문가인지 확인하는 어려움 때문에 증거로서의 가치가 거의 없다(그러나 일부 비평가들은 전문가 의견이 "방사능 품질의 순위에 속하지 않는다"고 주장했다.해적판 증거는 경험적 증거의 형태를 나타내지 않기 때문에" 그리고 "의견은 경험적 증거만으로 제한되는 계층에 맞지 않는 별개의 복잡한 유형의 지식으로 보일 것이다."라고 계속한다.[62]

여러 기관이 증거의 품질을 평가하기 위한 등급 시스템을 개발했습니다.예를 들어, 1989년에 미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)는 다음과 같은 시스템을 [63]도입했습니다.

  • 레벨 I: 적어도 1개의 적절히 설계된 랜덤화 대조 시험으로부터 얻은 증거.
  • 레벨 II-1: 랜덤화 없이 잘 설계된 대조 시험에서 얻은 증거.
  • 레벨 II-2: 잘 설계된 코호트 연구 또는 환자-대조군 연구, 바람직하게는 둘 이상의 센터 또는 연구 그룹에서 얻은 증거.
  • 레벨 II-3: 개입 여부를 불문하고 여러 시계열 설계에서 얻은 증거.통제되지 않은 시험에서 극적인 결과가 나타나는 것도 이러한 유형의 증거로 간주될 수 있다.
  • 레벨 III: 임상 경험, 기술 연구 또는 전문가 위원회의 보고서에 기초한 존경받는 당국의 의견.

또 다른 예는 증거 기반 의학 센터에서 발행한 옥스퍼드 CEBM 증거 수준이다.2000년 9월에 처음 공개된 증거수준은 예후, 진단, 치료 유익성, 치료 위해성 및 스크리닝에 관한 주장에 대한 증거의 순위를 매길 수 있는 방법을 제공하며, 대부분의 등급 부여 체계에서는 이에 대응하지 않는다.원래 CEBM 레벨은 증거 기반 통화로, 증거 발견 프로세스를 실현 가능하게 하고 그 결과를 명확하게 했습니다.2011년 국제팀은 옥스포드 CEBM 레벨을 보다 이해하기 쉽게 재설계하고 증거 순위 체계에서 최근 발전을 고려했다.증거의 옥스포드 CEBM 수준 환자와 임상의, 뿐만 아니라 전문가용 황달 치료기와 국소의 치료법과 지침 psoriasis[64]의 BCLC 연출한 시스템의 받거나 캐나다에서 감시 간 세포 암종에 사용을 위한 최적의 사용에 관한 권고 사항 같은 임상 지침을 개발하는 데 사용되었다.[65]

2000년에는 GRAD(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 작업 그룹에 의해 시스템이 개발되었습니다.GRADE 시스템은 의학 [66]연구의 질뿐만 아니라 더 많은 차원을 고려합니다.일반적으로 체계적인 검토의 일부로서 증거의 품질 평가를 수행하는 사용자는 결과에 대한 신뢰도에 대한 다양한 요인의 영향을 고려할 것을 요구한다.GRADE 표의 작성자는 관측된 효과(숫자 값)가 실제 효과에 가깝다는 신뢰도에 기초하여 증거의 품질을 평가하기 위해 네 가지 수준 중 하나를 할당한다.신뢰치는 구조화된 방식으로 [67]5개의 다른 영역에서 할당된 판단에 기초한다.GRAD 실무그룹은 그 품질에 기초한 '증거품질'과 '권장사항의 강도'를 서로 [67]혼동되는 두 가지 개념으로 정의한다.

체계적 검토에는 편향 위험이 낮은 무작위 대조 시험이나 편향 위험이 높은 관찰 연구가 포함될 수 있다.무작위 제어 시행의 경우 증거 품질이 높지만 5개의 다른 [68]도메인에서 다운그레이드할 수 있습니다.

  • 편견의 위험:포함된 연구의 편견이 효과 추정에 영향을 미쳤다는 가능성에 기초한 판단.
  • 부정확:관측된 효과 추정치가 완전히 변경될 수 있는 가능성에 기초하여 내린 판단.
  • 간접성:연구의 실시 방법과 그 결과의 실제 적용 방법의 특징의 차이에 근거해 이루어지는 판단.
  • 불일치: 포함된 연구 전체에 걸친 결과의 가변성에 기초하여 판단됩니다.
  • 출판 편향:모든 연구 증거를 고려했는지 여부에 대한 질문에 근거한 판단.

GRADE별 관찰 연구의 경우, 증거의 품질이 낮게 시작되며,[68] 다운그레이드 대상일 뿐만 아니라 세 가지 영역에서 업그레이드될 수 있다.

  • 큰 효과:방법론적으로 강력한 연구에 따르면 관측된 효과가 너무 커서 완전히 변할 확률은 낮습니다.
  • 그럴듯한 교락 인수는 효과를 변화시킨다: 관측된 효과를 감소시킬 것으로 예상되는 가능한 교락 인자의 존재에도 불구하고, 효과 추정치는 여전히 유의한 효과를 보여준다.
  • 선량 반응 구배:사용된 중재술은 선량이 증가할수록 더 효과적입니다.추가 인상이 더 큰 효과를 가져올 수 있음을 시사하는 대목이다.

GRADE에 [67]따른 증거 품질 수준의 의미:

  • 고품질 증거:저자들은 제시된 추정치가 실제 가치에 매우 가깝다고 확신한다.다시 말해, 추가 연구가 제시된 결론을 완전히 바꿀 가능성은 매우 낮다.
  • 중간 정도의 품질 증거:저자들은 제시된 추정치가 실제 값에 가깝다고 확신하지만, 실제 값과 크게 다를 수도 있다.즉, 추가 연구는 결론을 완전히 바꿀 수 있다.
  • 저품질 증거:저자들은 효과 추정에 자신이 없으며 실제 값은 상당히 다를 수 있다.즉, 추가 연구는 제시된 결론을 완전히 바꿀 가능성이 있다.
  • 매우 낮은 품질의 증거:저자들은 추정치에 대한 확신이 없으며 실제 가치는 추정치와 상당히 다를 수 있다.즉, 새로운 연구는 제시된 결론을 완전히 바꿀 것이다.

권장 사항의 카테고리

지침 및 기타 간행물에서 임상 서비스에 대한 권고는 위해성 대 유익성 및 이 정보의 기초가 되는 근거 수준에 따라 분류된다.미국 예방 서비스 태스크 포스는 다음 [69]시스템을 사용합니다.

  • 레벨 A: 좋은 과학적 근거는 임상서비스의 이익이 잠재적인 위험보다 훨씬 크다는 것을 시사한다.임상의는 적격한 환자와 서비스에 대해 논의해야 합니다.
  • 수준 B: 적어도 공정한 과학적 증거는 임상 서비스의 혜택이 잠재적 위험보다 더 크다는 것을 시사한다.임상의는 적격한 환자와 서비스에 대해 논의해야 합니다.
  • 수준 C: 적어도 공정한 과학적 증거에 따르면 임상서비스가 유익성을 제공하지만, 유익성과 위해성 사이의 균형은 일반적인 권고치에는 너무 가깝다.개별 고려사항이 적용되지 않는 한 임상의는 제안할 필요가 없습니다.
  • 레벨 D: 적어도 공정한 과학적 증거는 임상 서비스의 위험이 잠재적 유익성보다 크다는 것을 시사한다.임상의는 증상이 없는 환자에게 일상적으로 서비스를 제공해서는 안 된다.
  • 수준 I: 과학적 근거가 부족하거나 품질이 낮거나 상충되어 위험 대 유익성 균형을 평가할 수 없다.임상의는 환자가 임상 서비스를 둘러싼 불확실성을 이해할 수 있도록 도와야 합니다.

GRADE 가이드라인 패널은 추가 기준에 따라 강력하거나 약하게 권고할 수 있습니다.중요한 기준 중 일부는 바람직한 효과와 바람직하지 않은 효과 사이의 균형(비용을 고려하지 않음), 근거의 품질, 가치 및 선호도, 비용(자원 [68]활용)이다.

시스템 간의 차이에도 불구하고, 목적은 동일하다. 즉, 어떤 연구가 가장 유효할 가능성이 높은지에 대한 임상 연구 정보를 사용자에게 안내하는 것이다.그러나 개별 연구는 여전히 신중한 비판적 평가를 필요로 한다.

통계적 조치

증거 기반 의학은 수학적 방법을 사용하여 검사와 치료의 임상적 이점을 표현하려고 시도합니다.증거 기반 의료 종사자가 사용하는 도구는 다음과 같습니다.

  • 우도비
    주요 기사: 진단 테스트 우도비
    특정 진단의 사전 테스트 오즈에 우도비를 곱하면 사후 테스트 오즈가 결정됩니다(오드는 [좀 더 친숙한] 확률에서 계산하여 변환할 수 있습니다).이것은 베이즈의 정리를 반영한다.임상 테스트 간의 우도비 차이는 주어진 임상 상황에서 유용성에 따라 임상 테스트의 우선순위를 정하는 데 사용할 수 있다.
  • AUC-ROC 수신기 작동 특성 곡선(AUC-ROC) 아래의 영역은 특정 테스트에 대한 민감도와 특이성 사이의 관계를 반영합니다.고품질 테스트에서는 AUC-ROC가 1에 가까워지고 임상 테스트에 관한 고품질 간행물이 AUC-ROC에 대한 정보를 제공합니다.양성과 음성 테스트의 컷오프 값은 특이성과 민감도에 영향을 줄 수 있지만 AUC-ROC에는 영향을 미치지 않습니다.
  • 치료에 필요한 수(NNT)/해악에 필요한 수(NNH).NNT와 NNH는 각각 임상적으로 의미 있는 방식으로 개입의 효과와 안전성을 표현하는 방법이다.NNT는 환자 한 명에서 원하는 결과(예: 암으로부터의 생존)를 달성하기 위해 치료를 받아야 하는 사람들의 수이다.예를 들어, 치료를 통해 생존 확률이 5% 증가하면 치료로 인해 환자 1명이 추가로 생존하려면 20명이 치료를 받아야 합니다.이 개념은 진단 테스트에도 적용할 수 있습니다.예를 들어, 여성 [70]한 명이 유방암으로 사망하는 것을 방지하기 위해 50-59세의 여성 1,339명을 10년간 유방암 검진에 초대해야 하는 경우, 유방암 검진에 초대된 NNT는 1339이다.

임상시험의 품질

증거 기반 의학은 연구자들이 발표한 기술을 비판적으로 평가함으로써 임상 연구의 질을 객관적으로 평가하려고 시도한다.

  • 시험 설계에 관한 고려 사항:고품질 연구는 자격 기준을 명확하게 정의하고 누락 데이터를 최소화한다.
  • 일반화에 관한 고려사항:연구는 좁게 정의된 환자 모집단에만 적용될 수 있으며 다른 임상 맥락에는 일반화되지 않을 수 있다.
  • 후속 조치: 정의된 결과가 발생할 때까지 충분한 시간은 치료와 대조군 암 사이의 차이를 감지하는 연구의 예상 결과와 통계적 힘에 영향을 미칠 수 있습니다.
  • 검정력: 수학적 계산을 통해 환자 수가 치료 암 간의 차이를 감지하기에 충분한지 여부를 확인할 수 있습니다.부정적인 연구는 유익성 부족 또는 차이를 감지하기에 충분한 양의 환자가 없음을 나타낼 수 있다.

제한과 비판

증거 기반 [71][72][73]의학에는 많은 한계와 비판이 있다.두 널리 EBM의 다양한 출판 평론을 범주화 계획 슈트라우스와 맥 칼리스 터("의학의 실제적으로 한계 보편적이며evidence-based-medicine에 제한은 증거 기반 의학에 독특하고 요즘에도 만연하게")[74]의 3사단과 코헨, Stavri과 Hersh의 5개 분류 등을 꼽았다.(EBM은 의학에 대한 철학적 근거가 부족하거나, 증거를 너무 좁게 정의하거나, 증거에 기반하지 않거나, 개별 환자에 적용할 때 유용성이 제한되거나, 의사/환자 관계의 [75]자율성을 감소시킨다.

특정 순서로 공개되어 있는 몇 가지 이의는 다음과 같습니다.

  • 무작위 대조군 시험(RCT)에서와 같이 EBM에 의해 생성된 연구가 모든 치료 [76]상황에 관련되지는 않을 수 있다.연구는 특정 모집단에 초점을 맞추는 경향이 있지만, 개인은 모집단 규범과 상당히 다를 수 있다.특정 모집단 세그먼트는 역사적으로 충분히 조사되지 않았기 때문에(인종, 성별, 연령 및 공동 질병 등의 이유로) RCT의 증거를 해당 [77]모집단에 일반화하지 못할 수 있다.따라서, EBM은 사람들의 그룹에 적용되지만, 이것이 임상의가 각 환자의 치료 방법을 결정할 때 그들의 개인적 경험을 사용하는 것을 막지는 말아야 한다.한 저자는 "임상 연구를 통해 얻은 지식은 환자에게 무엇이 최선인지에 대한 일차적인 임상 질문에 직접적으로 답하지 않는다"고 조언하고 증거 기반 의학이 임상 [62]경험의 가치를 과소평가해서는 안 된다고 제안한다.또 다른 저자는 "증거 기반 의학의 실천은 개별 임상 전문지식을 체계적 [78]연구의 최상의 외부 임상 증거와 통합하는 것을 의미한다"고 말했다.
  • EBM의 이론적 이상(수십만 개가 존재할 수 있는 모든 좁은 임상 질문은 메타 분석과 여러 RCT의 체계적 검토에 의해 답변될 것)은 연구(특히 RCT 자체)가 비용이 많이 든다는 한계에 직면한다. 따라서 예측 가능한 미래에는 EBM에 대한 수요는 항상 뮤C가 될 것이다.공급보다 높고, 인류가 할 수 있는 최선의 일은 희박한 자원의 적용을 분류하는 것입니다.
  • 연구는 출판 편향과 학술 출판에 대한 이해 충돌과 같은 편견에 의해 영향을 받을 수 있다.예를 들어, 산업 자금으로 인해 충돌이 있는 연구는 제품을 [79][80]선호할 가능성이 더 높습니다.근거 기반 의학이 기업의 이익, 실패한 규제 및 [81]학계의 상업화에 의해 부패되었기 때문에 현대의 근거 기반 의학은 환상이라고 주장되어 왔다.
  • 체계적 검토 방법론은 (i) 포함 기준의 선택 (ii) 결과 측정의 선택, 비교 및 분석 (iii) 성문화된 절차와 기준을 [82][83][84]준수하는 경우에도 편견 평가에서 불가피한 주관성에 관해 편견과 오용을 할 수 있다.이 모든 문제의 예는 Edmund J. Fordham 등이 관련 [82]리뷰에서 분석한 Cochrane[85] Review에서 확인할 수 있다.
  • RCT가 실행되는 시점과 [86]그 결과가 공개되는 시점 사이에는 지연이 존재합니다.
  • 결과가 게시된 시점과 적절하게 [87]적용되는 시점 사이에 지연이 있습니다.
  • 인지력 저하(새로운 정보를 넣을 수 있는 단순하고 통합된 정신 프레임워크의 부재)는 [88]EBM의 적용을 방해할 수 있습니다.
  • 가치: 환자 가치는 EBM의 최초 정의에서 고려되지만, 현재 [89][90][91]연구의 잠재적 문제인 EBM 훈련에서는 일반적으로 가치의 중요성이 강조되지 않는다.

2018년 연구인 "왜 모든 무작위 대조군 시험들이 편향된 결과를 낳는가?"는 가장 많이 인용된 10개의 RCT를 평가했고, 임상시험은 무작위화가 가능한 작은 질문 세트를 연구할 수 있고 일반적으로 표본의 평균 치료 효과만 평가할 수 있는 임상시험에서 광범위한 편견과 제약에 직면한다고 주장했다.다른 맥락에서 결과를 추정할 때의 한계, 특히 [71]본 연구에서 개략적으로 설명한 여러 가지 사항.

임상 환경에서 근거 적용

증거 기반 의학의 강조에도 불구하고, 안전하지 않거나 비효율적인 의료 관행이 계속 적용되고 있는데, 이는 검사나 치료에 대한 환자의 요구, 증거에 대한 정보에 대한 접근 실패 또는 과학적 [92]근거의 빠른 변화 속도 때문이다.예를 들어, 2003년과 2017년 사이에 증거는 호르몬 대체 요법이 안전한지 여부, 아기들에게 특정 비타민을 투여해야 하는지 여부, 그리고 항우울제가 알츠하이머 [93]병에 걸린 사람들에게 효과가 있는지 여부를 포함한 수백 개의 의료행위로 옮겨졌다.치료제가 안전하지 않거나 효과적이지 않다는 증거가 명백하게 나타나더라도, 다른 치료법이 [92]채택되려면 많은 시간이 걸릴 수 있다.다른 경우, 중요한 변화를 위해서는 은퇴하거나 사망해야 하며, 보다 [92]최근의 증거로 훈련을 받은 의사로 대체되어야 한다.

의사는 또한 그들의 일화적 경험이나 인지적 편견 때문에 상충되는 증거를 거부할 수도 있다. 예를 들어,[92] 환자가 치료를 거부한 후 사망하는 것과 같이 드물지만 충격적인 결과(이용 가능성 휴리스틱)에 대한 생생한 기억이다.그들은 "무언가를" 하거나 환자의 정서적 [92]욕구를 해결하기 위해 과잉 행동을 할 수 있다.그들은 환자가 기대하는 것과 증거가 제안하는 [92]것 사이의 불일치에 근거하여 의료과실 혐의를 걱정할 수 있다.그들은 또한 치료가 생물학적으로 [92]타당하다고 느끼기 때문에 과잉 치료하거나 비효율적인 치료를 제공할 수 있다.

교육

증거 기반 의학에 대한 [94]훈련이 의학 교육의 연속체에 걸쳐 제공됩니다.

베를린 설문지와 프레즈노[95][96] 테스트는 증거 기반 의학에서 [97][98]교육의 효과를 평가하기 위한 검증된 수단이다.이러한 앙케이트는 다양한 [99][100]환경에서 사용되고 있습니다.

24개의 시험을 포함한 캠벨의 체계적 검토는 증거 기반 의료 지식과 관행을 개선하는 데 있어 e-러닝의 효과를 조사했다.e-러닝은 학습하지 않는 것에 비해 증거 기반 의료 지식과 기술을 향상시키지만 태도와 행동은 개선하지 않는 것으로 나타났다.e-러닝과 대면 학습을 비교해도 결과에는 차이가 없습니다.e-러닝과 대면 학습(블렌드 러닝)을 결합하는 것은 증거 기반 지식, 기술, 태도 및 [101]행동에 긍정적인 영향을 미칩니다.e-러닝의 한 형태로서 일부 의과대학 학생들은 그들의 EBM [102]기술을 향상시키기 위해 위키피디아를 편집하는 것에 참여하며, 일부 학생들은 의학 지식을 전달하는 [103]기술을 개발하기 위해 EBM 자료를 구축한다.

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참고 문헌

외부 링크

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