정맥혈전증

Venous thrombosis
정맥혈전증
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
오른쪽 다리에 심정맥 혈전증이 있어요눈에 띄게 빨갛게 부어오르고 있습니다.
전문혈액학, 맥박학, 심장학
빈도수.연간[1] 1,000개당 1~2개

정맥혈전증은 혈전(혈전)으로 인한 정맥의 폐색이다.정맥혈전증의 일반적인 형태는 깊은 정맥에 혈전이 형성될 때 깊은 정맥혈전증이다.혈전이 끊어져 폐로 흘러들어와 거기에 머무르면 폐에 혈전인 폐색전증(PE)이 된다.DVT만, PE가 있는 DVT만, PE만 있는 DVT는 모두 정맥 혈전 색전증(VTE)[2]이라는 용어로 포착됩니다.

VTE의 초기 처리는 일반적으로 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 미분자 헤파린(unfractional heparin)이거나 직접 작용성 경구 항응고제(DOAC)로 증가하는 것이다.초기에 헤파린으로 치료된 사람들은 다른 항응고제(와파린, DOACs)로 전환될 수 있지만, 임산부와 암에 걸린 일부 사람들은 지속적인 헤파린 치료를 받는다.표피정맥혈전증 또는 정맥염은 상지 또는 하지의 표피정맥에 영향을 미치며 특정 상황에서만 항응고제가 필요하며 항염증성 통증 완화를 통해서만 치료될 수 있다.

정맥혈전증의 다른 흔한 형태들도 존재한다; 이들 중 일부는 폐색전증으로 이어질 수 있다.정맥 혈전 색전증과 표피 정맥 혈전이 정맥 혈전증의 약 90%를 차지한다.다른 희귀한 형태로는 망막정맥혈전증, 장간막정맥혈전증, 뇌정맥동혈전증, 신장정맥혈전증,[3] 난소정맥혈전증이 있습니다.

분류

공통 양식

피상 정맥 혈전은 다리의 깊은 정맥이나 골반 정맥에 형성되는 심정맥 혈전(DVTs)처럼 불편함을 유발하지만 일반적으로 심각한 결과를 초래하지는 않습니다.그럼에도 불구하고, 그들은 천공정맥을 통해 심정맥으로 진행되거나, 주로 혈전의 머리가 정맥벽에 잘 부착되지 않고 사페노와 여성 구강 [citation needed]접합부 근처에 위치한다면 폐색전증의 원인이 될 수 있다.

혈전이 풀려서 혈액 속을 이동하는 것을 혈전 색전증이라고 합니다.DVT/PE의 약어는 DVT(심정맥 혈전증)가 폐로 이동한 VTE를 나타냅니다(PE 또는 폐 색전증).[4]

정맥은 심장으로 혈액을 되돌리기 때문에 정맥에 형성된 혈전 조각이 끊어지면 심장의 오른쪽, 그리고 거기에서 폐로 운반될 수 있다.이런 방식으로 운반되는 혈전 조각은 색전증이다: 색전증이 되는 혈전을 형성하는 과정을 혈전 색전증이라고 한다.폐에 고여있는 색전증은 폐색전증(PE)이다.폐색전증은 색전 [citation needed]치수에 따라 치명적일 수 있는 매우 심각한 질환입니다.

희귀 형태

다리의 정맥 혈전이 가장 흔한 형태인 반면, 정맥 혈전증은 다른 정맥에서 발생할 수 있습니다.여기에는 다음과 같은 특정 위험 [5]요인이 있을 수 있습니다.

발작성 색전증

정맥 기원의 전신 색전증은 심방 또는 심실 중격 결손 또는 폐의 동맥 정맥 연결을 가진 환자에서 발생할 수 있으며, 이를 통해 색전이 동맥 시스템으로 통과할 수 있습니다.이런 사건을 역설적 색전증이라고 한다.이것이 뇌의 혈관에 영향을 미치면 [6]뇌졸중을 일으킬 수 있다.

원인들

정맥혈전은 정맥정지와 고응고성의 조합에 의해 주로 발생하지만, 내피 손상과 [7]활성화 정도는 덜하다.혈관벽의 정지, 과응고성, 변화의 세 가지 요소는 Virchow의 삼합체이며 혈관벽의 변화는 가장 잘 알려져 [8]있지 않다.다양한 위험 인자는 한 개인이 혈전증에 걸릴 가능성을 높인다.

위험요소

획득한

상속됨

혼재

현재 복합 경구 피임약의 사용에서 여성 10만 년당 정맥 혈전증의 전체 절대 위험은 약 60인데 비해 [23]비사용자는 30이다.혈전 색전증의 위험은 피임약의 종류에 따라 다르다; 레보노르제스트렐(LNG)을 포함한 혼합 경구 피임약과 동일한 용량과 사용 기간과 비교하여, 노르제스티론 혼합 경구 피임약에 대한 심정맥 혈전증의 비율은 0.98이고, 노르제스트론 1.19이며, 탈지약과 함께 심정맥 혈전증의 비율은 0.98이다.트렐(DSG) 1.82, 게스토덴 1.66, 드로스피레논(DRSP) 1.64, 시프로테론 아세테이트 1.88.[23]정맥혈전 색전증은 매년 [23]임산부 10만명당 100-200명에게서 발생한다.

가족력에 관해서는 연령이 상당한 영향을 미친다.영향을 받은 형제자매가 둘 이상인 개인의 경우, 70세 이상에서 가장 높은 발병률(남성 10만 명당 390명, 여성 10만 명당 370명)이 나타났으며, 영향을 받은 형제자매가 없는 사람들과 비교했을 때 훨씬 어린 나이(20~29세 비율)에서 가장 높은 발병률이 나타났다.10세에서 [24]19세 사이의 여성 개인에서 5.5세).

호르몬 치료 및 산아제한(QResearch/CPRD)으로 정맥혈전색전증(VTE) 위험
유형 경로 약품 승산비(95%)
갱년기 호르몬 요법 오랄 에스트라디올 단독
1일 1mg 이하
1일 1mg 이상		 1.27 (1.16–1.39)*
1.22 (1.09–1.37)*
1.35 (1.18–1.55)*
켤레 에스트로겐만
0.625mg/일
0.625mg/일		 1.49 (1.39–1.60)*
1.40 (1.28–1.53)*
1.71 (1.51–1.93)*
에스트라디올/메드록시프로게스테론아세테이트 1.44 (1.09–1.89)*
에스트라디올/디드로게스테론
1일 1mg 이하
1일 1mg 이상		 1.18 (0.98–1.42)
1.12 (0.90–1.40)
1.34 (0.94–1.90)
에스트라디올/노레스티론
1일 1mg 이하
1일 1mg 이상		 1.68 (1.57–1.80)*
1.38 (1.23–1.56)*
1.84 (1.69–2.00)*
에스트라디올/노르게스트렐 또는 에스트라디올/드로스피레논 1.42 (1.00–2.03)
복합 에스트로겐/메드록시프로게스테론 아세테이트 2.10 (1.92–2.31)*
켤레 에스트로겐/노르게스트렐
0.625mg/일
0.625mg/일		 1.73 (1.57–1.91)*
1.53 (1.36–1.72)*
2.38 (1.99–2.85)*
티볼론만 1.02 (0.90–1.15)
랄록시펜 단독 1.49 (1.24–1.79)*
경피 에스트라디올 단독
하루 50μg 이하
하루 50μg 이상		 0.96 (0.88–1.04)
0.94 (0.85–1.03)
1.05 (0.88–1.24)
에스트라디올/프로게스토겐 0.88 (0.73–1.01)
질내 에스트라디올 단독 0.84 (0.73–0.97)
켤레 에스트로겐만 1.04 (0.76–1.43)
복합 산아 제한 오랄 에티닐에스트라디올/노레스티론 2.56 (2.15–3.06)*
에티닐에스트라디올/레보노르게스트렐 2.38 (2.18–2.59)*
에티닐에스트라디올/노르게스티메이트 2.53 (2.17–2.96)*
에티닐에스트라디올/데소게스트렐 4.28 (3.66–5.01)*
에티닐에스트라디올/게스토덴 3.64 (3.00–4.43)*
에티닐에스트라디올/드로스피레논 4.12 (3.43–4.96)*
아세트산 에티닐에스트라디올/시프로테론 4.27 (3.57–5.11)*
참고: (1) QResearch 및 임상 프랙티스 연구 데이터링크(CPRD) 데이터베이스의 데이터를 기반으로 한 사례-대조군 연구(2015, 2019). (2) 생물학적 프로게스테론은 포함되지 않았지만 에스트로겐에만 관련된 추가 위험은 없는 것으로 알려져 있다.각주: * = 통계적으로 유의합니다(p < 0.01).출처:"템플릿"을 참조해 주세요.
임신 및 산후기 정맥혈전색전증(VTE)의 절대 및 상대 발생률
임신 및 산후 기간 동안 인구 10,000명당 첫 번째 VTE의 절대 발생률
스웨덴 데이터 A 스웨덴 데이터 B 영어 데이터 덴마크 데이터
기간 N 레이트(95% CI) N 레이트(95% CI) N 레이트(95% CI) N 레이트(95% CI)
임신외 1105 4.2 (4.0–4.4) 1015 3.8 (?) 1480 3.2 (3.0–3.3) 2895 3.6 (3.4–3.7)
전생대 995 20.5 (19.2–21.8) 690 14.2 (13.2–15.3) 156 9.9 (8.5–11.6) 491 10.7 (9.7–11.6)
삼중기 1 207 13.6 (11.8–15.5) 172 11.3 (9.7–13.1) 23 4.6 (3.1–7.0) 61 4.1 (3.2–5.2)
삼중기 2 275 17.4 (15.4–19.6) 178 11.2 (9.7–13.0) 30 5.8 (4.1–8.3) 75 5.7 (4.6–7.2)
삼중기 513 29.2 (26.8–31.9) 340 19.4 (17.4–21.6) 103 18.2 (15.0–22.1) 355 19.7 (17.7–21.9)
배송에 대하여 115 154.6 (128.8–185.6) 79 106.1 (85.1–132.3) 34 142.8 (102.0–199.8)
–
산후 649 42.3 (39.2–45.7) 509 33.1 (30.4–36.1) 135 27.4 (23.1–32.4) 218 17.5 (15.3–20.0)
산후조기 584 75.4 (69.6–81.8) 460 59.3 (54.1–65.0) 177 46.8 (39.1–56.1) 199 30.4 (26.4–35.0)
늦은 산후 65 8.5 (7.0–10.9) 49 6.4 (4.9–8.5) 18 7.3 (4.6–11.6) 319 3.2 (1.9–5.0)
임신 및 산후 기간 중 첫 번째 VTE의 발생률 비율(IRR)
스웨덴 데이터 A 스웨덴 데이터 B 영어 데이터 덴마크 데이터
기간 IRR* (95% CI) IRR* (95% CI) IRR (95% CI)★ IRR (95% CI)★
임신외
참조(예: 1.00)
전생대 5.08 (4.66–5.54) 3.80 (3.44–4.19) 3.10 (2.63–3.66) 2.95 (2.68–3.25)
삼중기 1 3.42 (2.95–3.98) 3.04 (2.58–3.56) 1.46 (0.96–2.20) 1.12 (0.86–1.45)
삼중기 2 4.31 (3.78–4.93) 3.01 (2.56–3.53) 1.82 (1.27–2.62) 1.58 (1.24–1.99)
삼중기 7.14 (6.43–7.94) 5.12 (4.53–5.80) 5.69 (4.66–6.95) 5.48 (4.89–6.12)
배송에 대하여 37.5 (30.9–44.45) 27.97 (22.24–35.17) 44.5 (31.68–62.54)
–
산후 10.21 (9.27–11.25) 8.72 (7.83–9.70) 8.54 (7.16–10.19) 4.85 (4.21–5.57)
산후조기 19.27 (16.53–20.21) 15.62 (14.00–17.45) 14.61 (12.10–17.67) 8.44 (7.27–9.75)
늦은 산후 2.06 (1.60–2.64) 1.69 (1.26–2.25) 2.29 (1.44–3.65) 0.89 (0.53–1.39)
주의: 스웨덴 데이터 A = 확인에 관계없이 VTE용 코드를 사용합니다.스웨덴 데이터 B = 알고리즘이 적용된 VTE만 사용.산후조기=산후 6주.늦은 산후=산후 6주 이상 경과.* = 연령 및 연도에 따라 조정됩니다.② = 제공된 데이터를 바탕으로 산출한 미조정 비율.출처:

병태생리학

심장 마비와 같이 동맥 혈전이 어떻게 발생하는지에 대한 이해와는 대조적으로 정맥 혈전 형성은 [26]잘 이해되지 않는다.동맥혈전증의 경우 혈전 형성에 혈관벽 손상이 필요하며,[26] 응고를 시작하지만 정맥혈전 대부분은 손상된 [7]상피 없이 형성된다.

적혈구와 섬유소는 정맥혈전의 [7]주요 성분이며, 혈전은 보통 비혈전성 표면인 혈관벽 내피에 [26]섬유소와 함께 부착되는 것으로 보인다.정맥 혈전 속의 혈소판은 하류 섬유소에 부착되는 반면 동맥 혈전 속의 혈소판은 [26]핵을 구성합니다.전체적으로 혈소판은 [7]동맥혈전보다 정맥혈전을 적게 구성한다.이 과정은 섬유소 [8]침착으로 이어지는 조직 인자에 영향을 받는 트롬빈 생산에 의해 시작되는 것으로 생각된다.

정맥의 밸브는 VT 시작의 인정된 부위이다.혈류 패턴으로 인해 밸브 부비동 바닥에는 특히 산소(저독성)가 결핍되어 있습니다.정지상태는 저산소증을 악화시키고, 이 상태는 백혈구와 내피 활성화와 관련이 있다.구체적으로는 저산소증 유발인자-1(HIF-1)과 조기성장반응1(EGR-1)의 2가지 경로가 저산소증에 의해 활성화되어 단구 및 내피 활성화에 기여한다.저산소증은 또한 HIF-1, EGR-1, HIF-1 [8]전사를 조절하는 핵인자 δB(NF-δB)를 활성화시킬 수 있는 활성산소종(ROS) 생성을 유발한다.

HIF-1 및 EGR-1 경로는 P-셀렉틴과 같은 내피 단백질과의 단구 결합을 유도하고, 단구들이 조직 인자를 채운 미세막을 방출하도록 유도하며, 이는 아마도 내피 [8]표면을 결합시킨 후에 섬유소 침착을 시작할 것이다.

진단.

예방

주요 기사:혈전 예방

많은 약물이 VTE에 걸릴 위험을 줄이는 것으로 나타났지만, VTE를 가질 위험이 대부분의 혈전 예방 치료 접근과 관련된 위험보다 더 큰지 결정하기 위해서는 신중한 의사결정이 필요하다.퇴원 시 정맥혈전증의 지속적 고위험을 평가해야 하며 심장건강한 생활습관을 채택한 사람들은 정맥혈전증의 [27]위험을 낮출 수 있다.American College of Physicals의 임상 정책에는 [28]위험과 무관하게 보편적 예방을 적용하도록 의사를 장려하는 성과 지표에 대한 지원이 부족하다고 명시되어 있습니다.

수술.

DVT의 위험을 줄이기 위해 혈전 위험이 높은 수술 후 환자에게 헤파린의 사용을 뒷받침하는 증거는 있으나, PE 또는 전체 사망률에 대한 영향은 [29]알려져 있지 않다.입원한 비수술 환자의 경우 사망률은 변하지 [30][31][32]않는 것으로 보인다.단, 증상의 DVT [30]환율은 저하되지 않습니다.헤파린 스타킹과 압박 스타킹을 모두 사용하는 것이 DVT 비율을 [33]줄이는데 있어 둘 중 하나만 사용하는 것보다 더 나은 것으로 보입니다.

비수술적 의료 조건

뇌졸중으로 쓰러져 수술을 받지 않은 입원자의 경우 기계적 조치(압축 스타킹)로 인해 피부가 손상되고 임상적으로 [30]개선되지 않았다.뇌졸중 없이 입원한 비수술 환자의 압박 스타킹 효과에 대한 데이터는 [30]거의 없다.

American College of Physicals(ACP)는 비수술 환자의 VTE 예방에 대한 중간 수준의 품질 증거와 함께 세 가지 강력한 권고 사항을 제시했습니다.

  • 예방(예방) 전에 혈전 색전증 및 출혈 위험에 대해 입원 환자를 평가한다.
  • 잠재적 유익성이 잠재적 위해성보다 크다고 생각되는 경우 헤파린 또는 관련 약물을 사용할 것.
  • 눈금이 있는 압박 스타킹은 [28]사용하지 않습니다.

1주일 이상 아랫다리에 깁스, 브레이스 또는 다른 방법으로 움직이지 않는 성인의 경우, LMWH는 심정맥 혈전증의 위험과 심각도를 감소시킬 수 있지만 폐색전증 [34]발병률에는 아무런 영향을 미치지 않는다.

이전 VTE

이전 VTE를 가진 사람들에게 와파린이 완료된 후, 장기 아스피린의 사용이 유익한 [35]것으로 나타났다.

암

암에 걸린 사람은 VTE의 위험이 높으며 항응고제 예방 치료 및 예방 조치에 [36]다르게 반응할 수 있다.미국혈액학회(American Society of Hematology)는 VTE에 걸릴 위험이 낮은 암 화학요법을 받는 사람들은 혈전증(혈전증)[37]을 예방하기 위한 약물을 피해야 한다고 강력히 권고하고 있다.입원이 필요 없는 암 화학치료를 받고 있는 사람(통원치료를 받고 있는 사람)의 경우, 직접적인 요인 Xa 억제제를 사용한 치료가 증상성 VTE를 예방하는 데 도움이 될 수 있다는 것을 시사하는 낮은 확실성 증거가 있지만, 이 치료 접근법은 또한 p에 비해 주요 출혈의 위험을 증가시킬 수 있다.레이스보 [38]약LMWH가 증상성 VTE를 예방하는 데 도움이 된다는 강력한 증거가 있지만, 이 치료 방식은 위약 약물에 비해 심각한 출혈 위험이 높거나 VTE를 [38]예방하는 치료법이 없다.

암 수술을 받는 사람은 [39]VTE를 예방하기 위해 항응고치료(가급적이면 LMWH)를 받는 것이 좋습니다.암 수술 후 최소 7~10일, VTE [40][39]위험이 높은 사람은 수술 후 1개월 동안 LMWH가 권장됩니다.

치료

2016년 VTE 치료를 위한 미국의 근거 기반 [41]임상 지침이 발표되었다.영국에서는 국립보건관리연구소(NICE)의 지침이 2012년에 발행되었으며,[42] 2020년에 갱신되었다.이러한 지침은 종종 개별화된 접근법이 [5]필요한 드문 형태의 혈전증은 다루지 않는다.중심 및 분기 망막 정맥 폐색은 다른 정맥 [5]혈전처럼 항응고로부터 혜택을 받지 못한다.

항응고제

진단 테스트를 신속하게 수행할 수 없는 경우에는 많은 테스트를 경험적 [42]치료로 시작합니다.기존에는 헤파린이었지만 일부 DOAC는 초기 헤파린을 [41]사용하지 않고 치료를 허가받았다.

헤파린이 VTE의 초기 치료에 사용되는 경우, 저분자 헤파린(LMWH)을 사용하는 고정 용량이 혈전을 [43]감소시키는 데 있어 미분자 헤파린(UFH)의 조절 용량보다 더 효과적일 수 있다.LMWH와 UFH [44]간 사망률, 주요 출혈 방지 또는 VTE 재발 방지에서 차이가 관찰되지 않았으며 UFH(피하 또는 정맥주사)[43] 투여 경로에서 차이가 감지되지 않았다.LMWH는 보통 피하주사에 의해 투여되며, 사람의 혈액응고 인자는 [43]UFH만큼 면밀히 관찰할 필요가 없다.

진단이 확인되면 진행 중인 치료의 성격과 기간에 대한 결정을 내려야 합니다.암이 없는 사람에 대한 미국의 권고사항에는 와파린이나 저분자량 헤파린(LMWH)[41] 대신 DOACs 다비가트란, 리바로사반, 아픽사반 또는 에독사반을 사용한 항응고제(더 이상의 혈전이 형성되지 않도록 하는 약물)가 포함된다.

DOACs는 대부분의 [42]상황에서 안전해 보이지만 암에 걸린 사람에게는 LMWH가 [41]권장된다.암환자의 장기 치료의 경우 비타민 K [36]길항제보다 LMWH가 VTE를 줄이는 데 더 효과적일 수 있습니다.암에 걸린 사람은 예방적 항응고제를 복용하는 동안에도 VTE 증상이 재발할 위험이 더 높다.이러한 사람들은 다른 항응고제에서 전환하거나 더 높은 LMWH를 [45]복용하여 LMWH 약물의 치료용량을 투여받아야 한다.

임신 중에는 와파린과 DOACs가 적합하지 않으며 LMWH가 [41]권장된다.

폐색전증이 적고 위험인자가 적은 경우에는 항응고제가 [41]필요하지 않습니다.그러나 위험인자가 있는 사람에게는 [41]항응고제를 권장한다.

혈전용해

혈전용해는 혈전을 분해하는 신체의 주요 효소인 플라스민을 활성화시키는 약물 투여이다.이것은 출혈의 위험을 수반하며 따라서 주요 합병증을 일으킬 수 있는 혈전증의 형태를 가진 사람들을 위해 남겨져 있다.폐색전증에서 이는 폐의 혈류 부족으로 심장 기능이 저하되어 [41]저혈압으로 이어지는 상황에 적용됩니다.심부정맥혈전증은 혈전 후 [41]증후군의 위험이 큰 경우 혈전용해가 필요할 수 있다.혈전용해는 혈전(catherter-directed 혈전용해)에 직접 정맥 카테터를 통해 투여할 수 있다. 이는 더 낮은 용량의 약물을 필요로 하며 출혈 위험을 낮출 수 있지만 그 유익성에 대한 증거는 [41]제한적이다.

하대정맥 필터

항응고제를 [41]복용하는 사람에게는 하대정맥 필터(IVCF)가 권장되지 않습니다.IVCF는 폐색전증이 발생할 위험이 높지만 출혈 위험이 높거나 출혈이 [45][46]활발하여 항응고제를 복용할 수 없는 임상 상황에서 사용될 수 있다.IVCF 를 사용할 필요가 있는 경우는 취득 가능한 IVCF 를 추천합니다.필터가 필요 없게 되었을 경우는,[45] 필터를 삭제하는 계획을 작성할 필요가 있습니다.

표피정맥혈전증

표면정맥혈전증의 국소적 치료법이 널리 사용되고 있지만, 그 증거는 표면정맥혈전증의 연장 및 재발을 감소시키고 증상색전증으로 진행하는 헤파린 유사 약물 폰다파리눅스(Xa 억제제)[47]에 대한 가장 강력한 증거이다.

예후

이유 없는 VTE가 발생한 후, 시간이 지남에 따라 이러한 위험은 감소하지만 치료 완료 후 추가 발병 위험은 계속 높아집니다.10년 이상 경과하면 남성의 41%, 여성의 29%가 다음 증상을 경험할 수 있습니다.각 증례에 대해 사망 위험은 4%[48]입니다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ Ortel, TL; Neumann, I; Ageno, W; et al. (13 October 2020). "American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism". Blood Advances. 4 (19): 4693–4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830. PMC 7556153. PMID 33007077.
  2. ^ Heit JA, Spencer FA, White RH (January 2016). "The epidemiology of venous thromboembolism". Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 41 (1): 3–14. doi:10.1007/s11239-015-1311-6. PMC 4715842. PMID 26780736.
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