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척추동맥해부

Vertebral artery dissection
척추동맥해부
기타 이름척추 절개
Vertebral artery.png
오른쪽 척추동맥을 나타내는 화살표가 있는 목의 동맥
전문신경학
증상두통, 말하기 어려움, 삼키기 어려움, 조율 부족
합병증뇌졸중, 뇌하수막하출혈
원인들트라우마, 엘러의 단로스 증후군, 마르판 증후군
진단법컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영, 자기 공명 혈관 조영, 침습 혈관 조영
치료항응고, 혈관 성형, 수술
약물아스피린, 헤파린, 와파린
빈도10만 명당 1.1명

척추동맥해부(VAD)는 척추동맥의 안쪽 안감이 플랩처럼 찢어진 것으로 목 안에 위치하여 뇌에 혈액을 공급한다.찢어진 후 혈액이 동맥벽으로 들어가 혈전을 형성하여 동맥벽을 두껍게 하고 종종 혈액의 흐름을 방해한다.척추동맥 해부의 증상은 머리와 목의 통증과 말하기 곤란, 조정력 저하, 시력 상실과 같은 간헐적 또는 영구적인 뇌졸중 증상이다.대비를 강화한 CT나 MRI 스캔으로 진단된다.[1][2]

척추 절개술은 목의 둔부상(예: 교통 충돌)이나 목의 갑작스러운 움직임, 즉 기침과 같은 신체적 외상 후 또는 목의 갑작스러운 움직임 후에 일어날 수 있으나, 또한 자연적으로 일어날 수 있다. 자연발생적 사례의 1~4%는 혈관에 영향을 미치는 분명한 기저 결합조직 장애를 가지고 있다.치료는 보통 아스피린과 같은 항혈소판제나 헤파린이나 와파린과 같은 항응고제를 사용한다.[1]

척추동맥 해부는 경동맥 해부(목 앞쪽에 있는 큰 동맥의 해부)보다 덜 흔하다.이 두 가지 조건이 함께 젊은층과 중장년층의 비 출혈성 뇌졸중의 10~25%를 차지한다.75% 이상이 완전히 회복되거나 기능에 미치는 영향이 최소화되며, 나머지는 더 심각한 장애를 가지고 있고 매우 적은 비율(약 2%)이 합병증으로 사망한다.[1][3]1970년대에 캐나다 신경학자 C에 의해 처음 기술되었다. 밀러 [3]피셔

분류

척추동맥 해부는 목의 동맥 해부의 두 가지 유형 중 하나이다.또 다른 유형인 경동맥 해부는 경동맥과 관련이 있다.척추동맥 해부는 더 나아가 외상(목의 기계적 외상에 의해 야기됨)이나 자발적인 것으로 분류되며, 또한 관련된 동맥의 일부에 의해 체외(두골 바깥 부분)와 두개내부(두골 안쪽 부분)로 분류될 수도 있다.[1]

징후 및 증상

머리통증은 모든 척추동맥 절개 사례의 50~75%에서 발생한다.뒤통수 뒤통수, 즉 환부 또는 중부에 위치하는 경향이 있으며 점차 발달한다.성격이 둔하거나 압박감이 있거나 욱신욱신한다.VAD를 앓고 있는 사람들 중 약 절반은 두통이 뚜렷하다고 생각하는 반면 나머지 절반은 이전에 비슷한 두통을 앓은 적이 있다.[1]두통이 있는 VAD는 두통만 있는 증상일 뿐 모든 척추와 경동맥 해부의 8%는 통증만으로 진단된다.[2][1]

영향을 받은 혈관을 통한 혈류 장애는 동맥에 의해 공급되는 뇌의 일부에 기능 장애를 초래할 수 있다.이는 사례의 77~96%에서 발생한다.이는 10~16%의 경우 일시적("전환 허혈성 공격")일 수 있으나, 많은 (67~85%의 경우) 영구적 적자 또는 뇌졸중으로 끝나게 된다.척추동맥은 두개골의 후측 fossa에 놓여 있는 뇌의 부분을 공급하는데, 따라서 이러한 종류의 뇌졸중을 후측순환경색이라고 한다.문제는 말하거나 삼키는 것(측면수뇌증후군)이 포함될 수 있다. 이는 5분의 1 미만의 사례에서 발생하며 뇌계 기능장애로 인해 발생한다.다른 사람들은 소뇌의 관여로 인해 불안정하거나 조율이 부족할 수 있으며, 후두엽의 시각피질이 관여하여 시력 손실(시력장 한쪽 면)이 발생할 수 있다.[1]뇌계에 교감 작용이 개입될 경우 부분 호너 증후군이 발생할 수 있는데, 이는 처진 눈꺼풀, 수축된 동공, 그리고 얼굴 한쪽에 분명히 움푹 들어간 눈의 결합이다.[1]

동맥의 해부가 두개골 내부에 놓여 있는 동맥 부분까지 확장되면 아하출혈이 발생할 수 있다(사례의 1%).이것은 동맥의 파열과 아열대 공간에 피가 축적되기 때문에 발생한다.그것은 다른, 보통 심각한 두통으로 특징지어질 수 있다; 그것은 또한 다양한 신경학적 증상을 유발할 수도 있다.[1][2]

척추나 경동맥 절개를 한 모든 사람의 13~16%가 다른 경추동맥에서 절개를 했다.따라서 양쪽에서 증상이 나타나거나 경동맥 절개 증상이 척추동맥 절개 증상과 동시에 나타나는 것이 가능하다.[2]어떤 사람들은 다발성 혈관 해부의 수치를 30%까지 제시한다.[3]

원인들

척추동맥 해부의 원인은 자연발생과 외상이라는 두 가지 주요 범주로 분류할 수 있다.

자발적

자발적인 경우는 동맥벽을 약화시키는 내인적 요인에 의해 발생하는 것으로 간주된다.[1]에를러-댄로스 증후군 4형, 그리고 더 드물게 마르판 증후군과 같은 아주 작은 비율(1~4%)만이 명확한 기저 결합 조직 장애를 가지고 있다.[1][2]그러나 피부 결합조직 성분의 초구조적 이상은 자발적 해부를 가진 환자 3명 중 2명에게서 구별할 수 있다.[4]COL3A 유전자의 돌연변이에 의해 발생하는 Ellers-Danlos증후군 타입 4는 콜라겐, 타입 III, 알파 1 단백질의 불량생성으로 이어지며, 동맥과 내부 장기의 벽의 약함과 더불어 피부 파괴력을 유발한다.[5]마르판 증후군은 FBN1 유전자의 돌연변이, 단백질 피브릴린-1의 생산 불량, 대동맥 근부의 동맥류를 포함한 많은 신체적 이상에서 비롯된다.[5]

골생성 불완전성 1형, 자가 지배적인 다낭성 신장질환과 가독산토종 탄성증,[1] α1 안티프신 결핍, 유전적 혈색소증 등 다른 유전적 조건에서도 보고가 있었지만 이러한 연관성에 대한 증거는 더 약하다.[2][6]다른 결합조직 관련 유전자의 유전자 연구는 대부분 부정적인 결과를 낳았다.[1]그 밖에 섬유근육성 이상증후군 등 혈관에 이상이 발생한 경우도 일부 보고됐다.[1][2]아테롬성 경화증은 위험을 증가시키는 것으로 보이지 않는다.[1]

척추동맥 절개 관련 위험 요인에 대한 수많은 보고가 있었다. 이러한 보고의 많은 수가 선택 편향과 같은 방법론적 약점으로 고통받고 있다.[7]종종 MTHFR 유전자의 돌연변이로 인해 높아진 호모시스테인 수치는 척추동맥 해부의 위험을 증가시키는 것으로 보인다.[6][7]대동맥 근부의 동맥류를 앓고 있는 사람과 편두통 이력이 있는 사람은 척추동맥 해부를 일으키기 쉽다.[7]젊은 환자의 혈관 문란성 또는 중복성은 자발적 해부의 위험 증가와 관련이 있다.[8][9]

트라우마

외상성 척추 절개술은 교통 충돌, 목의 직접 타격, 목 [1]졸림 또는 채찍질 부상과 같은 목의 둔기에 의한 외상을 동반할 수 있다.[10]주요 외상 환자의 1~2%는 경동맥이나 척추동맥에 부상을 입을 수 있다.[2]척추 절개술의 많은 경우에서 사람들은 최근 목이나 갑작스러운 목 움직임에 대해 예를 들어 스포츠를 하는 맥락에서 매우 가벼운 외상을 입었다고 보고한다.다른 사람들은 최근의 감염, 특히 기침과 관련된 호흡기 감염을 보고한다.[1]외상은 해부 후 한 달 만에 40%에 이르며 외상 환자의 90% 가까이가 경미한 것으로 알려졌다.[11]가벼운 외상과 감염으로 척추동맥 절개 연관성을 통계적으로 입증하기는 어려웠다.[1]사실, 많은 "자발적인" 사건들이 다른 구조적인 문제들로 인해 혈관에 영향을 받는 사람에게 상대적으로 사소한 모욕에 의해 야기되었을 가능성이 있다.[1]보다 가능성이 높은 이론은, 아직 입증되지 않았지만, 저 에너지 외상 전파는 실제로 신경학적 증상의 시작에 의해 의학적 주의를 받게 되는 자발적인 전파라는 것이다.이러한 신경학적 사건은 해부 현장에서 응괴가 헐거워지거나 분해되어 생기는 색전현상을 나타내며, 이는 낮은 에너지 트라우마에 의해 유발되거나 심지어는 자연적으로 발생할 수도 있다.이 파편들은 뇌하류로 내려가는 동맥계 내에서 이동하여 뇌졸중이나 뇌졸중과 같은 증상을 일으킨다.

척추동맥 절개술은 목의 일부 조작과 관련하여 보고되었다.[12]목 조작으로 인한 뇌졸중 위험 정도에 대해 상당한 논란이 일고 있다.[12]조작이 해부를 일으킬 수도 있고,[13] 조작적 치료를 추구하는 일부 사람들에게 해부가 이미 존재한다는 것일 수도 있다.[14]이때 목 조작과 뇌졸중 사이의 강한 연관성을 뒷받침하거나 연관성이 없다는 결정적인 증거가 존재하지 않는다.[12]그러나 이 주제에 대해 가장 권위 있는 두 기사인 최근의 문헌 검토와 분석은 척추동맥 절개로부터 오는 뇌졸중과 지압적 조절 사이에 연관성은 존재하지만, 조정으로 인해 해부가 발생했다는 것을 나타낼 만한 증거가 불충분하다고 결론짓는다.[15][16]최근 이 주제에 대해 발표된 데이터의 메타분석에서도 힐의 생물학적 시스템 내 인과관계 부여 기준을 지압적 조정과 경추동맥 절개와의 관계에 적용하는 방안을 검토했는데, 이 관계가 인과관계의 필수 기준을 충족하지 못한다는 것을 발견했다.[16]

메커니즘

CT 스캔에서 척추동맥을 재구성하는 것으로, 정면에서 볼 수 있다.아래에서 V1은 쇄골하동맥에서 포라미나까지, V2는 포라미나에서 두 번째 척추까지, V3는 두개골에 들어갈 때까지 포라미나 사이에, V4는 두라모터에 박혀 있는 두개골 안에 있다.그들은 기저동맥으로 합쳐지고, 그리고 나서 후뇌동맥으로 나뉜다.

척추동맥은 쇄골하동맥에서 발생하며 목의 위쪽 6척추의 횡포진을 통과한다.첫 번째 경추의 레벨에서 나온 후, 그것의 코스는 수직에서 수평으로 바뀐 다음, 포아멘 마그넘을 통해 두개골 안으로 들어간다.두개골 안에서는 동맥이 합쳐져 기저동맥을 형성하며, 이것은 윌리스의 원과 결합한다.총 3/4의 동맥이 두개골 바깥쪽에 있는데, 목의 회전 운동으로 인해 이 부위의 이동성이 높기 때문에 외상에 취약하다.대부분의 전파는 제1 척추뼈와 제2 척추뼈 수준에서 일어난다.척추동맥은 뇌줄기, 소뇌, 후두엽과 같은 후두 두개골에 많은 중요한 구조를 제공한다.뇌계는 여러 가지 중요한 기능(호흡 등)을 지니고 있으며 얼굴과 목의 신경을 조절한다.소뇌는 움직임을 조정하는 확산계의 일부분이다.마지막으로 후두엽은 시력에 참여한다.[1]

해부는 혈관의 벽에 혈액이 쌓일 때 발생한다.이는 튜니카 인티마(내층)가 찢어져서 혈액이 튜니카 매체에 들어갈 수 있게 되었기 때문일 가능성이 가장 높지만, 다른 증거 라인은 혈액이 더 큰 혈관의 바깥층을 공급하는 작은 혈관인 바사 바소룸에서 대신 생겨날 수도 있다는 것을 암시했다.[1][2]결합조직장애를 겪지 않더라도 경동맥과 척추동맥 해부를 지속하는 사람이 기저 취약성을 갖고 있는지에 대해서는 다양한 이론이 존재한다.피부 및 다른 동맥의 생체검사 검체는 이것이 가능성이 있다고 밝혀졌지만 콜라겐이나 엘라스틴 유전자의 유전적 결함이 설득력 있게 입증된 것은 없다.다른 연구들은 혈관에 염증이 있는 것으로 나타났는데, 매우 민감한 C-반응 단백질(hsCRP, 염증 표시자)에 의해 측정되었다.[1]

일단 해부가 일어나면 두 가지 메커니즘이 뇌졸중 증상의 발달을 돕는다.우선 혈관벽 아래 혈액이 축적돼 혈관을 통한 흐름이 흐트러져 허혈(혈액 공급 부족)으로 이어질 수 있다.둘째, 혈관벽과 난기류에서 불규칙성은 뇌의 혈전증(혈전 형성)과 색전증(이전)의 위험을 증가시킨다.여러 방면에서 볼 때 혈전증과 색전증이 주된 문제인 것으로 보인다.[1]

동맥 파열로 인한 아열대성 출혈은 일반적으로 해부가 동맥의 V4 부분까지 확장되면 발생한다.이는 동맥벽이 더 얇고 이 절에서 다수의 구조적 지지대가 부족하다는 사실로 설명될 수 있다.[1][3][17]

진단

Ellers-Danlos 신드롬 타입 IV인 사람의 목 혈관의 자기 공명 혈관조영술. 왼쪽 내경동맥의 절개, V1과 V2 세그먼트의 양쪽 척추동맥의 절개, 오른쪽 쇄골동맥의 중간 및 원위 1/3을 절개하는 것을 보여준다.이러한 두드러진 해부의 에피소드는 에를러-단로스 증후군의 "혈관" 하위타입에 전형적이다.

척추동맥에 혈류가 흐르거나 없는 것을 증명하기 위한 다양한 진단 양식이 존재한다.금본위제는 뇌혈관조영술(디지털 감산 혈관조영술 유무)이다.[3][18][19]여기에는 대동맥(대퇴동맥)에 구멍이 뚫리고 혈관내 카테터를 대동맥을 통해 척추동맥을 향해 전진하는 것이 포함된다.그 때, 방사광대비를 주입하고 그 다운스트림 흐름을 형광 투시(연속 X선 영상촬영)에 포착한다.[20]혈관은 협착증(좁은 부위, 41~75%), 막힘(막힘, 18~49%), 동맥류(확장 부위, 5~13%)로 나타날 수 있다.좁히는 것을 "쥐의 꼬리" 또는 "줄무늬"로 표현할 수 있다.[1]뇌혈관조영술은 침습적 시술로 신장 손상 등 합병증을 유발할 수 있는 방사선량이 많이 필요하다.[20]혈관조영술은 또한 더 현대적인 양식과 대조적으로 혈관벽의 혈액을 직접적으로 증명하지는 않는다.[1][2]혈관조영술의 유일한 사용은 내분자 치료가 고려될 때 뿐이다(아래 참조).[1]

보다 현대적인 방법으로는 컴퓨터 단층 촬영(CT 혈관 조영)과 자기 공명 영상 촬영(MR 혈관 조영)이 있다.그들은 적은 양의 대비를 사용하고 침습적이지 않다.CT 혈관조영술과 MR 혈관조영술은 척추동맥 해부를 진단하거나 제외하는 데 사용될 때 다소 동등하다.[18]CTA는 특정 이상을 조기에 보여줄 수 있는 장점이 있으며, 근무 시간 이외의 시간에 이용할 수 있는 경향이 있으며, 신속하게 수행할 수 있다.[1]MR 혈관조영법을 사용하면 "지방1 억제"[1][2][3]라고 알려진 프로토콜을 사용하여 T 설정에서[2] 최상의 결과를 얻는다.도플러 초음파는 두개골 베이스와 척추 포아미나에 가까운 동맥 부분에 대한 정보가 거의 제공되지 않기 때문에 덜 유용하며, 초음파에서 감지된 이상 증상은 여전히 CT나 MRI로 확인이 필요하다.[1][2][3]

치료

치료는 뇌졸중 증상과 확장동맥의 손상을 줄이는 데 초점이 맞춰져 있다.[3]척추동맥 절개 치료에서 네 가지 치료 방법이 보고되었다.두 가지 주요 치료법은 항응고제(헤파린과 와파린 사용)와 항혈소판제(보통 아스피린)를 포함한다.보다 드물게 혈전분해(혈전을 녹이는 매개)를 투여할 수도 있고, 때로는 방해물을 혈관성형술과 스텐트로 치료할 수도 있다.다른 치료 방법을 비교하기 위해 무작위화된 통제 실험은 수행되지 않았다.[1][21]수술은 예외적인 경우에만 사용된다.[1]

항응고 및 아스피린

아스피린(테이블츠 사진)은 뇌졸중 후 흔히 쓰인다.척추동맥 절개에서는 와파린과 함께 항응고 효과가 있는 것처럼 보인다.

기존의 경추동맥 절개(카로티드와 척추)의 작은 치료 실험 분석 결과 아스피린과 항응고(헤파린에 이어 와파린까지)가 추가 뇌졸중이나 사망 위험을 줄이는 데 동일한 효과가 있는 것으로 나타났다.항응고제는 항혈소판 치료보다 더 강력한 것으로 여겨지지만 항응고제는 혈종 크기를 증가시키고 환동맥의 방해를 악화시킬 수 있다.[21]출혈성 변형이 비교적 일반적이기 때문에 이미 큰 뇌졸중이 발생한 경우, 그리고 해부가 V4까지 확장되는 경우(하부하출혈의 위험을 수반하는 경우)에는 항응고제가 상대적으로 안전하지 않을 수 있다.아스피린을 사용했음에도 불구하고 초혈 도플러에 빠른 혈류(심각하게 좁아진 혈관을 통해)가 있거나, 완전히 막힌 혈관이 있거나, 뇌졸중과 같은 증상이 재발하거나, 스캔에서 자유 유동 혈전이 보이는 경우 항응고제가 적절할 수 있다.[1][2][22]와파린은 보통 3~6개월 동안 지속되는데, 이 기간 동안 동맥의 흐름이 대개 좋아지고, 대부분의 뇌졸중은 해부 발달 후 처음 6개월 이내에 발생한다.[1]어떤 사람들은 3개월이면 충분하다고 생각한다.[3]

영국의 전문지침에서는 가능하면 VA절제 환자를 아스피린과 항응고제를 비교하는 임상시험에 등록하도록 권고하고 있다.[23]미국의 가이드라인은 항응고 효과가 현재 확립되어 있지 않다고 명시하고 있다.[24]

혈전분해, 스텐팅 및 수술

혈전분해, 스텐팅, 수술은 항응고제나 항혈소판제만큼 널리 쓰이지 않는다.이러한 치료는 침습적이며, 일반적으로 의료 치료에도 불구하고 증상이 악화되거나 의료 치료가 안전하지 않을 수 있는 상황(예: 허용할 수 없는 출혈 경향)[1][2]에 대비된다.

혈전분해는 혈전의 효소 파괴다.이것은 플라스민(plasmin)을 활성화시키는 약(우로키나아제, 알테플라제 등)을 투여함으로써 얻어지는데, 플라스민(plasmin)은 체내에서 자연적으로 발생하며 활성화되면 응괴를 소화하는 효소다.혈전증은 해부와 무관한 심장마비와 뇌졸중에 대해 받아들여지는 치료법이다.경추동맥 절개에서는 작은 케이스 영상 시리즈만 이용할 수 있다.혈전성 약물은 정맥내 또는 뇌혈관조영술 중에 카테터를 통해 직접 환동맥으로 투여된다.이 데이터는 혈전분해가 안전하지만 VAD 치료의 위치는 불확실하다는 것을 나타낸다.[21]

스텐팅은 혈관조영술 중 해당 동맥의 카테터 삽입과 그물 모양의 튜브 삽입을 포함한다. 이를 "내분자 치료"(혈관 내부)라고 한다.이것은 혈액이 심하게 좁아진 혈관을 통해 흐르도록 하거나 동맥류를 막도록 하기 위해 수행될 수 있다.그러나 두 경우 모두 시간이 지남에 따라 문제가 자연적으로 해결되는 경우가 많으므로 절차의 기술적 성공이 개선된 결과로 해석될지는 불확실하다.[21]혈관조영술에 의한 코일 삽입은 물론 동맥의 V4 섹션에 동맥류 및/또는 해부의 확장이 있는 경우 스텐팅을 수행할 수 있다.[17]

수술은 합병증의 위험이 높으며, 일반적으로 다른 치료법들 중 어느 하나라도 회복할 수 없는 악화나 금단의 경우에 한해서만 시행된다.다양한 동맥 보수 절차가 설명되어 있다.[1][17]

예후

자발적 경추 동맥 절개 예후는 신경학적, 동맥적 결과를 수반한다.경추동맥 해부에 따른 뇌졸중 개인들의 전반적인 기능적 예후는 다른 원인으로 인한 뇌졸중 청년들의 예후와 차이가 없는 것으로 보인다.좋은 결과를 가진 생존율(0–2의 변형 랭킨 점수)은 일반적으로 약 [1][3]75%로, 또는 항혈소판제를 사용할 경우 약간 더 나을 수 있다(85.7%)는 것이다.[1]항응고제와 아스피린 연구에서는 두 가지 치료 중 어느 하나와 결합한 사망률은 1.8–[1][21]2.1%이다.

최초 에피소드 이후 2%는 첫 달 안에 추가 에피소드를 경험할 수 있다.이후 매년 1%의 재발위험이 있다.[1]고혈압과 다동맥 내 전파가 있는 사람은 재발 위험이 더 높을 수 있다.[2]경추동맥 해부의 추가 에피소드는 더 어린 나이, 경추동맥 해부의 가족력이 있거나 Ellers-Danlos 증후군 또는 섬유근육 이상증후군이 있는 사람들에게서 더 흔하다.[2]

역학

연간 발병률은 미국과 프랑스의 인구 연구에서 연간 10만 명당 1.1명 정도다.1994년부터 2003년까지 발병률은 3배 증가했다. 이는 실제 증가보다는 현대 영상 촬영 양식의 사용이 더 널리 확산되었기 때문이다.[1]마찬가지로, 도시 지역에 거주하는 사람들은 도시에 거주하는 사람들의 진단 증가율을 설명하면서 적절한 조사를 받을 가능성이 더 높다.가벼운 증상이 있는 사람의 경우 진단되지 않은 경우가 대부분인 것으로 의심된다.[2]

VAD가 남성에게 더 흔한 것인지 아니면 여성들에게 더 흔한 것인지에 대해서는 논란이 있다; 모든 연구를 종합해 보면, VAD가 남성에게서 약간 더 높은 발병률(56% 대 44%)[1]을 보여준다.남성은 평균 37~44세, 여성은 34~44세.경동맥과 척추동맥의 해부는 뇌졸중의 2%에 불과하지만(대개 고혈압 등 위험요인에 의해 발생하며 노인에게 발생하는 경향이 있다) 젊은층과 중장년층에서 뇌졸중의 10~25%를 유발한다.[1][3]

척추동맥의 동맥류를 해부하는 것은 모든 뇌동맥류의 4%를 구성하며, 따라서 상대적으로 드물지만 중요한 아출혈의 원인이 된다.[17]

역사

자발적인 척추동맥 해부는 1970년대에 설명되었다.이에 앞서 경동맥 해부에 대한 단독 사례 보고가 있었다.1971년, C. 매사추세츠 종합병원에서 근무하는 캐나다 신경학자 겸 뇌졸중 내과 의사 밀러 피셔는 뇌졸중 환자의 뇌혈관조영관에 있는 경동맥의 '스트링 사인' 이상에 처음으로 주목했고, 이후 척추동맥에서도 같은 이상이 발생할 수 있다는 사실을 발견했다.그는 1978년 한 신문에 그 발견을 보고했다.[3][25][26]

주목할 만한 사례

호주 크리켓선수 필립 휴즈는 2014년 11월 25일 셰필드 실드 경기 도중 크리켓볼에 의해 목 옆구리를 맞은 결과 척추동맥 절개술로 2014년 11월 27일 사망했다.그 공은 휴즈의 왼쪽 귀 바로 뒤에 있는 두개골의 밑부분을 강타했고, 이 공은 척추동맥 해부를 하악동맥 출혈로 복잡하게 만들었다.[27]

참조

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외부 링크

참고 항목