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심맥혈전증

Deep vein thrombosis
심맥혈전증
기타 이름깊은 정맥혈전증
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg
부어오르고 붉어지는 오른쪽 다리의 DVT
전문다양한
증상통증, 붓기, 붉어짐, 환부[1] 사지의 확대된 정맥
합병증혈전후 증후군, 재발 VTE[2]
위험요소최근의 수술, 노령, 활동성 암, 비만, 감염, 염증성 질환, 항인산염증 증후군, VTE의 개인사나 가족력, 부상, 외상, 운동부족, 호르몬 산아제한, 임신 및 분만 다음 기간, 유전적[3][4] 요인
진단법초음파[5]
차등진단셀룰러염, 베이커 낭종 파열, 혈종, 림프부종, 만성 정맥 부족
예방잦은 걷기, 종아리 운동, 건강한 체중 유지, 항응고제(혈액 희석제), 간헐적 공압 압축, 졸업 압축 스타킹, 아스피린[6][7]
치료항응고, 카테터 유도 혈전분해
약물직접 경구 항응고제, 저분자 중량 헤파린, 폰다파린, 굴절되지 않은 헤파린, 와파린
빈도연간 인구 1000명당 0.8~2.7명이지만 중국과 한국의 인구는 이 범위에[8] 못 미친다.

심부정맥혈전증(DVT)깊은 정맥에서 혈전이 형성되는 정맥혈전증의 일종으로, 가장 흔히 다리나 골반에서 나타난다.[9][a]소수의 DVT들이 팔에서 발생한다.[11]증상으로는 환부에 통증, 붓기, 홍조, 확대된 정맥 등이 나타날 수 있으나 일부 DVT는 증상이 없다.[1]DVT와 관련하여 가장 흔한 생명을 위협하는 우려는 혈전이 색전(정맥에서 분리)되어 심장의 우측을 통해 색전(embolus)으로 이동하며 폐에 혈액을 공급하는 폐동맥에 갇힐 수 있는 가능성이다.이것을 폐색전증(PE)이라고 부른다. DVT와 PE는 정맥혈전증(VTE)의 심혈관 질환으로 구성된다.[2]VTE의 약 2/3는 DVT로만 표시되며, 1/3은 DVT를 사용하거나 사용하지 않고 PE로 표시된다.[12]장기 DVT 합병증은 후기 혈전증후군으로 통증, 붓기, 무게감, 가려움증, 심한 경우 궤양 등을 유발할 수 있다.[5]리커런트 VTE는 초기 VTE 이후 10년간 약 30%에 발생한다.[3]

DVT 형성의 메커니즘은 일반적으로 혈류 감소, 응고 경향 증가, 혈관벽의 변화, 그리고 염증의 어떤 조합을 포함한다.[13]위험요인으로는 최근 수술, 고령화, 활동성 암, 비만, 감염, 염증성 질환, 항인산염증 증후군, VTE의 개인사와 가족력, 외상, 부상, 운동부족, 호르몬 산아제한, 임신, 출산 기간 등이 있다.VTE는 강력한 유전적 구성요소를 가지고 있으며, VTE 비율의 변동성의 약 50~60%를 차지한다.[4]유전적 요인으로는 O형이 아닌 혈액형, 안티트롬빈, 단백질 C, 단백질 S의 결핍, 인자 V 레이든프로트롬빈 G20210A의 돌연변이 등이 있다.총 수십 개의 유전적 위험요인이 확인되었다.[4][14]

DVT가 의심되는 사람들은 웰스 점수 같은 예측 규칙을 사용하여 평가할 수 있다.D-디머 테스트는 진단 제외를 지원하거나 추가 테스트의 필요성을 알리는 데에도 사용할 수 있다.[5]진단은 의심스러운 정맥의 초음파로 가장 흔히 확인된다.[5]VTE는 나이가 들면서 훨씬 더 흔해진다.이 질환은 어린이들에게서 드물지만, 매년 85세 in 연령의 거의 1%에 발생한다.[3]아시아계, 아시아계 미국인, 아메리카 원주민, 그리고 히스패닉계 개인은 백인이나 흑인에 비해 VTE 위험이 낮다.[4][15]아시아의 인구는 서구 국가에서 볼 수 있는 것의 15-20%로 VTE 비율을 가지고 있다.[16]

혈액 희석제를 사용하는 것이 표준 치료법이다.대표적인 약으로는 리바록사반, 아픽사반, 와파린 등이 있다.와파린 치료를 시작하려면 비도덕 항응고제가 추가로 필요하며 헤파린 주사를 맞아야 한다.[17][18][19]일반 인구의 VTE 예방에는 비만을 피하고 적극적인 생활습관을 유지하는 것이 포함된다.저위험 수술에 따른 예방적 노력에는 조기보행과 잦은 보행이 포함된다.더 위험한 수술은 일반적으로 혈액 희석제나 아스피린간헐적인 공압 압축과 결합되어 VTE를 예방한다.[7]

징후 및 증상

Image of a leg with "pitting" edema, a transient depression of the skin after pressure is applied. When this happens on one side, it increases the likelihood of DVT.
유체(에데마)로 부은 경우 압력을 가한 후 "pitting"을 유발할 수 있다.만약 이것이 한쪽에서만 일어난다면, DVT의 가능성을 높인다.

증상들은 전형적으로 다리에 영향을 미치며 보통 몇 시간 또는 며칠에 걸쳐 발병할 [20]수 있지만 갑자기 발병하거나 몇 주에 걸쳐 발병할 수 있다.[21]다리는 주로 영향을 받으며, DVT의 4-10%가 팔에서 발생한다.[11]증상과 징후가 매우 다양함에도 불구하고 대표적인 증상은 통증, 붓기, 빨개지기 등이다.[5]그러나 이러한 증상은 걷지 못하는 사람들의 하반신에서는 나타나지 않을 수도 있다.[22]걸을 수 있는 사람들에게, DVT는 그렇게 하는 능력을 줄일 수 있다.[23]통증은 욱신욱신 쑤시는 것으로 묘사할 수 있으며, 체중을 견디면 악화될 수 있으며, 이에 영향을 받지 않은 다리와 함께 더 많은 체중을 견디게 된다.[21][24]추가적인 징후와 증상으로는 부드러움, 삐침 부종(이미지 참조), 표면 정맥의 팽창, 온기, 변색, '당기는 느낌', 열이 있는 청색증(파란색 또는 청록색 변색)까지 있다.[5][20][21]DVT도 증상을 일으키지 않고 존재할 수 있다.[22]징후와 증상은 DVT의 가능성을 판단하는 데 도움을 주지만 진단에 단독으로 사용되지는 않는다.[19]

때때로 DVT는 양쪽 팔이나 양다리에 증상을 일으킬 수 있다.[25]하대정맥에 응혈이 생기면 두 다리가 붓는 경우가 드물다.[26]피상정맥혈전증(피상정맥혈전증)은 피부와 가까운 정맥에서 혈전(혈전)을 형성하는 것이다.그것은 DVT와 함께 발생할 수 있고 "팔이 가능한 코드"[20]로 느낄 수 있다.철새 혈우병(Trousseau's syndrome)은 췌장암에 걸린 사람들에게서 잘 알려진 발견이며 DVT와 관련이 있다.[27]

급성 합병증

폐색전증(PE)[28]깊은 정맥(DVT)의 혈전이 정맥에서 분리되어 심장 우측을 통과하여 산소를 위해 폐에 제산된 혈액을 공급하는 폐동맥의 색전증으로 침전될 때 발생한다.PE 환자 중 4분의 1까지가 급사라고 생각된다.[12]치명적이지 않을 때, PE는 갑자기 호흡곤란이나 가슴통증을 일으키거나, 피를 토해내거나(혈액분해), 실신(동기) 등의 증상을 일으킬 수 있다.[29][30]가슴통증은 흉막염(심호흡으로 인해 악화됨)[29]이 될 수 있으며, 색전증이 폐에 박혀 있는 위치에 따라 달라질 수 있다.PE를 가진 사람의 약 30-50%는 압축 초음파를 통해 검출 가능한 DVT를 가지고 있다.[30]

상당한 방해와 변색을 일으키는 희귀하고 거대한 DVT는 가래마시아 세룰레아 돌렌이다.[31][32]그것은 생명을 위협하고, 팔다리를 위협하며, 정맥성 괴저균의 위험을 수반한다.[33]가래마시아 세룰레아 돌렌은 팔에서 발생할 수 있지만 더 일반적으로 다리에 영향을 미친다.[34][35]급성 구획 증후군의 환경에서 발견되면 사지를 보호하기 위해 긴급한 근시절개술이 보장된다.[36]우월한 정맥류 증후군은 드물게 팔 DVT의 합병증이다.[11]

DVT는 심장 결함이 있는 곳에서 뇌졸중을 일으킬 수 있다고 생각된다.이것은 역설적인 색전증이라고 불리는데, 심장의 내부에 있는 동안 응전이 폐회로에서 전신회로 비정상적으로 이동하기 때문이다.아멘오발레 특허결함은 응혈이 우측 아트리움에서 좌심방으로 이동하도록 하는 것으로 생각된다.[37][38]

차등진단

대부분의 의심스러운 경우 DVT는 평가 후 배제된다.[39]셀룰러염은 DVT를 자주 흉내 내는 것으로, 3중으로 통증, 붓기, 빨개짐이 있다.[20]DVT와 관련된 증상은 셀룰러염, 베이커의 낭종 파열, 혈종, 림프부종, 만성 정맥 부족 등의 다른 원인으로 인해 더 자주 나타난다.[1]그 밖의 차등진단으로는 종양, 정맥류 또는 동맥류, 결합조직 장애,[40] 피상정맥 혈전증, 근육정맥 혈전증, 하지정맥류 등이 있다.[41]

분류

Drawing showing that moving down the body, the inferior vena cava branches into 2 common iliac veins. The common iliac veins split into the internal iliac and external iliac veins. The external iliac veins give rise to the common femoral veins.
장골정맥(골반 내)에는 외 장골정맥, 내 장골정맥, 공통 장골정맥 등이 있다.일반적인 대퇴정맥은 외부 장골정맥 아래에 있다.(이곳에는 단순히 "페모럴"이라는 꼬리표가 붙어 있다.)

DVT와 PE는 심혈관 질환 정맥 혈전증(VTE)의 두 가지 발현이다.[2]VTE는 DVT 전용, DVT with PE 또는 PE 전용으로 발생할 수 있다.[3]VTE의 약 2/3는 DVT를 포함하거나 포함하지 않고 PE로 나타난다. VTE는 피상 정맥 혈전증과 함께 [12]정맥 혈전증의 일반적인 유형이다.[10]

DVT는 응혈이 진행 중이거나 최근에 발병했을 때 급성 질환으로 분류되는 반면 만성 DVT는 28일 이상 지속된다.[42]이 두 가지 유형의 DVT 사이의 차이는 초음파를 통해 확인할 수 있다.[43]초기 VTE 에피소드는 반복으로 분류된다.[44][45]쌍방향 DVT는 양쪽 사지에 응고된 것을 말하는 반면 일방적인 것은 하나의 사지에만 영향을 받는다는 것을 의미한다.[46]

다리의 DVT는 무릎 위에서는 근위부, 무릎 아래에서는 원위부(또는 종아리)이다.[47]무릎 뒤의 근위맥인 대뇌정맥 아래의 DVT는 원위부로[48] 분류되며 근위 DVT에 비해 임상적 중요성이 제한된다.[49]종아리 DVT는 DVT의 약 절반을 차지한다.[50]장골 DVT는 장골정맥 또는 일반 대퇴정맥 중 하나를 포함하는 것으로 설명되어 왔다.[51] 다른 곳에서는 골반 상단 근처에 있는 최소 일반 장골정맥과 관련된 것으로 정의되었다.[19]

DVT는 도발적인 범주와 이유 없는 범주로 분류할 수 있다.[52]예를 들어, 암이나 수술과 관련하여 발생하는 DVT는 자극받은 것으로 분류할 수 있다.[52]그러나 2019년 유럽심장학회는 재발성 VTE에 대한 보다 개인화된 위험 평가를 장려하기 위해 이 이분법을 포기해야 한다고 촉구했다.[53]이들 범주의 구별이 항상 명확한 것은 아니다.[54]

원인들

Artistic rendering of DVT
DVT 묘사

전통적으로, Virchow의 삼합체의 세 가지 요소, 즉 충치성, 과다 응고성, 내피성 혈관 라이닝의 변화는 VTE에 기여하며 그 형성을 설명하는 데 사용되었다.[55]최근에는 염증이 명확한 인과적 역할을 하는 것으로 확인되고 있다.[13]다른 관련 원인으로는 면역계 성분의 활성화, 혈액 내 미세입자 상태, 산소 농도, 혈소판 활성화 가능성 등이 있다.[56]다양한 위험 요인은 VTE에 기여하는데, 여기에는 유전적 요인 및 환경적 요인이 포함되지만, 여러 위험 요인을 가진 많은 위험 요인은 이를 개발하지 않는다.[57][58]

후천적 위험요인은 노년의 강한 위험요인을 포함하며,[5] 이는 혈액 구성을 변화시켜 응고에 유리하게 만든다.[59]이전의 VTE, 특히 이유 없는 VTE는 강력한 위험 요인이다.[60]이전 DVT에서 남은 응괴는 후속 DVT의 위험을 증가시킨다.[61]중대한 수술과 트라우마는 혈중으로 들어가는 혈관 밖의 조직 인자로 인해 위험을 증가시킨다.[62]경미한 부상,[63] 하반신 절단,[64] 고관절 골절, 긴 골절 등도 위험하다.[9]정형외과에서 정맥성 건선은 시술의 일부로서 혈류 중지에 의해 일시적으로 자극될 수 있다.[56]활동불량과 고정불능화는 정형외과 [65]깁스, 마비, 앉은뱅이, 장거리 여행, 침대 휴식, 입원,[62] 급성 뇌졸중 생존자와 마찬가지로 정맥 경련에 기여한다.[66][67]정맥 내 혈류 저하와 관련된 질환은 골반 정맥이 압축된 메이-투르너 증후군과 목 밑부분 부근에서 압축이 일어나는 파짓-슈로터 증후군을 포함하는 정맥 흉부출구 증후군이 있다.[68][69][70]

패혈증, COVID-19, HIV, 그리고 활성 결핵을 포함한 감염은 위험을 증가시킨다.[71][72][73][74][75]만성 염증성 질환과 [76]염증성 장질환,[77] 전신 경화증,[78] 베체 증후군,[79] 1차 항인산염증 증후군,[80] 전신 루푸스 에리테마토스(SLE)[81] 등 일부 자가면역질환은 위험을 높인다.SLE 자체는 2차 항인산염증후군과 자주 관련된다.[82]

암은 정맥 안과 주변에서 자라서 정맥에 이상이 생길 수 있으며, 또한 조직 인자의 증가된 수치를 자극할 수도 있다.[83]혈액, 폐, 췌장, 뇌, 위, 장의 암은 높은 VTE 위험과 관련이 있다.[84]아데노카르시노마스와 같은 고형 종양은 VTE와 혈관 내 응고에 모두 기여할 수 있다.심한 경우, 이것은 동시에 응고와 출혈로 이어질 수 있다.[85]화학요법 치료는 또한 위험을 증가시킨다.[86]비만은 임신과 마찬가지로 혈액 응고 가능성을 높인다.산후에서는 태반이 찢어져서 응고를 선호하는 물질이 분비된다.경구 피임약과[b] 호르몬 대체요법은 혈액 응고 단백질 수치 변화, 섬유소 분해 감소 등 다양한 메커니즘을 통해 위험을 높인다.[56]

Imagine showing the coagulation, which includes a group of proteins that regulate clots. DVT risk can be altered by abnormalities in the cascade.
종종 "카스케이드"로 묘사되는 응고 시스템은 응고를 조절하는 단백질 그룹을 포함한다.DVT 위험은 계단식 이상에 의해 변경될 수 있다.규제 기관인 안티트롬빈(anthithrombin)과 활성화된 단백질 C(APC)는 영향을 미치는 응고 인자 위에 녹색으로 표시된다.

수십 개의 유전적 위험 요인이 확인되었으며,[14] VTE 비율의 변동성의 약 50~60%를 차지한다.[4]이와 같이 VTE의 가족력은 첫 번째 VTE의 위험요소다.[88]활성화된 단백질 C에 의한 불활성화에 저항성을 갖는 인자 V 레이든은 VTE 위험을 약 3배 증가시킨다.[88][14][88]혈액 응고를 막는 세 가지 단백질의 결핍 - 단백질 C, 단백질 S, 앤티트로빈 - VTE에 기여한다.안티트롬빈, 단백질 C, 단백질 S[c] 이러한 결함은 드물지만 강하거나 적당히 강한 위험인자가 된다.[62][56]그들은 위험을 약 10배 증가시킨다.[89]O형이 아닌 혈액형을 갖는 것은 대략 VTE 위험을 두 배로 증가시킨다.[56]O형이 아닌 혈액형은 세계적으로 흔해 중요한 위험요인이 되고 있다.[90]O형이 없는 개인은 O형이 있는 개인에 비해 폰 윌레브란드 인자인자 VIII의 혈중 수치가 높아져 응고 가능성이 높아진다.[90]공통 피브리노겐 감마 유전자 변종 rs2066865의 동질성은 VTE의 약 1.6배 높은 위험을 가지고 있다.[91]프로트롬빈 수치를 높이는 유전자 변종 프로트롬빈 G20210A는 위험을 약 2.5배 증가시킨다.[62][14]또한, 약 5%의 사람들이 V 레이든과 프로트롬빈 G20210A 돌연변이에 필적하는 유전적 위험에 대해 확인되었다.[14]

이상피브리노겐혈증,[65] 저유임 단백질 S,[58] 활성 단백질 C 저항성,[58] 호모시스틴뇨증,[92] 하이퍼호모시슈타인혈증,[62] 높은 피브리노겐 수치,[62] 높은 인자 IX 수치 [62]및 높은 인자 XI 수치를[62] 포함한 혈액 변화는 위험 증가와 관련이 있다.다른 관련 질환으로는 헤파린 유도 혈소판감소증후군, 치명적인 항인산소증후군,[93] 파록시스말 야행성 헤모글로빈뇨증후군,[94] 신피질증후군,[58] 만성 신장병,[95] 다혈성 베라, 필수 혈소판감소증,[96] 정맥내 약물 사용,[97] 흡연 등이 있다.[d]

일부 위험 요인은 신체 내 DVT 위치에 영향을 미친다.격리된 원위부 DVT에서 위험 요인의 프로파일은 근위부 DVT와 구별된다.수술이나 고정화 같은 일시적인 요인이 지배적인 것처럼 보이는 반면 혈우병이나[e] 연령은 위험을 증가시키지 않는 것으로 보인다.[101]상지 DVT를 갖는 일반적인 위험 요인으로는 기존 이물질(중앙 정맥 카테터, 심박조율기 또는 3중 루멘 PICC 선 등), 암 및 최근 수술이 있다.[11]

병리학

2136ab Lower Limb Veins Anterior Posterior.jpg

혈관은 혈관이 손상(지혈)되면 자연스럽게 응고하여 혈액 손실을 최소화시키는 경향이 있다.[102]응고는 응고 폭포에 의해 활성화되며 더 이상 필요하지 않은 응괴의 제거는 섬유소 분해 과정에 의해 이루어진다.섬유소 분해의 감소나 응고 증가는 DVT의 위험을 증가시킬 수 있다.[102]

DVT는 종종 종아리 정맥에서 발달하고 정맥의 흐름 방향으로 심장을 향해 발달한다.[42][103]DVT는 대퇴정맥( 무릎 뒤), 대퇴정맥(대퇴부), 골반 장골정맥 등 다리나 골반의[9] 정맥에 가장 자주 영향을 미친다.광범위한 저단층 DVT는 하대정맥(복부)까지 도달할 수 있다.[104]상지 DVT는 가장 일반적으로 쇄골하, 축골하, 경정맥에 영향을 미친다.[11]

DVT 응고가 다시 혈액 속으로 용해될 수 있는 섬유소 분해 과정은 혈전 성장 과정을 조절하는 작용을 한다.[105]이것이 선호되는 과정이다.잠재적으로 치명적인 색전 과정과는 별도로, 응혈은 조직을 통해 해소될 수 있으며, 이것은 정맥 판막을 손상시키고 정맥 섬유증을 유발하며, 비순응 정맥으로 이어질 수 있다.[106][107]혈관을 정맥으로 조직하는 것은 그 병리학적 발달의 세 번째 단계에서 발생할 수 있는데, 이 과정에서 콜라겐이 특징적인 성분이 된다.첫 번째 병리학 단계는 적혈구로 표시되며, 두 번째 병리학 단계는 중질 피브린이 특징이다.[107]

An image showing major arm veins
상지 DVT는 쇄골하, 차축, 쇄골, 척골, 방사정맥(사진)과 경정맥뇌수두정맥(그림에 표시되지 않음)에서 발생할 수 있다.그러나 두정맥과 바질맥은 표면적인 정맥이다.[11]

동맥혈전증에서는 혈관벽 손상이 요구되는데,[108] 응고를 일으키기 때문에 혈관벽 손상이 필요하지만 정맥의 응고는 대부분 그런 기계적 손상 없이 일어난다.[62]정맥 혈전증의 시작은 조직 계수를 통해 "내피세포, 혈소판, 백혈구의 활성화와 염증의 시작 및 응고 계통을 촉발하는 미세입자의 형성에 기인한다"에서 비롯된다고 생각된다.[77]정맥벽 염증은 선동적인 사건일 가능성이 높다.[77]중요한 것은 활성화된 정맥 내피는 순환하는 백혈구(유전자)와 상호작용을 한다.[55]백혈구는 보통 혈액이 응고되는 것을 막는데 도움을 주지만(정상 내피와 마찬가지로), 자극에 따라 백혈구는 응고를 촉진한다.[109]중성미자는 정맥 혈비 형성 과정 초기에 모집된다.[55]그들은 정맥 혈비 형성에 역할을 하는 친응고제 과립과[109] 중성미자 세포외 트랩(NETs) 또는 그 성분을 방출한다.[55][110]NET 성분은 내인성 응고 경로와 외인성 응고 경로를 통해 친혈전이다.[110]NETs는 혈소판, 적혈구 및 혈소판 활성화를 촉진하는 여러 요인의 "접착을 위한 발판"을 제공한다.[111]중성미자의 친응고제 활동 외에도, 다중 자극은 단세포로 하여금 조직 인자를 방출하게 한다.[109]단세포도 이 과정에서 초기에 모집된다.[55]

조직 인자-인자 VIIa 콤플렉스를 통해 조직 인자는 응고 외 경로를 활성화하여 프로트롬빈에서 트롬빈으로 변환한 후 피브린 침적으로 이어진다.[112][86]신선한 정맥류는 적혈구피브린이 풍부하다.[42]혈소판과 백혈구 또한 성분이다.혈소판은 동맥혈처럼 정맥 응고에서 두드러지지는 않지만 역할을 할 수 있다.[56]암에서 조직 인자는 암세포에 의해 생성된다.[113]암은 또한 인자인 Xa를 자극하는 독특한 물질, 내피기능 장애를 촉진하는 사이토카인, 혈전 파괴(피브리노리분해)를 억제하는 플라스미노겐 활성제-1을 생산한다.[113]

Image depicting D-dimer production
D-dimer 생산

종종 DVT는 정맥 판막에서 시작된다.[105]밸브의 혈류 패턴은 판막 부비동의 혈액 내 산소 농도(저산소혈증)를 낮출 수 있다.정맥주사로 인해 악화되는 저산소혈증은 저산소증 유발인자-1과 조기 성장 반응 단백질 1을 포함한 경로를 활성화시킨다.저산소혈증은 또한 저산소 유도 인자-1 전사를 조절하는 핵 인자-배사 B뿐만 아니라 이러한 경로를 활성화할 수 있는 활성 산소 종의 생성을 초래한다.[86]저산소 유도성 인자-1과 초기 성장-반응 단백질 1은 P-selectin과 같은 내피 단백질과의 단모세포 연관성에 기여하여, 단모세포가 조직 인자 충만 미립자를 방출하게 되는데, 이는 아마도 내피 표면에 결합한 후 응고를 시작하는 것으로 추정된다.[86]

D-다이머피브린 분해 산물로, 일반적으로 혈액에서 발견되는 섬유소 분해의 천연 부산물이다.플라스민이 응고 또는 다른 조건을 용해함으로써 높아진[f] 레벨이 발생할 수 있다.[114]입원한 환자들은 여러 가지 이유로 종종 수치가 상승한다.[39]DVT의 표준 치료제인 항응고제는 더 이상의 응고 성장과 PE를 막지만 기존 응고에 직접 작용하지는 않는다.[115]

진단

잠재적 DVT가 "좋다"인지 또는 "비슷하다"인지를 결정하기 위해 Wells 점수(아래 표의 전용참조)를 이용한 임상 확률 평가는 일반적으로 진단 프로세스의 첫 번째 단계다.이 점수는 응급 부서를 포함한 1차 진료 및 외래 환자 환경에서 의심스러운 1차 하지 DVT(PE 증상 없음)에 사용된다.[1][5]수치 결과(가능 점수 -2~9)는 가장 일반적으로 "비슷하게" 또는 "비슷하게" 범주로 분류된다.[1][5]웰스 점수가 2개 이상이면 DVT가 "좋다"(약 28% 확률)고, 점수가 낮은 사람은 "비슷하다"(약 6% 확률)[39]고 간주된다.DVT가 없을 것 같은 경우에는 음성 D-dimer 혈액검사에서 진단이 제외된다.[1]DVT 가능성이 있는 사람에서는 초음파가 진단을 확인하거나 제외하는 데 사용되는 표준 영상이다.[5]DVT가 의심되는 병원 입원 환자 및 초기에 DVT가 있을 가능성은 낮지만 양성 D-dimer 테스트가 있는 환자에 대해서도 영상촬영이 필요하다.[1]

웰스 점수는 DVT의 임상 예측 규칙이 지배적이고 가장 많이 연구되는 반면, 단점이 있다.[39][116]웰스 점수는 대체 진단 가능성에 관한 주관적인 평가가 필요하며, 노인 및 이전 DVT를 가진 사람들에게서 덜 잘 수행된다.네덜란드 1차 진료 규칙도 사용이 검증되었다.객관적 기준만 포함하지만 D-dimer 값을 얻어야 한다.[117]이 예측 규칙으로, 3점 이하는 DVT에 대한 위험이 낮다는 것을 의미한다.4개 이상의 점수는 초음파가 필요하다는 것을 나타낸다.[117]경험 많은 의사는 예측 규칙을 사용하는 대신 임상 평가와 게살트를 사용하여 DVT 사전 테스트 확률 평가를 할 수 있지만 예측 규칙은 더 신뢰할 수 있다.[1]

기준 DVT에[g] 대한 웰 점수 네덜란드 1차 진료 규칙
활성암(최근 6개월 내 치료 또는 완화의료) +1 포인트 +1 포인트
종아리 부기 ≥ 3 cm 무증상 종아리(경골결절도 이하 10 cm 측정) +1 포인트 +2점
부풀어 오른 일방적 표피 정맥(비분자, 증상 다리의 경우) +1 포인트 +1 포인트
편측 발작 부종(증상 다리) +1 포인트
이전에 문서화된 DVT +1 포인트
다리 전체 부기 +1 포인트
깊은 정맥계를 따라 국부적인 부드러움 +1 포인트
하반신 마비, 전근 또는 최근 주물 고정 +1 포인트
최근 3일 동안 병상에 누워 있거나 지난 12주 동안 국소 또는 일반 마취가 필요한 주요 수술 +1 포인트 +1 포인트
최소한 가능한 한 대안적 진단 -2점
양의 D-디머(0.5mcg/mL 또는 1.7nmol/L) +6점
다리 외상의 부재함 +1 포인트
남성 +1 포인트
경구 피임약 사용 +1 포인트[5][117]

심맥혈전증 의심자에 대한 압축초음파검사가 표준 진단방법으로 초기 DVT 검출에 매우 민감하다.[119]압축 초음파는 보통 압축 가능한 정맥의 정맥벽이 완만한 압력으로 무너지지 않을 때 양성으로 간주된다.[39]응고 시각화는 때때로 가능하지만 필요하지 않다.[120]세 가지 압축 초음파 스캐닝 기법을 사용할 수 있는데, 세 가지 방법 중 두 가지 방법은 진단을 배제하기 위해 며칠 후 두 번째 초음파가 필요하다.[119]전신 초음파는 반복 초음파가 필요 없는 옵션이지만 원위부 DVT는 임상적으로 거의 유의하지 않기 때문에 근위부 압박 초음파가 자주 사용된다.[119][118]이중색류 도플러를 포함한 초음파 방법을 사용하여[118] 응혈의 특성을 더욱 높일 수 있으며 도플러 초음파는 특히 비압축성 장골 정맥에 도움이 된다.[120]

CT 스캔 정맥류, MRI 정맥류 또는 비조영 MRI도 진단 가능성이 있다.[121]영상촬영법을 판단하는 금본위제는 조영제를 투여하고 엑스레이를 찍어 정맥 공급 방해 여부를 밝히는 콘트라스트 정맥이다.비용, 침입성, 가용성 및 기타 한계 때문에 이 테스트는 거의 수행되지 않는다.[39]

관리

DVT 치료는 응괴가 근위부, 원위부 및 증상 또는 상지와 증상일 때 보장된다.[2]혈액 희석제인 항응고제를 제공하는 것이 출혈이 없는지 환자를 검사한 후 대표적인 치료법이다.[2][i]그러나 치료는 DVT의 위치에 따라 다르다.예를 들어, 고립된 원위 DVT의 경우, 항응고 대신 초음파 감시(근위부 응고 여부를 확인하기 위해 2주 후 두 번째 초음파)를 사용할 수 있다.[5][125]VTE 재발의 고위험에서 격리된 원위부 DVT를 가진 사람들은 일반적으로 근위부 DVT를 가진 것처럼 응고되지 않는다.재발 위험이 낮은 사람들은 4주에서 6주간의 항응고, 낮은 복용량 또는 전혀 항응고제를 받지 않을 수 있다.[5]대조적으로 근위부 DVT를 가진 사람들은 적어도 3개월의 항응고제를 받아야 한다.[5]

일부 항응고제는 입으로 복용할 수 있으며, 이러한 경구 의약품에는 와파린(비타민 K 길항제), 리바록사반(인자 Xa 억제제), 아픽사반(인자 Xa 억제제), 다비가트란(직접 혈청 억제제), 에독사반(인자 억제제) 등이 있다.[2]다른 항응고제는 입으로 복용할 수 없다.이러한 파렌탈(비도덕적) 약에는 저분자중량의 헤파린, 폰다파린룩스, 굴절되지 않은 헤파린이 포함된다.일부 경구용 약품은 단독으로 복용할 경우 충분한 반면, 다른 약들은 추가적인 장외 혈액 희석제를 사용해야 한다.리바록사반과 아픽사반이 대표적인 1선 약재로, 구강 복용 시 충분하다.[19]리바록사반은 매일 1회, 아픽사반은 매일 2회 복용한다.[5]와파린, 다비가트란, 에닥사반 등은 구강항응고제 치료를 시작하기 위해 파랑항응고제를 사용해야 한다.[19][126]와파린이 VTE 치료를 위해 시작되면 와파린과 함께 최소 5일 동안 파랑 항응고제가[j] 주어지며, 와파린 전용 치료가 뒤따른다.[17][18]와파린은 국제표준화비율(INR)[k] 2.0–3.0을 유지하기 위해, 2.5를 목표로 한다.[129]와파린을 복용하면 치료 기간이 연장될수록 효과가 떨어지고,[130] 나이가 들수록 출혈 위험이 커진다.[131]직접 경구용 항응고제를 사용하는 경우에는 주기적인 INR 모니터링이 필요하지 않다.전반적으로, 항응고 치료는 복잡하고 많은 상황이 이러한 치료법이 어떻게 관리되는지에 영향을 미칠 수 있다.[132]

Heparin
Fondaparinux
체인의 크기가 다양한 헤파린(왼쪽)의 등뼈와 합성 펜타사카라이드(5당) 폰다파린룩스(오른쪽)의 구조적 표현

항응고 치료 기간(4~6주,[5] 6~12주, 3~6개월,[19] 무기한 지속 여부)은 임상적 의사결정의 핵심 요인이다.[52]근위부 DVT가 수술이나 외상에 의해 유발되는 경우 3개월의 항응고 과정이 표준이다.[19]첫 번째 VTE가 이유 없이 또는 일시적인 비수술 위험 요소와 연관된 근위 DVT인 경우 3개월에서 6개월 사이의 저선량 항응고제를 사용할 수 있다.[19]연간 VTE 위험이 9%를 초과하는 경우 이유 없는 에피소드 후처럼 확장된 항응고 효과가 있을 수 있다.[133]D-dimer 수준이 높아진 특발성 VTE 이후 와파린 치료를 완료한 사람은 재발 위험성이 높아지며(정상 결과 약 9% 대 약 4%), 임상 의사 결정 시 이 결과를 사용할 수 있다.[134]혈우병 검사 결과는 치료 기간에 거의 역할을 하지 않는다.[80]

급성 다리 DVT에 대한 치료는 입원 대신 복잡하지 않은 DVT에 대해 가정에서 계속하는 것이 좋다.입원을 선호하는 요인으로는 심각한 증상이나 추가적인 의료 문제가 있다.[12]일찍 자는 것이 좋다.[135]졸업된 압축 스타킹—발목에 더 높은 압력과 무릎[127] 주위에 더 낮은 압력을 가하는 것은 급성 DVT 증상의 증상 관리를 위해 시험할 수 있지만, 이러한 스타킹을 이 목표에 사용할 경우 "불확실할 수 있다"[5]는 잠재적 이득이 있으므로,[126] 후기 혈전 증후군의 위험을 줄이는 데는 권장되지 않는다.또한 압축 스타킹이 VTE 재발을 감소시킬 가능성은 없다.[136]단, 독립된 원위 DVT를 가진 자에게 권장된다.[5]

평생 항응고제를 복용하지 않고 이유 없는 VTE 후 항응고 중단을 결정하면 아스피린을 사용해 재발 위험을 줄일 수 있지만 재발 방지 효과가 약 33%에 불과하다.[137][52]스타틴은 또한 재발하는 VTE 비율을 줄일 수 있는 잠재력에 대해 조사되었고, 일부 연구에서는 효과가 있다고 제시되었다.[138]

암에 대한 조사

원인 불명의 VTE는 원인 불명의 경우 최대 10%의 근본적인 질환이기 때문에 원인 불명의 암의 존재를 알릴 수 있다.[1]철저한 임상평가가 필요하며, 신체검사, 의학적 이력에 대한 검토, 그리고 그 나이대의 사람들에게 행해진 보편적인 암 검진을 포함해야 한다.[19][139]'전혈구수, 신장 및 간 기능, PT, APTT를 포함한 기준 혈액 검사 결과 검토'[139]처럼 사전 영상 검토는 무증상 개인에서 종양 마커복부 및 골반 CT를 획득하는 것은 권장되지 않는다.[1]NICE는 관련 징후나 증상이 없는 경우 추가 조사가 부당하다고 권고한다.[139]

중재

혈전분해란 혈전을 용해하기 위해 정맥에 효소를 주입하는 것으로, 이 치료법은 뇌졸중과 심장마비의 생명을 위협하는 비상응혈전에도 효과가 있는 것으로 입증되었지만, 무작위 통제 실험은[140][141][142] 급성 근위부 DVT를 가진 사람들에게 순효익을 확립하지 못했다.[5][143]카테터 방향 혈전분해(응고-거스트화 효소를[5] 투여하는 선호 방법)의 단점에는 출혈 위험, 복잡성,[l] 시술 비용 등이 포함된다.[126]비록 항응고제가 DVT에 선호되는 치료법이지만 [126]혈전분해증은 가래마시아 세룰라 도른(왼쪽 아래 이미지)의 DVT 형태를 가진 사람들과 장골정맥과 일반적인 대퇴정맥에 영향을 미치는 DVT를 가진 일부 젊은 환자들에게 치료 선택사항이다.[12]물론 혈전분해에 대한 다양한 억제책이 존재한다.[126]2020년 NICE는 카테터 방향 혈전분해를 "증상이 14일 미만 지속되고, 기능 상태가 양호하며, 기대 수명이 1년 이상이며, 출혈 위험이 낮은 장골 DVT 환자에게 고려해야 한다"[139]는 2012년 권고안을 유지했다.

기계적 혈전절제술 장치는 DVT 응고를 제거할 수 있으며, 특히 급성 장골 DVT(골반 주요 정맥의 DVT)에서는 DVT 응고를 제거할 수 있지만, 그 효과에 대한 데이터는 제한적이다.보통 혈전분해와 결합되며, 시술 중 PE로부터 보호하기 위해 임시 IVC 필터를 배치하기도 한다.[144]thrombectomy[142]과 장골 대퇴 DVT에 Catheter-directed 혈전 용해post-thrombotic 증후군의 심각성에달러 138,000[m]을 앞지르면서로 추산되는 비용 효율성 비율로 축소로 인해 QALY.[145][146]Phlegmasia cerulea dolenscatheter-directed 혈전 용해 및/또는 thrombectomy으로 치료할 수 있게 관련되었다.[19][144]

팔의 DVT에서는 DVT가 흉부 콘센트 증후군 또는 Paget-Schroetter 증후군으로 인한 경우 일반적인 치료의 일부로 첫 번째(가장 위) 늑골을 수술적으로 제거할 수 있다.이 치료는 초기 항응고 작용에 이어 쇄골하 정맥의 혈전분해와 흉부출구 압축을 완화하고 재발 DVT를 방지하기 위해 첫 번째 늑골 절제술을 시행한다.[147]

IVC 필터

하대정맥 필터(IVC 필터)의 위치는 급성 DVT에 대한 표준 치료제인 항응고(항응고)가 절대적으로 억제(불가능)되어 있거나, 항응고 상태임에도 불구하고 누군가가 PE를 개발한 경우 가능하다.[139]그러나 2020년 NICE 리뷰에서는 이러한 용도에 대한 "잘못된 증거"를 발견했다.[139]2018년 연구는 IVC 필터 배치를 PE 50% 감소, DVT 70% 증가 및 30일 사망률 18% 증가와 연관시켰다.[1][149]체계적 검토와 메타분석을 포함한 다른 연구들은 IVC 배치에서의 사망률의 차이를 발견하지 못했다.[30]누군가가 항응고 상태임에도 불구하고 PE를 개발한 경우 IVC 필터 배치를 고려하기 전에 항응고 처리를 최적화하고 기타 관련 문제를 해결할 수 있도록 주의를 기울여야 한다.[139]

의학 분야

DVT의 이력이 있는 환자들은 일차 진료, 일반 내과, 혈액학, 심장학, 혈관 수술 또는 혈관 의학에 의해 관리될 수 있다.[150]급성 DVT가 의심되는 환자들은 종종 평가를 위해 응급 부서에 의뢰된다.[151]중재적 방사선학은 일반적으로 IVC 필터를 배치하고 검색하는 전문이며,[152] 혈관 수술은 일부 심각한 DVT에 대해 카테터 유도 혈전증을 할 수 있다.[148]

예방

일반 인구의 혈액 응고 예방을 위해서는 장시간 앉아 있는 상태에서 다리 운동을 하거나 앉은 자세와 걸어다니는 자세에서 휴식을 취하고, 생활습관을 활발히 하며, 건강한 체중을 유지하는 것이 좋다.[6]걷기는 다리 혈관을 통한 혈류를 증가시킨다.[153]과도한 체중은 대부분의 위험 요소와 달리 수정 가능하며, 과체중이나 비만한 사람이 DVT 위험을 줄일 수 있도록 돕는 개입이나 생활습관 변경은 DVT 위험을 줄인다.[88]흡연과 서양식 식단 모두를 피하는 것은 위험을 줄이는 것으로 생각된다.[154]스타틴은 일차적 예방(첫 번째 VTE의 예방)을 위해 조사되었으며, 로수바스타틴을 사용한 목성 실험은 효과의 일부 잠정적인 증거를 제공했다.[14][155]스타틴 중에서 로수바스타틴만이 VTE 위험을 줄일 수 있는 잠재력을 가진 것으로 보인다.[156]그렇다면 리스크를 [154]약 15% 줄이는 것으로 보인다.그러나 초기 VTE 1개를 예방하기 위해 치료해야 할 는 약 2000개여서 적용가능성이 제한된다.[157]

병원(비수술) 환자

급성 질환을 앓고 있는 환자들은 잠재적인 순이익은 불확실하지만 자궁경부 항응고제를 복용하는 것이 좋다.[63]위독하게 입원한 환자는 전술한 약품 대신 굴절되지 않은 헤파린이나 저분자중량 헤파린을 복용하는 것이 좋다.[63]

수술후

DVT 형성을 촉진할 수 있는 시술인 무릎 교체 수술을 위한 절개

전체 고관절 교체, 전체 무릎 교체 또는 고관절 골절 수술 등 주요 정형외과 수술은 VTE를 유발할 위험이 높다.[158]이러한 수술 후 프로필락스를 사용하지 않을 경우 증상 VTE는 35일 이내에 발병할 확률이 약 4%이다.[159]주요 정형외과 수술 후에는 일반적으로 혈액 희석제나 아스피린이 간헐적인 공압압압축과 짝을 이루는데, 이는 졸업된 압축 스타킹보다 기계적인 예방을 선호한다.[7]

비정형 수술 후 대상자의 VTE 예방에는 VTE의 위험성, 주요 출혈의 위험성, 개인의 선호도에 따라 조기 걷기, 기계적인 예방, 혈액 희석제(저분자-무선 헤파린, 저분자-무선 헤파린) 등이 있다.[160]저위험 수술 후에는 일찍, 자주 걷는 것이 최선의 예방책이다.[7]

임신

치명적인 산후 출혈을 막아주는 과불화증(hypercoagulable state)이 더 많아져 임신 중 VTE의 위험이 약 4~5배 증가한다.[28]임신 관련 VTE에 대한 예방 조치는 2018년 미국혈액학회가 제안했다.[161]일반적인 비타민K 대항제인 와파린은 선천적 결함을 유발할 수 있으며 임신 중 예방에는 사용되지 않는다.[162]

여행자들

압축 스타킹의 예

여행은 VTE의 "흔히 인용되지만 비교적 흔치 않은" 원인이다.[28]위험에[n] 처한 장거리 여행객을 위한 제안으로는 종아리 운동, 잦은 걷기, 걷기 편리를 위한 비행기 내 통로 좌석 등이 있다.[163][164]졸업된 압축 스타킹은 항공사 승객들의 무증상 DVT 수준을 급격히 감소시켰지만, 증상적 DVT, PE 또는 사망률에 미치는 영향은 알려져 있지 않다. 왜냐하면 어느 누구도 이러한 결과를 연구하지 않았기 때문이다.[165]단, 졸업된 압축 스타킹은 VTE의 위험 요인이 없는 장거리 여행자(>4시간)에게는 제안하지 않는다.마찬가지로, 아스피린이나 항응고제는 장거리 여행을 하는 일반 인구에서 제안되지 않는다.[63]장거리 여행을 수행하는 VTE 위험 요인이[o] 유의미한 사람은 VTE 예방을 위해 졸업된 압축 스타킹 또는 LMWH를 사용할 것을 제안한다.이 두 가지 방법 중 어느 것도 실현 가능하지 않다면 아스피린이 제안된다.[63]

예후

DVT는 요양원, 병원, 활동성 암의 맥락에서 발생하는 노년기 질환이다.[3]이는 약 6%의 30일 사망률과 관련이 있으며, PE는 이러한 사망의 원인이 되고 있다.[1]근위부 DVT는 원위부 DVT와 달리 PE와 자주 관련된다.[39]단순히 DVT의 존재 때문에 흉부 CT가 필요하지 않지만 근위부 DVT를 가진 사람들의 약 56%는 PE를 가지고 있다.[1]근위부 DVT를 치료하지 않고 방치할 경우, 향후 3개월 동안 약 절반의 사람들이 PE 증상을 경험하게 될 것이다.[9]

근위부 DVT의 또 다른 빈번한 합병증, 그리고 가장 빈번한 만성 합병증은 만성 정맥 증후군이 있는 후기 혈전증후군이다.[5]증상으로는 통증, 가려움증, 붓기, 충혈감, 무거운 느낌, 심한 경우 다리 궤양 등이 있을 수 있다.[5]근위부 DVT 후, 약 20-50%의 사람들이 이 증후군에 걸리고, 5-10%는 심각한 증상을 경험한다.[166]후기 혈전 증후군은 근위부 DVT보다 덜하지만 원위부 DVT의 합병증이 될 수도 있다.[167]

초기 VTE 이후 10년 동안 약 30%의 사람들이 재발할 것이다.[3]이전 DVT를 가진 사람들의 VTE 재발은 PE보다 DVT로 재발할 가능성이 더 높다.[168]암과[5] 이유 없는 DVT는 재발을 위한 강력한 위험 요인이다.[60]PE를 포함하거나 포함하지 않은 초기 근위부 DVT 이후, 16~17%의 사람들이 항응고제 과정을 마친 후 2년 안에 재발 VTE를 갖게 될 것이다.원위부 DVT에서 VTE 재발은 근위부 DVT보다 덜 흔하다.[44][45]상지 DVT에서 연간 VTE 재발은 약 2~4%[131]이다.수술 후 자극받은 근위부 DVT 또는 PE의 연간 재발률은 0.7%[60]에 불과하다.

역학학

연간 성인 1000명 중 약 1.5명이 고소득 국가에서 첫 VTE를 갖고 있다.[169][170]나이가 들면서 그 상태는 훨씬 더 흔해진다.[3]VTE는 어린이들에게서 드물게 발생하지만, 그렇게 되면 주로 입원한 어린이들에게 영향을 미친다.[171]북아메리카와 네덜란드의 어린이들은 연간 10,000명의 어린이들 중 0.07에서 0.49 사이의 VTE 비율을 가지고 있다.[171]한편 85세 이상 노인 중 거의 1%가 매년 VTE를 경험한다.[3]전체 VTE의 약 60%가 70세 이상에서 발생한다.[9]VTE가 여성들에게 더 널리 퍼진 나이도 있지만,[4] 발병률은 남성들이 여성들보다 약 18% 높다.[15]VTE는 약 60%의 입원이나 요양원 거주지와 연관되어 발생하며, 약 20%의 활동성 암, 약 9%의 중앙 정맥 카테터 또는 경정맥 심박조율기와 연관되어 발생한다.[3]

임신 중과 출산 후 급성 VTE는 1000건의 출산 중 약 1.2건에서 발생한다.비교적 드물지만 모성병증과 사망률의 주요 원인이다.[161]예방적 치료를 통한 수술 후 VTE는 전체 또는 부분 무릎 교체 후 1000명 중 약 10명, 전체 또는 부분 고관절 교체 후 1000명 중 약 5명이 발병한다.[172]약 40만 명의 미국인들이 매년 초기 VTE를 개발하며, 10만 명 이상의 사망자가 PE에 기인한다.[170]아시아계, 아시아계 미국인, 아메리카 원주민, 그리고 히스패닉계 개인은 백인이나 흑인에 비해 VTE 위험이 낮다.[4][15]아시아의 인구는 시간이 지남에 따라 발병률이 증가하면서 서구 국가에서 볼 수 있는 것의 15-20%로 VTE 비율을 가지고 있다.[16]북아메리카와 유럽 인구의 약 4-8%가 혈우병을 가지고 있는데,[89] 가장 일반적으로 V 레이든과 프로트롬빈 G20210A를 인수한다.중국, 일본, 태국 인구의 경우 단백질 S, 단백질 C, 앤티트롬빈의 결핍이 우세하다.[173]비O형 혈액형은 일반 인구의 약 50%에 존재하며 민족성에 따라 다르며, VTE를 가진 사람의 약 70%에 존재한다.[90][174]

DVT는 상지의 약 4-10%에서 발생하며, 연간 10,000명 중 0.4–1.0명이 발생한다.[11][5]상지 DVT의 소수는 Paget-Schroetter 증후군이라고도 불리는 근력 혈전증후군 때문인데, 이는 보통 30세 전후의 운동선수 남성이나 상당한 양의 오버헤드 수동 노동을 하는 사람들에게서 연간 10만 명 중 1~2명에게서 발생한다.[69][148]

사교적인

세레나 윌리엄스는 2017년 입원 당시 VTE와 끔찍한 만남을 가진 것에 대해 길게 이야기했다.[175]

DVT 때문에 혈액 희석제를 복용하는 것은 접촉이나 동계 스포츠 등 생활습관 활동을 막아 잠재적 부상 후 출혈을 막을 수 있기 때문에 인생을 바꿀 수 있다.[176]뇌출혈을 유발하는 머리 손상이 특히 우려된다.이것은 NASCAR 드라이버 Brian Vickers가 경주 참가를 포기하도록 만들었다.미국프로농구(NBA) 크리스 보쉬와 하킴 올라주원 등 프로농구 선수들이 반복되는 혈전을 처리했고,[177] 보쉬의 경력은 DVT와 PE에 의해 크게 위축됐다.[178]

테니스 스타 세레나 윌리엄스는 2011년 DVT에서 유래된 것으로 추정되는 PE로 병원에 입원했다.[179]그로부터 몇 년이 지난 2017년, DVT와 PE에 대한 지식 때문에 세레나는 정확하게 스스로 PE 진단과 치료를 받아야 한다고 주장했다.이번 VTE와의 만남에서 그녀는 제왕절개 수술 후 병원에 입원했고 혈액 희석제를 복용하지 않았다.갑작스런 PE 증상의 발작과 호흡곤란을 느낀 후, 그녀는 간호사에게 말하고 숨을 헐떡이며 CT 촬영과 링거 헤파린 주사를 요청했다.그녀는 다리에 DVT를 찾기 위해 초음파를 받기 시작했고, 이로 인해 의료진들에게 그녀가 증상(폐)이 있는 혈전을 찾지 않았고, 아직 그녀의 추정된 PE를 치료하지 않고 있다는 불만을 표시했다.DVT가 아닌 PE 진단을 받은 후, 그리고 IV로 헤파린을 받은 후, PE의 기침으로 그녀의 제왕절개 수술 부위가 열렸고 헤파린은 현장에서 출혈을 일으켰다.세레나는 나중에 병원에 있는 동안 체외수정 필터를 받았다.[175][180]

다른 유명한 사람들은 DVT에 영향을 받았다.리처드 닉슨 전 미국 대통령은 DVT가 재발했고 힐러리 클린턴 전 국무장관도 재발했다.[181]그녀는 1998년에 퍼스트레이디 때 처음 진단을 받았고 2009년에 다시 진단을 받았다.[182]딕 체니부통령[183]TV쇼 진행자 레지스 필빈이 고관절 교체 수술 후 DVT를 복용하는 동안 에피소드를 진단받았다.[184]DVT는 또한 유명한 사람들의 죽음에 기여했다.예를 들어, DVT와 PE는 래퍼 헤비D가 44세에 사망하는 데 한 몫을 했다.[185]NBC 저널리스트 데이비드 블룸은 놓친 DVT에서 발전했다고 생각되는 PE에서 이라크전을 취재하던 중 39세의 나이로 사망했고,[186] 배우 지미 스튜어트는 89세에 PE로 발전한 DVT를 가지고 있었다.[184][187]

루돌프 비르초

기원전 600~900년경에 출판된 아유르베딕 전문 서슈루타 삼히타에는 DVT에 대한 첫 번째 설명으로 인용된 내용이 수록되어 있다.[188]1271년, 20세 남성의 다리에 있는 DVT 증상이 프랑스 원고에 기술되었는데, 이 원고는 DVT에 대한 최초의 사례 또는 최초의 서양 참고 자료로 인용되었다.[188][189]

1856년 독일의 의사 겸 병리학자 루돌프 비르초는 폐동맥으로 이주한 개의 경정맥에 이물질이 삽입된 후 그의 분석을 발표했다.이러한 이물질은 폐색전증을 일으켰고, 비르초는 그들의 결과를 설명하는 데 집중했다.[190]그는 세 가지 요인을 꼽았는데, 이 요인은 현재 과부화성, 안정성, 내피성 부상으로 이해되고 있다.[191]이 틀은 1950년에 이르러서야 비르초우 3중주자로 인용되었지만,[190] 비르초우 3중주의 가르침은 이론적 틀로서의 효용성과 VTE에 대한 이해를 넓히는데 있어서 비르초우가 이룬 중요한 진보를 인정하여 그 효용성에 비추어 계속되어 왔다.[190][191]

초음파로 DVT를 관찰하는 방법은 1960년대에 확립되었다.[121]1970년대와 1980년대에는 임피던스 플라이시스모그래피에 의해 진단이 보편적으로 이루어졌으나, 특히 1986년 프로브 압축의 효용이 실증된 후 초음파가 선호되는 진단방법이 되었다.[192][188]그러나 1990년대 중반에는 대조 정맥과 임피던스 플라이시스모그래피가 여전히 일반적인 것으로 묘사되었다.[193]

일반적인 비타민K 대항제인 와파린은 약 50년 동안 약리학적 치료의 주축이었다.

DVT를 위한 여러 가지 약리학적 치료법이 20세기에 도입되었다: 1940년대 경구 항응고제, 1962년 LDUH의 피하 주사, 1982년 LMWH의 피하 주사.[194] 1974년은 혈관 염증과 정맥 혈전증이 상호 관련성이 있다고 처음 제안된 때였다.[112]약 50년 동안, 약리학적 치료의 주역은 몇 달 동안 지속되는 와파린(쿠마딘) 양생법이었다.[195][196]와파린으로 필요한 혈액 모니터링과 헤파린과 헤파린 유사 의약품에 필요한 주사를 피하기 위해 직접 경구 항응고제(DOAC)를 개발했다.[196]2000년대 후반부터 2010년대 초반까지 리바록사반(사렐토), 아픽사반(엘리퀴스), 다비가트란(프라닥사) 등 DOACs가 시장에 진출했다.[60]뉴욕타임스는 이들 약품의 제조사 3곳 사이의 '의사의 처방전을 위한 거짓 전쟁'을 묘사했다.[195]

경제학

VTE는 미국의 의료 시스템에 연간 약 70억에서 100억 달러의 비용이 든다.[170]입원한 미국 환자의 초기 및 평균 DVT 비용은 약 1만 달러(2015년 추정)이다.[197]유럽에서는 초기 VTE 입원에 드는 비용이 현저히 적어 약 2000~4000유로(2011년 추정)의 비용이 든다.[198]후기 혈전증후군은 DVT 후속 비용에 크게 기여하고 있다.[199]외래환자 치료는 비용을 크게 줄이고 PE 치료비는 DVT 치료비를 초과한다.[200]

Nature Genetics에 발표된 2019년 연구는 VTE와 관련된 알려진 유전학적 위치를 두 배 이상 증가시켰다고 보고했다.[14]미국혈액학회는 업데이트된 2018년 임상실습 지침에서 29개의 별도 연구 우선순위를 확인했으며, 그 중 대부분은 급성 또는 위독한 환자와 관련이 있다.[63]인자 XI, P-selectin, E-selectin의 억제 및 중성미자 세포외 트랩 형성의 감소는 출혈 위험을 증가시키지 않고 VTE를 치료할 수 있는 잠재적 치료법이다.[201]

메모들

  1. ^ 뇌의 배수(뇌정맥동맥동혈전증), 눈(뇌정맥혈전증), 비장과 창자(분쇄정맥혈전증), 간(부드-치아리증후군), 신장(신장정맥혈전증), 난소(난정맥혈전증)와 관련된 정맥혈전증의 특이한 형태로서 정맥혈전증이라고 여겨진다.별개의 [10]
  2. ^ 3세대 복합 경구 피임약(COCs)은 2세대 COC보다 약 2~3배 높은 위험도를 갖고 있다.[64]프로게스테겐 전용 알약 사용은 VTE 위험 증가와 관련이 없다.[87]
  3. ^ 제1종[58]
  4. ^ 흡연은 암 등 합병증의 위험을 증가시키고 다른 독립적 위험요인과 시너지 효과를 발휘하지만 독립적인 위험요인이 아니라는 점에 유의해야 한다.[98]
  5. ^ 여기서 사용하는 '트롬보필리아'라는 용어는 다른 곳에서와 마찬가지로 안티트롬빈, 단백질 C, 단백질 S, 인자 V, 프로트롬빈의 다섯 유전적 이상에 적용된다.[89][99]이 5가지 유전적 요인은 고전 혈소판이라고 일컬어 왔다.[100]
  6. ^ 상승된 레벨은 250ng/mL D-dimer 유닛(DDU)보다 크거나 0.5μg/mL 피브리노겐 등가 유닛(FEU)보다 클 수 있다.정상 수준은 이 값보다 낮다.[114]
  7. ^ 여기에 표시된 웰스 점수는 이전 문서화된 DVT에 대한 기준을 추가하고 수술 후 시간 범위를 4주에서 12주로 늘린 수정 점수다.[118]
  8. ^ 하위절은 대퇴정맥의 한 부분을 위해 제안된 이름이다.[122]
  9. ^ 항응고에 대한 증거는 항응고 대 위약 또는 NSAID 사용에 대한 효과와 안전성을 입증하는 최종 무작위화된 통제 시험 이외의 연구에서 나온다.[124]
  10. ^ 국제정상화비율은 최소 24시간 2 2.0이어야 하지만 그 비율이 3.0을 넘으면 5일간 파랑항응고제가 필요하지 않다.[18][127]
  11. ^ INR은 환자의 프로트롬빈 시간(PT)과 표준화된 제어 PT의 비율에서 결정된다.항응고 상태가 아닌 사람의 정상 INR은 1.0이다. 5.0 이상의 값은 출혈 위험이 증가하기 때문에 중요한 발견으로 간주된다.[128]
  12. ^ "모든 카테터 기반 치료로 치료되는 환자의 최대 83%가 부가적인 혈관성형술과 스텐팅이 필요하다."[5]
  13. ^ .
  14. ^ "이전의 VTE, 최근의 수술이나 트라우마, 활동성 악성종양, 임신, 에스트로겐 사용, 고령화, 제한된 이동성, 심각한 비만 또는 알려진 혈소판 장애"[163]를 가진 사람들을 포함한다.
  15. ^ 예를 들어, "최근 수술, VTE의 역사, 산후 여성, 활성 악성종양 또는 ≥2 위험 요소([63]호르몬 대체요법, 비만 또는 임신 포함)"

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