흔들린 아기 증후군

Shaken baby syndrome
흔들린 아기 증후군
기타이름학대적인 머리 외상, 우발적이지 않은 머리 부상
흔들린 아기 증후군으로 인한 기저 두개골 골절을 동반한 실질 내 출혈
증상변수[1]
합병증발작, 시각장애, 뇌성마비, 인지장애[2][1]
통상적인 발병5살미만[3]
원인들무딘 외상, 격렬한 흔들림[1]
진단방법CT스캔[1]
예방새부모교육[1]
예후장기적인 건강 문제는 일반적입니다[3].
빈도수.연간 10,000명 당 3명(미국)[1]
데스≈사망 위험 25%

흔들린 아기 증후군(SBS)은 학대적인 머리 외상(AHT)이라고도 하며, 일반적으로 무뚝뚝한 외상, 격렬한 떨림, 또는 둘 다의 조합에 의해 발생하는 [3]5세 미만의 어린이들의 의학적인 상태입니다.[1]SBS는 사망 위험이 약 25%[3]에 달하는 [4]2세 이하 어린이의 치명적인 머리 부상의 주요 원인입니다.가장 흔한 증상은 망막 출혈, 긴 뼈의 다발성 골절, 경막하 혈종 등입니다.[5]

아이가 울어서 부모나 양육자가 답답해하는 경우가 많습니다.[3]증상이 비특이적일 수 있어 진단이 어려울 수 있습니다.[1]일반적으로 문제가 있는 경우 머리를 CT 스캔하는 것이 좋습니다.[1]CT 검사에서 우려되는 소견이 있는 경우, 눈 검사 및 골격 조사를 포함하여 아동 학대에 대한 전면적인 검사가 이루어져야 합니다.망막 출혈은 AHT와 높은 연관성을 가지고 있으며, AHT의 경우 78%에서 발생하고 비과밀성 머리 외상의 경우 5%에서 발생합니다.[6][7]

초기 외상에 대한 객관적인 목격이 일반적으로 불가능하기 때문에, 이 증후군을 진단하는 것은 의료 전문가들에게 도전적이고 논쟁적인 것으로 입증되었습니다.[8]이는 특히 외상이 '비우발적'인 것으로 간주될 때 문제가 된다고 합니다.[9]일부 의료인들은 SBS가 저산소증과 뇌의 부종으로 이어지는 호흡기 이상의 결과라고 주장합니다.[10]법정은 일반적으로 받아들여지는 의학 문헌들이 조화를 이루지 못한, 상충되는 이론들의 토론장이 되었습니다.[4]심한 내뇌와 눈 부상에도 불구하고 외상의 겉으로 보이는 징후는 없는 경우가 많습니다.[1]합병증으로는 발작, 시각 장애, 뇌성마비, 인지 장애, 사망 등이 있습니다.[2][1]

새로운 부모들을 교육하는 것은 병의 비율을 낮추는데 도움이 되는 것으로 보입니다.[1]SBS는 1년에 10,000명의 아기들 중 3-4명이 발생할 것으로 추정됩니다.[1]이러한 징후들은 아동학대의 징후로 받아들여지고 인식되면서 수년간 진화해 왔습니다.의료 전문가들은 어린 아이가 망막 출혈, 골절, 연부 조직 손상, 경막하 혈종 등을 보일 때 발생하는 충격을 부상의 원인으로 강하게 의심하고 있습니다.[11]

SBS 사례의 약 85%에서 망막출혈(출혈)이 발생하는데, 망막출혈의 심각성은 두부 손상의 심각성과 상관관계가 있습니다.[6]망막 출혈의 유형은 종종 이 상태의 특징으로 여겨지기 때문에 진단을 확립하는 데 유용합니다.[12]

척추뼈 골절, 긴 뼈, 갈비뼈 골절도 SBS와 관련이 있을 수 있습니다.[13]1972년 존 카페이 박사는 형이상학적 횡행(뼈를 덮고 있는 회음부와 피질골이 단단히 결합된 곳에서 찢어진 뼈의 작은 조각들)과 "한 개의 관절의 근위부와 원위부 양쪽의 뼈들, 특히 무릎에서 영향을 받는다"고 보고했습니다.[14]

유아는 과민성, 성장 실패, 식습관의 변화, 무기력, 구토, 발작, 불룩하거나 긴장된 폰타넬(아기 머리의 부드러운 부분), 머리의 크기 증가, 호흡 변화, 동공 확장 등을 보일 수 있습니다.

위험요소

학대의 위험이 있는 양육자들은 종종 아이에게 비현실적인 기대를 가지고 아이가 양육자의 요구를 충족시켜 줄 것을 기대하며 "역할 역전"을 보일 수 있습니다.[15]예를 들어 재정적 문제로 인한 물질 남용과 정서적 스트레스는 간병인의 공격성과 충동성의 또 다른 위험 요소입니다.[15]성별에 상관없이 간병인이 SBS를 유발할 수 있습니다.[15]앞서 SBS가 단독 방송일 것이라는 추측이 나왔지만, 아동학대 전과가 있다는 증거는 공통적으로 발견됩니다.[15]약 33-40%의 사례에서 오래된 두개내 출혈과 같은 이전 머리 부상의 증거가 있습니다.[15]

매커니즘

SBS의 영향은 광범위 축삭 손상, 산소 결핍 및 뇌의 부종으로 생각되며,[16] 이는 두개골 내부의 압력을 상승시키고 섬세한 뇌 조직을 손상시킬 수 있지만, 흔들림 현상이 그러한 부상으로 이어지지는 않습니다.

충격적인 흔들림은 어린이가 머리를 뒤로 앞으로 내동댕이치는 방식으로 흔들릴 때 발생합니다.[17]1971년, 신경 외과 의사인 Guthkelch는 그러한 흔들림이 두개골에 어떠한 감지할 수 있는 외부 손상 징후가 없는 경막하 혈종을 초래할 수 있다는 가설을 세웠습니다.[17]기사는 부모가 아이가 아프기 전에 여러 가지 이유로 흔들었다고 인정한 두 가지 경우를 설명합니다.[17]게다가, 그 아기들 중 한 명은 망막 출혈이 있었습니다.[17]외상성 흔들림, 경막하 혈종 및 망막 출혈 사이의 연관성은 1972년에 기술되었으며, 위플래쉬 쉐이크 유아 증후군으로 언급되었습니다.[17]부상자들은 아이를 흔들면 머리가 가속-감속과 회전력을 받게 되기 때문에 발생하는 것으로 생각되었습니다.[17]

힘.

SBS에서 보는 뇌 손상을 일으키는 데 필요한 힘의 양에 대해서 논란이 있었습니다.아기가 흔들리는 것은 위험하고 치명적일 수 있다는 것에는 회의론자들 사이에서도 광범위하게 동의하고 있습니다.[18][19][20]

F에 의한 생체역학적 분석.2005년에 출판된 반닥(Bandak)은 "강한 흔들림은 아기를 심하게 다치게 하거나 죽일 수 있습니다. 왜냐하면 경추가 심하게 손상될 것이기 때문이지 경막하 혈종이 높은 머리 회전 가속도에 의해 발생할 것이 아니기 때문입니다."라고 보고했습니다.SBS 문헌에서 요구하는 회전 속도와 가속도의 수준에 따르는 유아 머리는 경추의 구조적 실패에 대한 한계를 훨씬 초과하는 유아 목에 힘을 경험할 것입니다.게다가, 흔들리는 경추 부상은 SBS에서 보고된 것보다 훨씬 낮은 수준의 머리 속도와 가속도에서 발생할 수 있습니다."[21] 다른 저자들은 저자가 사용한 계산에 대한 우려를 인용하며 반닥의 수학적 분석에 대해 비판적이었다. "반닥의 목 힘 추정치의 수치 오차에 비추어 볼 때,우리는 목 부상이 모든 흔들림 현상에서 발생할 것이라는 반닥의 단호한 결론에 의문을 제기합니다."[22]반닥이 제안한 모델에 비판적인 다른 저자들은 "논문에서 제안한 기계적 유사체는 아기가 흔들릴 때 유아의 머리와 목의 움직임을 모델링하는 데 사용될 때 완전히 적절하지 않을 수 있습니다."[23]반닥은[23] 2006년 2월 국제 포렌식 사이언스 인터내셔널에 게재된 편집자에게 보낸 편지에서 이러한 비판에 대해 답변했습니다.[24]

진단.

증상이 비특이적일 수 있어 진단이 어려울 수 있습니다.[1]일반적으로 문제가 있는 경우 머리를 CT 스캔하는 것이 좋습니다.[1]경막하혈종, 망막출혈, 뇌병증만으로 진단이 얼마나 유용한지는 불분명합니다.[25]

  • A skull fracture from abusive head trauma in an infant

    유아의 학대적인 머리 외상으로 인한 두개골 골절

  • 3D CT reconstruction showing a skull fracture in an infant

    신생아의 두개골 골절을 보여주는 3차원 CT 재건술

  • 3D CT reconstruction showing a skull fracture in an infant

    신생아의 두개골 골절을 보여주는 3차원 CT 재건술

삼합회

SBS의 결과는 복잡하고 많은 반면,[26] 그것들은 종종 법정 소송에서 "삼합법"으로 잘못 언급됩니다. 망막 출혈, 경막하혈종, 그리고 뇌증으로 증류됩니다.[27]

SBS는 오진, 저진단, 과잉진단이 될 수 있으며,[28] 간병인이 거짓말을 하거나 부상의 메커니즘을 모를 수 있습니다.[15]일반적으로 외부적으로 보이는 증상은 없습니다.[15]특정 형태의 안구 출혈이 AHT와 강하게 연관되어 있기 때문에 경험이 풍부한 안과 의사의 검사는 흔들린 아기 증후군을 진단하는 데 중요합니다.[29]자기공명영상은 망막 출혈을[30] 나타낼 수도 있지만 눈 검사보다 훨씬 덜 민감합니다.임상의들에 의해 종종 배제되는 질환들은 수두증, 갑작스러운 영아 사망 증후군(SIDS), 발작 장애, 그리고 뇌수막염과 대사 장애와 같은 감염성 또는 선천성 질환들을 포함합니다.[31][32]CT 스캔과 자기공명영상을 이용하여 상태를 진단합니다.[15]SBS/AHT에 자주 동반되는 질환으로는 골격 골절(갈비뼈 골절, 모서리 골절), 경추 손상(목 부위), 망막 출혈, 뇌출혈 또는 위축, 수두증, 유두종(안경원판 부종) 등이 있습니다.[16]

비사고적인 머리 부상 또는 외상성 뇌 손상이라는 용어는 "학대적인 머리 외상" 또는 "SBS"를 대신하여 사용되어 왔습니다.[33]

분류

미국 질병통제예방센터는 SBS를 "무딘 충격 및/또는 폭력적인 흔들림으로 인한 유아 또는 어린 아이의 두개골 또는 두개내 내용물 손상"으로 파악합니다.[34]2009년 미국 소아과 학회는 SBS를 대체하기 위해 욕설 머리 외상(AHT)이라는 용어를 사용할 것을 권고했는데, 이는 부분적으로 머리 외상뿐만 아니라 흔들림으로 인한 부상과 흔들림으로 인한 부상을 구분하기 위함입니다.[35]

영국 웨일스 검찰청은 2011년 흔들린 아기 증후군이라는 용어를 피하고 비우발적 머리 부상(NAHI)이라는 용어를 사용할 것을 권고했습니다.[36]

감별진단

비타민C 결핍

몇몇 저자들은 흔들린 아기 증후군으로 의심되는 특정한 사례들이 비타민 C 결핍으로 인한 것일 수도 있다고 제안했습니다.[37][38][39]이 논쟁적인 가설은 추측된 한계, 거의 스코부틱 상태 또는 필수 영양소 보충 부족 및 잠재적인 히스타민 수치 상승에 근거합니다.그러나 저혈압과 알레르기 증상과 같은 히스타민 수치 증가와 일치하는 증상은 임상적으로 중요한 비타민 C 결핍으로서 괴혈병과 일반적으로 관련이 없습니다.국제 소아과 학회지의 이 가설에 대한 문헌고찰은 다음과 같이 결론을 내렸습니다. "문헌에 있는 이용 가능한 정보로부터 비타민 C 결핍이 흔들린 아기 증후군의 원인으로 간주될 수 있다는 결론을 내릴 수 있는 설득력 있는 증거가 없다는 결론을 내렸습니다."[40]

그러한 가설의 지지자들은 현재 또는 최근에 병든 아이들,[41][42] 세균 감염, 더 높은 개인 요구사항을 가진 아이들, 환경적 문제(예: 알레르기), 그리고 아마도 일시적인 예방접종 관련 스트레스에 대해 영양 조직 수준, 특히 비타민 C의 적정성에 대해 종종 의문을 제기합니다.[43]이 글을 쓰는 시점에서, 미국의 유아 괴혈병은 사실상 존재하지 않습니다.[44]SBS를 모방한 괴혈병이나 영아 돌연사 증후군의 사례는 보고된 바가 없으며, 괴혈병은 전형적으로 유아기 후반에 발생하며, 사망이나 두개내 출혈을 거의 일으키지 않으며, 뼈와 피부의 다른 변화를 동반하며, 예외적으로 결핍된 식이력은 예외적입니다.[45][46]

한 연구에서 백신 접종은 망막 출혈과 관련이 없는 것으로 나타났습니다.[47]

임신 문제

산모와 태아 모두에게 영향을 미치는 임신 문제, 출산 과정, 미숙아 및 영양 결핍은 심지어 출산 전에 SBS를 모방할 수 있는 골격 및 출혈성 병리를 가속화시킬 수 있습니다.[48][49][50][51][verification needed]

예방

신생아 간호사들의 개입에는 학대적인 머리 외상, 정상적인 영아 울음과 우는 이유에 대한 정보를 부모에게 제공하는 것, 영아를 진정시키는 방법을 가르치는 것, 그리고 영아가 슬픔에 빠졌을 때 대처하는 방법이 SBS의 비율을 줄일 수 있습니다.[52]

치료

치료는 두개내 압력(두골내 압력)을 감시하는 것을 포함합니다.치료는 때때로 뇌실에서 유체를 빼내기 위해 뇌분로를 설치하고, 두개내 혈종이 있는 경우 채혈액을 빼내기 위해 뇌분로를 설치하는 등의 수술이 필요합니다.[16][1]

예후

예후는 중증도에 따라 다르며, 완전 회복에서 중증 장애, 중상 시 사망에 이르기까지 다양합니다.[16]이 환자들의 3분의 1은 사망하고, 3분의 1은 주요 신경학적 상태로 살아남고, 3분의 1만은 양호한 상태로 살아남습니다. 따라서 흔들린 아기 증후군은 아이들을 장기적인 장애의 위험에 빠뜨립니다.[53][54]가장 빈번한 신경학적 장애는 학습장애, 발작장애, 언어장애, 수두증, 뇌성마비, 시각장애입니다.[31]

역학

어린이와 성인의 크기 차이가 큰 점을 고려할 때, 어린이들은 SBS를 야기하는 학대의 위험이 특히 높습니다.[15]SBS는 보통 2세 미만의 어린이들에게서 발생하지만 5세까지는 발생할 수 있습니다.[15]미국에서 SBS로 인한 사망은 아동학대로 인한 사망의 약 10%를 차지합니다.[55]

역사

1971년, 노먼 구스켈치(Norman Guthkelch)는 회반죽 손상이 경막하 공간의 정맥을 찢음으로써 유아의 경막하 출혈을 유발한다고 제안했습니다.[56][57]"위플래쉬 쉐이크 유아 증후군"이라는 용어는 소아 방사선과 의사인 John Caffey가 1973년에 소개한 것으로,[58] 망막 출혈과 경막하 또는 지주막하 출혈을 동반한 두개내 출혈을 포함한 머리 외상의 외부 증거가 거의 없거나 전혀 발견되지 않은 일련의 증상들을 설명했습니다.[14]1970년대와 1980년대에 컴퓨터 단층 촬영과 자기공명영상 기술의 발전은 증후군 진단 능력을 향상시켰습니다.[15]

법적 쟁점

진단받은 SBS와 고의 폭행의 연관성은 법률적, 의학적으로 논쟁의 여지가 있는 사안인데, 둘 중 하나가 반드시 다른 하나를 암시하는지에 대해서는 의견이 엇갈리고 있습니다.

대통령 과학기술자문위원회(PCAST)는 2016년 9월 보고서에서 "긴급한 주의가 필요한" 학대적인 머리 외상에 대한 과학적 증거의 과학적 타당성에 대한 우려가 있다고 언급했습니다.[59]마찬가지로, 2011년에 아동의 외상이 학대로 인한 것일 가능성을 판단하기 위한 잠재적인 통계 모델로 제시된 맥과이어 모델도 의문을 제기해 왔습니다.[60]머리 외상([61]Aversive Head Trauman)을 배제하기 위해 민감도가 높고 특이도가 낮은 임상 예측 규칙이 발표되었습니다.

2005년 7월 잉글랜드 웨일스 항소법원은 SBS 유죄판결 중 1건은 기각, 1건은 감형, 2건은 유죄판결이 확정되는 등 4건의 항소를 심리했습니다.[62]재판부는 망막출혈과 경막하혈종, 급성뇌증의 고전적인 삼합법이 SBS의 100% 진단은 아니며 임상력도 중요하다고 판단했습니다.재판부 판결에서는 SBS의 임상적 개념은 그대로 유지하되 한 건은 기각하고 다른 한 건은 살인에서 과실치사로 감형했습니다.[62]그들은 다음과 같이 말했습니다: "비우발적인 머리 부상에 대한 강력한 지침은 그 자체이지만, 그것이 자동적으로 그리고 반드시 NAHI 진단으로 이어져야 한다는 것을 발견하는 것은 가능하지 않다고 우리는 생각합니다.임상 사진을 포함한 모든 상황을 고려해야 합니다."[63]

법원은 영국 의사 J. F. 게데스와 동료들이 제시한 '통합 가설'을 SBS 의심 사례에서 발견된 경막하 출혈과 망막 출혈의 대체 기전으로 믿지 않았습니다.[62]통합 가설은 출혈이 경막하 정맥과 망막 정맥의 전단에 의한 것이 아니라 뇌 저산소증, 두개내압 증가, 뇌혈관의 압력 증가에 의한 것이라는 것을 제시했습니다.[62]재판부는 SBS 의심환자에서 발견된 저산소증으로 인한 경막하출혈, 망막출혈, 뇌병증 등 "통합된 가설은 더 이상 신뢰할 수 있는 3중 상해의 원인으로 간주될 수 없다"고 보고했습니다.[62]

2008년 1월 31일 위스콘신 항소법원은 오드리 A를 허가했습니다.에드먼즈는 "에드먼즈의 유죄에 대한 합리적인 의심이 있는지를 판단하는 데 있어 신뢰할 만한 의학적 의견을 경쟁"하는 것에 근거한 새로운 재판을 시작했습니다.구체적으로 항소심 재판부는 "에드먼즈가 유죄판결을 받기 전까지 발견하지 못한 증거를 전문가의 의학적 증언이라는 형식으로 제시했다"며 "유아가 혼자서 흔들면 치명적인 상해를 입을 수 있는지, 유아가 사망할 수 있는지를 두고 지난 10년간 의료계에서 중대하고 정당한 논쟁이 전개됐다"고 판단했습니다.nt는 머리 외상을 겪을 수 있지만 사망 전에 상당한 자각 간격을 경험할 수 있으며, 다른 원인이 전통적으로 흔들린 아기 또는 흔들린 충격 증후군을 나타내는 것으로 간주되는 증상을 모방할 수 있는지 여부입니다."[64][65]

2012년 신경외과 의사인 노먼 구스켈치는 SBS의 진단을 '발견'한 것으로 종종 평가받는 기사를 "40년의 고민 끝에" 출간했는데,[66] 이 기사는 오로지 부상의 삼단에 근거해 흔들린 아기 기소에 대해 엄중하게 비판하고 있습니다.[67]다시, 2012년, 구스켈치는 인터뷰에서 "저는 우리가 처음부터 다시 시작해서 이 치명적인 사건들에 대해 더 철저한 평가를 해야 한다고 생각합니다. 그리고 저는 내기를 걸겠습니다.우리는 모든 경우에, 혹은 적어도 대부분의 경우에, 아이가 너무 늦게까지 놓친 또 다른 심각한 질병에 걸렸다는 것을 알게 될 것입니다."[68]또한 2015년에 Guthkelch는 "저는 이것을 1차적으로 증후군으로 규정하는 것에 반대했습니다.그걸 볼 때마다 계속해서 말하는 건 범죄...감옥에 들어가기 쉬운 방법이 되었습니다."[69]

국립 아동 사망 검토 정책 및 실천 센터를 운영하는 테리 코빙턴은 이러한 주의가 학대자를 처벌하지 않는 아동 학대 사례를 증가시키고 있다고 우려합니다.[66]

2016년 3월, 많은 흔들린 아기 재판에서 전문가 증인 역할을 해온 소아과 신경병리학자 웨이니 스퀴어가 위법 행위로 의료 등록부에서 쫓겨났습니다.[70]유죄 판결을 받은 직후, 스퀴어는 흔들린 아기 증후군으로 부당하게 유죄 판결을 받은 사람들을 석방시키기 위한 노력으로 국제 무죄 네트워크로부터 "정의의 챔피언" 상을 받았습니다.[71]

스퀴어 씨는 혐의를 부인하며 진료 등록을 취소해달라고 판결에 항소했습니다.[72]그녀의 사건이 2016년 10월 영국 웨일스 고등법원에서 심리되었을 때, 스퀴어를 해고한 결정에 의문을 제기하는 영국의학저널에 보낸 공개 서한에는 350명의 의사, 과학자, 변호사들이 서명했습니다.[73]2016년 11월 3일, 법원은 "MPT[의료인 재판소]의 결정은 많은 측면에서 결함이 있다"는 판결을 발표했습니다.[74]판사는 그녀가 심각한 업무상의 위법 행위를 저질렀지만 정직하지 않았다고 판결했습니다.그녀는 진료 등록부에 복직되었지만 앞으로 3년 동안 법정에서 전문가 증거를 제시하는 것이 금지되었습니다.[75]

2022년, 영국의 채널 4는 The Killer Nanny라는 다큐멘터리를 방송했습니다. 루이즈 우드워드 사건에 관해 그녀가 했나요?민권 변호사인 클리브 스태포드 스미스는 이 책에서 "흔들린 아기 증후군은 헛소리"라고 말했습니다.[76]

참고 항목

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