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할례

Circumcision
이 기사는 남성 할례에 관한 것이다. 여성 할례는 여성 생식기 절단을 참조하십시오.
할례
Circumcision central Asia2.jpg
1865–1872년 중앙아시아에서 행해진 할례
ICD-10-PCSZ41.2
ICD-9-CMV50.2
메슈D002944
OPS-301 코드5–640.2
메드라인플러스002998
e메디컬1015820

할례란 인간의 음경에서 포피를 제거하는 것이다.[1][2] 가장 일반적인 절차에서 포피부는 힘줄로 확장된다(이전 소아에서는 글랜스에 대한 정상적인 접착도 탐침을 사용하여 깨야 한다). 그런 다음 포피부를 배설하는 포경수술 장치를 설치할 수 있다. 국소 또는 국소주사를 맞은 마취제는 통증 및 생리학적 스트레스를 줄이기 위해 종종 사용된다.[3] 이 수술은 보통 종교적 또는 문화적 이유로 아기들과 어린이들에게 행해지는 선택적 수술이다.[4] 의학적으로 포경수술은 다른 치료법으로 해결하지 못하는 문제가 있는 발모증, 발모포스트염과 만성 요로감염(UTI)의 치료 선택사항이다.[5][6] 특정 생식기 구조 이상이 있거나 전반적인 건강이 좋지 않은 경우 억제된다.[1][6]

세계 주요 의료기구의 입장은 유아와 아동의 선택적 할례는 상당한 위험을 수반하며 의료상 이득은 전혀 없다는 믿음에서부터 그 절차가 작은 위험보다 큰 건강상의 이익을 가지고 있다는 믿음까지 다양하다.[7] 모든 남성에게 할례를 권하는 주요 의료단체도 없고, 시술 금지를 권하는 주요 의료단체도 없다.[7] 비의료적인 이유로 유아와 아동의 할례를 두고 사전동의와 인권에 관한 윤리적·법적 의문이 제기돼 왔으며, 이 때문에 절차가 논란이 되고 있다.[8][9]

남성 할례는 사하라 이남 아프리카의 이성애자 남성들 사이에서 HIV 감염의 위험을 감소시킨다.[10][11] 따라서 세계보건기구(WHO)는 HIV 발생률이 높은 지역의 종합적인 HIV 예방 프로그램의 일환으로 할례를 고려할 것을 권고하고 있다.[10] 선진국에서 HIV를 예방하기 위해 할례법을 사용하는 것의 효과는 명확하지 않다.[12] 세계보건기구는 남성과 성관계를 가진 남성들에게 HIV 예방에 할례를 권고하지 않는다.[10] 할례는 또한 암을 유발하는 형태의 인간 파필로마바이러스(HPV)[13][14]와 UTI의 감소와도 관련이 있다.[3] 그것은 또한 효과적으로 인두병을 치료함으로써 페니스의 암의 위험을 감소시킨다.[3] 이러한 조건의 예방은 서구 사회에서 영아들의 일상적인 할례를 위한 정당화라고 볼 수 없다.[5] 다른 성감염에 대한 연구도 포경수술이 남성과 성관계를 갖는 남성을 포함해 보호적이라는 것을 시사한다.[15] 2010년 검토 결과 의료사업자가 시행한 할례는 아기 1.5%, 노약자 6%로 일반 합병증이 심하지 않은 경우가 거의 없는 것으로 나타났다.[16] 출혈, 감염, 그리고 너무 많거나 적은 양의 포피 제거는 가장 흔한 급성 합병증이다. 육류협착증은 가장 흔한 장기적 합병증이다.[17] 시술 경험이 없는 운영자, 비살균 상태 또는 더 나이가 많은 어린이에 의해 시술할 때 합병증 비율이 더 높다.[16] 할례는 성기능에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.[18][19]

전 세계 남성의 약 3분의 1이 할례를 받고 있다.[4][16][20] 할례는 이슬람교도와 유대인(종교적인 이유로 거의 만인에 가까운 사람들 중)과 미국, 동남아시아 일부, 아프리카에서 가장 흔하다.[4][21] 유럽, 중남미, 남아프리카의 일부, 그리고 대부분의 아시아에서 비종교적인 이유로 비교적 드물다.[4] 할례의 기원은 확실히 알려져 있지 않다; 그것에 대한 가장 오래된 문서화된 증거는 고대 이집트에서 나온 것이다.[4][22] 그 기원에 대해서는 종교적 제물로, 그리고 소년의 성인 입학을 기념하는 통과의례로 다양한 이론이 제시되어 왔다.[23] 유대교의[24] 종교법의 일부로서 이슬람, 콥트 기독교, 에티오피아 정교회 등에서 확립된 관습이다.[4][25][26] 할례라는 단어는 "주위를 자른다"[4]는 뜻의 라틴 할례에서 왔다.

사용하다

선택적

신생아 할례는 보통 부모들이 종교적 신념이나 개인적 선호와 같은 비의료적인 이유로 선출하는데, 아마도 사회적 규범에 의해 추진될 수 있다.[6] HIV/AIDS 유병률이 높은 아프리카 지역 밖에서, 비열성 신생아 할례에 대한 세계 주요 의료기구의 입장은 작은 위험보다 큰 순건강상의 편익을 갖는 것으로 간주하는 것에서부터, 해로움에 대한 유의미한 위험이 있는 이익이 없는 것으로 간주하는 것까지 다양하다.[7] 어떤 주요 의료기관도 보편적 신생아 할례를 권고하지 않으며, 주요 의료기관도 할례를 금지할 것을 요구하지 않는다.[7] 일상적인 신생아 할례에 대해 가장 강력한 반대를 표명한 왕립네덜란드 의학회는 이를 금지하는 데는 타당한 이유가 있지만, 그렇게 하는 것은 절차를 고집하는 부모들로 하여금 의료인 대신 제대로 훈련되지 않은 의사들에게로 눈을 돌리게 할 수 있다고 주장한다.[7][27] 이 절차를 전문 의료인의 관점으로 유지하자는 주장은 모든 주요 의료기관에서 찾아볼 수 있다.[7] 또 이 단체들은 의료인들이 할례에 동의하는 결정에 있어 문화나 종교적인 견해에 근거하는 부모의 선호에 어느 정도 양보할 것을 권고하고 있다.[7] 덴마크의 일반실천대학은 할례는 "의학적으로 필요할 때만 해야 하며 그렇지 않으면 그것은 절단된 경우"[28]라고 말한다.

메디컬

할례는 병리학적 인두증, 난치성 발란로포스트염 및 만성 또는 재발 요로감염(UTIs) 치료에 사용될 수 있다.[5][6] 세계보건기구는 HIV 발생률이 높은 나라에서 여성 대 남성 HIV 전염을 막기 위해 할례를 장려한다.[10] 국제 에이즈학회-미국도 특히 HIV가 흔한 지역에서 남성들과 내향적인 항문 성관계를 가진 남성들과 할례를 논의할 것을 제안하고 있다.[29]

할례로 인해 여성 대 남성 HIV 전염이 현저히 감소한다는 사실이 밝혀지면서, HIV/AIDS로 피해를 입은 지역사회에 봉사하는 의료기관들은 HIV 확산을 통제하는 추가적인 방법으로 할례를 장려하게 되었다.[7] 2007년 세계보건기구(WHO)와 국제연합 에이즈 공동프로그램(UNAIDS)은 프로그램에 "정보적인 동의, 비밀 유지, 강제성의 부재"가 포함되어 있는 한 HIV 전염을 예방하기 위한 종합적인 프로그램의 일환으로 할례를 권고했다.[10]

콘트라인커뮤니케이션

포경수술은 복원수술에 포피가 필요할 수 있기 때문에 잘못된 요도 개구부(하이포스포디아와 에피파디아와 같이), 성기의 머리 곡률(초르디) 또는 모호한 생식기 등 특정한 생식기 구조 이상을 가진 유아에게 금지된다. 할례는 미숙아와 임상적으로 안정적이고 건강하지 못한 사람에게 금지된다.[1][6][30] 개인이나 아동, 성인이 심각한 출혈 장애(혈우병)의 가족력이 있거나 있는 것으로 알려진 경우, 시술을 시도하기 전에 혈액에 정상적인 응고 성질이 있는지 확인하는 것이 좋다.[6][30]

테크닉

주요 기사: 할례수술
지혈과 가위를 이용한 포경수술
인두증 치료를 위해 시행된 성인 할례 이전(왼쪽(오른쪽) 수술 후 성기가 축 늘어져 있어도 글랜스가 노출된다.

포피부는 글랜스의 밑부분에서 뻗어 나와 페니스가 벗겨지면 글랜스를 덮는다. 포피 목적의 제안된 이론은 태아가 엄마의 자궁에서 발달함에 따라 성기를 보호하는 역할을 하며, 글랜스의 수분 보전에 도움이 되며, 성적인 쾌감을 향상시킨다는 것이다. 포피도 특정 질병의 감염 경로가 될 수 있다. 포경수술은 글랜즈 밑면에 부착된 포피부를 제거한다.[4]

성인 의료 할례의 경우 피상적인 상처 치유는 최대 일주일까지 소요되며 4~6개월 치유를 완료한다. 유아의 경우 보통 1주일 이내에 치유가 완료된다.[31]

포피 제거

유아 할례의 경우 곰코 클램프, 플라스티벨, 모겐 클램프와 같은 장치가 미국에서 일반적으로 사용된다.[3] 이들은 동일한 기본 절차를 따른다. 첫째, 제거할 포피양을 추정한다. 시술자는 전치부 오리피스를 통해 전치부(전치부)를 열어 밑에 있는 글랜스를 드러내고, 전치부(전치상피)의 내측 라이닝과 글랜스에 대한 부착을 무뚝뚝하게 분리하기 전에 정상임을 확인한다. 그런 다음 시술자는 할례 장치(이러한 경우에는 등슬이 필요함)를 놓는데, 이 장치는 혈류가 멈출 때까지 남아 있다. 마지막으로, 포피가 절단된다.[3] 고령의 아기나 성인의 경우 전문 악기 없이 수술로 할례를 하는 경우가 많고 유니시크나 샹 링과 같은 대안이 가능하다.[30][32]

통증관리

할례 시술은 통증을 유발하며, 신생아의 경우 이 통증이 산모와 영아의 상호작용을 방해하거나 다른 행동 변화를 일으킬 수 있으므로 진통제의 사용을 주창한다.[33][3][34] 통상적인 절차상 고통은 약리학적 및 비약학적 방법으로 관리될 수 있다. 국소적 또는 국소적 통증 차단 주사, 국소적 진통 크림과 같은 약리학적 방법은 안전하고 효과적이다.[3][35][36] 링블록과 등심신경블록(DPNB)이 통증을 줄이는 데 가장 효과적이며 링블록이 DPNB보다 더 효과적일 수 있다. 위약보다 효과가 뛰어난 EMLA(국소마취제 혼합물) 크림보다 효과적이다.[35][36] 저체중 유아의 피부를 자극하는 국소성 크림이 발견돼 이 그룹에서는 음경신경차단 기술이 권장된다.[3]

유아의 경우 편안한 패딩의자와 자당이나 비수크로스 안심기의 사용과 같은 비약물학적 방법은 위약보다 통증을 줄이는 데 더 효과적이지만 미국소아과학원(AAP)은 그러한 방법만으로는 불충분하며 보다 효과적인 기법을 보완하는 데 사용되어야 한다고 밝히고 있다.[36][3] 더 빠른 시술은 고통의 지속시간을 줄여준다; 모겐 클램프를 사용하면 곰코 클램프나 플라스티벨을 사용할 때보다 시술 시간이 짧고 통증 유발 스트레스가 덜한 것으로 나타났다.[36] 이용 가능한 증거는 시술 후 통증 관리가 필요하다는 것을 나타내지 않는다.[3] 성인의 경우 국소마취, 링블록, 등심신경블록(DPNB), 전신마취 등이 모두 선택사항이며,[37] 이 시술은 상처가 아물도록 자위나 성교를 4~6주 정도 금욕해야 한다.[30]

영향들

성병

인체면역결핍바이러스

주요 기사: 할례와 HIV
참고 항목: 아프리카의 포경수술

할례는 HIV 감염률이 높은 세계 지역에서 남성들이 HIV 감염에 걸릴 위험을 줄여준다는 강력한 증거가 있다. 이 증거는 주로 2002년에 아프리카에서 실시된 세 번의 무작위 통제 연구에서 도출되었다.[38][11] 사하라 사막 이남의 이성애 남성들 사이에서 나타나는 증거는 1.8%의 절대적 위험 감소를 보여주는데, 이는 2년 동안 38%에서 66% 사이의 상대적 감소율이며,[11] 이 인구 연구에서는 비용 효과적이다.[39] 선진국에서 그것이 이득인지 아닌지는 아직 결정되지 않았다.[12]

포경수술이 어떻게 여성 대 남성 HIV 전염 가능성을 감소시킬 수 있는지에 대한 인간 생물학에 근거한 그럴듯한 설명이 있다. 페니스의 피상적인 피부층에는 HIV의 표적이 되는 랑게르한스 세포가 들어 있다; 포피를 제거하면 이러한 세포의 수가 줄어든다. 성교 중 비구획된 음경이 발기할 때, 포피 내면의 작은 눈물은 질벽과 직접 접촉하여 전달의 통로를 제공한다. 균열되지 않은 페니스가 플라시드일 때, 포피 안쪽과 페니스 머리 사이의 주머니는 병원균 생존에 도움이 되는 환경을 제공한다; 할례는 이 주머니를 제거한다. 이러한 이론을 뒷받침하는 실험적인 증거가 제공되었다.[40]

세계보건기구(WHO)와 UNAIDS는 남성 할례는 HIV 예방을 위한 효과적인 개입이지만, 잘 훈련된 의료전문가에 의해, 사전동의 조건(영아 아들에 대한 부모의 동의)에 따라 실시되어야 한다고 명시하고 있다.[4][10][41] WHO는 포경수술을 콘돔보다 비용 효율적일 필요는 없지만 아프리카 HIV 확산에 대비한 비용 효과적인 공중보건 개입으로 판단했다.[4] WHO/UNAIDS 공동 권고안은 또한 할례는 HIV로부터 부분적인 보호를 제공할 뿐이며 알려진 HIV 예방 방법을 대체해서는 안 된다는 점에 주목한다.[10]

남성 할례는 이성애 여성들에게 간접적인 HIV 보호만을 제공한다.[3][42][43] 세계보건기구는 남성에서 남성으로 HIV 전염을 위한 보호로서 할례를 권고하지 않는다. 수용성 항문 성교에 대한 HIV 위험을 줄이는 할례에 관한 증거가 부족하다.[10]

인간 파필로마바이러스

인간 파필로마바이러스(HPV)는 가장 흔히 성적으로 전염되는 감염으로 남녀 모두에게 영향을 미친다. 대부분의 감염이 무증상이고 면역체계에 의해 해소되는 반면, 어떤 종류의 바이러스는 생식기 사마귀의 원인이 되며, 치료하지 않으면 자궁경부암, 음경암 등 다양한 형태의 암을 유발한다. 생식기 사마귀와 자궁경부암은 HPV에서 비롯되는 가장 흔한 두 가지 문제들이다.[44]

할례는 인공적인 HPV 감염 유형의 유병률 감소와 관련이 있는데, 이는 무작위로 선택된 할례받은 사람이 비할례받지 않은 사람보다 암을 유발하는 HPV 유형의 감염자가 발견될 가능성이 적다는 것을 의미한다.[45][46] 그것은 또한 다중 감염의 가능성을 감소시킨다.[14] 2012년 기준으로 신종 HPV 감염률을 낮춘다는 유력한 증거는 없지만,[13][14][47] 이 절차는 인체에 의한 바이러스 간극 증가와 관련이 있어 유병률 감소의 발견을 설명할 수 있다.[13][14][14]

생식기 사마귀는 HPV의 한 종류에 의해 발생하지만, 할례를 받는 것과 생식기 사마귀의 존재 사이에는 통계적으로 유의미한 관계가 없다.[13][46][47]

기타감염

할례수술이 다른 성감염의 비율에 미치는 영향을 평가하는 연구는 일반적으로 그것이 보호적인 것으로 밝혀졌다. 2006년 메타 분석 결과 포경수술은 매독, 창코이드, 성기 헤르페스의 낮은 비율과 관련이 있었다.[48] 2010년 검토 결과 포경수술을 통해 HSV-2(Herpes simplex virus, type 2) 감염 발생률이 28%[49] 감소하였다. 연구원들은 트리코모나스 질염과 클라미디아 트라코마티스로부터 보호하기 위한 혼합된 결과를 발견했으며, 임질이나 매독에 대한 보호의 증거는 찾지 못했다.[49] 그것은 또한 남자들과 성관계를 가지는 남자들에게 매독으로부터 보호될 수 있다.[50]

인두염, 발란염, 발란오스트림

피임증은 글랜스 페니스 위로 포피부를 수축시킬 수 없는 것이다.[51] 태어날 때 포피와 글랜스 사이의 유착으로 인해 포피부는 수축될 수 없으며, 이는 정상(생리학적 발작증)으로 간주된다.[51] 시간이 흐르면서 포피부는 자연스럽게 글랜스로부터 분리되고, 대다수의 소년들은 3살까지 포피부를 수축시킬 수 있다.[51] 1퍼센트 미만이 18세에도 여전히 문제를 겪고 있다.[51] 만약 그렇게 할 수 없는 것이 문제가 된다면(병리적 심근경색) 할례는 치료 선택사항이다.[5][52] 이러한 병리학적 발모증은 피부병 발란염 세로티카 주(BXO)의 흉터, 발란코스트염의 반복적인 에피소드, 또는 포피부의 강제적인 수축에 기인할 수 있다.[53] 스테로이드 크림은 또한 합리적인 선택이며 가벼운 BXO를 포함한 수술의 필요성을 막을 수 있다.[53][54] 이 절차는 또한 인두증의 발달을 막기 위해 사용될 수 있다.[6] 피임증은 또한 할례에서 생길 수 있는 합병증이다.[55]

글랜스 페니스와 포피에 염증이 생기는 것을 발란성염이라고 하며, 글랜스에만 영향을 미치는 상태를 발란성염이라고 한다.[56][57] 이러한 조건의 대부분의 경우는 비경시적 남성에게서 발생하며,[58] 해당 그룹의 4~11%에 영향을 미친다.[59] 포피 아래 습하고 따뜻한 공간은 특히 위생상태가 좋지 않을 때 병원균의 성장을 촉진한다고 생각된다. 효모, 특히 칸디다 알비칸은 가장 흔한 음경 감염이며 할례를 받은 수컷에게서 채취한 샘플에서는 거의 확인되지 않는다.[58] 두 조건 모두 보통 국소 항생제(메트로니다졸 크림)와 항정신병제(클로트리마졸 크림) 또는 저잠용 스테로이드 크림으로 처리된다.[56][57] 할례는 내화성 또는 재발성 발란포스트염에 대한 치료 선택사항이지만, 21세기에는 다른 치료의 이용가능성이 그것을 덜 필요로 하게 되었다.[56][57]

요로감염

UTI는 요도, 방광, 신장을 포함한 비뇨기계의 일부에 영향을 미친다. 2세 미만 남자아이의 UTI 위험률은 약 1%이며, 대부분의 사건은 생후 1년차에 발생한다. 아기의 할례로 2세 미만 남자아이의 UTI 발생률이 감소한다는 것은 좋지만 이상적인 증거가 아니며, 발병률 감소가 3~10배(100회 할례로 1회 UTI가 방지됨)[3][60][61]라는 공정한 증거가 있다. 할례는 해부학적 결함으로 인해 UTI의 위험이 높은 소년들에게 가장 큰 혜택을 줄 가능성이 있으며,[3] 재발 UTI를 치료하는 데 사용될 수 있다.[5]

할례 후 UTI 위험 감소에 대한 그럴듯한 생물학적 설명이 있다. 소변이 음경 끝(요로 미투스)으로 지나가는 오리피스는 할례를 받지 않은 소년들, 특히 생후 6개월 미만의 소년들보다 비뇨기 계통의 질병을 유발하는 박테리아를 더 많이 가지고 있다. 이러한 박테리아는 UTI의 위험인자이기 때문에 할례는 박테리아 개체수의 감소를 통해 UTI의 위험을 줄일 수 있다.[3][61]

암

할례는 남성의 경우 음경암, 이성애 남성의 경우 여성의 성관계 상대자의 자궁경부암 위험에 대한 보호 효과가 있다. 음경암은 드물게 발생하는데, 선진국에서는 연간 인구 10만명당 약 1명이 새로 발병하고 사하라 이남 아프리카에서는 10만명당 발병률이 높다(예: 짐바브웨의 1.6명, 우간다의 2.7명, 에스와티니의 3.2명).[62] 파라과이, 우루과이 등 일부 남미 국가에서도 10만 명당 약 4.3명으로 신규 발생 건수가 많다.[63] 이는 이스라엘 유대인들에게서 가장 흔하지 않은 것으로, 부분적으로는 아기들의 매우 높은 할례율과 관련이 있다.[64]

음경암 발병은 상황(CIS) 암 전구기 단계와 보다 진보된 침습성 편평세포암 단계에서 발견될 수 있다.[3] 유년기 또는 청소년기의 할례는 특히 침습성 편평세포암의 위험 감소와 관련이 있다.[3][62] 성인 할례와 침습성 음경암의 위험 증가 사이에는 연관성이 있다. 이는 남성들이 음경암의 치료제로서 할례를 받거나 할례 그 자체의 결과가 아니라 암의 전조인 질환으로 할례를 받는 것에서 기인한다고 여겨진다.[62] 음경암은 신생아에 의해 할례를 받은 남성의 모집단에서 거의 제거되는 것으로 관찰되었다.[59]

음경암에 대한 중요한 위험요인으로는 인두증과 HPV 감염이 있는데 둘 다 할례로 완화된다.[62] 경화효과 할례는 포피 제거로 포경 가능성이 제거된다는 점에서 2차적으로 인두증 가능성이 도입된 위험요인에 영향을 미친다. 이는 경화증 이력이 없는 비경화성 남성들이 할례를 받은 남성들과 마찬가지로 음경암에 걸릴 가능성이 높다는 연구 결과에서 추론할 수 있다.[3][62] 할례는 또한 남성에게서[14] 암을 유발하는 HPV 유형의 유병률이 감소하고 남성들의 여성 파트너들에게서 자궁경부암 위험(HPV의 유형에 의해 야기되는 것)이 감소하는 것과도 관련이 있다.[6] 음경암은 드물고(HPV 예방접종률이 높아짐에 따라 점점 희귀해질 수 있음), 할례는 위험성이 있기 때문에, 미국의 음경암에 대한 예방적 조치로서만 가치가 있다고는 볼 수 없다.[3][59][65]

포경수술이 전립선암의 낮은 위험과 관련이 있다는 증거가 있다. 2015년 메타 분석 결과 흑인 남성에게서 할례와 관련된 전립선암 발병 위험이 감소하는 것으로 나타났다.[66] 2016년 메타 분석 결과 전립선암에 걸린 남성은 할례를 받을 확률이 낮았다.[67]

여성 건강

2017년 체계적 검토 결과 이성 접촉 전 남성 할례 수술이 여성들 사이에서 자궁경부암, 자궁경부 이상증, HSV-2, 클라미디아, 매독의 위험 감소와 관련이 있다는 일관된 증거를 발견했다. 그 증거는 HPV와 HIV에 대한 여성의 위험과 할례의 잠재적 연관성에 대해서는 덜 일관적이었다.[68]

역효과

신생아 할례는 경험이 풍부한 시술자가 할 때 일반적으로 안전하다.[69][70] 가장 흔한 급성 합병증은 출혈, 감염, 그리고 너무 많거나 적은 양의 포피 제거다.[3][71] 이러한 합병증은 약 0.13%의 시술에서 발생하며, 출혈은 미국에서 가장 흔한 급성 합병증이다.[71] 경미한 합병증은 절차의 3%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.[69] 심한 합병증은 드물다.[72] 특정 합병증 비율은 복잡성과 분류의 불일치에 대한 데이터가 부족하기 때문에 결정하기 어렵다.[3] 합병증은 미숙한 운영자가 시술하거나, 비살균 상태에서 시술하거나, 아이가 나이가 더 많을 때 더 크다.[16] 심각한 급성 합병증은 드물게 발생하며,[3][16] 미국에서 신생아 500명 중 약 1명꼴로 발생한다.[3] 사망을 포함한 심각한 대재앙 합병증은 매우 드물기 때문에 개별 사례 보고로만 보고된다.[3][70] 플라스티벨 장치를 사용하는 경우 가장 일반적인 합병증은 약 3.5%의 절차에서 발생하는 장치의 유지다.[17] 다른 가능한 합병증으로는 묻힌 음경, 화음, 인두증, 피부 다리, 요도 누굴, 그리고 고기 협착증 등이 있다.[70][73] 이러한 합병증은 적절한 기술로 부분적으로 피할 수 있으며, 종종 외과적 수정 없이 치료할 수 있다.[70] 가장 흔한 장기적 합병증은 육류협착증인데, 이것은 거의 할례를 받은 아이들에게서만 볼 수 있으며, 할례를 받은 유아에서 미투스와 접촉하는 암모니아 생성 박테리아에 의해 발생하는 것으로 생각된다.[17] 그것은 고기 절개술로 치료할 수 있다.[17]

통증

효과적인 통증 관리를 사용해야 한다.[3] 불충분한 통증 완화는 신생아들의 통증 대응 강화의 위험을 수반할 수 있다.[33] 할례를 받아 통증을 느끼는 신생아들은 이후 주어진 백신에 대한 반응이 다르고, 통증 점수가 더 높게 관찰된다.[74] 할례를 받은 성인 남성에게는 할례 흉터가 연해질 위험이 있다.[75]

성적 효과

할례의 정도가 음경 감수성과 성적 만족도에 얼마나 영향을 미치는가는 논쟁의 여지가 있다; 어떤 연구는 감각의 상실을 발견했고 다른 연구는 감각이 향상된 것을 발견했다.[76] 가장 높은 품질의 증거는 포경수술이 음경의 민감도를 떨어뜨리거나 성기능을 해치지 않거나 성적 만족도를 떨어뜨리지 않는다는 것을 나타낸다.[18][77][78] 2013년 체계적인 검토 결과, 할례는 성욕, 성교와의 고통, 조루, 사정까지의 시간, 발기부전이나 오르가즘과의 어려움 등에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.[79] 그러나 이 연구는 기존의 증거가 그리 좋지 않다는 것을 발견했다.[79] 2017년 검토 결과 포경수술이 조루증에 영향을 미치지 않은 것으로 나타났다.[80] 성관계자의 경험에 대한 할례의 효과는 연구가 잘 되지 않아 불분명하다.[81]

심리적 효과

전체적으로 2019년을 기준으로 할례의 심리적 결과가 무엇인지 불분명하며, 일부 연구에서는 부정적인 효과를 보이고, 다른 연구에서는 그 효과가 미미하다는 것을 보여주고 있다.[82] 할례수술이 인지능력에 악영향을 미친다는 좋은 증거는 없다.[82] 문헌에는 포경수술의 고통이 약한 기초자료만 이용할 수 있는 상태에서 지속적인 심리적 영향을 미치는가에 대한 논쟁이 있다.[82]

유병률

주요기사 : 할례의 유병
2007년[4] 국가별 남성 할례율
>80%
20–80%
<20%
해당 없음

할례는 세계에서 가장 널리 행해지는 의학적 시술 중 하나이다.[22] 전 세계 남성의 약 37%에서 39%가 할례를 받고 있으며, 종교나 문화적인 이유로 할례를 받고 있다.[83] 그것은 유아기와 20대 초반 사이에 가장 자주 행해진다.[4] WHO는 2007년 15세 이상 남성 6645만 명을 할례(전 세계 유병률 30~33%)한 것으로 추산했으며 이 중 70% 가까이가 이슬람교도였다.[4]

할례는 이슬람 세계, 이스라엘, 한국, 미국, 동남아시아와 아프리카의 일부 지역에서 가장 흔하다. 유럽, 중남미, 남아프리카와 오세아니아 일부와 비무슬림 아시아 대부분에서 비교적 드물다. 중동과 중앙아시아에서 유행은 거의 보편적이다.[4][84] 대한민국과 필리핀 이외의 아시아에서는 비종교적 할례는 상당히 드물며,[4] 유럽 전역에서 일반적으로 유병률이 낮다(20% 미만).[4][85] 개별 국가별 추정치는 대만이 [86]9%, 호주가 [87]58.7%로 나타났다. 미국과 캐나다의 유병률은 각각 75%와 30%로 추정된다.[4] 아프리카에서의 유병률은 일부 남부 아프리카 국가들에서 20% 미만에서 북아프리카와 서아프리카에서는 거의 보편적인 수준까지 다양하다.[84]

시간 경과에 따른 일상적인 신생아 할례의 비율은 국가별로 크게 달라졌다. 미국에서는 1980년 64.7%, 1990년 59.0%, 2000년 62.4%, 2010년 58.3%로 병원 퇴원율이 추정됐다.[88] 이러한 추정치는 비병원적 할례 또는 [88]만년의 의료적 또는 미용적 이유로 수행된 절차를 설명하지 않기 때문에 전체 할례율보다 낮다.[4][88] 지역사회 조사 결과 더 높은 신생아 할례율이 보고되었다.[4] 캐나다는 1970년대 초반부터 서서히 감소세를 보여왔는데, 아마도 그 과정이 의학적으로 명시되지 않았다는 AAP와 캐나다 소아학회의 진술의 영향을 받았을 것이다.[4] 호주의 경우 1970~80년대에는 감소세를 보였지만 2004년 현재 서서히 증가세를 보이고 있다.[4] 영국에서는 1940년대에는 20-30%였으나 그 10년 말에는 감소했을 가능성이 높다. 한 가지 가능한 이유는 1949년 영국 의학 저널 기사에서 아기들의 일반적인 할례에 대한 의학적인 이유가 없다고 언급했기 때문일 것이다.[4] 20세기 후반에 한국의 전반적인 할례 유병률은 현저하게 증가하여 1950년 전후의 거의 0%에서 2000년에는 약 60%로 증가했으며, 그 기간 중 지난 20년 동안 가장 두드러진 증가세를 보였다.[4] 이는 제2차 세계대전에 이어 나라를 위한 신탁통치를 수립한 미국의 영향 때문일 것이다.[4]

의료기관은 시술비가 부모 부담인지, 보험 또는 국민건강관리시스템에 의해 보상되는지 여부에 영향을 주어 국가의 신생아 할례율에 영향을 미칠 수 있다.[7] 부모가 지불해야 하는 비용이 필요한 정책은 신생아 할례율을 낮춘다.[7] 영국의 요율 하락이 한 예다. 또 다른 예로는, 미국에서는 보험이나 메디케이드가 비용을 부담하는 개별 주들이 더 높은 요율을 가지고 있다는 것이다.[7] 정책의 변화는 새로운 연구의 결과에 의해 추진되며, 지역사회의 정치, 인구통계, 문화에 의해 조정된다.[7]

역사

주요 기사: 할례의 역사
콩고에서 온 할례용 칼; 나무, 철; 19세기 말/20세기 초

할례는 해부학자 겸 초관절 역사학자 그라프톤 엘리엇 스미스가 15,000년 이상 된 기록적인 역사를 미리 식이화하는 세계에서 가장 오래된 계획된 수술이다. 그것이 어떻게 전세계적으로 행해지게 되었는지에 대해서는 확실한 의견 일치가 없다. 하나의 이론은 그것이 하나의 지리적 지역에서 시작되어 거기서부터 퍼져 나갔다는 것이고, 또 다른 이론은 여러 다른 문화 집단들이 독립적으로 그 실천을 시작했다는 것이다. 1891년 저서 '할례의 역사'에서 내과의사 피터 찰스 레몬디노는 포로로 잡힌 적을 덜 혹독한 형태로 묘사하기 시작했다고 제안했다: 음경절제술이나 거세술은 치명적일 수 있는 반면, 어떤 형태의 할례술은 패배한 자를 영구히 표시하면서도 노예의 역할을 하기 위해 그를 살아 남게 할 것이다.[23][89]

할례의 실천의 이동과 진화의 역사는 주로 두 개의 분리된 지역의 문화와 민족을 통해 이어진다. 지중해 남부와 동부의 땅에서는 수단과 에티오피아를 시작으로 고대 이집트인과 셈족에 의해, 그리고 나서 유대인과 무슬림들에 의해 그 절차가 행해졌고, 그들은 반투아프리카인들에 의해 이동되어 채택되었다. 오세아니아에서 할례는 호주 원주민과 폴리네시아인들이 행한다.[89] 아메리카 대륙의 아즈텍과 마야 문명 사이에서 포경 수술이 행해졌다는 증거도 있지만,[4] 그 역사에 대해서는 거의 자세한 내용을 알 수 없다.[22][23]

중동, 아프리카, 유럽

증거에 따르면 중동의 경우 기원전 4천년까지 수메르인과 셈족이 북서부로부터 현대 이라크 지역으로 이주하면서 할례가 행해졌다는 것이다.[22] 초기의 할례 기록은 이집트로부터 전해져 기원전 2400–2300년에 이르는 사카라의 앙크 마호르 무덤에 새겨진 어른의 할례의 이미지의 형태로 전해진다. 할례는 이집트인들이 아마도 위생적인 이유로 행한 것이지만, 또한 순결에 대한 집착의 일부였고 영적, 지적 발달과 관련이 있었다. 잘 받아들여지는 이론은 이집트인들에게 할례의 중요성을 설명하지 않지만, 그것은 가족 세대와 다산의 지속을 강조하는 대중 의식에서 행해진, 성인기에 이르는 통과의례로서 큰 명예와 중요성을 부여받은 것으로 보인다. 그것은 엘리트들에게 있어서 구별의 표시였을지도 모른다: 이집트 죽은 사람의 책은 태양신 라가 스스로 할례를 했다고 묘사한다.[23][89]

세속적인 학자들은 이 이야기를 역사가 아닌 문학적인 것으로 간주하지만,[90] 할례는 히브리 성서에 두드러지게 나타나 있다. 창세기 17장에 나오는 설화는 아브라함과 그의 친척들과 노예들의 할례를 묘사하고 있다. 같은 장에서 아브라함의 자손은 하나님과 맺은 언약의 일환으로 생후 8일째 되는 날에 아들들에게 할례를 하도록 명령받는다.

학자들은 할례는 순전히 종교적 의무로서 이스라엘에 의해 취해진 것이라고 제안하는 것 외에도 유대교 족장들과 그 추종자들은 더운 모래 기후에서 음경위생을 더 쉽게 하기 위해 할례를 채택했고, 성년기에 이르는 통과의례로서, 또는 피의 희생의 한 형태로도 할례를 채택했다고 제안했다.[22][89][91]

알렉산더 대왕은 기원전 4세기에 중동을 정복했고, 다음 세기에는 고대 그리스의 문화와 가치가 중동으로 왔다. 그리스인들은 할례를 혐오하여 그리스인(그리고 후에 로마인)과 함께 사는 할례를 받은 유대인들의 삶을 매우 어렵게 만들었다. 안티오코스 에피파네스는 하이드리아인이 그랬듯이 할례도 금지시켰고, 이는 바르 코흐바 반란을 일으키는 데 도움을 주었다. 역사상 이 시기 동안 유대인 할례는 프리큐스의 일부분만 제거하라고 요구했고, 일부 헬레네이션된 유대인들은 그들의 앞니에 남아 있는 부분을 늘여놓음으로써 무경시해 보이려고 했다. 이것은 유대인 지도자들에 의하여 심각한 문제 2세기 CE, foreskin,[92]의 전면적인 퇴진 할례의 유대인 바라볼 수 있는 성서 계명의 뿐만 아니라 성취라 탐험과 필수permane 위한 것을 강조하고를 부를 유대인에게 할례의 요건을 바꾼 것으로 생각되었다.nt 입회 [89][91]표시

루도비코 마졸리노의 예수 그리스도의 할례

루크의 기독교 복음서에 나오는 서사는 예수의 할례를 간략히 언급하지만, 물리적인 할례의 주제 자체는 예수가 받은 가르침의 일부가 아니다. 사도 바울은 할례를 영적 개념으로 재해석하여 겐틸레가 기독교로 개종하는 데 물리적인 것은 불필요하다고 주장했다. 신성한 언약에 가입하기 위해 물리적인 할례는 불필요하다는 가르침은 기독교와 유대교를 분리하는 데 중요한 역할을 했다. 쿠란(CE 7세기 초)에는 명시적으로 언급되지 않지만, 할례는 이슬람에 필수적인 것으로 여겨져 무슬림들 사이에서 거의 보편적으로 행해지고 있다. 할례의 관행이 이슬람과 함께 중동, 북아프리카, 남유럽에 퍼졌다.[93]

징기스칸과 중국의 다음 원제들은 할랄 도살과 할례와 같은 이슬람 관행을 금하고 있다.[94][95] 이로 인해 중국 이슬람교도들은 결국 몽골에 대한 반항과 명나라 설치에 적극적인 역할을 하게 되었다.

할례의 관행은 유대인들이 유럽 국가들로부터 많은 망명 중 하나를 거쳐 아프리카의 반투족에 의해, 혹은 1492년 스페인의 재집회 이후 이슬람 무어들이 탈출함으로써 생겨난 것으로 생각된다. 제1천년 CE의 후반기에 아프리카 북동부 지역의 주민들은 남쪽으로 이동했고 아라비아, 중동, 서아프리카의 그룹들과 마주쳤다. 이 사람들은 남쪽으로 이동해 오늘날 반투라고 알려진 것을 형성했다. 반투족들은 16세기에 할례를 포함한 유대인 법으로 묘사된 것을 지지하고 있는 것으로 관찰되었다. 반투족 사이에서는 여전히 할례와 유대인의 식생활 제한 요소가 발견된다.[22]

토착 민족

할례는 오스트레일리아 원주민, 폴리네시아인, 아메리카 원주민들 사이에서 일부 집단에 의해 행해진다.[citation needed] 이러한 민족들 사이에서 할례의 기원과 역사에 대해서는 중동에서의 할례에 비해 거의 정보를 얻을 수 없다.[citation needed]

호주 원주민들과 폴리네시아인들에게, 할례는 아마도 피의 희생과 용맹의 시험으로 시작되었고, 더 최근 몇 세기 동안 남성성에 대한 동반적인 가르침으로 입문 의식이 되었다. 종종 조개껍질을 제거하기 위해 조개껍질을 사용했고, 유칼립투스 연기로 출혈을 막았다.[22][96]

크리스토퍼 콜럼버스는 미국 원주민들에 의해 행해지고 있는 포경수술을 보고했다.[23] 잉카족, 아즈텍족, 마야족에 의해서도 행해졌다. 그것은 아마도 남아메리카 부족들 사이에서 용기와 인내심을 시험하기 위한 피의 희생이나 의식의 훼손으로 시작되었고, 그 사용은 후에 시작의 의식으로 진화되었다.[22]

현대

할례는 19세기 후반까지 앵글로폰 세계에서 흔한 의료 절차가 되지 못했다.[97] 당시 영국과 미국의 의사들은 주로 자위행위를 억제하는 것으로 권하기 시작했다.[97][98] 20세기 이전에는 자위가 간질, 마비, 발기부전, 임질, 결핵, 심신미약, 정신이상 등 광범위한 신체적, 정신적 질환의 원인이라고 여겨졌다.[99][100]

1855년 영국의 의사 조나단 허친슨은 자위를 줄이기 위한 할례 촉진에 대한 관심에서 부분적으로 동기부여를 받아 유대인들이 특정 성병의 유병률이 낮다는 그의 연구결과를 발표했다.[101] 허친슨은 일반 개업의로서 성공적인 경력을 추구하면서 이후 50년 동안 건강상의 이유로 할례를 옹호했으며,[101] 결국 의술에 대한 전반적인 공헌으로 기사 작위를 받았다.[102]

미국에서, 이 절차를 옹호한 최초의 현대 의사들 중 한 명은 미국 의학 협회의 창립자인 루이스 세레였다. 1870년 Sayre는 마비나 심각한 운동장애로 진단된 어린 소년들의 몇 가지 사례에 대해 포경수술을 치료제로 사용하기 시작했다. 그는 성기의 과도한 자극이 신경계의 평형을 방해하고 전신적인 문제의 원인이 된다는 '리플렉스 노이로제' 이론을 바탕으로 그 절차가 그러한 문제들을 개선시켰다고 생각했다.[97]

건강 증진을 위한 포경수술의 사용도 그 시기 질병의 세균설과 맞아떨어지는데, 이 이론은 포피에 감염을 유발하는 스메그마(몰피세포와 오일의 혼합물)가 채워져 있다고 보았다. Sayre는 그 주제에 관한 작품을 출판했고 그것을 연설로 활기차게 홍보했다. 현대의 의사들은 Sayre의 새로운 치료법을 알아냈는데, 그들은 이 치료법이 광범위한 의학적 문제와 사회적 병폐를 예방하거나 치료할 수 있다고 믿었다. 그 인기는 피터 찰스 레몬디노의 <할례의 역사>와 같은 출판물로 퍼졌다.

세기가 바뀔 무렵 유아 할례는 미국과 영국에서 거의 보편적으로 권장되었다.[23][98] 데이비드 골라허는 1890년과 1914년 사이에 1700만 명의 이민자들이 도착한 나라에서 "미국인들은 단지 의학적인 이유뿐만 아니라 과학, 건강, 청결함의 의미, 즉 새로운 계급 차별에 호소할 수 있는 할례를 발견했다"고 제안한다.[103]

제2차 세계대전이 끝난 후, 영국은 국가 보건 서비스를 시행했고, 따라서 새로운 시스템이 다루는 각각의 의료 절차가 비용 효율적이고 비의료적인 이유로 인한 절차는 국가 의료 시스템에서 다루지 않는지 확인하려고 했다. 더글러스 게어드너의 1949년 기사 '포피부의 운명'은 당시 이용 가능한 증거가 알려진 유익성보다 위험성이 더 크다는 것을 보여준다고 주장했다.[104]

할례율은 영국과 유럽의 나머지 지역에서 떨어졌다. 1970년대에, 호주와 캐나다의 국가 의료 협회는 일상적인 영아 할례에 반대하는 권고안을 발표했고, 그 두 나라의 비율 하락으로 이어졌다. 미국은 1970년대에도 비슷한 성명을 냈지만 의료혜택이 없다고만 밝히면서 반대 권고에 그쳤다. 그 이후로, 그들은 여러 차례 정책 성명을 수정했는데, 현재의 권고사항은 이익이 위험보다 더 크다는 것이지만, 그들은 그것을 일상적으로 권고하지는 않는다.[23][98]

할례와 이성애자 HIV 감염률 감소 사이의 연관성이 1986년에 제안되었다.[23] 인과관계를 확립하기 위해 실험적인 증거가 필요했기 때문에, 교란 요인의 영향을 줄이기 위한 수단으로 세 번의 무작위 통제 실험을 의뢰했다.[11] 남아프리카, 케냐, 우간다에서 재판이 열렸다.[11] 할례를 받은 그룹에 속한 실험군은 대조군보다 HIV 수축률이 낮기 때문에 세 실험 모두 그들의 감시 위원회에 의해 일찍 중단되었다.[11] WHO는 이를 "금본위제" 연구로 평가했으며, 그 결과를 확인한 후기 연구들에서 "강력하고 일관된" 증거를 발견했다. 현재 세계보건기구는 HIV 확산을 줄이기 위한 전반적인 프로그램의 일환으로 고위험군에서 할례를 계속 추진하고 있다.[10] 일부는 아프리카 무작위 통제 실험의 타당성에 이의를 제기했다.[105][106][107][108] 남성 할례 클리닝하우스 웹사이트는 WHO, UNAIDS, FHI, AVAC가 종합적인 HIV 예방 서비스의 한 요소로 절차의 규모를 확대하기로 선택한 국가에서 안전한 남성 할례 서비스의 제공을 지원하기 위한 현재의 증거 기반 지침, 정보, 자원을 제공하기 위해 2009년에 구성되었다.[109][110]

사회와 문화

문화와 종교

참고 항목: 종교적 남성 할례

일부 문화권에서는 일반적으로 수컷은 통과의례의 일환으로 출생 직후, 유년기 또는 사춘기 전후에 할례를 받아야 한다. 할례는 유대교와 이슬람교 신앙과 콥트 기독교, 에티오피아 정교회, 에리트레아 정교회 테와헤도 교회 등에서 흔히 행해진다.[7][24][25][26][111][112][113]

유대교

주요기사: 브리트밀라
모겐 방패(테이블 위, 메스 옆)로 유대인 의식용 할례 준비
1924년 갈릴리 종교의사

할례는 유대교의 대부분의 분파들에게 매우 중요한데, 90%이상의 남성 신자들이 종교적 의무로서 이 절차를 수행하게 된다. 그 준수의 근거는 히브리 성경의 토라, 창세기 17장에서 아브라함 및 그 자손과 할례의 언약을 맺는 데서 찾을 수 있다. 유대교 할례는 영국식 밀라 의식의 일부로서, 신생아의 생후 8일째 되는 날 전문 의례 할례인 모헬에 의해 행해지는데, 건강 악화에는 일정한 예외가 있다. 유대법칙은 성기가 축 늘어졌을 때 글랜스를 맨몸으로 남겨두도록 규정하고 있다. 보수주의자와 정교회 유대교로 개종하는 사람들은 할례를 받아야 한다; 이미 할례를 받은 사람들은 상징적인 할례를 받는다. 유대교에서는 포경수술이 유대교로 간주되기 위해 요구되지 않지만, 일부 신자들은 포경수술을 소홀히 할 경우 심각한 부정적인 정신적 결과를 예상한다.[24][114]

전통적인 유대인 법에 따르면 성인 자유 유대인 남성 전문가가 없는 경우, 여성이나 노예, 필요한 기술을 가진 아이도 유대인이라면 할례를 행할 수 있는 권한을 갖는다.[115] However, most streams of non-Orthodox Judaism allow female mohels, called mohalot (Hebrew: מוֹהֲלוֹת‎, the plural of מוֹהֶלֶת mohelet, feminine of mohel), without restriction. 1984년 데보라 코헨은 최초의 공인된 개혁 모골이 되었다. 그녀는 개혁 유대교의 베릿 밀라 프로그램에 의해 인증을 받았다.[116] 미국의 일부 현대 유대인들은 그들의 아들을 할례를 하지 않기로 선택한다.[117] 그들은 소수의 개혁 재건주의자 랍비들의 도움을 받으며, 그러한 아이들을 위해 브릿 샬롬이라고 부르는 환영식을 개발했고, 또한 휴머니즘 유대교에서도 받아들여졌다.[118][119]

브릿 샬롬의 이 의식은 개혁주의나 재건주의 광견병 단체들에 의해 공식적으로 승인되지 않았는데, 그들은 전환자 문제는 여전히 논쟁의[120][121] 여지가 있고 전환자의 할례는 어느 움직임에서도 의무적이지 않다.[122]

이슬람교

주요 기사: 거란 (서큐밀)
전통적인 할례 의상을 입은 터키의 어린이들
말리 1990년 할례 직후, 타이어리 시장에서 보닛이 달린 흰 옷을 입은 소년들

비록 그것이 종교적 요구인지에 대해 이슬람 내부에서 약간의 논쟁이 있지만, 할례(Khitan이라 불림)는 거의 보편적으로 이슬람 남성들에 의해 행해진다. 이슬람은 할례의 관행을 유대인들이 언급한 성서적 장인 창세기 17대 서사에 근거를 두고 있다. 코란에는 그 절차가 명시적으로 언급되어 있지 않지만, 이슬람의 예언자 무함마드가 직접 세운 전통(아브라함을 추종하는)이기 때문에 그 실천은 순나(제안자의 전통)로 여겨져 이슬람에서는 매우 중요하다. 이슬람교도들에게 할례는 청결, 정화, 기저귀 자기(나프)에 대한 통제의 문제이기도 하다. [26][111][123]

할례를 해야 할 나이에 대해 많은 이슬람 사회 전반에 걸쳐 합의가 이루어지지 않고 있다. 그것은 출생 직후부터 약 15세까지 행해질 수 있다; 대부분의 경우 6세에서 7세 정도에 행해진다. 그 시기는 소년이 코란 전체를 암송하는 것을 완료한 것과 일치할 수 있으며, 성년이 되는 행사는 일상적인 기도나 베드로탈인의 책임을 떠맡는 것과 같은 것이다. 할례는 관련 가족 또는 지역사회 행사로 축하할 수 있다. 할례는 이슬람교로 개종할 때 권장되지만 반드시 필요한 것은 아니다.[26][111][123]

기독교

주요 기사: 종교적인 남성 할례 § 기독교에서

신약성서 15장에는 기독교가 할례를 요구하지 않았다고 기록되어 있다. 1442년 가톨릭 교회는 제11차 피렌체[124] 평의회에서 종교적인 할례 행위를 금지하고 현재 비종교적인 할례 행위에 대해 중립적인 입장을 유지하고 있다.[125] 콥트 기독교인들은 통과의례로서 할례를 행한다.[4][25][113][126] 에티오피아 정교회는 할례를 요구하고 있으며, 에티오피아 정교회 남성들 사이에 거의 보편적인 유행을 보이고 있다.[4] 남아공의 일부 기독교 교회는 이 관행을 인정하지 않는 반면,[4] 다른 교회는 구성원들에게 이를 요구한다.

아프리카 문화

나이지리아의 요루바족이나 이그보족과 같은 특정 아프리카 문화 단체들은 그들의 어린 아들을 관례적으로 할례한다. 이 절차는 수단, 콩고 민주 공화국, 우간다 그리고 남부 아프리카의 일부 문화 단체나 개별 가족들에 의해서도 행해진다. 이러한 집단들 중 일부에게, 할례는 그룹의 구성원을 구별하기 위한 특별한 종교적 의미나 의도 없이 행해진 순수하게 문화적인 것으로 보인다. 다른 사람들에게는 정화를 위해 할례를 하거나, 복종의 표시로 해석될 수도 있다. 이들 집단 가운데 전통적 이유로 할례를 해도 병원에서 하는 경우가 많다.[112]

케냐와 탄자니아에 주로 거주하는 마사이족은 포경수술을 통과의례로 사용한다. 그것은 또한 뛰어난 연령층에도 사용된다. 이것은 보통 새로운 "나이 세트"가 형성되는 매 15년 후에 행해진다. 새 회원들은 동시에 입회를 하게 된다. 새로운 연령층이 시작될 때마다 그들은 초보 전사가 되어 이전 그룹을 대체하게 될 것이다. 새로운 시작점에는 마사이 역사의 중요한 표식어가 될 독특한 이름이 주어질 것이다. 마취는 사용하지 않으며, 시동은 통증을 견디거나 플린저라고 불려야 한다.[127]

호사 공동체는 제물로 할례를 행한다. 그렇게 함으로써 어린 소년들은 노래로 할례를 받을 준비가 되면 가족들에게 발표할 것이다. 희생은 개시 절차 중에 흘린 피다. 어린 소년들은 할례를 받지 않는 한 "외부인"으로 간주될 것이다.[128] 비임상적 할례로 인한 사망자와 부상자가 얼마나 되는지 명확하지 않다.[129]

오스트레일리아의 문화

일부 호주 원주민들은 용감함과 자기 통제력을 시험하기 위해 할례를 사용하는데, 이것은 완전한 사회적, 의례적 회원 자격을 얻게 된다. 신체 흉터와 치아 제거가 동반될 수 있으며, 나중에 음경부절제술로 이어질 수 있다. 할례는 젊은이들이 문화적 전통을 유지하고 물려줄 만큼 충분히 식견이 있다고 여겨지기 전에 요구되는 많은 시행과 의식 중 하나이다. 이러한 시련 동안, 성숙된 청년들은 남성들과 연대하여 결합한다. 할례는 남자의 가정과도 밀접한 관련이 있으며, 남자를 준비시켜 아내를 데려가고 자신의 가족을 생산하는데 필요한 절차의 일환이다.[112]

필리핀 문화

주요 기사: 툴리 (라이트)

필리핀에서는 '툴리'로 알려진 할례를 통과의례로 보는 경우도 있다.[130] 필리핀 남성의 약 93%가 할례를 받는다.[130] 종종 이런 일이 4월과 5월에 일어나는데, 이때 필리핀 소년들은 부모에게 잡혀간다. 이 관습은 1450년에 이슬람이 도래한 것으로 거슬러 올라간다. 할례를 받아야 하는 압력은 언어에도 있다: '할례를 받지 않음'을 뜻하는 타갈로그어 한 마디는 문자 그대로 '비겁함'을 의미하는 'supot'이다. 할례를 받은 8살이나 10살은 더 이상 소년으로 여겨지지 않고 가정과 사회에서 더 많은 성인 역할을 부여 받는다.[131]

윤리적, 법적 문제

주요 기사: 할례의 윤리
참고 항목: 할례 논란과 할례와 법률
유아 할례 반대 시위

할례, 특히 신생아 할례에 대한 윤리적 우려, 의도된 직접적인 의료혜택 이외의 이유로 장기간에 걸친 활발한 논쟁이 있다. 미성년자를 할례하기로 한 결정에는 환자로서 미성년자, 부모(또는 다른 보호자)와 의사 등 세 사람이 관여하고 있다. 의사는 유익성(웰빙 촉진)과 비남성성의 윤리적 원칙("먼저 해치지 말라")에 구속되어 있으므로 불필요한 위해를 최소화하면서 환자의 최선의 이익을 증진할 책임을 진다. 관련된 사람들은 절차의 잠재적인 피해와 미성년자에게 가장 이익이 되는 요인을 비교 검토해야 한다.[9]

신생아가 관여하고 있는 상황에서 신생아가 자신의 가치와 최선의 이익에 대한 논리적인 논의를 이해하거나 할 수 없기 때문에 자율성과 동의에 대한 존중의 원칙 때문에 결정이 더욱 복잡하게 이루어진다.[8][9] 정신적으로 더 성숙한 아이는 관련된 문제들을 어느 정도 이해할 수 있고, 의사와 부모는 그러한 투입물을 법적으로 유용한 것으로 취급하지 않을 수 있지만, 의사나 부모는 그 투입물을 어린이로부터 이끌어내고 의사결정 과정에서 적절히 저울질할 수 있다. 윤리학자들과 법률 이론가들은 또한 부모가 나중에 아이가 스스로 다른 결정을 내리지 못하게 하는 결정을 내리는 것은 의심스럽다고 말한다. 이러한 질문은 부모가 아이를 할례를 하거나 하지 않기로 결정하는데 제기될 수 있다.[9]

일반적으로 미성년자에 대한 할례는 윤리적으로 논란의 여지가 없거나, 해결하기에 가장 좋은 방법인 명확하고 압박적인 의료지시가 있을 때 법적으로 의심의 여지가 없다. 할례가 선택된 개입인 경우, 의사는 잠재적 위해를 최소화하기 위해 절차를 능숙하고 안전하게 수행해야 하는 윤리적 책임이 있다.[8][9] 전세계적으로 대부분의 법적 관할권은 남성의 할례에 관한 구체적인 법률을 가지고 있지 않지만,[4] 유아 할례는 많은 나라에서 불법이 아니다.[132] 독일은 비종교적 할례를 허용하는 [133]반면 남아공과 스웨덴에서는 비종교적 일상 할례가 불법이라는 일부 국가가 이 절차에 관한 법률을 통과시켰다.[4][132]

사회 전체에서 할례는 종종 의학적 필요성 이외의 이유로 고려된다. 할례의 공중 보건 옹호자들은 할례를 순이익으로 간주하고, 따라서 할례율을 높이는 것이 윤리적 의무라고 느낀다. 그들은 비용이 적게 들고 합병증 위험이 낮은 신생아 기간 동안 이 절차를 수행할 것을 권고한다.[8] 연구에 따르면 할례에 약간의 역학 편익이 있는 것으로 나타나지만, 비평가들은 할례 횟수가 결과적으로 발생하는 합병증이나 다른 부정적인 영향(통증과 같은)으로 인해 전반적으로 부정적인 공중 보건 결과를 산출할 것이라고 주장한다. 핀토(2012년)는 "할례의 열렬한 지지자와 반대자들은 어느 쪽도 지지할 수 있는 압도적인 의학적 증거가 없다는 데 동의한다"[8]고 쓰고 있다. 이러한 유형의 비용 편익 분석은 논의 중인 모집단의 건강 문제의 종류와 빈도, 그리고 할례법이 건강 문제에 어떻게 영향을 미치는지에 따라 크게 달라진다.[9]

부모는 아이의 최선의 이익을 염두에 두고 있는 것으로 추정된다. 윤리적으로 의료인은 시술 전 부모에게 시술의 유익성과 위해성을 알리고 사전동의서를 얻는 것이 필수적이다. 그러나 실제로 많은 부모들이 아이가 태어나기 전에 할례를 하는 것에 대한 결정을 하게 되고, 의사와의 절차의 유익성과 위해성에 대한 논의는 그 결정에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 일부 부모들은, 가족의 전통, 문화적 규범 또는 종교적 믿음을 고수하려는 부모들의 욕망과 같은 비열한 이유로 그들의 신생아나 더 나이가 많은 아이를 할례하도록 요청한다. 그러한 요청을 고려할 때 의사는 자녀의 최선의 이익을 결정할 때 그러한 비의료적 요인(잠재적인 의료적 이익과 위해성 외에도)을 고려할 수 있으며 윤리적으로 절차를 수행할 수 있다. 마찬가지로 잠재적 위해와 관련된 명확한 의료혜택이 없다면 의사는 비의료적 요인이 잠재적 위해를 능가할 만큼 유익하지 않고 절차 수행을 거부할 수 있다는 윤리적 입장을 취할 수 있다. 영국의학협회와 같은 의료단체들은 회원 의사들이 그러한 상황에서 이 절차를 수행할 의무가 없다고 말한다.[8][9]

2012년 국제아동폭력 NGO 위원회는 유아와 소년의 비열성 할례를 아동에 대한 폭력을 구성하고 그들의 권리를 침해하는 유해한 관행 중 하나로 규정했다.[134] 독일 소아청소년 의학 아카데미(Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin e.V., DACJ)는 일상적인 비의료 유아 할례에 대해 권고한다.[135] 네덜란드 왕립 의학 협회는 왜 남성 생식기 수정에 관한 윤리가 여성 생식기 수정에 관한 것과 다르게 보여져야 하는지에 대해 의문을 제기한다.[27]

경제적 고려사항

할례의 비용 효율성은 모든 신생아를 할례하는 정책인지, 아니면 할례를 선택하는 모든 성인 남성에게 저렴하거나 무료로 할례에 접근할 수 있도록 장려하고 제공하는 정책이 전반적인 사회적 건강관리 비용을 낮추는 결과를 가져올 것인지를 결정하기 위해 연구되었다. 에이즈(HIV/AIDS)는 관리가 비싼 난치성 질환인 만큼 상대적으로 감염률이 높고 할례 유병률이 낮은 아프리카 일부 지역에서 확산되는 것을 줄이기 위해 할례의 비용효과에 대한 연구에도 상당한 노력을 기울였다.[136] 몇몇 분석은 아프리카에서 성인 남성들을 위한 할례 프로그램이 비용 효율적이고 어떤 경우에는 비용 절감이라는 결론을 내렸다.[39][137] 르완다에서 할례는 신생아부터 성인까지 다양한 연령대에 걸쳐 비용 효율적이며,[47][138] 시술당 비용이 낮고 HIV 감염 보호를 위한 기간이 길어져 신생아기에 시술이 수행될 때 가장 큰 절감 효과가 있는 것으로 나타났다.[12][138] 성인의 HIV 감염 예방을 위한 할례도 남아공, 케냐, 우간다 등에서 비용 효율성이 높은 것으로 조사돼 20년간 수십억 달러(약 10조 원)의 비용 절감 효과가 있는 것으로 추산됐다.[136] 한킨스 외 연구진(2011년)은 아프리카 13개국 성인의 할례에 15억달러를 투자하면 165억달러의 저축이 발생할 것으로 추산했다.[139]

신생아 할례의 전반적인 비용 효율성은 공공의료 인프라, 의약품의 이용가능성, 의료기술 등의 분야에서 아프리카와 다른 비용 설정과 사용 의향이 있는 미국에서도 연구되고 있다.[140] CDC의 연구에 따르면 미국에서는 다른 비용 편익을 고려하지 않고 코오팅 기간 동안만 HIV 전염에 대한 할례의 효능에 기초하여 사회적으로 비용 효율적일 것이라고 한다.[3] 미국 소아과 아카데미(2012년)는 미국의 신생아 할례는 메디케이드, 보험 등 제3자 지급인에 의해 보장받을 것을 권고하고 있다.[3] HIV, HPV, HSV-2의 위험 감소와 같은 할례의 보고된 편익을 고려했던 2014년 검토에서는 할례는 미국과 아프리카 모두에서 비용 효율적이며 의료비를 절감할 수 있다고 언급하였다.[141] 그러나 2014년 문헌 리뷰에서 북미 인구에게 적용하기 위해 다루어야 할 문학이 남성과 여성의 성건강에 관한 현재의 문헌에는 상당한 차이가 있는 것으로 나타났다.[81]

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참고 문헌 목록

외부 링크