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보험사기는 보험 절차를 속이기 위해 저질러진 모든 행위이다.이는 청구인이 받을 자격이 없는 효익이나 이익을 얻으려고 하거나 보험자가 만기가 도래한 효익을 고의로 부인할 때 발생한다.미국 연방수사국에 따르면, 가장 일반적인 계획에는 보험료 전용, 수수료 조작, 자산 전용, 근로자 보상 사기 등이 포함된다.보험회사 직원이나 청구인이 [1]될 수 있습니다.허위 보험금 청구는 보험 제공자에 대한 사기적인 의도로 제기되는 보험금 청구입니다.

보험사기는 보험 초기부터 [2]상업적인 기업으로서 존재해 왔다.사기 청구는 보험사가 접수하는 모든 청구 중 상당 부분을 차지하며 연간 수십억 달러의 비용이 발생합니다.보험사기의 유형은 다양하고 보험의 모든 영역에서 발생합니다.보험사범도 약간 과장된 청구부터 고의로 사고나 피해를 입히는 것까지 심각하다.사기행위는 우발적 또는 고의적 상해나 피해를 통해, 그리고 보험료 인상을 초래하는 범죄에 의해 간접적으로 무고한 사람들의 삶에 영향을 미칩니다.보험사기는 중대한 문제를 일으키며, 정부나 다른 조직들은 그러한 활동을 저지하기 위해 노력하고 있습니다.

로마 시인 마르티알의 경구는 보험사기 현상이 [3]서기 1세기 로마제국에서 이미 알려져 있었다는 명백한 증거를 제공한다.

"통일리아누스, 집값으로 200달러 냈잖아.
이 도시에서 너무 흔한 사고가 그것을 파괴했다.
10배는 더 모았어요.그렇게 보이진 않으세요?
네 집에 불을 질렀다고, 통질리아누스?
제3권 제52호

원인들

모든 보험범죄의 주된 동기는 금전적 이익이다.[2]보험계약은 피보험자와 보험자 모두에게 이용의 기회를 제공한다.

보험사기방지연합에 따르면 원인은 다양하지만 대개 탐욕과 사기 방지 [4]구멍에 초점이 맞춰져 있다.보험사기를 저지르는 사람들은 보험사기를 위험성이 낮고 수익성이 높은 기업으로 간주하는 경우가 많습니다.예를 들어, 보험사기에 들어간 마약상들은 보험사기가 일하는 길모퉁이보다 안전하고 수익성이 높다고 생각한다.보험사기에 대한 법원 형량은 다른 범죄에 비해 관대할 수 있어 연장 처벌의 위험이 적다.보험사들은 사기행위와 싸우지만, 일부 보험사들은 이러한 청구들을 해결하는 것이 종종 법적 조치보다 저렴하기 때문에 어쨌든 의심스러운 청구들을 지불한다.

사기의 또 다른 근거는 과잉 보험으로, 누군가가 실제 [2]가치보다 더 많은 재산을 보험에 가입시키는 것이다.특히 보험 제공자가 때때로 더 큰 이익을 [2]얻도록 장려할 수 있기 때문에 이러한 조건을 피하기 어려울 수 있다.이를 통해 사기범들은 자산의 가치보다 보험금을 더 많이 받기 때문에 재산을 파괴함으로써 이익을 얻을 수 있습니다.보험사기의 가장 흔한 형태는 보험이 적용되지 않는 손해를 보험으로 보상받는 사건으로 만들기 위해 재작성하고 [6]손실의 가치를 부풀리는 것이다.

보험사기로 인한 손실

보험사기로 빼돌린 돈에 정확한 가치를 부여하기는 어렵다.보험사기는 강도나 살인 같은 눈에 보이는 범죄와는 달리 고의로 적발되지 않는다.따라서 적발된 보험사기 건수는 실제 [2]행해진 행위 건수보다 훨씬 적다.최선의 방법은 보험사기로 인해 보험사가 입은 손실에 대한 추정치를 제공하는 것입니다.보험사기방지연합은 2006년 미국에서 보험사기로 [7]인해 약 800억 달러의 손실이 발생한 것으로 추산하고 있습니다.보험정보연구소의 추산에 따르면 보험사기는 재산·캐주얼 보험업계의 손실·손실 조정 비용의 [8]약 10%를 차지한다.National Health Care Anti-Fraud Association은 미국 의료 산업 지출의 3%가 사기 활동에 의한 것으로 추정하며, 비용은 약 510억 달러에 달한다.[9]다른 견적에 따르면 미국 전체 의료 지출의 10%가 사기 때문이라고 합니다. 연간 [10]약 1,150억 달러입니다.FBI에 따르면 비건강보험 사기는 연간 약 400억 달러의 비용이 발생하는데, 이는 평균 미국 가정의 보험료를 연간 [1]4천 달러에서 700 달러까지 증가시킨다.미국 보험 기관에서 행해지는 모든 유형의 사기(재산 및 캐주얼티, 사업 책임, 의료, 사회 보장 등)에 대한 또 다른 연구에서는 실제 비용이 시스템을 통한 전체 현금 흐름의 33-38%에 달합니다.이 연구는 J.E. 스미스가 쓴 책 제목인 "조 달러 보험 사기꾼"이 되었다.영국에서는 보험사기국이 보험사기로 인한 손실을 약 15억파운드(30억8000만달러)로 추산하고 있어 보험료가 5%[11] 인상되고 있습니다.캐나다 보험국은 캐나다의 개인 상해 사기 비용이 연간 [12]약 5억 호주달러인 것으로 추산하고 있습니다.Indiaforensic Center of Studies는 인도의 보험사기에 연간 [13]약 62억 5천만 달러의 비용이 든다고 추산하고 있습니다.

하드 부정 행위와 소프트 부정 행위

보험사기는 하드사기 또는 [14]소프트사기로 분류할 수 있다.

하드 사기는 누군가가 고의로 손해 배상을 청구하기 위해 보험에 가입되어[15] 있는 충돌, 자동차 도난 또는 화재와 같은 손실을 계획하거나 발생시킬 때 발생합니다.범죄 조직은 때때로 수백만 달러를 [16]훔칠 수 있는 사기 계획에 연루된다.

소프트 사기는 하드 사기보다 훨씬 더 흔한 것으로 기회주의적 [14]사기라고도 합니다.이런 유형의 사기는 정당한 청구를 과장하는 보험계약자들로 구성되어 있다.예를 들어, 자동차 충돌과 관련된 경우 피보험자는 실제 발생한 것보다 더 많은 손해를 청구할 수 있습니다.소프트 사기는 또한 개인이 새로운 건강보험을 취득하는 동안 보험계약에 [14]대해 더 낮은 보험료를 얻기 위해 이전 또는 기존 조건을 잘못 보고하는 경우에도 발생할 수 있다.

보험 사기의 종류

생명보험

참고 항목: 카테고리:생명보험금 살인범

생명보험 사기의 대부분은 보험료를 싸게 받기 위해 신청자가 자신의 건강, 소득, 기타 개인정보를 잘못 기재하는 것과 관련된 신청 단계에서 발생한다.점점 더 많은 보험 개정이 온라인 또는 전화로 이루어짐에 따라, 신분 도용은 생명 보험 약관을 개정하여 사기꾼에게 혜택을 줄 수 있는 가능 범죄가 되었습니다. 예를 들어, 두 번째 도난된 신분을 새로운 [citation needed]수익자로 추가하는 것입니다.

생명보험 사기는 생명보험금을 청구하기 위해 거짓 죽음을 수반할 수 있다.사기범들은 때때로 사라진 지 몇 년이 지나서야 [17]나타나 기억 상실을 주장할 수도 있다.

전직 교사이자 교도관이었던 존 다윈이 카누 사고로 사망한 것으로 알려진 지 5년 만인 2007년 12월 생환한 사건에서 생명보험 사기 사건이 발생했다.

비슷하게, 존 스톤하우스 전 영국 정부 장관은 1974년 마이애미의 해변에서 실종되었지만 호주에서 가명으로 살고 있는 것이 발견되었다.그 후 그는 영국으로 송환되었고 사기, 절도, 위조 혐의로 7년 동안 수감되었다.

의료보험

다음 항목도 참조하십시오.의료보험 사기 및 의료 사기

건강보험 사기는 의료급여가 개인이나 집단에 지급되는 결과를 초래하는 정보를 고의로 속이거나 은폐하거나 잘못 전달하는 행위입니다.

사기는 피보험자 또는 제공자가 저지를 수 있습니다.회원사기는 부적격 회원 및/또는 부양가족을 위한 청구, 등록양식 변경, 기존 조건 은폐, 기타 보상범위 미신고, 처방약물 사기 및 업무상 상해로 인한 청구 공개 실패로 구성됩니다.

프로바이더 사기는 의사로부터 제출받은 청구서, 미제공 서비스에 대한 청구서, 진료 범위를 벗어난 높은 수준의 서비스에 대한 청구서, 청구서 제출에 대한 변경, 의사 면허가 정지 또는 취소되는 동안 서비스 제공 등으로 구성됩니다.독립적인 건강검진은 허위 보험 청구를 부인하고 보험회사 또는 청구인이 상해 관련 사례에 대해 부분적이지 않은 진료를 받을 수 있도록 합니다.

보험사기방지연합에 따르면 건강보험 사기는 메디케어와 같은 납세자 지원 프로그램을 폐지하고 특정 [18]의사의 손에 의해 환자를 희생시킬 수 있다.일부 사기에는 발생하지도 않은 치료비를 보험사에 청구하는 의사들과 [19]불필요한 수술을 하는 의사들이 이중 청구하는 것이 포함된다.

미네소타 대학의 블루 크로스 건강 보험 교수인 Roger Feldman에 따르면, 의료 사기가 그렇게 널리 퍼진 이유 중 하나는 관련된 거의 모든 당사자들이 어떤 식으로든 의료 사기가 유리하다고 생각하기 때문이라고 합니다.많은 의사들은 환자에게 질 높은 치료를 제공하기 위해 이것이 필요하다고 본다.많은 환자들이 사기라는 발상은 탐탁지 않게 여기지만, 때때로 그것이 자신의 의료에 영향을 미칠 때 그것을 기꺼이 받아들인다.프로그램 관리자는 종종 보험사기 문제에 대해 관대합니다.[20] 왜냐하면 그들은 그들의 공급자의 서비스를 극대화하기를 원하기 때문입니다.

의료 보험 사기의 가장 일반적인 가해자가 보건 의료 제공자였다.이러한 이유 중 하나는, 데이비드 Hyman, 교수는 메릴랜드 주립 대학교의 법학 대학원에 따르면은 의료 분야에서historically-prevailing 태도는 한"환자들에 충실함"이다.[21]이 동기를 하는 등 환자의 보험 정책에 포함되지 않는 치료에 보험사들 청구로 기만적인 관행으로 이어질 수 있다.이렇게 하려면, 의사들 법안을 위한 다른 서비스가 정책을 덮기보다는 서비스했다.[22]

금전적 이익을 위해 보험 사기의 또 다른 동기는 욕망이다.흔히 보상을 받는 구조로 운영되고 메디 케어 및 메디케이드 같은 공공 의료 프로그램 특히 사기 활동에 도움이 되고 있다.[23]의사들 이 목적 달성을 위해서 여러 사기 기법을 사용한다.이, 그리고 계속하는 의학적으로 필요하지 않다 치료에 대한 청구서;환자에 대한 추가 방문 스케줄링 되고;어떤 추가적인 치료법으로도 사실은 필요하다 다른 의사들을 환자에게 언급하고는;"유령을 제공하거나"업그레이드", 이것은 이 실제로 제공보다 더 많이 치료에 청구서가 있는"up-coding"포함할 수 있다.Billing", 서비스 렌더링 되지 않기 위한 및 요금 청구"ganging", 가족 혹은았으나 개인적으로 서비스를 받지 않은 환자를 동반하는 다른 개인들에게 서비스에 대한 청구서.[23]

아마도 사기의 가장 위대한 총 금액은 건강 보험 기업들이 자신들을 반박하는 식이다.수많은 공부와 기사들을 의도적으로 하고 그들의 systems,[24]과cancelling 보도 체제를 부정하는 것들이 긴급 삭제하는 주장을 납부하지 않은 것 보험 회사의 예 의한 포로며 병원과 의사에게 제공하는 치료를 위해 무엇이 정상비 밑에 있는 노골적인 저임금 지불. 있다.[25]비록는 정보를 얻기 위해 어려운, 보험 회사에 의해 이 사기 사건을 건강에 대한 문제에 대한 보험료 지불 및 지출에서 얻은 수익을 비교함으로써 추정할 수 있다.

미국에서 의료 부정행위의 양이 증가함에 따라 의회는 1996년 의료보험 이전 및 책임법(HIPAA)을 통해 의료 부정행위를 연방 형사 범죄로 규정하고 있으며, 상당한 재정적 벌금 외에 최고 10년의 징역형을 선고하고 있습니다.

자동차 보험

사기 조직이나 단체는 허위 보험이나 과장된 청구를 하기 위해 교통사고 사망자를 속이거나 충돌을 일으킬 수 있으며 보험금을 챙길 수도 있다.이 조직에는 보험금 청구 조정인과 [26]청구를 처리하기 위해 가짜 경찰 보고서를 작성하는 다른 사람들이 포함될 수 있습니다.

영국 보험사기국은 1999년부터 2006년까지 영국 전역에서 20,000건 이상의 단계적 충돌과 허위 보험 청구가 있었다고 추정했다.사기범들이 사용하는 한 가지 방법은 혼잡한 교차로나 회전 교차로로 운전하다가 급제동을 하여 운전자가 그들의 뒤를 들이받도록 하는 것이다.그들은 다른 운전자가 너무 과속하거나 너무 가까이서 운전했기 때문에 과실이 있었다고 주장하며, 사기범들에게 최대 [27]3만 파운드를 지급할 수 있는 채찍과 손해에 대해 허위 과장된 주장을 그 운전자의 보험사에 제기합니다.보험사기국의 첫해 또는 운영에서 데이터 마이닝 이니셔티브의 사용은 보험사기 네트워크를 노출시켰고 74건의 체포와 5대 1의 투자 [28]수익률로 이어졌습니다.

보험조사위원회는 1996년 자동차보험 청구 건수의 2136%가 사기 [29]의심 요소를 포함하고 있다고 추정했다.자동차 보험 업체를 사취하기 위해 사용되는 다양한 계획이 있다.이러한 계략은 복잡성과 심각도가 크게 다를 수 있습니다.리처드 A. 매사추세츠 보험 사기국의 조사 담당 부사장인 Derrig는 다음과 같은 자동차 보험 사기가 [30]발생할 수 있는 몇 가지 방법을 열거합니다.

단계적 충돌

사기극에서 사기극은 자동차를 이용해 무고한 당사자와 사고를 낸다.일반적으로 사기꾼들의 차량은 4, 5명의 승객을 태운다.운전자는 예상치 못한 기동을 해 무고한 일행이 사기꾼의 차량과 충돌하도록 강요한다.그리고 나서 각 사기범들은 차량에서 입은 부상에 대해 소송을 제기한다."채용" 의사는 나중에 이의를 제기하기 어려운 목뼈나 다른 연조직 부상을 진단합니다.

다른 예로는 러시아에서처럼 자동차 앞으로 뛰어내리는 것을 들 수 있다.운전 조건과 도로는 많은 사람들이 비싸 보이는 차 앞으로 뛰어들거나 차를 들이받음으로써 운전자들에게 사기를 치려고 하기 때문에 위험하다.뺑소니는 매우 흔한 일이며 보험회사들은 보험금 청구를 부인하는 데 전문적이기로 악명 높다.양방향 보험은 매우 비싸고 10년 이상 된 차량에는 거의 완전히 적용되지 않습니다. 운전자는 기본적인 책임만 질 수 있습니다.러시아 법원은 구두 주장을 사용하는 것을 좋아하지 않기 때문에, 대부분의 사람들은 가해자가 되려는 사람들에게 경고하거나 [31]주장에 대한/반대 증거를 제공하기 위해 대시보드 카메라를 설치한다.

과장된 주장

실제 사고가 발생할 수 있지만, 부정직한 소유자는 실제 사고와 관련된 차고 청구서에 이전에 발생한 모든 경미한 차량 손상을 통합할 기회를 가질 수 있습니다.개인 부상, 특히 목뼈 [32]부상은 과장될 수 있다.과장 청구에 대한 보험사기 사건에는 [33]청구서에 보고된 사고 이외의 차량에 대한 손해배상 청구도 포함될 수 있다.

예

연성 자동차 보험 사기의 예로는 1회 상해 청구, 자동차 사고와 관련이 없는 상해 청구, 부상에 따른 임금 손실 오보, 실제 지급된 것보다 높은 자동차 수리 비용 신고 등이 있다.하드 자동차 보험 사기에는 자동차 충돌 사건, 청구인이 실제로 사고에 관여하지 않았을 때 청구서 제출, 받지 못한 치료 청구서 제출, 부상 [34]발명 등의 활동이 포함될 수 있습니다.또한 청구인이 자신의 차량을 도난당한 것으로 허위 신고하는 경우에도 심각한 사기가 발생할 수 있습니다.사기 자동차 보험 [29]청구는 소프트 사기가 대부분을 차지합니다.

또 다른 예는 사람들이 실제로 사는 곳보다 더 싼 보험료율을 얻을 수 있는 곳에 차를 불법으로 등록하는 것인데, 때때로 요금 탈루라고 불린다.예를 들어, 브루클린의 일부 운전자들은 펜실베니아 시골의 주소로 등록된 자동차의 보험료가 브루클린보다 훨씬 낮기 때문에 펜실베니아 번호판을 가지고 있다."프론팅"으로 알려진 또 다른 형태의 자동차 보험 사기는 자동차의 실제 주요 운전자가 아닌 다른 사람을 자동차의 주요 운전자로 등록하는 것입니다.예를 들어, 부모들은 어린 운전자 보험료를 피하기 위해 자신을 자녀 차량의 주요 운전자로 열거할 수 있다.

"현금을 노린 충돌" 사기는 [35]의도된 충돌의 가해자로 나타나기 위해 의도되지 않은 모르는 모르는 낯선 사람을 포함할 수 있습니다.이러한 기법은 전형적인 리어 엔드 션트(전방 운전자가 갑자기 브레이크를 밟는 경우, 브레이크 램프가 비활성화된 경우), 유인 리어 엔드 션트(한 차량을 뒤따를 때 다른 차량이 앞쪽으로 쏠려 급브레이크가 발생하고 첫 번째 차량이 출발하는 경우) 또는 유용한 웨이브 션트(운전자는 대기열에 손을 흔들어 놓는다)입니다.즉시 충돌한 후 웨이브를 거부하는 [36]사기꾼에 의한 트래픽).

조직 범죄 조직은 자동차 보험 사기에도 연루될 수 있으며, 때로는 매우 복잡한 계획을 수행하기도 합니다.이러한 책략의 한 예는 우연의 일치의 저자 Ken Dornstein이 고의로 제시한 것이다. 미국 지하세계의 인신 상해 만들기."스왑 앤 스쿼트"라고 알려진 이 계획에서, "스왑" 차량에 타고 있는 한 명 이상의 운전자는 의심하지 않는 운전자를 "스쿼트" 차량 뒤에 강제로 위치시킵니다.보통 여러 명의 승객으로 가득 찬 이 스쿼트 자동차는 갑자기 속도를 줄이며 선택된 차의 운전자와 스쿼트 자동차가 충돌하도록 강요한다.스쿼트카에 타고 있던 승객들은 다른 운전자의 보험회사에 클레임을 제기한다.이 청구에는 종종 필요하지 [37]않거나 받지 않은 의료비 청구서가 포함됩니다.

1992년 6월 17일 골든스테이트 고속도로에서 일어난 사건은 보험사기를 위해 자동차 사고를 일으키는 조직범죄조직의 존재에 대한 대중의 관심을 불러 일으켰다.이러한 스킴은 일반적으로 3개의 다른 레벨로 구성됩니다.맨 위에는 의사나 변호사 등 허위 상해를 진단하거나 사기 청구를 제기하는 전문가가 있으며, 이들은 사기 수익의 대부분을 벌어들입니다.다음으로, 「카퍼」또는 「러너」라고 하는 「중개업자」가 있습니다.중개업자는 차를 충돌시키고, 상부에 있는 전문가에게 클레임을 제기해, 참가자를 모집합니다.이 계획의 가장 밑바닥에 있는 참가자들은 절망적인 사람들(가난한 이민자 또는 빠른 현금이 필요한 다른 사람들)로, 자동차와 트럭의 통로에 몸을 싣기 위해 미화 약 1천 달러를 지불하고, 그들의 삶과 그들 주변의 무심코 운전자들의 목숨을 걸고 일종의 러시안 룰렛을 플레이한다.수사관들에 따르면, 경찰들은 보통 그들 자신의 인종 집단 내에서 고용한다.이러한 단계적 사고 범죄를 근절하는 것이 어려운 것은 특정 지역에서 단속을 한 후 집행이 덜 된 관할구역으로 얼마나 빨리 이동하느냐 하는 점이다.그 결과, 미국에서는 경찰과 보험업계가 태스크포스(TF)를 구성하고 청구 이력을 [38][39]추적하기 위한 데이터베이스 공유에 협력하고 있습니다.

영국에서는 경미한 자동차 사고(예: 션트)에 관련된 운전자로부터 자동차 보험 회사에 대한 허위 채찍질 청구가 증가하고 있습니다.부상의 메커니즘이 완전히 이해되지 않았기 때문에, A&E 의사들은 환자의 외부 증상에 의존해야 한다.그 결과, "무승소" 개인 상해 상담사들은 이 "루프홀"을 이용하여 손쉬운 보상금(2500파운드 상당)을 마련합니다.결과적으로 자동차 보험료가 인상되어 젊은 운전자들이 도로에서 벗어나도록 가격을 매기는 연쇄적인 효과가 있었습니다.

손해보험

이에 대한 가능한 동기에는 파괴된 재산의 가치보다 더 가치 있는 지급을 얻거나, 그렇지 않으면 팔 수 없었던 재화를 파괴하고 후속적으로 지급을 받는 것이 포함될 수 있다.알프레드 메네스에 따르면, 대부분의 재산 보험 범죄는 [40]방화를 수반한다.이것의 한 가지 이유는 방화로 인해 불이 났다는 증거는 종종 화재 자체에 의해 파괴되기 때문이다.미국 소방청에 따르면 미국에서는 2006년 방화로 인한 화재가 약 31,000건 발생했으며 이로 인해 7억5500만 [41]달러의 손실이 발생했다.

실업보험

실업보험 사기는 실업자가 아니거나 다른 개인의 신분을 도용한 사람이 자격이 없는 실업급여를 받을 때 발생할 수 있다.2020년 동안 미국에서 [42]실업 사기가 크게 급증했다.

프리미엄 사기

고객이 위험을 부정확하게 기술하여 보험료가 적게 부과되기 때문에 보험사는 보험료를 잃을 수 있습니다.이는 모든 유형의 보험 위험에서 발생할 수 있으며, 보험 가입자가 실제 [43]보험 적용 대상보다 적은 직원, 적은 급여 및 덜 위험한 직원을 보고하는 근로자 보상 보험에서 가장 주목할 만하다.

평의회 보상 청구

평의회 보험사의 청구와 관련된 사기는 지방 당국에 비난받을 수 있는 손해를 입히거나(대부분 평의회 소유의 토지에서 넘어지거나 넘어지거나) 기존 [44]손해의 가치를 부풀리는 것을 전제로 한다.

보험 사기 탐지

보험사기의 적발은 일반적으로 두 단계로 이루어집니다.첫 번째 단계는 사기 가능성이 높은 의심스러운 주장을 식별하는 것입니다.이는 전산화된 통계 분석이나 청구조정인 또는 보험대리인의 의뢰를 통해 이루어질 수 있다.또한 일반인은 보험회사, 법 집행기관 및 기타 조직에 다른 개인이 저지른 보험사기의 의심, 관찰 또는 인정에 관한 팁을 제공할 수 있습니다.출처를 불문하고 다음 단계는 이러한 주장을 수사기관에 의뢰하여 추가 분석을 하는 것입니다.

매일 제출되는 청구 건수가 너무 많기 때문에, 보험회사들이 직원들에게 사기 [45]증상에 대해 각각의 청구 건을 확인하도록 하는 것은 너무 비쌀 것이다.대신 많은 기업들이 컴퓨터와 통계 분석을 사용하여 의심스러운 주장을 식별하고 추가 [46]조사를 실시합니다.통계 분석 도구에는 주로 감독 도구와 [45]비감독 도구의 두 가지 유형이 있습니다.두 경우 모두 클레임에 대한 데이터를 기대치와 비교하여 의심스러운 클레임을 식별합니다.두 방법의 주요 차이점은 기대치를 [45]도출하는 방법입니다.

감독방법에서는 부정한 청구와 비부정한 [45]청구 양쪽의 기록을 분석함으로써 기대치를 구한다.리처드 J. 볼튼과 데이비드 B에 따르면한편, 런던에 있는 임페리얼 칼리지 모두, 이 방법에는 몇 가지 단점이 있습니다.왜냐하면 분석된 클레임이 실제로 사기인지 비사기인지, 그리고 이전에 저지르고 식별된 유형의 사기만 [45]탐지할 수 있기 때문입니다.

한편, 비감독 통계 검출 방법에는 비정상적인 [45]클레임을 검출하는 것이 포함된다.클레임 조정인과 컴퓨터 모두 "적색 플래그" 또는 과거에 종종 [47]부정 클레임과 관련된 증상을 식별하도록 교육받을 수도 있습니다.통계적 탐지는 청구가 사기적이라는 것을 증명하는 것이 아니라 더 [45]조사되어야 하는 의심스러운 청구를 식별하는 것일 뿐이다.

부정 청구는 다음 두 가지 유형 [48]중 하나입니다.

  • 그렇지 않으면 과장되거나 "축적된" 정당한 주장이 될 수 있다.
  • 청구된 손해가 실제로 발생하지 않은 허위 청구일 수 있습니다.

일단 누적 청구가 확인되면, 보험 회사는 보통 청구를 적절한 [49]금액으로 낮추기 위해 협상을 시도합니다.의심스러운 청구는 추가 조사를 위해 "특수 수사 유닛" 또는 SIU에 제출할 수도 있습니다.이러한 부서들은 일반적으로 사기 [50]청구를 조사하기 위한 특별 교육을 받은 숙련된 청구 조정인으로 구성됩니다.이 조사관들은 사기 청구와 관련된 특정 증상을 찾거나, 그렇지 않으면 어떤 종류의 위조 증거를 찾습니다.이 증거는 위반이 충분히 [51]심각할 경우 청구금 지불을 부인하거나 사기범을 기소하는 데 사용될 수 있습니다.

보험사 사기청구를 조사하면 사전접촉과 [52]사후접촉 두 단계로 진행되는 경우가 많다.접촉 전 단계에서는 용의자에게 연락하기 전에 입수 가능한 모든 증거를 분석합니다.제출된 서류를 검토하고, 제3자에게 연락하며, 이용 가능한 출처로부터 증거를 수집할 수 있습니다.그런 다음, "접촉 후" 단계에서, 그들은 더 많은 정보를 수집하기 위해 용의자를 면담하고, 이상적으로는 유죄를 입증하는 진술을 얻습니다.보험사기 수사관들은 용의자가 나중에 유효한 변론을 제기하는 것을 막는 방식으로 용의자를 심문하는 훈련을 받는다.예를 들어, 청구서 양식에 대한 접근에 대한 질문은 사기 문서를 작성하는 다른 개인의 변호를 방해합니다.피의자 면담에서 배제될 수 있는 일반적인 방어책으로는 자신의 진술이 허위인지[53] [54]사기인지 알 수 없거나 나중에 잘못 해석된 [55]애매한 진술을 한 용의자 등이 있다.완전한 공개는 사건의 용의자 진술에 신빙성을 더할 수 있지만, 공개 누락이나 거짓 진술은 추후 인터뷰나 [55]소송에서 용의자의 신빙성을 떨어뜨릴 수 있다.

건강보험의 맥락에서 건강보험회사의 사기는 건강보험회사의 보험료 수입과 건강보험회사의 보험료 지출액을 비교함으로써 발견되기도 한다.예를 들어, 2006년 텍사스의 Harris County Medical Society는 텍사스의 Blue Cross와 Blue Shield의 "소비자 주도" 건강 보험에 대해 22%의 의료 보험료 인상을 실시했습니다.이는 전년도 동안 블루크로스가 모은 보험료 중 9%만 [25]보험료로 지불했음에도 불구하고 일어난 일이다.

법령

특히 20세기 후반에는 국가나 지방정부가 보험사기를 중범죄로 인식하고 이를 처벌하고 방지하기 위해 노력해 왔다.몇 가지 주요 개발 사항은 다음과 같습니다.

미국

  • 보험 사기는 특히 모든 주에서 범죄로 분류되지만, 일부 주에서는 특정 유형만 범죄로 분류됩니다(예: 오리건 주에서만 근로자 보상 및 재산 청구 사기).[14]
  • 보험사기방지연합은 1993년 보험사기와 싸우는 것을 돕기 위해 설립되었다.이 조직은 보험사기에 대한 정보를 수집하고 소비자, 보험회사, 정부기관 등을 대변하는 유일한 사기방지 연합입니다.연합군은 독특한 작업을 통해 소비자들이 반격할 수 있도록 지원하고, 사기단이 범죄를 더 잘 탐지할 수 있도록 지원하며, 더 많은 사람들이 사기를 저지르는 것을 막습니다.연합군은 지속적으로 확대되는 대규모 실용적인 도구 창고로 이 임무를 지원하고 있습니다.정보, 조사, 데이터, 서비스 및 정보 제공.사기 방지 커뮤니티의 주요 목소리로서의 통찰력.
  • 이들 수사의 약 3분의 1은 유죄판결을 받고, 3분의 1은 청구를 부인하며, 3분의 1은 청구를 지불한다.[48]
  • 19개 주는 보험사기계획을 의무화하고 있다.이를 위해 기업은 부정행위에 대처하기 위한 프로그램을 구성해야 하며 경우에 따라서는 [14]부정행위에 대한 탐지를 위한 조사 유닛을 개발해야 합니다.
  • 41개 주에 사기국이 있어요이들은 수사관들이 사기 신고를 검토하고 기소 [14]절차에 착수하는 사법기관이다.
  • 미국 법전 제18조 제1347조는 "의료급여 프로그램을 사취하기 위한 계획 또는 책략"을 시도하거나 실행하는 자는 "이 제목으로 징역 또는 10년 이하의 징역 또는 둘 다"라고 명시하고 있다.이 계획에 의해 신체적인 상해가 발생할 경우 위반자는 20년 이하의 징역에 처할 수 있으며, 이 계획에 의해 사망할 경우 위반자는 [56]종신형에 처해질 수 있다.

법을 더욱 엄격히 하는 것 외에도, 법제도는 또한 기업들이 사기를 당할 가능성에 맞서 싸우기에 더 적합하도록 시행되어야 할 관리를 위한 목록을 만들었다.이 리스트에는 다음이 포함됩니다.

  • 사기가 존재하며 발생할 가능성이 높다는 것을 이해한다.
  • 문제의 위험성과 심각성을 충분히 인식하고 있다.
  • 채용 프로세스의 중요성과 정직한 사람을 채용하는 것이 얼마나 중요한지를 이해한다.
  • 비즈니스의 경제적인 측면에 대처하는 법을 배우세요.즉,[57] 부정행위를 저지르려는 개인을 붙잡아 처리할 수 있는 절차와 정책을 마련하는 것입니다.

캐나다

  • 보험범죄방지국은 1973년 보험사기 퇴치를 위해 설립됐다.이 조직은 보험사기에 대한 정보를 수집하고 조사를 실시합니다.이들 수사의 약 3분의 1은 유죄판결을 받고, 3분의 1은 청구를 부인하며, 3분의 1은 청구를 [58]지불한다.
  • 1997년 브리티시컬럼비아 교통안전법 개정법에는 허위 또는 오해의 소지가 있는 정보가 포함된 자동차 보험 청구를 제출한 사람은 첫 번째 범죄에 대해 25,000원의 벌금이나 2년 징역 또는 둘 다 부과될 수 있다고 명시되어 있습니다.두 번째 범죄는 벌금 50,000위안, 징역 2년 또는 [59]두 가지 모두에 처해질 수 있습니다.

영국

  • 1986년 금융서비스법의 주요 부분은 사기를 [60]막기 위한 것이었다.
  • 1987년 형법(형사법)에 따라 설치된 중대사기실은 '심각하고 복잡한 [60]사기의 수사 및 기소 개선'을 위해 설치됐다.
  • 2006년 사기법은 사기를 범죄로 규정하고 있다.본 법률은 '허위표명을 한다', '법적 공개의무가 있는 정보를 타인에게 공개하지 않는다' 또는 '타인의 금전적 이익을 보호하거나 침해하지 않을 것으로 예상되는' 지위를 남용했을 때 이루어지는 사기행위로 정의한다.이 법은 또한 사기에 대한 처벌을 10년 이하의 징역 또는 벌금 또는 둘 [61]다로 정의합니다.
  • 고의로 사기를 [62]친 범죄자를 추적하는 전담반입니다

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

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외부 링크