흉막유출

Pleural effusion
흉막유출
Diagram showing a build up of fluid in the lining of the lungs (pleural effusion) CRUK 054.svg
플뢰라 내 유체 축적 다이어그램
전문풀몬학

흉막유출은 각 폐를 둘러싸고 있는 잠재적 공간인 흉막 공간에 과도한 액체가 축적되는 것이다.정상 조건에서 흉수는 시간당 킬로그램 무게 당 0.01밀리리터의 비율로 두정 흉막 모세혈관에 의해 분비되며, 임파 흡수에 의해 5-15밀리리터의 유체만을 남겨두게 되어 두정막과 내장 흉막 사이의 기능적 진공 상태를 유지하는 데 도움이 된다.흉막 공간 내의 과다한 액체는 기능적 진공을 뒤엎어 영감을 손상시키고 정적으로 폐 팽창에 대한 저항을 증가시켜 폐가 완전히 또는 부분적으로 붕괴될 수 있다.

흉수(하이드로토락스), 혈액(혈액), 고름(피오토락스, 더 흔히 흉막세포로 알려져 있음), 차일(칠로토락스), 또는 매우 드물게 소변(우리노토락스)과 같은 다양한 종류의 액체가 흉수 공간에 축적될 수 있다.지정되지 않은 경우 "쾌적유출"이라는 용어는 일반적으로 수산화물을 가리킨다.흉막유출은 기흉(흉막공간의 공기누적)에 의해서도 복합될 수 있으며, 수압공압으로 이어진다.

종류들

흉수 분류를 위해 다양한 방법을 사용할 수 있다.[1]오일의 원점:

병리학별:

  • 전이성 흉막유출
  • 발출성 흉막유출

근본 원인에 의해(다음 섹션 참조).

원인들

흉막유출

전이성

미국에서 전이성 흉막유출의 가장 흔한 원인은 심부전과 간경변이다.소변에서 많은 양의 알부민이 손실되고 결과적으로 혈액에서 낮은 알부민 수치와 콜로이드 삼투압 감소로 이어지는 네프로틱 증후군은 흉막유출의 또 다른 덜 흔한 원인이다.폐색전증은 한때 전이성 유출을 일으키는 것으로 생각되었으나, 최근에는 발출성이 있는 것으로 밝혀졌다.[2]폐혈전증에서 발출성 흉막유출의 메커니즘은 아마도 혈소판이 풍부한 혈전으로부터 사이토카인이나 염증 매개체(예: 혈관 내피 성장 인자)가 분비되어 발생하는 폐내 모세혈관의 투과성 증가와 관련이 있을 것이다.과도한 간성 폐액이 내장 흉막을 가로지르며 흉막에 축적된다.[citation needed]

전치성 흉막유출과 관련된 조건은 다음과 같다.[3]

엑서더티브

흉막유출액 안테로포스테리어 흉부 X선 촬영.A 화살표는 오른쪽 흉강 내에 액체가 레이어링되어 있음을 나타낸다.B 화살표는 충치에 있는 폐의 정상 폭을 나타낸다.

흉막유출이 발출성인 것으로 판단되면 그 원인을 파악하기 위해 추가적인 평가가 필요하며 아밀라아제, 포도당, pH, 셀 카운트를 측정해야 한다.

발출성 흉막유출의 가장 흔한 원인은 세균성 폐렴, 암(폐암, 유방암, 림프종이 모든 악성 흉막유출의 약 75%를 유발함), 바이러스 감염, 폐색전증 등이다.

또 다른 일반적인 원인은 심장 수술 후 불완전하게 혈액이 빠져나가는 염증 반응을 일으켜 흉수액을 유발할 수 있다는 것이다.

발출성 흉막유출과 관련된 조건:[3]

기타/그룹화되지 않음

흉막유출의 다른 원인으로는 결핵(흉막유액의 얼룩은 산성 빠른 바실리에 대해서는 드물게 양성이지만 이것이 일부 개발도상국에서는 흉막유출의 가장 흔한 원인이다), 전신 루푸스 에리테마토스, 출혈(흔히 흉부 외상으로 인한), 실로토락스(대부분은 트렉에 의해 발생한다)와 같은 자가면역질환이 있다.auma), 그리고 실수로 액체를 주입하는 것.[6]식도 파열이나 췌장병, 복부내 종기, 류마티스성 관절염, 석면 흉막유출, 중피종, 메이그스 증후군(양성 난소종양으로 인한 아스파이트와 흉막유출), 난소과자극증후군 등이 덜 흔한 원인이다.[6]

흉막유출은 또한 의료적 또는 외과적 개입을 통해 발생할 수 있다. 여기에는 약물의 사용(보통 관상동맥우회술), 관상동맥우회술, 복부수술, 내시경 요골신경절제술, 방사선요법, 간 또는 폐이식, 수혈치료법으로서의 심실분열 삽입 등이 포함된다.중심선의 할로스와 혈관 내부 또는 혈관 외 삽입.[7][8][citation needed]

병리학

흉수는 흉막의 두정층에 의해 분비되며, 두정막의 가장 의존적인 부분, 주로 횡격막과 보통 부분의 임파계에 의해 재흡수된다.발출성 흉막유출은 외상, 감염, 악성 등에 의해 흉막유출이 손상되었을 때 발생하며, 흉막유액의 과다생산이 있거나 재흡수 능력이 저하되었을 때 전이성 흉막유출이 발생한다.빛의 기준은[9] 발출성 흉막유출과 전이성 흉막유출의 구별에 사용될 수 있다.[10]

진단

꼿꼿한 가슴 X-ray에서 볼 수 있는 큰 좌측 흉막유출

흉막유출은 보통 병력과 신체검사에 근거하여 진단되며, 흉부 엑스레이로 확인된다.축적된 액체가 300 mL 이상이면 보통 감지 가능한 임상 징후가 나타나는데, 이를테면 환한 쪽의 흉부 움직임 감소, 유체의 타악에 대한 둔감, 환한 쪽의 숨소리 감소, 성대공명 및 명예 감소(불합치하고 신뢰할 수 없는 징후이긴 하지만), 흉막 프리티오 등이 있다.n rub. 폐가 압축되어 있는 유출물 위에서는 기관지 호흡소리와 자기혐오가 있을 수 있다.큰 용출로 인해 기관 편차가 발생할 수 있다.미국 의학 협회 저널에 Rational 임상 검사 시리즈의 일부로 발행된 체계적 검토(2009)에서 기존의 타악기에 대한 둔함이 흉막 유출을 진단하는 데 가장 정확한 반면(요약 양의 우도비 8.7; 95% 신뢰 구간 2.2–33.8), 촉각 감소는 없는 것으로 나타났다.Le voice fremitus는 흉막 유출을 덜 발생시켰다(음우도비 0.21; 95% 신뢰 구간, 0.12–0.37).[11]

이미징

흉막유출은 전방의 표준 흉부 X-ray에서 흰색 영역으로 나타난다.[12]보통 내장 늑막과 두정골 사이의 공간을 볼 수 없다.흉막유출이 이 층들 사이의 공간에 침투한다.흉막유출은 물과 비슷한 밀도를 가지고 있기 때문에 방사선 촬영에서 볼 수 있다.유출은 폐의 나머지 부분보다 밀도가 높기 때문에 흉강 하부에 끌린다.흉막유출은 폐벽과 흉벽에 의해 결정되는 흉막공간의 형태에 따라 기본적인 유체역학에 따라 작용한다.흉막 공간에 공기와 유체가 모두 포함된 경우, 폐 공간을 준수하는 대신 수평인 공기 유체 수준이 존재할 것이다.[13]측면 데큐리티 위치에 있는 흉부 방사선 사진(환자가 흉막 삼출 옆으로 누운 상태)은 더 민감하며 50 mL 정도의 유체를 감지할 수 있다.직립 흉부 X선이 흉막 유출을 감지하기 전에 250~600mL의 유체가 있어야 한다(예: 무감각한 비용 우울각).[14]

흉부 컴퓨터 단층촬영은 진단을 위해 더 정확하며 흉막유출의 존재, 크기 및 특성을 더 잘 특성화하기 위해 얻을 수 있다.CT만큼 정확하고 흉부 X선보다 더 정확한 폐 초음파는 안전하고 역동적이며 반복 가능한 영상 촬영이라는 장점을 가지고 흉막유출 진단 시 관리 지점에서 점점 더 많이 사용되고 있다.[15]흉막유출물 소노그래프 검출의 진단 정확도를 높이기 위해 부메랑, VIP사인과 같은 마커를 활용할 수 있다.[16]

  • 폐암을 앓고 있는 환자에게서 대량 좌뇌 흉막유출(휘도)이 나타난다.

  • 흉부 CT촬영에서 왼쪽 흉막유출이 관찰된다.액체는 보통 중력으로 인해 가장 낮은 공간에 가라앉는다. 이 경우 환자가 반듯이 누워있기 때문에 뒤쪽에 가라앉는다.

  • 초음파로 볼 때 흉막유출 영역 내에서 확장되는 폐

  • 흉수 세포질학 검체에서 흉막유출의 원인 중 하나인 악성 중피종을 보여주는 현미경.

  • 측면 직립 흉부 X-ray에서 볼 수 있는 흉막유출

  • 심장 뒤에 보이는 흉막유출.[17]

  • 대량 흉막유출로 나중에 남인도 남성의 혈흉으로 판명되었다.

토르센테시스속

일단 흉막유출이 진단되면 그 원인을 밝혀야 한다.흉수액은 흉수공간에서 흉수(흉수)라고 불리는 과정에서 뽑아지는데, CT, 초음파 또는 횡격막 X선에 두께가 최소 10mm이고 새로운 또는 불확실한 흉수(흉수)를 가진 거의 모든 환자에게서 행해져야 한다.일반적으로 흉곽이 필요하지 않은 환자는 대칭 흉막유출과 함께 흉통 통증이나 열이 없는 심부전 환자뿐이며, 이러한 환자에서는 이뇨를 시도할 수 있으며, 삼일 이상 삼일 이상 지속되지 않는 한 흉곽유출은 피한다.[18]흉곽에서 바늘은 흉벽의 뒤쪽을 통해 중악선 위의 여섯 번째, 일곱 번째, 여덟 번째 비용간 공간을 통해 흉막 공간으로 삽입된다.초음파를 사용하여 절차를 안내하는 것은 정확도를 높이고 합병증을 감소시키기 때문에 이제 치료의 표준이 되었다.[19][20]제거 후 다음 사항에 대해 오일을 평가할 수 있다.

  1. 단백질, 젖산탈수소효소(LDH), 알부민, 아밀라아제, pH, 포도당을 포함한 화학적 조성
  2. 그램 얼룩과 세균 감염 가능성을 확인하기 위한 배양액
  3. 백혈구 및 적혈구 수 및 차등 백혈구 수
  4. 암세포를 식별하기 위한 세포질학, 그러나 감염성 유기체도 확인할 수 있다.
  5. 임상 상황에서 제안된 기타 검사 - 지질, 곰팡이 배양, 바이러스 배양, 결핵 배양, 루푸스 세포 준비, 특정 면역글로불린

빛의 기준

트랜스우데이트 vs.
트랜스듀데이트 엑서다테
주요 원인 ↑ 정수압
,
↓ 콜로이드
삼투압 		염증 증가
혈관 투과성
외관 맑음[21] 흐림[21]
비중 < 1.012 > 1.020
단백질 함량 < 2.5 g/dL > 2.9 g/dL[22]
유체 단백질/
혈청 단백질		 < 0.5 > 0.5[23]
SAAG =
세럼 [알부민] - Effusion [알부민]		 > 1.2 g/dL < 1.2 g/dL[24]
유체 LDH
혈청 상한		 < 0.6 또는 < 2⁄3 > 0.6 또는[22] > 2⁄3[23]
콜레스테롤 함량 < 45 mg/dl > 45
CT 스캔 시 방사선량 2 ~ 15 HU[25] 4 ~ 33 HU[25]
흉막의 바늘 생검을 위한 기구.[26]

"번역"과 "번역"이라는 용어의 정의는 많은 혼란을 야기한다.간단히 말해서, 전치물은 모세관 손상 없이 압력 여과를 통해 생성되는 반면, 배출물은 세포 사이에서 "염증액"이 누출된다.[27]

전치성 흉막유출은 흉막 평형, 즉 항성력을 변화시키는 전신적 요인에 의해 발생하는 분비물로 정의된다.스타링 힘의 구성 요소인 정수압, 투과성, 종양압력(흉수 및 혈액의 구성으로 인한 유효 압력)은 좌심실 기능 상실, 신장 기능 상실, 간 기능 상실, 간경변증 등과 같은 많은 질병에서 변형된다.반면 발출성 흉막유출은 흉수 형성 및 흡수에 영향을 미치는 국소적 요인의 변경(예: 박테리아 폐렴, 암, 폐색전증, 바이러스 감염)에 의해 발생한다.[28]

유출의 원인에 대한 정확한 진단은 경화 대 발출로 혈액에 있는 화학 물질과 혈액에 있는 화학 물질의 비교에 의존한다.Light의 기준(Light, et al. 1972)에 따르면 흉막유출은 다음 중 하나 이상이 존재할 경우 발생할 가능성이 높다.[29]

  1. 혈청 단백질 대비 흉수 단백질 비율은 0.5 이상이다.
  2. 흉수 LDH와 혈청 LDH의 비율이 0.6보다 크다.
  3. 흉수 LDH는 혈청 정상 상한의 0.6배 또는 2/3배[29] 이상이다.실험실마다 혈청 LDH의 상한값이 다르지만 200[30] IU/l과 300[30] IU/l가 이에 해당한다.[31]

빛의 방출 검출 기준의 민감도와 특이성은 많은 연구에서 측정되어 왔으며 보통 각각 98%와 80% 정도로 보고되고 있다.[32][33]이는 라이트의 기준이 비교적 정확하지만, 라이트의 기준에 의해 발출성 흉막유출이 있는 것으로 확인된 환자의 20%가 실제로 전이성 흉막유출이 있다는 것을 의미한다.따라서 빛의 기준에서 발출성 흉막유출이 있는 것으로 확인된 환자가 임상적으로 통상적으로 전이성 유출을 생성하는 조건을 가진 것으로 나타나면 추가 검사가 필요하다.이 경우 혈액과 흉수에서 알부민 수치를 측정한다.혈중 알부민 수치와 흉수 간 차이가 1.2g/dL(12g/L)보다 크면 이는 환자가 전이성 흉수 유출을 가지고 있음을 시사한다.[24]그러나 흉수 검사는 완벽하지 않으며, 유체가 전치물인지, 배출물인지에 대한 최종 판단은 유체의 화학적 분석이 아니라 유체를 생성하는 질병에 대한 정확한 진단에 근거한다.[27]전신적 요인으로 인한 흉막유출과 국소적 요인에 의한 흉막유출로 인한 발출물의 전통적인 정의는 1940년 이전부터 사용되어 왔다(Light et al., 1972년).Chandrasekhar의 연구를 바탕으로 한 Light의 랜드마크 연구에 앞서, 조사자들은 유체의 특정 중력, pH, 단백질 함량과 같은 다른 기준을 사용하여 전이물과 배출물을 구별하려고 시도하는데 실패했다.빛의 기준은 출출물에 대해 통계적으로 매우 민감하다(통계적으로 매우 특정하지는 않지만).보다 최근의 연구는 용출을 생성하는 과정이 국소적인지 전신적인지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있는 흉수의 다른 특성을 연구했다.위의 표는 이러한 최근 연구의 결과를 보여준다.그러나 여전히 가장 널리 사용되는 기준이 라이트 기준임을 명심해야 한다.[citation needed]

Rational Clinical Examination Series(합리적 임상 검사 시리즈) 리뷰 결과, 대칭 및 비대칭인 양쪽 유출이 심부전에서 가장 흔한 분포인 것으로 나타났다(심장 장애에서 유출의 60%는 양쪽이 될 것이다).심부전 관련 흉막유출(일방적이거나 한쪽이 다른 쪽보다 큰 경우)에 비대칭성이 있을 경우, 대개 오른쪽이 왼쪽보다 더 많이 관여한다.[11]그러나 대부분의 병원은 안전한 일회용 트로카를 사용하고 있다.이것들은 일회용이기 때문에 항상 날카롭고 교차 환자 오염의 위험이 훨씬 적다.[citation needed]

치료

치료는 흉막유출의 근본적인 원인에 따라 달라진다.

치료 흡인력은 충분할 수 있다. 더 큰 유출은 비용간 배출(피그테일 또는 수술)을 삽입해야 할 수 있다.이러한 흉관을 관리할 때는 흉관이 막히거나 막히지 않도록 하는 것이 중요하다.액체가 계속 생산되는 환경에서 흉관이 막히면 흉관을 제거할 때 남은 액체가 남게 된다.이 액체는 액체로 인한 폐붕괴로 인한 저산소증이나 흉터가 생기면 섬유질 등의 합병증으로 이어질 수 있다.반복적인 유출은 화학적(탈크, 블로마이신, 테트라사이클린/독시사이클린) 또는 두 흉막 표면 사이에 액체가 축적되지 않도록 서로 흉터가 있는 외과적 플레루로데시스를 필요로 할 수 있다.흉관을 삽입한 다음 흉터를 기계적으로 제거하거나 화학물질을 삽입하여 흉터를 유도하는 수술이다.이를 위해서는 수액 배수가 멈출 때까지 흉곽관이 있어야 한다.이것은 며칠에서 몇 주가 걸릴 수 있고 장기 입원이 필요할 수 있다.흉관이 막히면 액체가 남아서 흉막증이 생긴다.[citation needed]

Pleurodesis는 30%의 사례에서 실패한다.다른 방법은 PleurX 흉막 카테터 또는 아스피라 배수 카테터를 설치하는 것이다.이것은 단방향 밸브가 있는 15Fr 흉관이다.환자나 간병인이 매일 간단한 진공관에 연결하고 600~1000mL의 액체를 제거하며 매일 반복할 수 있다.사용하지 않을 때는 튜브를 덮는다.이것은 환자들이 병원 밖에 있는 것을 허용한다.악성 흉막유출 환자의 경우 표시되면 항암치료를 계속할 수 있다.일반적으로 관은 약 30일 동안 들어가 있다가 우주공간에서 자연적인 플레루로데스를 겪을 때 제거된다.

결핵성 흉막유출은 결핵의 흔한 심폐외 형태 중 하나이다.치료는 항결핵 치료(ATT)로 이루어진다.현재 권고되고 있는 ATT 체제는 이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드 2개월에 이어 이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨 4개월이다.[34]


참고 항목

참조

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