재발성 유산

Recurrent miscarriage
재발성 유산
기타이름습관성 유산, 재발성 임신 손실(RPL)
전문산과

재발성 유산 또는 재발성 임신 손실(RPL)은 여성의 5%까지 영향을 미치는 것으로 추정되는 2-3번의 임신이 자연적으로 손실되는 것입니다.RPL을 정의하는 데 사용되는 정확한 임신 손실 수와 임신 주수는 의학 학회마다 다릅니다.[1]유전자 검사와 정밀 검사에도 불구하고 정확한 임신 감소 원인이 밝혀지지 않은 경우가 대다수입니다.RPL의 원인이 밝혀지면 거의 절반은 염색체 이상(즉, 이수체)에 기인합니다.RPL은 부모 및 유전적 요인(즉, 진행된 산모 나이, 염색체 이상, 정자 DNA 단편화), 선천적 및 후천적 해부학적 조건, 생활 습관 요인(즉, 흡연, 카페인, 알코올, 스트레스), 내분비 장애, 혈전필라(의복 장애)를 포함한 여러 위험 요인과 관련이 있습니다.면역학적 요인과 감염.미국생식의학회는 2회 연속 임신 감소 후 정밀 평가를 권고하고 있지만, 이는 다른 의학회의 권고와 다를 수 있습니다.[1][2]RPL 평가는 위험 인자에 따라 수많은 검사와 영상 연구를 통해 평가됩니다.세포유전학 연구, 응고 장애 혈액 검사, 호르몬 수치, 당뇨병 선별 검사, 갑상선 기능 검사, 정자 분석, 항체 검사, 영상학 연구에 이르기까지 다양합니다.치료는 일반적으로 관련 위험 요소와 검사 결과에 따라 조정됩니다.RPL은 부부의 심리적 행복에 상당한 영향을 미칠 수 있으며 더 높은 수준의 우울증, 불안 및 스트레스와 관련이 있습니다.따라서 의료 제공자가 적절한 선별 및 관리(즉, 약리학, 상담 서비스)를 고려할 것을 권장합니다.

역학

유산 또는 자연유산이라고도 하는 임신 손실은 임신의 최대 25%에서 발생합니다.재발성 임신 손실은 덜 빈번하게 발생하며 여성의 5%가 2회 연속 임신 손실을 경험하고 1%만이 3회 이상을 경험하는 것으로 추정됩니다.[3][4]

병인과 위험요소

재발성[5] 유산의 경우 원인이 되는 소견의 상대적인 발생률

재발성 임신의 원인을 알 수 없는 경우는 약 50% 정도입니다.RPL과 관련된 위험 인자에는 부모 및 유전적 요인(산모 연령 증가, 염색체 이상, 정자 DNA 단편화), 해부학적 조건, 생활 습관 요인, 내분비 장애, 혈소판(출혈 장애), 면역학적 요인 및 감염이 포함됩니다.이러한 위험인자에 대한 철저한 평가에도 불구하고 재발성 임신 감소의 정확한 원인은 약 50%에서 알 수 없습니다.[6][7]

부모와 유전적 요인

  • 고령산모연령:산모의 나이는 40세 이상 여성의 50% 비율로 유산 위험 증가와 관련이 있습니다.이처럼 임신 손실의 가능성이 높은 것은 35세 이상 여성에게서 볼 수 있는 염색체 이상인 트리솜의 발병률이 높기 때문일 수 있습니다.[3]
  • 염색체 이상:재발성 임신 소실은 태아의 염색체 이상으로 인해 발생하는 경우가 가장 흔하며, 약 50%를 차지합니다.여기에는 구조적 수차(염색체 역전, 삽입, 결실, 전위 등)와 이수체(삼배체, 단배체 X, 삼배체)라고도 불리는 수치적 수차가 포함됩니다.[7]이것들은 핵형(염색체의 구조와 양을 분석하는 검사), FISH, MLPA, aCGH, SNP 배열과 같은 세포유전학적 검사에 의해 검출될 수 있습니다.[8]염색체 이상은 재발성 임신 소실보다 산발성 임신 소실에서 더 자주 발생하고, RPL 발생률은 임신 소실이 3건 이상인 여성에서 더 낮다는 연구 결과도 있습니다.[7]부모 염색체 이상은 RPL의 드문 원인으로 약 2-4%에서 발견됩니다.염색체 이상이 있거나 없는 RPL을 경험한 부부의 임신 결과를 비교한 연구에 따르면 염색체 이상의 부모 보균자, 특히 상호/균형 로버츠 전위의 보균자가 더 낮은 생체 출산율을 보였습니다.이 증거는 RPL이 염색체 이상이 있거나 없는 부부 모두에서 발생할 수 있지만, 발생하는 부부는 임신 손실의 위험이 더 높다는 것을 시사합니다.[9]이전의 연구들은 상반된 결과를 나타냈다는 점에 유의해야 합니다.RPL의 유전적 평가는 일반적으로 유전적 상담과 적절한 치료의 필요성을 판단하기 위해 권장됩니다.[3]그러나 이것은 다른 사람들이 RPL을 경험하는 커플에 대해 일상적인 세포유전자 검사를 하지 말 것을 권장하는 의학 학회마다 다를 수 있습니다. 임상적인 이점이 거의 없기 때문입니다.[10]대신 개별 위험 평가(즉, 가족력) 후에 고려되며, 임신의 산물보다는 부모 염색체를 검사하는 것이 좋습니다.[8][10]
  • 부계 요인:남성 요인이 재발성 임신 감소에 기여할 수 있다는 연구 결과가 나왔습니다.체계적인 검토 결과 정자 세포의 DNA 가닥이 끊어지는 것으로 정의되는 정자 DNA 단편화가 RPL과 연관되어 있을 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.그들의 발견에는 SDF와 다른 정자 매개변수(즉, 더 높은 비율)가 포함되었습니다.RPL을 경험하는 남성의 정자 수, 운동성 또는 사정 부피가 감소합니다.RPL과 부성 연령, BMI, 흡연 또는 알코올 사용 간의 관계에 대한 증거는 없습니다.[11]따라서 유럽 비뇨기과 가이드라인은 불임이나 재발성 임신 손실의 경우 SDF 검사를 권장합니다.[12]

해부학적 조건

세 번 이상 반복되는 유산을 경험한 여성의 15%는 임신을 완료할 수 없는 해부학적 이유를 가지고 있습니다.[13]자궁의 구조는 아이를 임신시킬 수 있는 능력에 영향을 미칩니다.해부학적 차이는 흔하며 선천적이거나 후천적일 수 있습니다.

  • 선천적:선천성 자궁 기형에는 유니콘, 중격, 중격, 디델픽 및 궁상 자궁이 포함됩니다.태어날 때부터 존재하는 자궁 이상과 RPL의 관계는 불분명하지만 임신 감소와 관련이 있습니다.이러한 구조적 이상은 개발 중에 뮬러 인의 관로가 파괴된 결과입니다.이는 RPL 사례의 약 12.6%에서 발견할 수 있으며, 중격막(44.3%), 쌍각막(36%) 및 궁형막(25.7%) 자궁 환자에서 발생률이 가장 높습니다.이러한 구조적 자궁 이상은 히스테리솔핑, 초음파 및 MRI를 포함한 여러 영상 연구를 통해 시각화할 수 있습니다.[3]
  • 취득:자궁근종, 용종, 유착(Asherman's syndrome)과 같은 다른 구조적 자궁 이상은 재발성 임신 손실과 덜 명확한 연관성을 가지고 있습니다.[3]자궁경부 쇠약은 조기 임신 손실로 이어져 유산이나 조기 분만을 초래하는 것으로 나타났습니다.자궁경부 기능부전은 임신 2기 재발 유산 여성의 약 8%에서 원인으로 추정되고 있습니다.[14]

라이프스타일 요인

생활 습관 요인은 일반적으로 유산 위험 증가와 관련이 있으며 일반적으로 RPL의 특정 원인으로 나열되지 않습니다.여기에는 흡연, 카페인 섭취, 알코올 사용, BMI, 스트레스가 포함됩니다.[15][3]

  • 흡연:흡연과 RPL의 연관성을 직접적으로 살펴본 연구는 제한적입니다.최근 RPL과 흡연의 연관성을 평가하는 연구들을 살펴본 체계적인 검토 결과, 흡연하는 사람과 비흡연자 사이의 재발성 임신 손실 위험에서 유의한 차이를 발견할 수 없었습니다.[6]이 리뷰는 저자들이 이러한 형태의 흡연과 RPL 사이의 관계를 조사한 연구를 찾지 못했다는 점에서 전자 담배와 전자 담배에 대해 다루지 않았습니다.흡연과 유산 위험 사이의 관계가 광범위하게 연구되었다는 것을 주목해야 합니다.체계적인 검토와 메타 분석에 따르면, 적극적인 담배 흡연이 유산 위험을 증가시키고 하루에 담배를 더 많이 피울수록 이러한 위험이 더욱 증가한다는 일부 증거가 있습니다.[16]이와 같은 검토는 2010년 외과의사의 보고서에 따르면 임신 중 흡연이 다른 산모 건강 위험 중 태반 파열, 조산, 저체중과 같은 임신 합병증으로 이어질 수 있다는 연구 결과를 뒷받침한다는 점을 강조합니다.[16][17]
  • 카페인: 카페인 섭취와 자발적 임신 손실의 연관성에 대한 연구는 여러 요인의 영향과 연구 중 데이터 수집의 한계로 인해 이전 몇 년 동안 일관되지 않은 결과를 나타냈습니다.[18]2021년 담배 흡연과 RPL의 관계를 살펴본 것과 동일한 체계적인 검토 결과 카페인 섭취와 함께 RPL의 위험 증가는 없는 것으로 나타났습니다.[6]카페인과 유산의 관계를 평가한 최근 연구 결과가 더 많습니다.체계적인 검토 결과 임신 전과 임신 중 커피 섭취는 임신 손실 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다.임신 중 커피를 한 잔 더 마실 때마다 임신 손실 위험이 3% 증가했습니다.임신 중 하루 100mg의 카페인(커피, 차, 탄산음료, 카카오)을 추가로 섭취하면 임신 손실 위험도 14~26% 증가했습니다.이러한 위험 증가는 카페인 제품을 임신 전에 섭취한 경우에는 나타나지 않았습니다.[19]임신 중 카페인의 해로운 영향은 혈류로 빠르게 흡수되고 태반으로 건너가는 능력과 함께 임신 중에 발생하는 카페인의 분해 속도가 느려져 태아가 카페인과 그 대사산물에 장기간 노출될 수 있기 때문입니다.카페인 섭취는 태반 혈류를 감소시키는 산모의 심혈관계 효과로도 이어져 태아의 발육을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다.[6][18][19]
  • 알코올 사용: 알코올에 대한 산전 노출은 태아의 인지 발달에 해로운 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 기형 유발 효과로 인해 태아 알코올 스펙트럼 장애의 다른 특징 중 저체중과 관련이 있습니다.[20][21]흡연과 카페인 섭취와 마찬가지로 알코올 사용과 임신 감소의 관계를 평가한 연구 결과는 일관되지 않았습니다.몇 가지 산모의 생활 습관 요인과 재발성 임신 손실의 위험을 조사한 체계적인 검토 결과, 임신 중 어떤 형태의 알코올을 섭취한 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 통계적으로 유의하게 위험이 증가하지 않았습니다.[6]이러한 연구 결과는 임신 1, 2기에 알코올 섭취량을 조사한 결과 유산 위험이 증가하지 않은 것으로 나타난 최근의 리뷰와 유사합니다.저자들은 임신 감소와 관련이 있는 임신기를 구별하거나 다른 외부 요인(흡연, 산모 나이, 산모 BMI 등)을 설명하지 않은 연구를 제외한 것을 고려할 때 이는 검토에 포함된 연구의 수가 제한적이기 때문일 수 있다고 보고합니다.[22]일주일에 5잔 이하의 알코올 음료를 마시는 여성의 경우 특정 삼분기가 지정되지 않은 경우 추가로 섭취할 때마다 유산 위험이 6% 증가한다는 증거가 있습니다.[23]임신 중 안전한 알코올 섭취 범위를 결정할 수 없기 때문에 여러 의학 학회에서 태아에게 잠재적인 해를 끼치기 위해 알코올을 피하는 것을 권장합니다.[21][24][25]
  • BMI: 산모 비만과 높아진 체질량지수는 유산 위험 증가와 관련이 있지만 명확한 원인은 밝혀지지 않았습니다.[26]연구에 따르면 임신 손실은 비만과 관련될 수 있는 HPA 축의 호르몬 파괴와 인슐린 저항성의 다운스트림 효과, 난모세포, 배아의 발달을 방해하는 생식 시스템 또는 자궁내막(자궁내막)의 완전성에 영향을 받을 수 있습니다.[27]이런 증거에도 불구하고 키와 몸무게를 통합한 RPL과 BMI의 관계를 규명하려는 연구 결과는 일관되지 않았습니다.체계적인 검토 결과 RPL 병력이 있는 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 BMI가 평균 0.9kg/m² 차이로 더 높은 것으로 나타났습니다.그러나 이러한 결과는 통계적으로 유의하지 않았으며 과체중 및 비만 범위 내의 BMI에만 국한된 것은 아닙니다.[27]또 다른 리뷰와 메타 분석에 따르면 BMI가 25 이상인 여성은 RPL을 가질 가능성이 더 높으며 대부분의 연구가 관찰적이라는 점을 감안할 때 증거의 질은 낮았지만 후속 유산을 할 가능성이 더 높은 것으로 나타났습니다.[6]BMI는 다양한 다른 조건과 수정 가능한 위험 요소(즉, 영양 상태, 활동 수준, 당뇨병)의 영향을 받을 수 있으므로 RPL의 직접적인 원인으로 간주해서는 안 됩니다.[27]
  • 스트레스:연구에 따르면 "자연유산의 상대적 위험 증가(odds ratio 1.28, 95% 신뢰구간 1.05-1.57)"가 있는 것으로 나타났습니다.높은 직업 스트레스를 겪고 있는 여성들을 위한 것입니다."[28]또 다른 연구 보고서는 "심리적 스트레스에 노출된 이력(OR 1.42, 95% CI 1.19–1.70)"이 있는 여성의 유산 위험이 더 높다는 것을 발견했습니다.[29] 그러나, 이 연구의[28][29] 저자들은 또한 스트레스를 측정하는 것은 어려우며, 따라서 결과는 약간의 주의를 기울여 해석되어야 한다고 지적합니다.또한, 그 연구들[29] 중 하나는 임신 손실과 관련된 스트레스를 연구하기 위한 무작위 실험은 없지만, 한 연구는 구조화된 심리적 지원 프로그램이 반복적인 유산을 가진 여성들의 산아율을 증가시킨다는 것을 발견했습니다.[30]

내분비계 장애

갑상선 기능 저하증이 있는 여성은 임신 감소의 위험이 증가합니다.인지되지 않거나 제대로 치료되지 않은 당뇨병은 유산을 증가시킵니다.다낭성 난소 증후군을 가진 여성들은 또한 고인슐린혈증이나 과잉 안드로겐과 관련된 손실률이 더 높습니다.황체기에서 프로게스테론의 부적절한 생산은 RPL의 발판이 될 수 있습니다.

  • 황체상 결함:황체상 결함 문제는 복잡합니다.이 개념의 이면에 있는 이론은 임신 초기를 유지하기 위해 황체에 의해 부적절한 양의 프로게스테론이 생성된다는 것을 암시합니다.이 상황에 대한 평가는 전통적으로 자궁내막 생검에 의해 수행되었지만 최근 연구에서는 이러한 평가가 유효하다는 것을 확인하지 못했습니다.[15]프로게스테론 보충의 가치에 대한 연구는 여전히 부족하지만, 그러한 보충은 일반적으로 경험적 기반에서 수행됩니다.[citation needed]

혈소판증가증

중요한 예는 혈전증(혈전증)이 있는 여성의 유산 위험 증가 가능성입니다.가장 흔한 문제는 인자 V 라이덴과 프로트롬빈 G20210A 돌연변이입니다.[15]일부 예비 연구들은 항응고제가 임신을 임신에서 임신으로 이행할 가능성을 향상시킬 수 있다고 제안하지만, 이러한 연구들은 임상 실습에 채택되기 전에 확인될 필요가 있습니다.[31]혈소판증가증이 있는 많은 여성들은 한 번 이상의 임신을 아무런 어려움 없이 겪는 반면, 다른 여성들은 임신 합병증이 있을 수 있다는 것을 주목하세요.혈소판증가증은 재발성 유산의 49-65%까지 설명할 수 있습니다.[32]

면역인자

재발성 임신 손실을 일으키는 면역 요인의 공통적인 특징은 태아에 대한 산모의 면역 내성 감소로 보입니다.[33]

  • 항인지질 증후군:항인지질 증후군은 재발성 임신 손실의 흔한 원인이 되는 자가면역 질환입니다.[34][15]재발성 유산 여성의 약 15%는 항인지질 항체 수치가 높습니다.[34]임신 1기에 한 번 이상 유산하거나 임신 2기에 유산한 여성은 항인지질 증후군 여부를 확인하기 위해 혈액 검사를 통해 항체 검사를 받을 수 있습니다.[34]항인지질 증후군 진단을 받은 여성들은 일반적으로 이후 임신에서 아스피린이나 헤파린을 복용하지만 양질의 시험이 부족해 의문이 남아있습니다.[35][36]
  • 갑상선 항체:항갑상선 자가항체는 95% 신뢰구간이 1.5–3.5인 2.3의 승산비로 재발성 유산의 위험 증가와 관련이 있습니다.[37]
  • 자궁 NK세포 증가: 백혈구의 일종인 자연살해세포가 자궁조직에 존재합니다.이 세포들의 높은 수치는 RPL과 관련이 있을 수 있지만 높은 수치나 이 세포들의 존재는 유산을 하지 않은 여성들의 임신 손실의 예측 인자는 아닙니다.[38]
  • 남성 특유의 경미한 조직 적합성:남성 특이적 경미한 조직적합성(H-Y) 항원에 대한 산모의 면역은 많은 경우에 병원성 역할을 합니다. 즉, 이전의 산아를 성공시킨 임신에서 재발된 유산입니다.이 효과의 예는 2차 재발 유산 전후에 태어난 아이들의 남성:여성 비율이 각각 1.49와 0.76이라는 것입니다.[39]

감염증

임신 손실의 위험과 관련된 수많은 박테리아, 곰팡이, 원생동물 및 바이러스 감염이 있지만 재발하는 임신 손실과 직접적인 연관성은 확립되지 않았습니다.유산 위험을 높이는 것으로 알려진 감염으로는 세균성 질염(M. hominis and U. urealyticum), 매독, CMV, 뎅기열, 말라리아, 브루셀라증, HIV 등이 있습니다.Clamydia trachomatis, HPV, B형 간염, Toxoplasma gondii, HSV1/HSV2, parvovirus B19에 의한 유산의 위험성에 대해서는 엇갈린 증거가 있습니다.[40]

평가

질초음파 검사는 임신 초기의 건강을 평가하는 주요 방법이 되었습니다.

재발성 임신 소실로 평가되는 비임신 환자의 경우 대개 다음과 같은 검사를 시행합니다.일반적으로 2~3번의 임신 소실 후에는 부모 염색체 검사(Karyogram)가 권장됩니다.혈소판증가증, 난소기능, 갑상선기능, 당뇨병에 대한 혈액검사를 시행합니다.

치료

재발성 임신 손실의 가능성 있는 원인이 결정될 수 있다면 그에 따른 치료를 지시해야 합니다.재발성 유산 병력이 있는 임산부에서 항응고제는 항인지질 증후군이 있는 사람들과 아마도 선천성 혈전증이 있지만 재발성 유산이 설명되지 않는 사람들에게서는 살아있는 출산율을 증가시키는 것으로 보입니다.[41]한 연구에 따르면 만성 자궁내막염을 앓고 있는 많은 여성들에게서 "적절한 항생제 치료 후에 불임이 회복되었습니다."[42]

설명할 수 없는 재발성 임신 손실이 있는 여성의 경우 특정 산전 상담과 심리적 지원이 임신 성공 가능성을 높일 수 있다는 연구 결과가 나왔습니다.[43]일부 연구에 따르면 임신 초기 환자의 심리적 지지와 초음파 검사는 "70%에서 80%[44] 사이의 '성공률'을 제공한다"고 합니다.

그러나 추가적인 손실이 발생할 때마다 성공적인[citation needed] 임신을 위한 예후를 악화시키고 산모에게 심리적, 신체적 위험을 증가시킵니다.아스피린은 설명할 수 없는 재발성 임신 손실이 있는 여성의 재발성 유산을 예방하는 효과가 없습니다.[45]면역 요법은 도움이 되지 않는 것으로 나타났습니다.[46]

특정 염색체 상황에서는 치료가 불가능할 수 있지만, 이식 전 유전자 진단을 통해 시험관 내 수정을 통해 또 다른 임신 손실 위험이 감소된 배아를 식별할 수 있으며, 이는 이후 전달될 수 있습니다.하지만 체외수정이 산모-태아내성 불균형을 개선시키지는 못합니다.[citation needed]

심리적 영향

주 기사:유산과 슬픔

임신 손실을 경험하는 것은 심각한 심리적 영향을 미칠 수 있고 때로는 스트레스 불안과 우울증을 포함하여 장기화될 수 있습니다.특히 재발성 임신 손실로 고생하는 여성들이 더 큰 영향을 받을 수 있다는 증거가 있습니다.[47]슬픔은 임신을 잃은 것에 대한 정상적이고 기대되는 반응입니다.[3]하지만, 길고 격렬한 슬픔은 개인의 정신 건강에 매우 고통스럽고 해로울 수 있습니다.특히 여성의 경우 유산 후 부적응적 대처 메커니즘이 형성되거나, 문화적·사회적 낙인으로 인해 스스로 고립되거나, 의료 공급자, 파트너, 가족 등 개인적 관계로부터 사회적 지지를 제대로 받지 못한 경우에 이를 수 있습니다.[48]이성애 커플의 경우, 남성들도 임신 상실로 인한 슬픔을 경험하며, 파트너를 지지하기 위해 자신의 감정을 무시해야 한다는 의무감을 느낀다고 보고했습니다.[47]RPL이 부계 정서적, 정신적 행복에 미치는 심리적 영향은 광범위하게 연구되지 않았지만 이를 더 자세히 조사한 연구가 있습니다.최근 RPL 병력이 있는 남녀의 심리적 영향을 비교한 메타분석에 따르면 여성은 RPL이 없는 여성보다, RPL을 경험한 남성보다 중등도에서 중증의 우울, 스트레스, 불안 정도가 높은 것으로 나타났습니다.[47]

RPL이 부부의 정신건강과 심리적 안녕에 미칠 수 있는 영향을 고려할 때, 정신건강 평가, 불안/우울 선별 및 치료를 고려할 수 있습니다.[3][47]또한 치료되지 않은 우울증과 우울증 증상이 조산이나 낮은 Apgar 점수와 같은 미래의 임신에 좋지 않은 결과를 초래할 수 있다는 연구 결과도 있습니다.[49]결과적으로 항우울제(즉, 항우울제)가 증가했습니다.SSRI) 지난 몇 년 동안 임신 중 사용률은 1-8%입니다.이러한 결정은 항우울제가 태아에게 미치는 기형 유발성과 잠재적인 부작용을 고려할 때 의료 제공자의 지도를 통해 이루어져야 합니다.[47][49]

재발성 임신 손실을 경험하는 사람들을 위한 심리적 치료에는 심리 치료 외에도 상담 및 기타 지원 서비스가 포함될 수 있습니다.임신중절 후 사별상담(주산기 상실, 신생아 사망, SIDS 또는 그 밖의 영아 사망을 경험하는 가족에게 돌봄을 제공하는 의료인의 지침에 근거함)을 받은 여성들이 더 잘 대처할 수 있었음을 뒷받침하는 몇 가지 증거가 있고,여성들이 이 개입을 받지 않은 사람들보다 50%나 더 적은 절망감을 보고하고 있는 상황에서 말입니다.[48]

예후

재발성 유산은 그 자체로 약 2의 오즈비,[50] 난소암의 위험 증가,[51] 심혈관 합병증의 위험 증가,[52] 1, 2, 3번의 유산 이력이 있는 여성의 경우 각각 44%, 86%, 150%의 모든 원인에 의한 사망 위험 증가와 관련이 있습니다.[53]

재발성 유산 병력이 있는 여성은 나중에 임신할 때 자간전증이 발생할 위험이 있습니다.[54]

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외부 링크