브리티시 유러피언 에어웨이즈 548편

브리티시 유러피언 에어웨이즈 548편

G-ARPI, 1969년 6월 촬영
사고.
날짜.	1972년6월18일
요약	최첨단 처진 부분을 조기에 수축한 후에 깊은 실속과 충돌이 발생합니다.
위치	스테인스, 잉글랜드 51°26'21 ″N 0°30'32 ″W/51.43917°N 0.50889°W/ 51.43917; -0.50889(BEA 538)
항공기
항공기종	호커 시들리 트라이던트 1C
교환입니다.	브리티시 유러피언 에어웨이즈 (BEA)
IATA 항공편 1번.	BE548
ICAO 항공편 1번.	BEA548
호출부호	BEALIN 548
등록.	지아르피
항공기 출발지	히드로 공항
목적지	브뤼셀 공항
재실자	118
승객들	112
크루	6
사망자수	118(초기 116)
부상자	0 (초기 2개)
생존자	0 (초기 2개)

브리티시 유러피언 에어웨이스 548편 추락 사고는 1972년 6월 18일 영국 런던 히드로에서 브뤼셀로 향하던 여객기가 이륙 직후 추락하여 탑승자 118명 전원이 사망한 사고이다.이 사고는 스테인즈 항공 참사로 알려지게 되었습니다.2023년^[update] 현재, 영국에서 가장 치명적인 항공 사고(테러 사건이 아닌)로 남아 있으며, 호커 시들리 트라이던트와 관련된 가장 치명적인 항공 사고였습니다.한 승객은 처음에는 그 충격에서 살아남았지만 곧이어 부상으로 사망했습니다.

이 항공기는 비행 3분 만에 극심한 정체를 겪었고, 혼잡한 간선도로를 아슬아슬하게 놓치면서 지상으로 추락했습니다.공개된 조사는 주로 기장이 공중 속도를 유지하지 못하고, 고부상 장치를 올바르게 구성하지 못한 것을 비난했습니다.또 기장의 심장 상태와 부기장의 제한된 경험을 언급하면서 승무원들이 이륙 전 해결한 것으로 보이는 불특정 '기술적 문제'에 대해서도 언급했습니다.

그 추락 사고는 승무원들 사이에 나쁜 감정을 야기했던 조종사들의 파업을 배경으로 일어났습니다.파업으로 항공편 548편이 최대 중량으로 적재되는 등 운항에 차질이 빚어졌습니다.조사의 권고에 따라 영국 등록 여객기에 조종석 음성 녹음기 설치가 의무화되었습니다.또 다른 권고사항은 비번 승무원들이 비행갑판 좌석을 차지하도록 허용하기 전에 더 큰 주의를 기울여야 한다는 것이었습니다.일부 관찰자들은 조사가 항공기 제조사들에게 지나치게 유리하다고 생각했습니다.

노사관계배경

사고 다음 날인 1972년 6월 19일 월요일, 국제 항공 조종사 협회(IFALPA)는 1970년대 초에 보편화된 항공기 납치에 대한 전 세계적인 항의 파업으로 선언했습니다.지원이 예상되었으나 영국항공 조종사 협회(BALPA)는 영국 유럽항공(BEA) 회원들에게 파업을 원하는지 묻는 우편투표를 조직했습니다.^[1]파업이 임박했기 때문에 여행객들은 혼란을 피하기 위해 계획을 수정했고, 그 결과 일요일이 전통적으로 가벼운 여행임에도 불구하고 548편은 만석이었습니다.^[2][3]

BALPA는 임금과 조건을 놓고 BEA와 산업 분쟁을 벌이기도 했습니다.그 논쟁은 논란의 여지가 있었는데, 찬성하는 사람들은 주로 젊은 조종사들이고 반대하는 사람들은 대부분 나이가 많은 사람들이었습니다.SFO(Supervisory First Officer)로 알려진 22명의 BEA 트라이던트 부조종사들은 낮은 지위와 높은 업무량을 이유로 이미 파업 중이었습니다.^[1]새로 자격을 갖춘 부조종사를 양성하기 위해, SFO는 트라이던트의 세 번째 비행갑판 좌석만 "P3"로 차지하도록 지시받았으며, 항공기의 시스템을 작동시키고 BEA 트라이던트 함대에서 "P1"로 알려진 기장과 항공기를 다루는 부조종사를 도왔습니다.다른 항공사와 항공기에서, SFO/P3의 업무는 대개 비행 기술자에 의해 수행되었습니다.P3 역할에 국한된 결과, BEA 트라이던트 SFO/P3는 항공기 취급 경험이 거부되었고, 이로 인해 급여 손실이 발생하여 분개했습니다.또한, 그들의 상태는 정기적인 이상 현상으로 이어졌습니다. 숙련된 SFO/P3는 경험이 적은 부조종사가 실제로 항공기를 조종하는 동안만 보조할 수 있었습니다.^[1]

키 선장의 폭발음

사고가 나기 직전 긴장감이 최고조에 이르렀습니다.3일 전인 6월 15일, 한 대위는 경험이 부족한 부조종사가 "비상 상황에서는 쓸모가 없을 것"이라고 불평했습니다.화가 난 부조종사는 런던 히드로 공항에서 출발할 때 하이리프트 장치를 위가 아닌 아래로 완전히 내려놓는 심각한 실수를 저질렀습니다.^[4][5]그 실수는 피할 수 있는 위험의 예로서 동료들과 사건을 연관시킨 SFO에 의해 지적되고 수정되었습니다.이것은 BEA 조종사들 사이에서 "더블린 사건"으로 알려지게 되었습니다.^[5]

548편 비행기가 출발하기 한 시간 반 전, 제2차 세계 대전 당시 복무했던 전 영국 공군 조종사 스탠리 키가 히드로 퀸스 빌딩의 승무원실에서 플라벨이라는 일등 장교와 언쟁을 벌였습니다.그 주제는 플라벨이 지지하고 키가 반대한 위협적인 파업이었습니다.548편에 탑승한 키의 비행갑판 승무원 두 명은 논쟁을 목격했고, 다른 행인은 키의 폭발을 "그가 들어본 것 중 가장 폭력적인 논쟁"이라고 묘사했습니다.^[6]얼마 후 키는 플라벨에게 사과했고, 그 문제는 종결된 것처럼 보였습니다.^[7]키의 공습 반대 견해는 적들을 이겼고, 사고 항공기인 G-ARPI(파파 인디아)를 포함한 BEA 트라이던트의 비행 갑판에는 그에 대한 낙서가 나타났습니다.^[a]Papa India 항공 엔지니어 책상에 있는 그라피티는 필기 전문가가 누가 작성했는지 확인하기 위해 분석했지만, 이것은 확인할 수 없었습니다.공개 조사 결과 사고 당일 548편에 탑승한 승무원들이 작성한 낙서는 없는 것으로 드러났습니다.^[9][10]

작업배경

548편을 운항하던 항공기는 호커 시들리 트라이던트 시리즈 1 중거리 3엔진 여객기였습니다.이 특별한 Trident(s/n 2109)는 1959년에 BEA가 주문한 24대의 De Havilland D.H.121s("Trident"라는 이름은 1960년 9월까지 도입되지 않음) 중 하나로 1961년에 G-ARPI로 법인에 등록되었습니다.^[11][12]1964년 4월 14일 파파 인디아의 첫 비행 때, 드 하빌랜드는 호커 시들리 항공 아래에서 별도의 정체성을 잃었고, 1964년 5월 2일 항공기는 BEA에 인도되었습니다.^[13]Trident I은 각 날개 가장자리에 3개의 상호 연결된 하이 리프트 장치를 장착했습니다. 2개의 최첨단 드룹 플랩 선외기와 동체에 가장 가까운 부분에 Krueger 플랩이 장착되었습니다.

기술적으로 진보했지만 트라이던트(및 T-tail 배열을 가진 다른 항공기)는 잠재적으로 위험한 정지 특성을 가지고 있었습니다.만약 그 비행속도가 불충분하고, 특히 이륙 후 멀리 올라가거나 육지에 접근하는 전형적인 저속으로 고력장치가 연장되지 않았다면 깊은 실속(또는 "슈퍼스톨") 상태에 들어갈 수 있었을 것이고,테일 컨트롤 표면이 효과적이지 않게 되는 경우(정지된 메인 윙의 난류 구역에 있는 경우) 복구가 현실적으로 불가능한 경우.^[14]

이 위험은 1962년 드 하빌랜드의 조종사 피터 버그와 론 클리어가 트라이던트의 정지 특성을 시험할 때 코를 점점 더 높게 던져 공기 속도를 감소시키면서 거의 충돌할 뻔 했던 상황에서 처음으로 밝혀졌습니다.트라이던트는 임계각에 도달한 후 깊은 실속으로 들어갔습니다.결국 평평한 스핀에 들어가 추락할 것처럼 보였지만 정지 중 날개가 떨어졌고 방향타로 수정했을 때 다른 날개가 떨어졌습니다.항공기는 코가 아래로 내려가고 승무원들이 정상적인 비행으로 회복할 수 있을 때까지 좌우로 계속해서 굴러갔습니다.^[15]이 사건으로 트라이던트에는 "스틱 쉐이커"로 알려진 자동 실속 경고 시스템과 승무원이 경고에 응답하지 않을 경우 속도를 높이기 위해 자동으로 항공기를 아래로 던지는 "스틱 푸셔"로 알려진 실속 복구 시스템이 장착되었습니다.^[15]

이 시스템들은 항공 등록 위원회에 의해 문제가 해결된 것으로 간주되기 전에 Hawker Siddelley에 의해 수행된 약 3,500개의 노점을 포함하는 포괄적인 노점 프로그램의 대상이었습니다.^[16]실속 경보 및 복구 시스템은 과도하게 반응하는 경향이 있었습니다.^[15] 트라이던트 취항 후 1972년 6월까지 항공기가 공중에 있을 때 잘못된 활성화가 없었음에도 불구하고 종종 절반만 정품이었습니다.^[17]BEA 트라이던트 조종사들이 한 기장으로부터 비공식적인 질문을 받았을 때, 조종사들의 절반 이상이 항공기를 안전한 자세로 회복시키기 보다는 활성화 시 보호 시스템을 비활성화하겠다고 말했습니다.사고 후 항공사가 무작위로 실시한 조사에서 이는 사실이 아닌 것으로 드러났습니다. 21명의 기장은 부기장이 실속 경고에 정확하게 반응하는 것을 목격했다고 말했습니다.^[18]

펠트소프 사고

1966년 6월 3일 시험 비행 중 노퍽주 펠트소프 인근에서 트라이던트 1C G-ARPY가 추락하여 조종사 4명이 모두 사망하면서 트라이던트가 깊은 실속에 진입할 가능성이 부각되었습니다.이 사고에서 승무원들은 실속 테스트 일정에 따라 의도적으로 스틱 쉐이커와 스틱 푸셔를 모두 껐으며, 승무원들이 임박한 실속에 대처하기 위해 제때 양성 복구 조치를 취하지 않은 것이 원인으로 추정됩니다.^[19]1960년대 후반에 BEA 내에 도입된 (그리고 나중에 민간항공청과 연방항공청에 의해 채택된) 실험적이고 자발적이며 익명이며 비공식적인 위험한 항공 사건 보고 시스템인 기밀 인적 요인 사고 보고 프로그램(CHIRP)은 두 건의 거의 사고를 밝혀냈습니다."올리"와 "나폴리" 사건: 이것들은 첫 번째 사건에서 승무원 실수와 두 번째 사건에서 트라이던트의 통제 배치에 대한 의심과 관련이 있습니다.^[20][21]

오를리(파리) 사건

1968년 12월, 오를리 공항을 출발해 런던으로 향하던 트라이던트 1C의 기장은 이륙 직후 플랩을 접어서 등반 성능을 향상시키려 했습니다.이것은 비표준적인 절차였고, 얼마 지나지 않아 그는 또한 최첨단의 드롭을 철회했습니다.이렇게 낮은 속도로 고력장치를 구성하면 실속이 심했을 텐데 부조종사가 오류를 눈치채고 속도를 높이며 드룹을 다시 늘려 정상적으로 비행을 이어갔습니다.이 사건은 BEA 직원들 사이에서 "파리 사건" 또는 "올리 사건"으로 알려지게 되었습니다.^[22]

나폴리 사건

1970년 5월 런던 히드로에서 나폴리로 향하던 트라이던트 2E G-AVFH는 승무원들이 주장한 최첨단 슬랫의 자발적인 명령 없이 후퇴하는 것을 경험했습니다. 처음에는 그들 중 누구도 눈치채지 못했습니다.^[b]항공기의 자동 시스템은 공기 속도와 양력의 손실을 감지하고 두 번의 정지 경보를 발령했습니다.승무원들은 처음에 어떤 잘못된 것도 감지하지 못했기 때문에 자동 시스템을 비활성화 시켰습니다.그렇게 하는 동안, 첫 번째 장교는 문제를 알아차리고 즉시 후퇴된 슬랫을 다시 연장하여 문제를 해결했고, 비행은 정상적으로 계속되었습니다.^[23]

이 사건에 대한 조사 결과, 초기 첨단 장치의 후퇴를 유발할 수 있는 기계적 오작동은 발견되지 않았으며, 항공기는 "그럭저럭 비행을 유지할 수 있었다"고 진술했습니다.^[23]하이 리프트 컨트롤 인터락의 설계 결함 가능성이 의심되었지만, 파파 인디아의 추락 사고에 대한 조사 과정에서 이는 인정되지 않았습니다.^[24]이 사건은 BEA에서 발생한 '나폴리 사건' 또는 '폭스트로트 호텔 사건'(해당 항공기 등록 후)으로 알려졌으며, 사고조사 과정에서 조사되었습니다.^[25]이 항공기의 앞쪽 동체는 런던 콜니의 드 하빌랜드 항공기 유산 센터에 보존되어 공개 전시되고 있습니다.^[26]

G-ARPI 관련 지난 지상사고

G-ARPI에 영향을 미치는 사고는 1968년 7월 3일에 발생했습니다.관제 실패로 인해 Air speed Ambassador 화물 항공기인 G-AMAD가 히드로 공항에 착륙하던 중 활주로를 이탈하여 G-ARPI와 이웃 자매 항공기인 G-ARPT를 들이받았고, 이들은 터미널 1 근처에 사람이 없는 상태로 주차되어 있었고, 화물 8명의 탑승자가 사망했습니다.^[27]G-ARPT는 두 동강이 나 경제적으로 수리할 수 없을 정도로 손상되었고, G-ARPI는 꼬리 지느러미를 잃어버렸고, 이 꼬리 지느러미는 750,000파운드(오늘날 1,380만 파운드)의 비용으로 수리되었습니다.이후 G-ARPI는 만족스럽게 수행되었으며, 이 사건은 이후의 충돌과는 관련이 없는 것으로 생각됩니다.^[23][28]

G-ARPI는 이후 1970년 2월 4일 바젤 활주로에서 횡풍 착륙 도중 미끄러져 약간의 언더캐리지 손상을 입었습니다.^[29]

승무원 및 승객

국가	번호
벨기에	29
캐나다	3
인디아	1
아일랜드	12
자메이카	1
나이지리아	1
남아프리카 공화국	4
태국.	1
영국[c]	34
미국	29
알 수 없는	2
총	116[30]

사고 당일 승무원들은 스탠리 키 선장이 P1, 제레미 키글리가 P2, 사이먼 타이스허스트가 P3로 구성되어 있었습니다.키 선장은 51세로 트라이던트 4천명을 포함해 1만5천명의 비행시간 경험이 있었습니다.Keighley는 22살이었고 P2로 29시간을 보낸 채 한달 반 일찍 비행 대열에 합류했습니다.Ticehurst는 24살이었고 Tridents 750시간을 포함하여 1,400시간이 넘었습니다.^[31]객실 승무원은 선임 스튜어드 프레드릭 파레이, 스튜어드 앨런 램, 그리고 스튜어디스 제니퍼 모왓(19세의 최연소 승무원)으로 구성되어 있었습니다.^{[citation needed]}

탑승자 중에는 미국인 29명, 벨기에인 29명, 영국인 28명, 아일랜드인 12명, 남아프리카인 4명, 캐나다인 3명이 포함됐습니다.프랑스령 서아프리카, 인도, 자메이카, 라틴 아메리카, 나이지리아, 태국에서 온 승객도 한 명씩 있었습니다.그 승객들은 25에서 30명 사이의 여성들과 몇몇의 아이들을 포함했습니다.^[30]

사고.

참고: 공식 사고 보고서에서 GMT(Greenwich Mean Time)의 모든 시간대.

출발.

15시 45분 출발을 준비하기 위해 15시 20분에 BE 548(콜사인 빌린 548)^[34]에 탑승한 승무원.

15시 36분에, 비행기 배차원 J. 콜먼은 키에게 적재 시트를 제시했고, 키는 3분 후 엔진 시동 승인 요청을 받았습니다.문이 닫히려고 할 때 콜먼은 브뤼셀에서 머천트맨 항공기를 회수해야 하는 BEA 항공 승무원을 수용해 달라고 키에게 요청했습니다.3명의 승무원의 추가적인 무게는 트라이던트의 총 무게가 41,730 킬로그램(92,000 lb)을 초과하지 않도록 하기 위해 트라이던트에서 많은 양의 우편물과 화물을 제거해야 했습니다.이는 24kg(53lb)을 초과했지만, 시동과 이륙 사이에 상당한 연료 소모가 있었기 때문에 총 항공기 중량(연료 포함)은 최대 허용 이륙 중량 내에 있었습니다.^[35][36]

'데드헤딩' 승무원들은 경험이 풍부한 전직 트라이던트 일등 장교인 존 콜린스 대위가 이끌었고, 그는 비행갑판의 관찰자 좌석을 배정받았습니다.한 자리는 아기가 차지하고 있었는데, 엄마가 그들을 품에 안고 있어서 자유로워졌습니다.^[37]

15:58에 문이 닫혔고 16:00에 키가 밀어서 보내달라고 요청했습니다.16시 3분, 548편은 오른쪽 활주로 28번 활주로 시작과 인접한 정지 지점으로 택시를 타기 위해 이륙했습니다.택시를 타는 동안, 16시 6분에 출발 경로 허가를 받았습니다: "도버 원 스탠다드 계기 출발"로 알려진 경로.이 표준 계기 이탈은 역방향 활주로 10 좌측의 계기 착륙 시스템 로컬라이저와 미들 마커 비콘 위를 서쪽으로 이륙한 후 좌측으로 선회하여 엡솜 비방향 비콘(NDB)(3,000피트(910m 이상)에서 통과)까지 145° 베어링을 차단한 후 도버로 진행하는 것을 포함했습니다.키는 타워에 이륙할 준비가 됐으며 이륙 허가를 받았다고 충고했습니다.이후 불특정 기술적인 문제를 보고하고 2분간 보류지에 머물며 해결에 나섰습니다.^[38]

16:08 Key가 다시 요청하여 이륙 허가를 받았습니다.교차풍이 210°에서 17노트(시속 31km)의 속도로 불고 있었습니다.비가 몰아치고 300미터의 낮은 구름층이 있는 등 조건은 격동적이었고, 600피트(180미터) 상공에서도 구름이 깨진 것으로 보고되었으며, 공식 보고서에 따르면 승무원들은 비행 중 "중요한 시간"에 시각적인 언급이 없었을 것이라고 합니다.^[39][40]16:08:30에 548편은 이륙을 시작했고 44초 동안 비행기는 145노트(269km/h; 167mph)의 속도로 지상을 떠났습니다.152노트(282km/h; 175mph)의 안전한 상승 속도(V2)에 빠르게 도달했고, 언더캐리는 후퇴했습니다.^[38]19초 후에 자동 조종 장치는 355피트(108m)와 170노트(310km/h)의 속도로 작동되었고, 실제 필요한 초기 상승 속도는 177노트(328km/h/204mph)임에도 불구하고 자동 조종 장치의 속도 잠금 장치가 작동되었습니다.^[38]

16:09:44 (이륙 주행 시작 후 74초 후), 690 피트 (210 미터)를 지나 키는 엡솜 NDB 쪽으로 방향을 틀기 시작했고, 자신이 클리어 된 대로 오르고 있다고 보고했고 비행기는 구름에 들어갔습니다.^[41]16:10(90초)에 Key는 엔진 출력 감소와 관련된 표준 소음 방지 절차를 시작했습니다.그 일환으로 16:10:03 (93초)에 그는 이륙 설정에서 플랩을 20°로 철회했습니다.그 직후, 548편은 지상 1,500 피트 (460 미터)를 통과했다고 보고했고 6,000 피트 (1,800 미터)까지 오르기 위해 다시 허가를 받았습니다.^[38]선회하는 동안, 비행 속도는 목표 속도보다 20노트 아래인 157노트(291km/h)로 감소했습니다.^[42]

실시간 경고

16:10:24 (114초)에, 지상으로부터 1,770 피트 (540 m)의 높이와 162 노트 (300 km/h; 186 mph)의 속도,^[43] 안전한 처짐 플랩 후퇴 속도 225 노트 (417 km/h; 259 mph)보다 63 노트 (117 km/h; 72 mph)의 속도로 최첨단 장치가 후퇴되도록 선택되었습니다.^[39]1초 후 비행갑판에서 스톨의 시각적 및 청각적 경고가 작동했고, 16:10:26(116초)에 스틱 쉐이크에 의해, 그리고 16:10:27(117초)에 스틱 푸시에 의해 자동 조종 장치를 분리하고, 다시 큰 자동 조종 장치 분리 경고 경적이 작동하여 남은 비행 동안 계속 울렸습니다.키는 날개를 수평으로 만들었지만, 공격 각도를 높게 유지한 항공기의 코를 위로 올려, 실속에 더 가까이 다가갔습니다.^[44]

16:10:32 (122초)까지, 최첨단 장치들은 날개에 완전히 저장되었습니다.속도는 177노트 (328km/h; 204mph), 지상 높이는 1,560피트 (475m)로 항공기는 여전히 평소의 상승 자세를 유지하고 있었습니다.이후 2초 만에 두 번째 스틱 쉐이크와 스틱 푸시가 있을 때 키는 계속해서 코를 위로 올리는 자세를 유지했습니다.비행 시작 127초 만에 세 번째 스틱 푸시가 이루어졌지만 복구는 시도되지 않았습니다.1초 뒤, 실속 경보 및 복구 시스템이 승무원에 의해 오버라이드 되었습니다.^[45]

16:10:39 (129초)에 항공기는 속도를 높이기 위해 기체의 코를 아래로 던진 실속 복구 시스템의 결과로 1,275 피트 (390 m)까지 하강했고 193 노트 (357 km/h; 222 mph)까지 가속했습니다.G-ARPI는 왼쪽으로 16° 기울어진 방향으로 선회하고 있었지만, 여전히 지정된 경로를 차단하는 과정에 있었습니다.키는 비행 속도를 약간 줄이기 위해 한 번 더 코를 올려 정상적인 '드롭스' 상승 속도인 177노트(328km/h)로 비행기를 더 정지시켰습니다.^[45]

16:10:43 (133초)에 트라이던트는 깊은 실속으로 들어갔습니다.그것은 1,200 피트 (365 미터)를 통해 하강하고 있었고, 그것의 코는 31도까지 상승했고, 그것의 공기 속도는 최소 54노트 (100 km/h; 62 mph) 아래로 떨어졌습니다.16:10:47 (137초)와 1,000 피트 (305 미터)에 트라이던트는 분당 4,500 피트 (23 m/s)로 하강하고 있었습니다.^[45]지면과의 충격은 브레이크 해제 후 150초 후인 16시 11분에 발생했습니다.^[45]항공기는 방금 고압의 머리 위 송전선을 제거하고 A30 도로 바로 남쪽에 있는 키 큰 나무들로 둘러싸인 좁은 땅 위에,^[46] 그리고 스테인스 어폰 템스 근처 킹 조지 6세 저수지 남쪽의 짧은 거리에 휴식을 취했습니다.^[47]충격으로 인한 화재는 발생하지 않았지만 절단장치를 사용해 구조작업을 하던 중 화재가 발생했습니다.^[40]

목격자와 구조작업

목격자는 폴과 트레버 버크 형제(9세와 13세), 그리고 ^[45]한 집에 전화를 걸어 공항에 전화를 걸어온 운전자 등 세 명이었습니다.^[46]

우리는 개와 함께 밖에 나와 있었고 나는 고개를 들어 비행기를 보았습니다.안개 속에서 막 나오던 중 엔진이 멈춰서 미끄러져 내려간 것처럼 보였습니다.정말 꿈만 같았어요.비행기가 방금 하늘에서 떨어졌습니다.우리는 그것이 땅에 부딪히는 것을 막 보았습니다... 왜냐하면 그것은 바로 나무 더미에 있었기 때문입니다.그것이 땅에 떨어졌을 때 앞 비트가 먼저 부딪혔고 뒤 비트는 그냥 날아갔습니다.

— Trevor Burke, Mayday

항공 교통 관제사들은 비행기가 레이더에서 사라진 것을 알아채지 못했습니다.응급구조대는 15분이 지나서야 사고 사실을 알게 됐고 1시간 가까이 상황을 파악하지 못했습니다.그 현장에는 소년들의 경고를 받은 근처에 살고 있는 간호사와 구급차 승무원이 있었는데, 그들은 우연히 지나갔습니다.^[46][47]사고에서 살아남은 남성 승객이 항공기 기내에서 발견됐지만, 애쉬포드 병원에 도착한 직후 의식을 회복하지 못하고 숨졌습니다.^[47]어린 소녀도 살아있는 채 발견됐지만 현장에서 숨졌습니다. 다른 생존자는 없었습니다.^[48]사고 현장에는 구급차 30대와 소방차 25대가 총출동했습니다.^[49]

운전자들은 극심한 교통 체증을 형성했고 그날 저녁 BBC TV에서 항공우주부 장관 마이클 헤셀틴에 의해 "귀신, 불행한 귀신"이라고 묘사되었습니다.^[50]대중들이 구조 활동을 방해했다는 보도는 조사 과정에서 기각되었습니다.^[46][47]또한, 일부 목격자들은 교통 체증이 복구와 구조의 결과라고 주장했고, 이 과정에서 경찰은 A30 도로를 폐쇄했습니다.^[51]

Eric Pritchard(에릭 프리처드) BEA장은 시신이 수습된 직후 도착했고, 잔해의 상태에 주목하고 결론을 내렸습니다.^[50]

그 항공기는 높은 콧대로 충격을 받았습니다.2번 엔진은 상당한 분화구를 파냈습니다.꼬리 부분은 기체의 나머지 부분으로부터 완전히 분리되지는 않았지만 거의 분리되어 있었습니다.앞으로 이동했다는 증거는 거의 없었습니다. 사실 비행기 전체는 기체를 중심으로 왜곡되고 부서졌지만 온전한 모습이었습니다.두 날개 모두 눈에 보이는 손상은 크지 않았습니다.나는 축 처짐과 플랩이 후퇴한 것을 알아챘습니다.

— Eric Pritchard, Mayday

이 사고는 1988년 팬암 103편이 스코틀랜드 로커비 상공에서 폭발하기 전까지 영국에서 일어난 최악의 항공 참사였습니다.^[52]이번 추락 사고는 영국에서 처음으로 100명 이상의 목숨을 앗아간 사건입니다.^[53]

조사 및 공개조회

1972년 6월 19일 월요일, 헤셀틴은 영국 하원에 그가 대중적으로 "공개 조사"라고 불리는 임시 재판소인 조사 법원에 사고를 조사하고 보고하도록 지시했다고 말했습니다.^[40]대중의 질문은 사고조사국(AIB)이 항공기 추락 사고에 대해 조사하고 보고하는 영국의 통상적인 관행을 우회했고, 대중의 관심이 첨예한 경우에만 열렸습니다.7월 14일 고등법원 판사 제프리 레인 경은 위원으로서 조사를 주재하도록 임명되었습니다.^[54]

영국 항공계는 몇 가지 이유로 대중의 문의를 경계했습니다.^[55]그러한 조사에서, AIB 검사관들은 다른 모든 당사자들과 동등한 입장에 있었고, 최종 보고서는 그들에 의해 초안이 작성된 것이 아니라 위원장과 그의 평가관들에 의해 작성되었습니다.피해자 가족들을 위한 변호사들이 정기적으로 향후 소송을 위한 자리를 확보하기 위해 노력하는 등 절차가 대립하는 경우가 많았고, 수사관들에게 데드라인이 부과되는 경우가 많았습니다.^[56]조사 과정에서 스스로 목숨을 끊은 AIB 선임 조사관의 죽음은 차선 조사로 인한 업무 압박 때문이었습니다.^[57]

AIB 조사 및 검시

항공기의 비행기록장치 2개를 제거해 즉각적인 검사를 진행했고, 사고 현장 조사는 일주일 만에 마무리됐습니다.^[40]파파 인디아의 잔해는 비행 통제 시스템의 무결성을 확인하기 위해 부분적인 재조립을 위해 햄프셔 판버러에 있는 왕립 항공기 시설의 격납고로 옮겨졌습니다.^[58]1972년 6월 27일에 열린 118명의 사망자에 대한 조사가 이루어졌습니다.^[59]

한 병리학자는 키 선장이 현존하는 심장 질환인 죽상동맥경화증을 앓고 있었고, 스트레스의 전형적인 혈압 상승으로 인해 잠재적으로 고통스러운 동맥 사건을 겪었다고 진술했는데, 이 사건은 대중들에 의해 종종 심장마비로 해석되었습니다.^[60]공개 조사에서 증거로 제시된 병리학자의 의견에 따르면 "사망하기 2시간 전부터 1분 이상" 발생했습니다.^[61]다시 말해, 키는 퀸즈 빌딩 승무원실의 열 사이에서 이륙 시작 후 90초 후에 언제든지 이 문제를 겪을 수 있었습니다(소음 방지 절차를 시작하는 순간).병리학자는 키가 느꼈을 수 있는 불편함이나 무력감의 정도를 특정할 수 없었습니다.키의 의료 상태는 조사 기간 내내, 그리고 그 이후에도 '의료 전문가들의 의견 충돌'의 대상이었습니다.^[62]

차선 조회

1972년 11월 20일 런던의 피카딜리 호텔에서 열린 공개 질의는 더 빨리 끝날 것이라는 예상에도 ^[63]불구하고 크리스마스를 쉬면서 1973년 1월 25일까지 계속되었습니다.^[64]AIB의 제프리 윌킨슨이 사고에 대한 설명과 함께 문을 열었고, 승무원과 승객들의 친척들을 위한 변호사가 그들의 사적인 조사 결과를 발표했습니다.특히 뉴욕시 변호사의 리 크라인들러는 조종사와 언론 기자들이 인정할 수 없는 성향적인 주장과 주장을 제시했습니다.^[65]그것들은 키 선장의 정신 상태에 대한 가설, 그의 신체 상태에 대한 추측(크라인들러는 미국과 영국 심장 전문의들 사이의 의견 차이를 강조했다), 그리고 BEA 관리에 대한 주장을 포함했습니다.그 주장들은 "비윤리적인 사람들에 대한 경계"로 간주되는 전술을 사용하여 전달되었습니다.^[66][67]

이 조사는 또한 현장 조사를 실시했고 실제 트라이던트를 타고 비행했으며 BEA 트라이던트 시뮬레이터를 "비행"했으며 호커 시들리 트라이던트 제어 시스템 장비도 관찰했습니다.그 조직원들은 판버러에 있는 G-ARPI의 재조립 잔해를 방문했고 그들의 이동 내내 언론의 추적을 받았습니다.사건 직후 거의 밝혀지지 않은 사실들이 속속 드러났지만, 사고 항공기에 장착된 조종석 음성 녹음기가 없어 조사는 좌절됐습니다.^[68][d]

실속 경고 시스템과 실속 복구 시스템이 조사의 중심에 있었는데, 이 시스템의 작동 방식과 승무원들이 이 시스템들을 오버라이드한 이유를 자세히 조사했습니다.3방향 공기압 밸브(스톨 회수 시스템의 일부)가 위치 이탈의 6분의 1인 것으로 확인되었으며, 이를 고정하는 잠금 와이어가 없었습니다.^[70]Hawker Siddelley가 수행한 계산 결과, 비행 중에 밸브가 이 위치에 있었다면 소음 방지 절차를 위한 엔진 출력 감소가 시스템의 낮은 기압을 나타내는 경고등을 작동시킬 수 있었을 것으로 나타났습니다.^[70]고장 징후는 이륙 직전에 나타났을 수 있으며 활주로 끝에서 2분 지연을 설명할 수 있습니다.^[57]사고 비행 당일 아침 파파 인디아를 비행한 기장은 기술적인 문제가 없다고 지적했고, 공개 조사 결과 밸브의 위치는 시스템에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다.^[70]

조사결과 및 권장사항

레인 리포트는 1973년 4월 14일에 출판되었습니다.헤셀틴은 하원에서 저스티스 레인, 모리엔 모건 경, 제섭 대위가 사고 조사 기간 동안 수행한 작업에 대해 경의를 표했습니다.^[71]

사고의 주요 원인에 대한 조사 결과는 다음과 같습니다.^[72]

• 기장이 권장 속도를 유지하는 데 실패했습니다.
• 최첨단 장치들은 너무 빨리 후퇴했습니다.
• 승무원들은 비행 속도와 항공기 구성을 관찰하는데 실패했습니다.
• 승무원이 정지 경고 및 정지 복구 시스템 작동의 이유를 인식하지 못했습니다.
• 승무원들이 실속 복구 시스템을 잘못 작동시켰습니다.

사고의 근본적인 원인도 밝혀졌습니다.^[72]

• 키 선장이 심장병을 앓고 있었다는 것.
• 비행갑판에 콜린스 대위가 있는 것이 방해가 되었을지도 모릅니다.
• 조종사의 무력화를 관리하는 방법에 대한 승무원 교육의 부족.
• Keighley 부사관의 낮은 비행 경험 수준.
• 항공기 구성 변경의 영향에 대한 승무원의 인식이 부족한 것으로 보입니다.
• 승무원들은 실속 보호 시스템과 사건의 원인에 대해 잘 알지 못합니다.
• 너무 낮은 공기 속도에서 처짐 수축을 방지하는 보크 메커니즘의 부재.

조종석 음성 녹음기에 대한 긴급 요청과 민간 항공국과 영국 항공사 간의 보다 긴밀한 협력을 권고했습니다.^[73]보고서는 BEA의 노사관계 상황을 다뤘지만, 항공기의 비행갑판을 직접적이고 포괄적으로 침범했다는 관측자들의 감정에도 불구하고 결론에서 이에 대한 언급은 없었습니다.^[66]1974년에 영국 해외 항공 회사와 합병하여 브리티시 에어웨이즈가 탄생하면서 BEA는 별도의 독립체로 존재하지 않게 되었습니다.27,000 kg (60,000 lb) 이상의 모든 영국 등록 민간 여객기에 조종석 음성 녹음기를 장착해야 한다는 보고서의 권고로 인해 1973년부터 영국 등록 여객기에 장착이 의무화되었습니다.^[74][75]

조사에서 부차적으로 취급된 한 가지 문제는 콜린스 기장의 비행갑판 관찰석에 있는 것이었습니다.레인 보고서는 비번 비행기 승무원들이 비행갑판 좌석을 차지할 수 있도록 더 많은 주의를 기울일 것을 권고했으며 콜린스가 동료들의 주의를 딴 데로 돌린 것이 아니냐는 추측을 내보냈습니다.^[72][74]보고서는 콜린스의 시신이 오른손에 에어로졸 방향제 캔을 들고 있는 것으로 확인됐다고 지적했습니다.^[43]당시 사건과 관련된 소식통들은 콜린스가 비행 마지막 몇 초 동안 최첨단 장치를 내리려고 시도함으로써 완전히 더 긍정적인 역할을 수행했다고 시사합니다. 사고 현장에서 우연히 최초의 비행사였던 트라이던트 기장 에릭 프리처드는 한 소방관이 콜린스가 배 건너편에 누워있다고 진술했다고 회상했습니다.엔트레 대좌는 최후의 수단으로 개입을 시도했다면 예상할 수 있었던 것처럼 이어폰이 관찰자 좌석에서 대각선으로 가로질러 비행갑판의 오른쪽 발밑으로 떨어졌다는 것을 스스로 지적했습니다.^[76]

BALPA에 의한 조사(이를 "변호사들의 소풍"에 비유한)와 항공 조종사 및 항공 항해사 길드에 의한 조사에서 채택된 증거 규칙과 절차의 적대적인 성격을 비난하는 항의가 있었습니다.관찰자들은 또한 트라이던트의 제조사인 호커 시들리와 항공기의 시스템 제조사들에 대한 조사로 지나치게 불리한 처분을 내린 것을 지적했습니다.^[60]그 조사에 대한 논쟁은 1973년 내내 그리고 그 이후에도 계속되었습니다.^[77][78]

이 사고는 승무원 자원 관리 교육, 즉 오늘날에도 사용되고 있는 비행갑판 안전 의식 시스템에 대한 강조로 이어졌습니다.^[21]

희생자와 추모비

탑승객 112명과 승무원 6명 등 118명이 모두 사망했습니다.승객들 중에는 아일랜드 산업 연합 대표를 포함한 아일랜드 출신의 고위 기업인 12명이 있었는데, 이들은 아일랜드가 유럽 경제 공동체에 가입하기 위한 회의를 위해 브뤼셀로 향하던 중이었습니다.^[79]왕립 런던 동종 요법 병원의 의사와 고위 직원 16명도 탑승했고, 퀸 스퀘어의 그레이트 오몬드 스트리트 병원 근처에 이들을 위한 기념 벤치가 놓여 있었습니다.^[80]

당시 안보 위험 요인으로 지목된 동성애 혐의로 해임됐던 카멜 오피 전 중앙정보국(CIA) 관리도 함께 탑승했습니다.^[81]

모든 희생자들을 위한 두 개의 기념비가 2004년 6월 18일 스테인스 마을에서 봉헌되었습니다.첫번째는 매년 6월 18일에 추모식이 열리는 성모 마리아 교회의 스테인드글라스 창문입니다.^[82]두 번째는 사고 현장에서 가까운 무르메데 사유지의 워터스 드라이브 끝 근처에 있는 정원입니다.^[83]50주년이 되는 2022년 6월 18일, 사망자들의 친지들과 응급 서비스 회원들, 서리 주 중위, 지역 하원의원, 브리티시 에어웨이즈 회장 등이 참석한 추모식이 있었습니다.^[84]

드라마화

그 사고에 대한 이야기는 캐나다 텔레비전 쇼 메이데이의 13번째 시즌에 "죽음을 향해 싸워라"라는 제목의 에피소드로 소개되었습니다.이 이야기는 또한 트라이던트 3(G-AWZI)의 조종석을 사용하여 영국 판버러의 FAST 박물관에서 제작된 World Media Rights에 의해 제작된 Air Crash Secretary의 한 에피소드에도 등장했습니다.

참고 항목

• 상용 항공기와 관련된 사고 및 사고 목록

메모들

인용문

서지학

외부 링크

외부영상
Ghostarchive 및 Wayback Machine에 보관:
Ghostarchive 및 Wayback Machine에 보관:

• Wikimedia Commons의 British European Airways 548편 관련 매체
• 사고 전 파파 인디아의 모습.
• G-ARPY, G-ARPI를 포함한 트라이던트 사고 목록
• G-ARPY 추락 현장 모습('펠트소프 사고')
• 1955년 12월 7일 BALPA 파티에서 존 프로푸모와 대화하는 스탠리 키 기장의 사진(오른쪽 아래)은 1955년 비행 뉴스 항목 Wayback Machine에서 2018년 2월 19일 보관.
• "문의 브리핑" 1972년 비행 기사 2016년 8월 8일 웨이백 머신에서 보관됨
• 1972년 비행 기사 "트라이던트 문의 – 테스트 및 절차" 2014년 7월 27일 웨이백 머신에서 보관됨
• 1972년 비행 기사 "트라이던트 재난 분석 시작" 2016년 3월 6일 웨이백 머신에서 보관됨