아메리칸 항공 96편

American Airlines Flight 96
아메리칸 항공 96편
McDonnell Douglas DC-10-10, American Airlines AN1021178.jpg
아메리칸 항공 DC-10-10 사고기와 자매 항공기입니다N114AA
사고.
날짜.1972년 6월 12일
요약설계 결함으로 인한 화물 도어 고장, 신속한 감압으로 이어짐
위치온타리오 윈저 상공의 영공
항공기
항공기 종류맥도널 더글러스 DC-10-10
교환입니다.아메리칸항공
등록.N103AA
비행 출발지로스앤젤레스 국제공항
로스앤젤레스, 캘리포니아
스톱오버디트로이트 메트로폴리탄 웨인 카운티 공항
디트로이트, 미시간
마지막 경유지버팔로 나이아가라 국제공항
버팔로, 뉴욕
목적지라과디아 공항
퀸즈, 뉴욕시, 뉴욕
거주자67
승객들56
승무원11
사망률0
부상11명 (승무원 2명,[1] 승객 9명)
생존자67 (모두)

아메리칸 항공 96편은 아메리칸 항공이 로스앤젤레스에서 디트로이트와 버팔로를 거쳐 뉴욕으로 가는 정기 국내선 항공기였다.1972년 6월 12일, 온타리오 윈저 상공에서 디트로이트와 버팔로를 오가는 도중 비행기를 운영하는 맥도넬 더글러스 DC-10의 왼쪽 뒷부분 화물 도어가 날아가서 분리되었다. 따라서 이 사고는 NTSB에게 사고가 아니라 사고라고 [2]불리기도 한다.

화물 홀드의 급격한 감압으로 인해 조수석 컴파트먼트 바닥이 부분적으로 붕괴되어 다양한 비행 제어 유압 액추에이터에 연결된 일부 제어 케이블이 걸리거나 제한되었습니다.방향타 제어 케이블의 걸림으로 방향타가 최대 우측 위치로 꺾였습니다.후미의 2번 엔진에 연결된 제어 케이블이 끊겨서 엔진이 [1]꺼졌어요유압 시스템이 파열되지 않았기 때문에 조종사들은 여전히 보조기, 오른쪽 엘리베이터, 수평 안정기를 제어할 수 있었다.그러나 오른쪽 엘리베이터 케이블이 부분적으로 제한되었기 때문에 두 조종사는 착륙 플레어를 위해 요크에 역압력을 가해야 했다.또한, 싱크 속도가 너무 높아지는 것을 방지하기 위해 고속으로 접근과 착륙을 해야 했다.우회전하는 경향은 두 날개 엔진의 비대칭 추력과 합쳐진 45도의 좌측 에일러론을 사용함으로써 상쇄되었다.조종사의 일부 제한에도 불구하고 조종사들은 큰 [3]부상 없이 디트로이트 메트로폴리탄 공항으로 돌아와 무사히 착륙할 수 있었다.

그 원인은 화물 문 잠금 장치가 승무원들에게 아무런 경고 없이 문을 완전히 닫고 잠그지 못했기 때문에 추적되었다.별도의 잠금 시스템은 이러한 현상이 발생하지 않도록 보장해야 했지만, 부적절한 것으로 판명되었습니다.McDonnell Douglas는 반복을 피하기 위해 시스템에 몇 가지 사소한 변경을 가했습니다.그러나 이것은 성공하지 못했다; 1974년 3월 3일, 터키 항공 981편의 화물칸 뒷문이 같은 이유로 열려 항공기가 통제 불능 상태가 되어 프랑스 파리 근교의 숲에 추락했다.이 추락으로 탑승자 346명 전원이 사망해 1977년 테네리페 공항 참사 이후 항공 역사상 가장 많은 사망자를 냈으며 1985년 일본항공 [3]123편 추락 사고까지 단일 항공기 추락 사상 최대 사망자가 발생했다.

사고내역

96편은 로스앤젤레스 국제공항에서 라과디아 공항으로 가는 정기 비행으로, 디트로이트 메트로폴리탄 웨인 카운티 공항과 버팔로 나이아가라 국제 공항에 중간 기착했다.6월 12일, DC-10-10 등록 N103으로 비행하고 있었습니다.브라이스 매코믹(52) 기장, 피터 페이지 휘트니(34) 기장, 그리고 비행 엔지니어 클레이튼 버크(50)로 구성된 AA.맥코믹은 비행 경력 내내 24,000시간 이상의 비행 시간을 축적한 경험이 많은 조종사였다.휘트니와 버크는 각각 약 7,900시간의 비행 시간과 13,900시간의 비행 시간을 가진 베테랑 공군이었다.이 중 DC-10은 [1]176시간의 비행시간을 축적했다.

여객기는 승객의 적재와 교통 체증으로 인해 오후 1시 30분에 출발한 후 46분 만에 로스앤젤레스를 출발하여 오후 6시 36분에 디트로이트에 도착했다.디트로이트에서는 대부분의 승객들이 내렸고 비행기는 새로운 승객과 화물을 태웠다.디트로이트를 출발한 이 여객기에는 56명의 승객과 11명의 승무원이 타고 있었다.이 비행기는 오후 7시 20분에 출발해 6,000회까지 대기하다가 V-554 (승리 기도로)[1]를 포착하고 210회 비행층으로 올라갔다.

오후 7시 25분, 11,750피트의 260노트로 올라가던 중, 승무원들은 뚜렷한 "쿵" 소리를 들었고 조종석에 있던 흙이 그들의 얼굴로 날아올랐다.'쿵'하는 소리는 화물칸 맨 뒷부분의 문이 부서지는 소리였고, 갑자기 감압을 일으켜 객실 뒤쪽 바닥의 일부가 무너졌다.맥코믹 기장은 순간적으로 그들이 공중충돌을 겪었고 조종석 유리창이 깨졌다고 믿었다.동시에 방향타 페달이 완전히 오른쪽 위치로 이동하고 엔진 컨트롤이 공회전 상태로 전환되었습니다.맥코믹은 곧바로 수동 조종을 시도했고 엔진 1, 3이 정상적으로 반응하지만 엔진 2는 바닥이 무너지면서 제어 케이블이 끊어져 있어 조종 장치를 움직일 수 없었다.맥코믹은 속도 조절이 매우 느리긴 했지만 속도를 250노트로 안정시키는 데 성공했다.그들은 비상사태를 선포하고 [4]디트로이트로 돌아가는 경로를 요청했다.

승무원들은 기내 안에 있는 "안개" 형태를 보고 즉시 감압으로 인식했다.승무원 2명이 후미 라운지에 있었고 발밑 바닥이 화물칸에 일부 무너져 경상을 입었다.그럼에도 불구하고, 승무원들은 즉시 산소 마스크가 제대로 전개되었는지 확인하려고 시도했지만, 14,000피트 이하의 한계에서 발생했기 때문에, 마스크는 전개되지 않았다.승무원 중 한 명이 산소통을 가져와 인터폰으로 조종석에 전화를 걸어 항공기 후방에 손상이 있음을 알렸다.조종석의 지시에 따라 승무원들은 승객들에게 비상 착륙 절차를 안내했다.많은 승객들은 후에 항공기 안전 카드가 가장 가까운 출구를 찾는 데 유용하다는 것을 증명했다고 보고했다.주 밖에서 사망한 여성의 시신이 담긴 관이 화물칸에서 캐나다 윈저 인근 지상으로 떨어졌다.

항공기는 디트로이트로 돌아왔지만 승무원들이 착륙을 위해 플랩을 35도로 설정했을 때, 항공기는 착륙하기에는 너무 빠른 1,900피트/분 강하 속도로 안정되었다.1번과 3번 엔진에 동력을 가함으로써, 맥코믹은 간신히 코를 수평으로 만들고 강하 속도를 700피트/분으로 줄였다.오후 7시 44분, 항공기는 활주로 03R에서 600m(1,900ft) 떨어진 지점에 착륙했고, 곧바로 오른쪽으로 방향을 틀었고 결국 활주로 표면을 벗어났습니다.휘트니 준위는 왼쪽 엔진에 역추력을 가하고 오른쪽 엔진을 공회전시켜 항공기의 진로를 바로 잡았고 결국 항공기를 활주로로 되돌리기 시작했다.항공기는 활주로 끝에서 270m(880ft) 떨어진 곳에서 정지했으며,[5] 노즈와 왼쪽 기어가 활주로에, 오른쪽 기어가 옆의 잔디 위에 있었다.DC-10 비행으로 전문 지식을 전환하는 훈련을 받는 동안, 맥코믹은 시뮬레이터에서 유압 [2]고장의 최악의 시나리오에서 이런 식으로 스로틀로 비행기를 조종하는 연습을 했습니다.1989년 유나이티드 항공 [6]232편에서 유압이 완전히 상실된 후 또 다른 DC-10에서도 유사한 기술이 사용되었습니다.

조사

후방 화물 문이 없어져 왼쪽 수평 스태빌라이저가 날아가면서 심각한 손상을 입었기 때문에 사고의 원인이 된 문제는 바로 드러났습니다.조사관들은 즉시 정비 이력을 조사했고 사고가 나기 3개월 전인 1972년 3월 3일 핸들러가 문이 전기적으로 잠기지 않아 수동으로 닫아야 한다는 사실을 발견했다.5월 30일, McDonnell Douglas는 서비스 공지 52–27, DC-10 SC 612를 발행했는데, 이는 "세 명의 운영자가 화물 도어를 걸거나 잠금 해제하기 위한 전기 래치 액추에이터의 고장을 보고했기 때문에 래치를 구동하는 전기 배선의 업그레이드를 요구했다.래치 액추에이터 고장은 과도한 전압 강하가 액추에이터에 대한 출력 토크를 감소시키기 때문입니다.이 상태로 인해 [1]후크의 전기적 래치/잠금이 해제되지 않을 수 있습니다."단, 이 변경은 강제적이지 않으며 N103에서 수행되지 않았습니다.AA,[citation needed] 사고가 난 비행기입니다.

조사관들은 디트로이트에 있는 지상 승무원들을 인터뷰했고, 뒷문을 조작하는 화물 적재기가 닫는 것이 매우 어렵다는 것을 알게 되었다.그는 문을 전기적으로 닫고 액추에이터 모터 소리가 멈추기를 기다렸다고 진술했다.그들이 그렇게 했을 때, 그는 잠금 손잡이를 작동하려고 시도했지만 닫는 것이 매우 어렵다는 것을 알았다.그는 무릎으로 힘을 가해서만 래치를 잠글 수 있었지만, 환기 플러그(아래 참조)가 완전히 닫혀 있지 않다는 것을 알아차렸다.그는 이것을 정비사에게 알려주었고, 그는 비행을 허가했다.이 비행 엔지니어는 자신의 패널에 있는 "문 열림" 경고등이 택시를 타고 나가거나 [1]비행하는 동안에도 켜지지 않았다고 보고했다.

윈저에서 대부분 온전한 상태로 회수된 항공기와 화물 문을 검사한 결과 래치가 잠긴 위치로 회전한 적이 없는 것으로 나타났습니다.잠긴 위치에서 도어에 가해지는 압력은 래치를 더욱 닫게 하고, 래치를 닫거나 여는 힘은 액추에이터 시스템으로 전달되지 않습니다.래치가 부분적으로만 닫힌 상태에서 도어에 가해지는 힘이 액추에이터로 다시 전달되어 결국 약 6,600파운드힘으로 도어를 압도했습니다.문이 부서졌을 때 급격한 감압으로 인해 위쪽 바닥이 부분적으로 함몰되었고, 이로 인해 방향타 케이블이 연장 한계까지 당겨졌고 다른 여러 개의 [citation needed]작동 케이블이 끊어졌습니다.

도어 고장 원인

DC-10의 승객 도어는 플러그 종류로 항공기가 가압되는 동안 문이 열리지 않습니다.그러나 화물 문은 그렇지 않다.DC-10의 화물 도어는 넓은 면적으로 인해 상당한 양의 귀중한 화물 공간을 차지하지 않고는 동체 내부에서 회전할 수 없었다.대신 문이 바깥쪽으로 회전하면서 화물을 바로 뒤에 보관할 수 있게 되었다.바깥쪽으로 열린 문은 이론적으로 화물 구역 내부의 압력에 의해 "날라져" 열 수 있게 했다.

이를 방지하기 위해 DC-10은 동체에 고정된 고정 래치 핀("스풀")을 통해 회전하는 공통 토크 샤프트에 장착된 5개의 C자형 래치인 "상부 데드 센터 래치"에 의해 제자리에 고정되는 "페일 세이프" 래치 시스템을 사용했습니다.래치가 올바른 위치에 있을 때 문에 압력을 가해도 래치가 열릴 수 있는 토크가 작용하지 않고 핀에 고정됩니다.일반적으로 래치는 전기 액추에이터 모터로 구동되는 나사 잭에 의해 개폐됩니다.

액추에이터 모터에 전력을 공급하는 케이블 배선이 충분히 설계되지 않았기 때문에 모터에 공급되는 전압이 너무 낮아 높은 부하에서 구동할 수 없었습니다.이 경우 래치가 핀 위로 회전하지 않았더라도 모터는 회전을 멈춥니다.작업자는 모터의 완전한 회전을 나타내는 표시로 모터가 멈추는 소리를 들었기 때문에 작동 중 구동 시스템에 고장이 발생하면 도어가 올바르게 래치되어 있음을 잘못 나타낼 수 있습니다.

이 회전이 완료되고 래치가 올바른 위치에 있는지 확인하기 위해 DC-10 화물 도어에는 별도의 잠금 메커니즘도 포함되어 있습니다.잠금 장치는 래치와 항공기 프레임 사이의 래치 후면의 구멍을 통해 수평으로 미끄러진 작은 핀으로 구성됩니다.핀이 제자리에 있을 때, 핀은 기계적으로 열린 위치로 돌아가는 것을 막아서 액추에이터 모터조차 핀을 더 이상 열 수 없었습니다.래치가 올바른 위치에 있지 않으면 핀은 구멍에 들어갈 수 없고 문 바깥쪽에 있는 조작 핸들은 열린 상태로 문제가 있음을 시각적으로 알 수 있습니다.또한 손잡이가 외부 도어 패널의 벤트로 금속 플러그를 이동시켰습니다. 벤트를 막지 않으면 도어가 압력을 유지하지 못해 도어에 가해지는 힘이 사라집니다.마지막으로, 조종석에는 문이 올바르게 잠겨 있지 않으면 계속 켜진 상태로 유지되는 표시등이 있었다.

이론적으로 비행기의 모터 고장은 잠금 레버를 닫지 못하기 때문에 문제를 일으킬 수 없었다.그러나 조사 중에 맥도넬 더글러스 테스트 리그는 전체 잠금 핀 운영 체제가 너무 약하여 잠금 구멍에서 핀을 빼낸 상태에서도 핸들을 강제로 닫을 수 있음을 입증했습니다.96편 여객기에서 조종사가 무릎으로 손잡이를 강제로 닫았을 때 일어난 일입니다.통풍구가 완전히 닫히지 않았음에도 불구하고, 핸들러와 엔지니어 모두 이를 심각한 것으로 간주하지 않았습니다.환기구 문은 부분적으로 열린 채로 있었지만, "블로우 셧다운"을 일으킬 정도로 닫혀 화물 홀드를 가압할 수 있었습니다.핸들이 핀을 완전히 고정시키지는 못했지만, 작은 움직임만으로도 경고등 스위치를 누르기에 충분했고 조종석 경고등이 꺼졌습니다.사고가 일어난 것은 이 모든 실패의 조합이었다.그러나 이러한 모든 표시기는 단일 고장 지점을 공유했습니다. 바로 핸들을 움직일 수 있는 잠금 시스템의 기계적 약점입니다.

객실 바닥의 고장도 디자인이 좋지 않은 문제였습니다.화물칸의 다른 모든 부분에는 화물 구역 위의 객실 바닥에 구멍이 뚫려 있었다.바닥 양쪽에 압력 손실이 있는 경우, 공기가 통풍구를 통해 흐르며 압력을 균일하게 하여 바닥의 힘을 제거합니다.선실의 맨 뒷부분에만 구멍이 뚫려 있었고, 그 부분이 고장났습니다.그러나 제어 케이블은 항공기 전체 길이에 걸쳐 바닥을 관통하고 있었기 때문에 바닥의 어느 지점에서 고장이 발생하면 꼬리 부분의 제어가 중단될 수 있습니다.

여파

미국 교통안전위원회는 윈저 사고가 재발하지 않도록 DC-10에 두 가지 변경을 제안했다.그것은 강제적으로 닫히지 않도록 잠금 장치를 변경하는 것과 뒷좌석 실내 [1]: 12 바닥의 환기구 절단이다.

이에 대응하여, 이러한 권고사항의 실행을 담당하는 연방항공청은 추가 환기구 설치가 어려울 것이라는 맥도넬 더글러스의 의견에 동의하였다.대신, 잠금 시스템의 수정을 진행했고, 화물 도어 하단에 작은 투명 윈도우 세트를 추가하여 작업자가 래치가 제자리인지 여부를 직접 검사할 수 있도록 했습니다.이미 기재되어 있던 배선에 대한 업그레이드와 함께, 이것은 사고의 재발을 막을 수 있을 것으로 기대되었다.

행사 직후 Convair의 제품 엔지니어링 디렉터인 Dan Applegate는 Convair 경영진에게 도어 디자인의 몇 가지 문제점을 지적하는 메모를 작성했습니다.맥도넬 더글라스는 DC-10 동체의 설계와 제작을 Convair에 하청했고 Applegate는 시스템의 안전성을 떨어뜨리고 있다고 느끼는 방식으로 개발을 감독했다.특히 액튜에이터 시스템이 유압 시스템에서 전기 시스템으로 전환되어 안전성이 떨어졌다고 느꼈습니다.그는 또한 문이 없어지면 바닥이 고장나기 쉬우며, 이로 인해 제어 케이블이 끊어지고 항공기의 상실로 이어질 수 있다고 지적했다.마지막으로, 그는 이 정밀고장은 1970년에 이미 지상시험에서 발생했으며,[7] 이러한 사고는 미래에 다시 발생할 것이 거의 확실하다고 결론지었다.

이러한 권고에도 불구하고, 항공기 96편이 거의 손실된 지 2년도 채 되지 않은 1974년 3월 3일, 터키 항공 981편이 파리 외곽에서 추락하여 탑승객과 승무원 346명 전원이 동일한 후방 화물 문 고장으로 사망했다.승무원들이 디트로이트로 안전하게 돌아가기 위해 충분한 비행 통제권을 유지하는 데 성공한 96편과 달리, 981편 조종사들은 꼬리 표면과 모든 유압 장치의 통제권을 완전히 상실했다.조사관들은 비록 공사 일지에는 이 기체를 개량한 적이 없다고 밝혔지만, 이 기체에 대한 개량이 전혀 이루어지지 않았다는 것을 발견했다.점검창의 설치와 함께 작업자에게 래치를 검사하는 방법을 알려주는 영어와 터키어로 인쇄된 도어 컨트롤 옆에 플래카드를 설치했다.파리의 작업자는 알제리인이었고 어느 언어도 읽을 수 없었고 잠금 손잡이가 닫히는 한 문은 안전하다고 지시를 받았다.그는 또한 손잡이를 강제로 잡을 필요가 없다고 지적했고 수사관들은 그것이 이미 이전 [8]비행에서 구부러져 있었다고 결론지었다.

981편 비행의 여파로 애플게이트 메모가 발견되어 대규모 민사소송에서 증거로 채택되었다.많은 해설자들은 그 후 96편 사고에서 교훈을 얻지 못한 것에 대해 항공기 제조사인 맥도넬 더글러스와 다른 항공 당국들을 비난했다.DC-10 화물 도어 시스템은 일부 재설계가 있었지만, 다양한 항공사에 의해 자발적으로 그리고 임의로 시행되었다.96편의 경고 표지를 주의 깊게 봤다면 981편의 추락은 막을 [7][9]수 있었을 것이다.도어 시스템 전체의 전면적인 재설계가 이루어졌고, DC-10이나 MD-11은 다시는 유사한 사고를 겪지 않았습니다.

N103AA는 수리되어 American Airlines에서 운항을 재개했다.FedEx McDonnell Douglas MD-10 프로그램에 [10][11]배정된 후 2002년 피닉스 굿이어 공항에서 기체가 해체되었다.

극화

이 사고는 캐나다 시네플릭스 다큐멘터리 시리즈 메이데이의 시즌 5의 세 번째 에피소드인 "Behind Closed Doors"에서 다루어졌으며, 이 에피소드는 또한 디스커버리 채널 캐나다를 통해 방송되고 국제적으로 [12]배포된 터키 항공 981편의 유사한 추락 사고를 다루고 있다.

Survival in the Sky의 에피소드 "Crash Detectives"는 터키 항공 [citation needed]981편 추락 사고와 함께 이 사고를 다루었다.

어워드

전체 승무원은 아메리칸 항공의 최고 영예인 The Distinguished Service Award for Merit:브라이스 맥코믹(기장), R. 페이지 휘트니(기장), 클레이튼 버크(비행 엔지니어), 베아 코플랜드, 제니스 힉킹바텀, 콜린 말리, 샌드라 맥코넬, 캐롤 케이 맥기, 마를린 세이다, 시디아 조이스 스미스, 캐롤 플라이트(기장)가 참석합니다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ a b c d e f g Aircraft Accident Report NTSB/AAR-73-02: American Airlines, Inc. McDonnell Douglas DC-10-10, N103AA. Near Windsor, Ontario, Canada. 12 June 1972 (PDF) (Report). National Transportation Safety Board. February 28, 1973. NTSB/AAR-73-02. Retrieved March 22, 2009.
  2. ^ a b 페이스, 니콜라스(1996, 1998).블랙박스: 페이지 157~158
  3. ^ a b Ranter, Harro. "ASN Aircraft accident McDonnell Douglas DC-10-10 N103AA Windsor, ON". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. Retrieved July 6, 2020.
  4. ^ 맥아더 잡(1994), 항공 재난 1권, 15장, 137, 138페이지.항공우주출판물 Pty ISBN 1-875671-11-0
  5. ^ 맥아더 잡(1994), 항공 재난 1권, 15장, 139페이지.항공우주출판물 Pty ISBN 1-875671-11-0
  6. ^ Aircraft Accident Report, United Airlines Flight 232, McDonnell Douglas DC-10-10, Sioux Gateway Airport, Sioux City, Iowa, July 19, 1989 (PDF). National Transportation Safety Board. November 1, 1990. NTSB/AAR-90/06. Archived (PDF) from the original on October 24, 2018. Retrieved March 15, 2011.
  7. ^ a b Fielder, John H.; Birsch, Douglas (1992), The DC-10 Case: A Study in Applied Ethics, Technology, and Society, SUNY Press, ISBN 978-0-7914-1087-5
  8. ^ "Accident to Turkish Airlines DC-10 TC-JAV in the Ermenonville Forest on 3 March 1974 Final Report" (PDF). French State Secretariat for Transport. Archived (PDF) from the original on June 2, 2011. Retrieved July 6, 2020.
  9. ^ 맥아더 잡(1994), 항공 재난 1권, 15장, 136–144페이지.항공우주출판물 Pty ISBN 1-875671-11-0
  10. ^ "N103AA American Airlines McDonnell Douglas DC-10-10". www.planespotters.net. Retrieved July 6, 2020.
  11. ^ "American Airlines N103AA (McDonnell Douglas DC-10 - MSN 46503)". www.airfleets.net. Airfleets aviation. Retrieved July 6, 2020.
  12. ^ "Behind Closed Doors". Mayday. Season 5. Episode 3. Cineflix. April 16, 2008. Discovery Channel Canada.
  13. ^ "American Airlines". Flagship News. 28 (10). May 14, 1973.

외부 링크