당뇨병성 신경병증

Diabetic neuropathy

당뇨병성 신경장애는 당뇨병과 관련된 다양한 형태의 신경 손상을 말한다.증상은 신경 손상 부위에 따라 다르며 약함과 같은 운동 변화, 저림, 따끔거림 또는 통증과 같은 감각 증상 또는 비뇨기 증상 같은 자율적인 변화를 포함할 수 있습니다.이러한 변화는 신경(신경혈관)을 공급하는 작은 혈관과 관련된 미세 혈관 손상에서 비롯되는 것으로 생각됩니다.당뇨병성 신경장애와 관련될 수 있는 비교적 일반적인 질환으로는 원위대칭성 다발성 신경병증, 3, 4, 또는 6번째 뇌신경마비,[1] 단신요증, 단신요증, 다발성 당뇨병성 근위축증 및 자율신경병증이 있다.

징후 및 증상

당뇨병성 신경 장애의 영향을 받는 영역을 나타내는 그림

당뇨병성 신경 장애는 감각 신경, 운동 신경, 자율 신경계를 포함한 말초 신경에 영향을 미칠 수 있습니다.따라서 당뇨병성 신경장애는 기본적으로 모든 장기 시스템에 영향을 미칠 수 있고 다양한 증상을 일으킬 수 있습니다.영향을 [citation needed]받는 장기 시스템에 따라 몇 가지 다른 신드롬이 있습니다.

감각운동성 다발신경증

긴 신경섬유는 짧은 신경보다 더 큰 영향을 받는다. 왜냐하면 신경의 길이에 비례하여 신경 전도 속도가 느려지기 때문이다.이 증후군에서는 감각 저하와 반사 소실이 각 발의 발가락에서 먼저 발생하고 그 후 위로 확장된다.이것은 보통 저림, 감각 상실, 감각 장애 및 야간 통증의 장갑 보관 분포로 설명된다.그 통증은 타는 듯한, 따끔따끔한 느낌, 아프거나 둔한 느낌일 수 있다.바늘로 찌르는 듯한 느낌은 흔하다.사지가 우주에 있는 감각인 고유 감각의 상실은 초기에 영향을 받는다.이 환자들은 가시와 같은 이물질을 밟을 때나 맞지 않는 신발에서 굳은살이 생길 때 느낄 수 없다.그 결과, 그들은 발과 다리에 궤양과 감염이 생길 위험이 있으며, 이는 절단될 수 있다.마찬가지로 무릎, 발목 또는 발의 여러 골절과 샤르코 관절이 생길 수 있다.운동 기능의 상실은 등굴곡, 발가락의 수축, 손가락의 수축으로 이어지는 골간 근육 기능의 상실을 초래하는데, 이른바 망치 발가락이라고 불립니다.이러한 수축은 발뿐만 아니라 근육 구조의 상실이 손을 수척하고 골격적으로 보이게 하는 손에서도 발생합니다.근육 기능의 상실은 [citation needed]진행성입니다.

자율신경장애

자율신경계는 심장, 폐, 혈관, 뼈, 지방조직, 땀샘, 위장계, 비뇨기계를 담당하는 신경들로 구성되어 있다.자율신경장애는 이러한 모든 장기 시스템에 영향을 미칠 수 있다.당뇨병 환자들에게 일반적으로 알려진 자율 기능 장애 중 하나는 기립성 저혈압, 즉 혈압이 갑자기 떨어지면서 일어설 때 어지럽고 기절하는 것이다.당뇨병성 자율신경장애의 경우 심장과 동맥이 심박수와 혈관조절을 적절히 조절하지 못해 뇌로 혈액이 지속적으로 완전히 흐르도록 하기 때문이다.이 증상은 보통 호흡 시 나타나는 심박수의 일반적인 변화인 호흡 부비동 부정맥의 손실을 동반합니다.이 두 가지 결과는 자율신경 [citation needed]장애를 시사한다.

위장관 증상으로는 위마비, 메스꺼움, 팽만감, 설사 등이 있습니다.많은 당뇨병 환자들이 당뇨병을 위해 경구약을 복용하기 때문에, 이러한 약물의 흡수는 위 배설이 늦어지는 것에 의해 크게 영향을 받는다.이것은 식사 전에 경구 당뇨병 약물을 복용하고 몇 시간 또는 때로는 정상 또는 저혈당이 이미 있을 때 까지 흡수되지 않을 때 저혈당으로 이어질 수 있습니다.소장의 움직임이 느리면 고혈당 때문에 더 악화되는 세균성 과성장을 일으킬 수 있다.이것은 팽창, 가스, [citation needed]설사를 유발한다.

비뇨기 증상에는 소변 빈도, 긴급성, 요실금, 체류가 포함된다.역시 소변이 잘 나오지 않기 때문에 요로 감염이 자주 발생합니다.방광 게실, 신장 결석, 역류성 [citation needed]신증 등을 일으킬 수 있습니다.

뇌신경증

두개골 신경이 영향을 받을 때, 안구 운동 신경의 신경 질환이 가장 흔하다.안구운동신경은 외측직장과 상부 경사근육을 제외한 눈을 움직이는 모든 근육을 통제한다.그것은 또한 동공을 수축시키고 눈꺼풀을 여는 역할을 한다.당뇨병성 제3신경성마비의 시작은 보통 갑작스러운 것으로, 처음에는 전두부 또는 눈 주위의 통증에서 시작해 그 다음에는 이중시력에서 비롯된다.제3신경에 의해 내장되어 있는 모든 안구운동근은 영향을 받을 수 있지만, 동공의 크기를 조절하는 근육은 대개 초기에 잘 보존된다.이는 동공 크기에 영향을 미치는 CNII 내의 부교감 신경 섬유가 신경의 주변부(단면도)에서 발견되어 허혈성 손상(혈관 공급에 가까울수록)에 덜 취약하기 때문이다.여섯 번째 신경인 외전신경도 눈의 외전근(눈을 좌우로 움직인다)에 영향을 많이 받지만 네 번째 신경인 뇌신경(눈을 아래로 움직이게 하는 상부 사선근(superior abular muscle)에 영향을 미치는 것은 이례적이다.흉부 또는 요추 신경의 특정 신경에 손상이 발생할 수 있으며 심장 마비, 담낭 염증 또는 충수염과 유사한 통증 증후군으로 이어질 수 있습니다.당뇨병 환자는 손목터널증후군과 같은 끼임성 신경병 발병률이 더 높다.

병인 발생

당뇨병성 신경병증의 발병에는 다음과 같은 과정이 관여하는 것으로 생각됩니다.

미세혈관 질환

주요 기사:미세혈관증

혈관 질환과 신경 질환은 밀접한 관련이 있다.혈관은 정상적인 신경 기능에 의존하고 신경은 적절한 혈류에 의존한다.작은 혈관의 첫 번째 병리학적 변화는 혈관이 좁아지는 것이다.질병이 진행됨에 따라 신경 기능 장애는 모세혈관 기저막 비후와 내피 과형성과 같은 혈관 이상 발생과 밀접하게 관련되어 산소 긴장 감소와 저산소증의 원인이 된다.신경성 허혈은 당뇨병성 신경증의 잘 확립된 특징이다.혈관개방제(예: ACE 억제제, α1-안타고니스트)는 신경전도 속도의 개선과 함께 신경 혈류의 상당한 개선을 가져올 수 있다.따라서, 작은 혈관 장애는 당뇨병 초기에 발생하며, 신경 장애의 진행과 유사하며, 당뇨병 신경 장애에서 관찰되는 구조적, 기능적, 임상적 변화의 심각성을 지원하기에 충분할 수 있다.

고급 당화 최종 제품

주요 기사:고급 당화 최종 제품

세포 내 포도당 수치가 높아지면 단백질과의 비효소적 공유 결합이 일어나 구조를 바꾸고 기능을 억제합니다.이러한 당화 단백질 중 일부는 당뇨병 신경병증과 당뇨병의 다른 장기 합병증과 관련이 있다.

폴리올 경로

주요 기사:폴리올 경로

소르비톨/알도스 환원효소 경로라고도 불리는 폴리올 경로는 당뇨병 합병증, 특히 망막,[2] 신장 [3]및 [4]신경의 미세 혈관 손상과 관련이 있는 것으로 보입니다.

진단.

당뇨병성 말초신경장애는 병력 및 신체검사를 통해 진단할 수 있다.당뇨병 병력이 있는 다리나 발에 통증이나 저림 증상이 나타나는 사람들에게서 진단이 고려된다.근육 약화, 통증, 균형 상실, 하지 기능 부전이 가장 흔한 임상 [5]증상이다.신체검사 결과에는 발의 외관 변화, 궤양 유무, 발목 반사 저하 등이 포함될 수 있습니다.대형 섬유 신경증에 대한 가장 유용한 물리적 검사 결과는 128-Hz 음차(우도비(LR) 범위, 16-35)에 대한 진동 지각의 비정상적 감소 또는 5.07 셈스-웨인슈타인 모노필라멘트(LR 범위, 11-16)의 압력 감각이다.진동 테스트(LR 범위 0.33–0.51) 또는 모노필라멘트(LR 범위, 0.09–0.54)에 대한 정상적인 결과는 당뇨병으로 인한 대규모 섬유 말초 신경 장애 가능성을 [6]낮춥니다.신경 전도 검사는 말초 신경의 기능이 저하된 것을 보여줄 수 있지만 당뇨병 말초 신경증의 심각성과는 거의 관련이 없으며 이 [7]상태에 대한 정기적인 검사로는 적절하지 않습니다.QST와 Sudomotor 기능 테스트에 의해 측정된 소섬유 신경 장애는 전기화학적 피부 컨덕턴스를 통해 당뇨병성[8][9][10] 신경 장애와 자율 신경 [11]장애의 초기 징후를 평가하는 데 점점 더 많이 나타난다.

분류

당뇨병성 신경병증은 다음과 [12]같이 분류할 수 있는 일련의 다른 신경병증 증후군을 포함한다.

  • 초점 및 다초점 신경 질환:
    • 한쪽 신경에 영향을 주는 단뇨증
    • 근위 당뇨병 신경증 등의 근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위근위신경증
    • 특정 패턴을 따르지 않는 신경에 영향을 미치는 다중 병변, "단일신경염"이라고도 합니다.
    • 끼임으로 인한 신경 손상(중간선, 척골, 경막 등)
  • 대칭신경병리학:
    • 감각
    • 자율화
    • 당뇨병성 말초신경증(DPN)이라고도 하는 원위대칭다발신경증(DSPN)

예방

당뇨병성 신경장애는 혈당 수치와 생활습관 [13][14]변화를 유지함으로써 예방할 수 있다.강화된 포도당 제어 방법에는 보다 빈번한 피하 인슐린 투여, 지속적인 인슐린 주입, 경구용 항당뇨제 등이 포함되며, 라이프스타일 변경에는 운동 단독 또는 식단 변경과 조합하여 이루어질 수 있다.강화된 포도당 조절은 임상 신경 장애의 발생을 방지하고 제1형 당뇨병의 신경 이상을 감소시키며, 두 유형의 당뇨병 모두에서 신경 장애의 시작을 지연시킨다.그러나, 그러한 방법은 저혈당 현상을 경험할 가능성을 증가시킬 수 있으며, 이러한 보다 공격적인 방법 중 다수는 과도한 [15]낙상 위험과 관련이 있는 인슐린 사용을 더 자주 요구한다.

치료

혈당관리

감각운동성 다발성 뉴로파시의 초기 증상 치료는 혈당 [16]조절을 개선하는 것을 포함한다.혈당을 엄격하게 조절하면 당뇨병 신경증과 당뇨병이 최근 발병할 경우 당뇨병 신경증의 변화를 되돌릴 수 있다.이것은 당뇨병성 신경 장애의 주요 치료법이며, 다른 치료법들은 통증과 다른 증상들을 줄이는 데 초점을 맞추고 있기 때문에 병의 경과를 바꿀 수 있다.

토픽 에이전트

0.075% 농도로 피부에 도포된 캡사이신은 당뇨병성 신경병증과 관련된 통증을 치료하는데 플라시보보다 더 효과적인 것으로 발견되지 않았다.피부에 [17]도포된 캡사이신, 크로니딘 또는 리도카인의 보다 농축된 형태에 대한 결론을 도출할 수 있는 충분한 증거가 없다.캡사이신 크림을 사용하는 사람들 중 약 10%가 [18]큰 이점을 가지고 있다.

약품

통증 조절을 위한 약물 옵션에는 항간질제(AED), 세로토닌 노르에피네프린 재흡입 억제제(SNRI) 및 삼환식 항우울제(TCA)[19]가 포함된다.

체계적인 검토 결과 "신세대 항경련제보다 [20]삼환식 항우울제와 전통적인 항경련제가 단기 통증 완화에 더 좋다"는 결론이 나왔다.이전 연구에 대한 추가 분석 결과 카르바마제핀, 벤라팍신, 둘록세틴, 아미트리프틸린 약물이 플라시보보다 더 효과적이었지만 각 약제 간의 비교 효과는 [21]불분명했다.

미국 식품의약국 당뇨병 말초신경증(DPN)이 승인한 유일한 세 가지 약은 항우울제 둘록세틴, 항경련제 프레가발린, 그리고 오래 작용하는 오피오이드 타펜타돌 ER(연장 방출)[22][23]이다.전신 약물을 시도하기 전에, 일부 의사들은 리도카인 [7]패치를 사용하여 국소 당뇨병 말초 신경증을 치료할 것을 권장합니다.

항간질제

미국임상내분비학회, 미국신경학회, 유럽신경학회연합, 국립임상학회 등의 의료기관에서 제공하는 여러 가이드라인은 당뇨병성 신경장애의 [24]1차 치료제로 프리갈린과 같은 AED를 권장하고 있다.프레가발린은 당뇨병성 신경통 감소에 플라시보보다 더 효과적이지만 그 효과는 작다.[17]가바펜틴이 [17][25]플라시보보다 더 효과적으로 통증을 완화시키는지에 대한 연구들은 서로 다른 결론에 도달했다.이용 가능한 증거는 조니사미드나 카르바마제핀이 당뇨병 [17]신경장애에 효과적인지 판단하기에 불충분하다.옥스카르바제핀으로 알려진 카바마제핀의 첫 번째 대사물은 통증에 작은 이로운 영향을 미치는 것으로 보인다.2014년 체계적 검토 및 네트워크 메타분석 결과 토피라마이트, 발프로산, 라코사미드, 라모트리긴은 당뇨병 말초신경증 [19][17]통증에 효과가 없다.AED 사용과 관련된 가장 흔한 부작용은 졸음, 어지럼증, [17]메스꺼움이다.

세로토닌-노레피네프린 재흡수 억제제

위와 같이 세로토닌-노레피네프린 재흡입 억제제(SNRI) 둘록세틴 및 벤라팍신은 DPN의 [24]1차 또는 2차 치료제로 여러 의학 가이드라인에서 권장된다.2017년 무작위 대조 실험의 체계적 검토 및 메타 분석 결과, 둘록세틴과 벤라팍신이 각각 당뇨병 신경병증 [17]통증을 감소시키는 데 큰 이점을 제공한다는 중간 수준의 품질 증거가 있는 것으로 결론났다.일반적인 부작용으로는 어지럼증, 메스꺼움, [17]졸음이 포함된다.

삼환식 항우울제

TCA는 이미프라민, 아미트리프틸린, 데시프라민 및 노르트리프틸린을 포함한다.일반적으로 DPN의 [24]첫 번째 또는 두 번째 치료로 간주됩니다.TCA 중 이미프라민이 가장 [17]잘 연구되었다.이 약들은 아픈 증상을 줄이는데 효과적이지만 용량에 따라 [17]달라지는 여러 가지 부작용을 낳는다.한 가지 주목할 만한 부작용은 치명적인 비정상적인 심장 박동을 초래할 수 있는 심장 독성이다.또 다른 일반적인 부작용으로는 구강건조증, 수면곤란,[17] 진정제 등이 있다.신경 장애에 사용되는 낮은 용량에서는 독성이 [citation needed]드물지만 증상이 더 많은 양을 보장한다면 합병증이 더 흔하다.TCA 중 아미트리프틸린이 가장 널리 사용되지만 데시프라민과 노르티프틸린은 부작용이 적다.

오피오이드

옥시코돈과 같은 전형적인 오피오이드 약물은 플라시보보다 더 효과적이지 않은 것으로 보인다.반대로, 저품질 증거는 SNRI [17]특성을 가진 비정형 오피오이드(예: 트라마돌 및 타펜타돌)의 사용으로 인한 중간 편익을 뒷받침한다.오피오이드 약물은 DPN의 [24]두 번째 또는 세 번째 치료법으로 권장된다.

의료 기기

단색적외선광에너지치료(MIRE)는 당뇨병성 [citation needed]신경장애와 관련된 통증을 줄이고 종종 제거하는 효과적인 치료법인 것으로 나타났다.연구된 890 nm의 파장은 시토크롬 C라고 불리는 세포의 특별한 부분에 작용하는 피하 조직으로 침투할 수 있다.적외선에너지는 시토크롬C가 세포에 산화질소를 방출하도록 촉진한다.차례로 일산화질소는 혈관확장을 촉진하여 혈류를 증가시켜 손상된 신경세포에 영양을 공급한다.일단 영양소가 풍부한 혈액이 환부(일반적으로 발, 다리, 손)에 도달하면 신경 조직의 재생을 촉진하고 염증을 줄여 해당 부위의 통증을 줄이거나 제거하는데 도움이 됩니다.

경피 전기 신경 자극(TENS)과 간섭 전류(IFC)는 무통 전류와 저주파 전기 자극의 생리학적 영향을 사용하여 경직, 이동성 향상, 신경성 통증 완화, 부종 감소 및 저항성 족부 [26]궤양을 치료합니다.

물리치료

물리치료는 통증완화 약물치료에 대한 의존도를 줄이는데 도움을 줄 수 있다.특정 물리치료 기술은 발과 다리의 깊은 통증, 사지의 따끔거림이나 화끈거리는 느낌, 근육 경련, 근육 약화, 성 기능 장애, 당뇨병 [27]발과 같은 당뇨병성 신경 장애로 인한 증상을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있다.

보행 훈련, 자세 훈련 및 이러한 환자에게 오프로드의 기본 원리를 가르치는 것은 족부 [26]궤양과 같은 발 합병증을 예방 및/또는 안정시키는 데 도움이 될 수 있습니다.오프로드 기법에는 이동 보조 장치(예: 목발) 또는 발 [26]부목을 사용하는 것이 포함될 수 있습니다.보행 재훈련은 당뇨병성 신경장애로 인해 사지를 잃은 후 보철물을 [26]착용하는 사람들에게도 도움이 될 것이다.

수동 요법과 함께 운동 프로그램은 근육 수축, 경련, 위축을 예방하는 데 도움이 될 것이다.이러한 프로그램들은 근육 길이와 사람의 운동 [28]범위를 유지하기 위한 일반적인 근육 스트레칭을 포함할 수 있다.일반적인 근력 강화 운동은 근력을 유지하고 근육 [29]낭비를 줄이는데 도움이 될 것이다.수영과 고정식 자전거 사용과 같은 유산소 운동은 말초 신경 장애에 도움을 줄 수 있지만, 발에 과도한 부담을 주는 활동(예: 장거리 걷기, 달리기)은 [30]금지될 수 있습니다.운동요법은 말초신경으로 가는 혈류를 증가시키고 보행기능을 [31]향상시킬 수 있는 것으로 나타났다.

열, 치료용 초음파,[26] 핫[26] 왁스 또한 당뇨병성 [26]신경증 치료에 유용하다.골반 바닥 근육 운동은 신경 장애로 인한 성적 장애를 개선할 수 있다.발바닥의 전기자극은 매일 [5]실시했을 때 균형과 감각이 향상되었다.

다른.

보툴리누스 독소 [17]주사의 중간 정도의 유익한 효과를 뒷받침하는 저품질 증거.카나비노이드 나빌론과 나빅시몰의 [17]효용에 대한 확실한 결론을 도출할 수 있는 충분한 증거가 없다.

예후

당뇨병성 신경장애의 메커니즘은 잘 알려져 있지 않다.현재 치료는 통증을 완화하고 일부 관련 증상을 통제할 수 있지만, 그 과정은 일반적으로 진행적입니다.

합병증으로 감각 상실로 인해 발의 부상 위험이 증가합니다(당뇨병 발 참조).작은 감염은 궤양으로 진행될 수 있고 이것은 [32]절단이 필요할 수 있다.

역학

전 세계적으로 당뇨병성 신경장애는 2010년 기준으로 약 1억3천200만 명(전체 [33]인구의 1.9%)에게 영향을 미친다.

당뇨병은 선진국에서 신경 장애의 주요 원인이고, 신경 장애는 당뇨병에서 가장 흔한 합병증이자 질병과 사망의 가장 큰 원천이다.신경장애는 [34]당뇨병 환자의 25%에 영향을 미치는 것으로 추정된다.당뇨병성 신경장애는 비뇨양성 절단 수술의 50-75%에 관련된다.

당뇨병성 신경장애의 주요 위험인자는 고혈당이다.DCCT(Diabetes Control and Conversations Trial, 1995) 연구에서 신경병증의 연간 발병률은 2%였으나 제1형 당뇨병 환자의 집중 치료로 0.56%로 떨어졌다.신경장애의 진행은 제1형과 제2형 당뇨병의 혈당 조절 정도에 따라 달라진다.당뇨병 기간, 나이, 흡연, 고혈압, 키, 고지혈증 등도 당뇨병 신경증의 위험 요인이다.

레퍼런스

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