좌표:51°31'30°N 00°13'03″W/51.52500°N 0.21750°W/ 51.52500; -0.21750

래드브로크 그로브 철도 추돌 사고

Ladbroke Grove rail crash
래드브로크 그로브 철도 추돌 사고
세부 사항
날짜.1999년10월5일
08:08
위치래드브로크 그로브, 런던, 영국
좌표51°31'30°N 00°13'03″W/51.52500°N 0.21750°W/ 51.52500; -0.21750
나라잉글랜드
선서부간선
교환입니다.템스 트레인 & 퍼스트 그레이트 웨스턴
사고유형충돌, 탈선
원인신호가 위험 상태로 전달됨
통계
트레인스2
데스31
다친.417
영국의 연도별 철도 사고 목록

래드브로크 그로브 철도 충돌 사고(, )는 1999년 10월 5일 영국 런던 래드브로크 그로브에서 발생한 철도 사고이다.31명이 사망하고 417명이 부상을 입은 가운데, 20세기 [1]영국 역사상 최악의 철도 사고 중 하나였습니다.

이번 사고는 2년여 만에 그레이트 웨스턴 메인 라인에서 일어난 두 번째 대형 사고로, 첫 번째 사고는 1997년 9월 이 사고에서 서쪽으로 몇 마일 떨어진 사우스올 철도 사고였습니다.두 충돌 모두 운영상의 자동 열차 보호(ATP) 시스템에 의해 방지되었을 것이며, 비용적인 이유로 더 넓은 장착이 거부되었습니다.이것은 영국의 민영화된 철도 시스템의 관리와 안전 규제에 대한 대중의 신뢰를 심각하게 손상시켰습니다.

컬렌 경이 추락 사고에 대한 공개적인 조사는 2000년에 열렸습니다.패딩턴 사고와 사우스올 사고 모두 ATP에 대한 공론화를 재개했기 때문에, 두 사고 모두를 고려한 별도의 공동 조사도 2000년에 열렸고, ATP의 거부와 더 저렴하고 덜 효과적인 시스템의 의무적인 채택을 확인했습니다.그러나 대중의 의견과 비용 편익 분석 사이에 불일치가 있음을 지적했습니다.

Cullen 조사는 '공동 조사'를 사이에 두고 두 개의 구역에서 수행되었습니다; 첫 번째 구역은 사고 자체를 다루었고, 두 번째 구역은 영국 철도 안전의 관리와 규제를 다루었습니다; 이것은 항상 조사 참조 조건의 일부였습니다.하지만 2000년 [2]10월에 발생한 해트필드 열차 충돌로 인해 추가적인 긴급 상황이 발생했습니다.영국 철도 운송의 안전 관리와 규제에 대한 공식적인 책임에 큰 변화가 뒤따랐습니다.

사건

1999년 10월 5일 오전 8시 6분에 윌트셔의 베드윈 기차역으로 가는 템즈 열차가 패딩턴 역을 떠났습니다.패딩턴에서 래드브로크 그로브 분기점(3.2km)까지, 노선들은 양방향(패딩턴 역 승강장에서 열차가 어느 방향으로든 이동할 수 있도록 신호)이었습니다. 래드브로크 그로브를 넘어서 런던에서 사우스웨일스와 잉글랜드 서부까지 이어지는 주요 노선은 두 개의 선로의 더 관습적인 배치입니다.각 방향의 es('위'는 런던으로 이동할 때, '아래'는 런던에서 이동할 때)는 고속 및 저속 열차를 모두 운반합니다.

출발 열차일 때, 이 열차(3량 165 터보 디젤 다중 장치)는 래드브로크 그로브(Ladbroke Grove)에서 하행 본선으로 연결되었을 것입니다.포르토벨로 분기점에서 적색 신호로 안전하게 경로를 변경할 수 있을 때까지 유지했어야 합니다.대신 신호를 전달했고, 포인트는 래드브로크 그로브에 있는 업 메인 라인으로 다중 장치를 향했습니다.상행선으로 진입하던 8시 9분경 첼튼햄에서 패딩턴으로 [3]가던 06시 3분 그레이트 웨스턴 첫차와 시속 210km로 거의 정면으로 충돌했습니다.

06:03 인터시티 125 고속열차 (HST)는 52세의 브라이언 쿠퍼가 운전했습니다.8대의 마크 3 코치로 구성된 레이크로 구성되어 있으며, 각 끝에는 클래스 43 디젤 동력 자동차가 있습니다.HST의 섀시와 차체는 선두차가 완전히 파괴된 클래스 165 DMU의 구조보다 훨씬 견고합니다.이 사고로 운반 중이던 디젤 연료가 분산돼 발화하면서 잔해에서 화재가 잇따랐고, 특히 HST 앞부분에 있던 객차 H호에서 불이 나 전소됐습니다.

이 사고로 두 열차의 기관사가 사망하고 29명(165번 열차 23명, 충돌로 HST 5명, 화재로 사망자가 추가 발생)이 발생했으며 417명이 [4]다쳤습니다.

런던 패딩턴의 43186호.이 동력차는 사고에 연루된 HST와 유사한 당시의 그레이트 웨스턴 트레인스(Great Western Trains) 철도 차량입니다.
Didcot Parkway의 165119호.테임즈 트레인스는 원래의 네트워크 남동쪽 도색으로 이것과 비슷하게 그려졌습니다.

직접원인

재난의 직접적인 원인은 165번 등급이 열차가 정지되어야 하는 적색 신호(다른 선로에 서비스를 제공하는 4개의 신호 외에 갠트리 8의 머리 위에 SN109라는 번호)를 통과했기 때문인 것으로 밝혀졌습니다.신호는 빨간색 측면을 나타내고 있었고, 앞의 신호는 노란색 하나로 운전자에게 전방의 빨간색 신호를 알려 주었어야 했습니다.운전자인 31살의 마이클 호더가 이 충돌로 사망했기 때문에, 그가 왜 위험한 상태에서 신호를 전달했는지는 확인할 수 없었습니다.하지만,[5] 호더는 사고가 나기 2주 전에 운전자 자격을 얻었기 때문에 경험이 부족했습니다.그의 운전자 교육은 최소한 두 가지 근거에서 결함이 있는 것으로 밝혀졌습니다: 상황 대처 능력을 평가하는 것과 최근 현지에서 발생한 SPAD([6]Signals Passed at Danger) 사건에 대해 통보를 받는 것입니다.SN109는 6년 [7]동안 8차례에 걸쳐 위험에 처했지만 호더는 [8]이에 대한 구체적인 경고를 하지 않았습니다.게다가 1999년 10월 5일은 맑은 날이었고 08:00에 태양은 호더 뒤로 낮았을 것이고, 이는 햇빛이 노란색 측면을 반사하여 [9]가시성을 감소시킨다는 것을 의미합니다.이날 [10]아침 7시 50분경 갠트리 6번 출구에서 "모든 신호가 크리스마스 트리처럼 켜졌다"고 전한 서행 열차의 운전기사가 신고했습니다.신호 배치가 제대로 되지 않았다는 것은 호더가 빨간색 측면에 대한 시야가 여전히 [11]막혀 있는 지점에서 SN109의 노란색 측면의 반사를 보았을 것이라는 것을 의미했습니다.이 조사는 SN109가 햇빛의 반사와 함께 갠트리 8에서 자체 위치뿐만 아니라 다른 신호의 위치 때문에 발생한 시야가 좋지 않아 Hodder가 [12]적색 신호를 진행하고 통과할 수 있다고 믿게 되었을 가능성이 더 높다고 생각했습니다.

기여요인

조사 결과 패딩턴으로 나가는 회선은 SPAD 사고가 발생할 가능성이 높은 것으로 알려졌으며, 지난 6년 동안 신호 SN109에서 8개의 SPAD가 비정상적으로 밀집되어 있는 것으로 알려졌으며, 근본적인 원인을 파악하고자 했습니다.

신호 가시성 문제

패딩턴 접근법은 1990년대 초에 양방향 [13]작업을 허용하기 위해 브리티시 레일에 의해 재설치되었습니다.신호의 수와 제한된 선로 측 공간은 대부분의 신호가 [14]선로 위의 갠트리(gantry)에 있음을 의미했습니다. 선의 곡률은 어떤 신호가 어떤 [15]선로에 대한 신호인지 항상 명확하지 않다는 것을 의미했습니다.따라서 반사형 라인 식별 기호가 추가되었지만, 조사 보고서에 [16]따르면 관련된 라인에 대한 신호보다는 오른쪽에 있는 신호에 더 가깝다고 합니다.그러나, 어떤 선로와 관련된 신호를 잘못 읽었더라도 치명적인 충돌을 야기할 수는 없었습니다. 왜냐하면, 당시 서쪽으로 향하는 다른 모든 갠트리 8 신호도 [17]빨간색으로 표시되었기 때문입니다.신호와 지점 사이의 국소적인 간격은 화물 [18]열차가 빠르게 통과할 수 있도록 설계되었으며, 갠트리 8은 높은 수준이 [19]아닌 도로 교량에서 서쪽으로 100 미터(330 피트) 미만이 되도록 설계되었습니다. 이로 인해 패딩턴을 출발하는 열차의 운전자가 신호를 볼 수 있는 거리가 손상되었습니다.더 높은('진행') 측면을 더 빨리 볼 수 있도록 표준 신호(네 가지 측면이 수직으로 배열된)를 빨간색 [20]측면이 아래쪽 노란색 왼쪽에 있는 비표준 '역L' 신호로 교체했습니다.재설치는 공식적인 HMRI 승인을 앞두고 시행된 것으로 [21]추락 당시 대기 중이었습니다.

이 노선은 1994년부터 새로운 히드로 익스프레스 서비스가 운전자의 신호 [22]시야를 더욱 방해하는 오버헤드 전동화 장비와 함께 운행될 수 있도록 전기화되었습니다.

... 처음부터 운전자가 직면할 어려움, 특히 신호 감지에서 여행자의 안전이 결정적으로 의존하는 어려움에 대한 적절한 전반적인 고려가 없었습니다.둘째, 어려움이 나타났을 때, 그 계획에 대한 충분한 재고가 없었습니다.이미 진행된 일에 대해 의문을 제기하는 것에 대한 저항이 있었습니다.비용, 지연 및 성능 목표에 대한 간섭은 이러한 저항을 뒷받침합니다.

SN109의 빨간색 측면은 특히 오버헤드 전동화 장비에 의해 심하게 가려졌습니다. 패딩턴에서 [23]접근하는 클래스 165의 운전자에게 분명히 보이는 것은 모든 갠트리 8 신호 측면 중 마지막이었습니다.

신호 가시성 관리의 문제점

새로운 신호 또는 변경된[24] 신호 또는 여러 SPAD가[25] 있는 모든 신호는 '신호 시측 위원회'에 의해 시측 문제에 대해 검토되어야 했지만, 1994년 4월 레일트랙이 이에 대한 책임을 지고 난 이후 패딩턴 주변의 신호에 대해 보류된 적은 없었습니다.1999년 3월 내부 감사에서 이러한 사실이 보고되었지만, 1999년 9월 후속 감사에서는 어떠한 개선 조치도 [26]취해지지 않았다는 증거를 발견하지 못했습니다.

신호 탐지 위원회를 소집하지 못한 것은 지속적이고 심각한 일이었습니다.그것은 무능한 관리와[27] 부적절한 절차가 결합된 것으로 후자는 그러한 위원회의 소집에 책임이 있는 사람들이 그렇게 [28]하고 있었는지 아닌지를 확인하는 상위 단계의 절차가 없는 상태에서 이루어졌습니다.

수년간 패딩턴 지역에서 신호의 위험성 평가를 위한 많은 제안이나 권고가 있었지만,[29] 그 중 어떤 것도 시행되지 않았습니다.1998년 8월 SN109에서 여러 SPAD가 위험성 평가를 촉발시켰어야 했습니다. 단 한 건도 발생하지 않았습니다.1998년 2월 SN109의 SPAD에 대한 조사는 이미 패딩턴-라드브로크 그로브 양방향 노선에서의 신호 전송에 대한 위험 평가를 권고하였습니다; 이것과 많은 다른 조사 권고 사항들은 [30]실행되지 않았습니다: 공식적인 조치 추적 책임이 있는 레일트랙 직원은 그의 책임이 누군가가 한 번 끝나면 종료된다는 말을 들었습니다.행동을 받아들였고, 행동을 [31]했다는 것을 확인하는 데까지 나아가지 않았습니다.

'분리되고 효과적이지 못한' SPAD 감축 계획

1998년 2월과 사고 사이에 SPAD를 줄이기 위한 목적으로 4개의 개별 그룹이 있었습니다; 그들의 존재, 구성원, 그리고 기능이 [32]중복되었습니다.한 철도 관리인은 1998년 10월에 도착했을 때 어떻게 그렇게 많은 겉보기에 좋은 사람들이 어떻게 그렇게 적은 행동을 할 수 있는지 이해하기 위해 애를 썼는지에 대해 조사했습니다. 사람들은 너무 복잡한 부담을 가지고 있었고, 우선순위를 매기지 않았고, 사람들은 "둥근 구멍에 네모난 말뚝"이었고, 어떤 사람들은 유능하지 못했으며, 요약하면,"[32]그 장소의 문화는 수년에 걸쳐 심각하게 훼손되었습니다."레일트랙의 최고 경영자는 만족과 무행동에 대한 겉보기엔 고유한 문화에 대해 언급했는데, 그는 이것이 오래된 영국 철도의 문화를 반영한다고 말했습니다: "문화는 결정이 위로 위임되는 문화입니다.권한 부여는 거의 없었습니다.사람들은 적극적이지 않고 적극적으로 관리하는 경향이 있습니다.'계획적인 검토'라는 기본적인 관리 원칙은 조직의 [33]아래로 내려갈수록 없습니다."

운전자 교육의 문제점

테임즈 트레인스는 1999년 2월에 외부 감사를 의뢰하는 것으로 변경된 브리티시 [34]레일로부터 운전자 교육 프로그램을 물려받았습니다[35].

강사들은 일부 세션에 대해 부적절한 시간적 여유가 있는 '목적에 맞지 않는다'고 생각하여 교육 과정 강의 계획서와 지원 노트를 따르지 않는 것으로 보였습니다.코스의 트랙션 및 드라이빙 섹션 소개가 연장되었으며, 6주간의 경로 학습 세션이 추가적인 실습용 핸들링으로 사용되고 있습니다.

실제로, 마이클 호더의 16주간의 실습 교육은 트레이너에 의해 이루어졌는데, 트레이너는 "저는 가르치기 위해 거기에 있지 않았습니다.행로나는 전적으로 가르치기로 가르치기로 되어 있었습니다."터보를 운전하는 방법"; 교육 담당자는 이 [36]사실을 알지 못했습니다.위험 상태에서 반복적으로 전달된 신호의 세부 정보는 트레이너에게 전달되어야 하며, 트레이너는 그런 [37]적이 없었고, 위에서 언급한 실습 트레이너는 SN109가 다중 SPAD [36]신호라는 것을 알지 못했습니다.훈련생에 대한 테스트도 마찬가지로 명확한 합격/불합격 [38]기준이 없는 비구조화되고 표준화되지 않았습니다.이전의 영국 철도 교육 제도 하에서, 훈련생들은 훈련 기간이 훨씬 더 길었을 것이며, 일단 자격을 갖춘 후에는 덜 복잡한 [39]노선에서 최소 2년의 경험을 쌓을 때까지 패딩턴을 오가는 까다로운 접근 방식으로 운전할 수 없었습니다.Hodder는 13일 전에 자격을 취득했습니다. 그는 이전에 철도 근로자 경험이 없는 전 해군이었지만, 훈련이나 [40]테스트에서 특별한 주의를 기울이지 않았습니다.

따라서 [운전자의] 교육이 준비 중인 업무에 적합하지 않다는 결론을 내려야 합니다.그의 다양한 선생님들이 그의 발전에 대해 한 매우 호의적인 논평들은 그의 선생님들이 완벽하지 [41]못한 훈련 프로그램으로 일하고 있었다는 배경에서 보아야 합니다.

기타이슈

열차보호

클래스 165에는 운전자가 녹색이 아닌 신호에 접근할 때마다 경고를 인지해야 하는 자동 경고 시스템(AWS)이 장착되어 있었습니다.자동 열차 보호(ATP) 시스템이 장착되어 작동 중이었다면 자동으로 브레이크를 작동하여 열차가 빨간색 신호를 초과하지 않도록 했을 것입니다.British Rail이 선호하는 열차 보호 시스템인 ATP의 전국적인 채택은 Clapham Junction 철도 사고 이후 권고되었으나,[42] 안전상의 이점이 비용을 정당화하기에 충분하지 않다고 여겨져 나중에 포기되었습니다.이전 SPAD 이후, Thames Trains는 패딩턴(Paddington) 상황에 특화된 비용-편익 분석(CBA) 연구를 의뢰하여 같은 [43]결론에 도달했습니다.래드브로크 그로브 사고는 이러한 결정들의 현명함에 의문을 품게 했습니다.하지만 Cullen의 조사는 CBA가 테임즈 [44]트레인즈의 ATP 채택을 지지하지 않을 것이라는 것을 확인시켜 주었습니다.

측면 보호

패딩턴 접근로의 신호 시스템에는 '플랭크 보호'(정지 신호 너머의 지점이 자동으로 설정되어 열차가 충돌을 일으킬 수 있는 경로에서 벗어나도록 함)가 포함되어 있지 않았습니다.이것은 SN109를 지나 다운 릴리프 [45]라인으로 운행되는 열차를 경로화 시켰을 것입니다.이것은 설계 단계에서 고려했어야 합니다.엔지니어링 측면 보호 장치가 없는 이유는 알려지지 않았지만, 이전의 안전 [46]검토에서 자동 열차 보호 장치(ATP)의 도입이 임박한 것으로 생각되어 왔음에 주목했습니다.측면 보호는 SN109에서 '오버랩'(열차가 선로를 파울링하기 전에 신호를 통과하여 달릴 수 있는 거리)을 증가시켰을 것입니다. 그렇게 하는 것이 바람직한지는 발생하지 않은 위험 평가에 의해 고려되어야 합니다.

신호원의 대응

슬러우의 레일트랙 신호 센터 직원들을 위한 문서로 작성된 지침은 열차가 위험에 처한 신호를 통과한 것을 알게 된 즉시 신호를 위험에 빠뜨리고,[47] 열차가 위험에 빠졌다는 것을 알게 된 즉시 Cab Secure Radio(CSR)를 통해 열차의 운전자에게 라디오 "긴급 전 정지" 신호를 보내야 한다는 것이었습니다.이 경우 템즈 열차가 신호를 200m(660ft) 지나갔을 때만 라디오 "긴급 모든 정지" 신호를 보내기 시작했습니다(실제 신호가 충돌 전에 전송되었는지 여부는 확실하지[48] 않습니다).그들은 운전자가 그에게 연락을 시도하기 전에 스스로 운전자의 동의를 구했는지를 지켜봐야 한다는 것을 이해했습니다. 이 해석은 그들의 직속 [49]관리자에 의해 지지를 받았습니다.신호원들은 CSR의 사용에 대해 교육받은 적이 없으며, SPAD에 [50]대응하여 CSR을 사용한 적도 없습니다.

등장한 일반적인 그림은 느슨하고 현실에 안주한 정권으로, SPAD의 잠재적으로 끔찍한 결과나 신호원들이 그러한 [51]상황에 대처하기 위해 행동을 취할 수 있는 방식에는 살아 있지 않았습니다.

규제상의 단점

보건 안전 행정부의 HM 철도 검사국은 검사 절차에 대해서도 비판을 받았습니다.당시 HSE의 책임자는 인콰이어리에[52] HSE가 우려하는 것은 첫째, 신호 방식의 승인에 걸리는 시간, 둘째, 레일트랙과 HMRI가 문제를 해결하는데 더딘 진전, 셋째, 부적절한 위험 분석입니다.사태는 더 긴박하게 후속 조치가 취해지지 않았습니다.건강과 안전에 관한 법률을 시행하기 위해 더 많은 것이 이루어질 수 있었습니다.그녀는 이러한 결함을 세 가지 원인으로 돌렸습니다.

  • HMRI 측의 자원 부족.
  • 문제를 추구하는 데 있어 HMRI에 의한 활력의 결여; 그리고
  • 의무보유자들에게[53] 지나치게 신뢰를 두는 것.

보다 광범위한 파급 효과

열차보호체계에 관한 국가정책

사고가 나기 2주 전에 HSE는 TPWS(AWS의 업그레이드)의 채택을 요구할 의도를 발표했습니다. 이는 열차가 빨간색 신호의 중첩 거리 내에서 70mph 미만으로 이동하는 것을 멈출 수 있습니다.2004년까지 (사고 일주일 후인 2003년으로 앞당겨짐[54]) 훨씬 저렴한 비용으로 ATP의 안전상 이점 2/3.

이 문제에 대한 별도의 공동 조사는 1958년 경부터 도입된 ATP와 대조적인 AWS가 지속적인 신뢰성 문제를 가지고 있으며, ETCS 유럽 열차 제어 시스템에 따라 EU 전역에 걸쳐 임박한 표준화와 일치하지 않는 낡은 기술임을 전국적으로 지적했습니다.Ladbroke Grove와 공동 조사 사이에 철도 산업은 (일반 대중은 아닐지라도) TPWS의 채택에 대부분 전념하게 되었습니다.따라서 공동 조사는 TPWS의 효과에 대해 상당한 의구심을 나타냈지만 [55]채택에 동의했습니다.

공동 조사는 재앙적인 철도 사고에 대한 대중의 반응이... 철도 안전에 관한 의사 결정을 내릴 때 고려되어야 하지만 CBA(비용 편익 분석)의 산출과 일치하지는 않았습니다.미래의[56] ATP 시스템은 CBA를 기반으로 하는 어떤 접근법보다 몇 배나 높은 수준의 지출을 수반할 것입니다. 비용에도 불구하고 ATP에 찬성하는 일반적인 의견이 있는 것으로 보입니다.TPWS와 ETCS 둘 다 의무화될 것이므로, 영국 정부 및 EU 집행위원회 이외의 기관에서는 비용에 대한 영향을 고려할 필요가 없습니다.

철도안전관리 및 규제

이 조사는 철도 안전 통계가 민영화 이후 악화되지 않았다는 증거와, 민영화가 아무리 진행되더라도 [57]안전에 해로울 것이라는 증거는 없었습니다.그러나 민영화가 어떻게 수행되었는지에 대해서는 우려가 표명되었습니다.

  • 산업의 파편화로 인해 방어적 또는 고립적인 태도로 인해 악화된 수많은 복잡한 인터페이스가 생겨났습니다(BR에 대한 광범위하고 냉정한 경험을 가진 관리자들이 시스템을 떠나면서 앞으로 더욱 악화될 것으로 예상됨).또한 대규모 프로젝트의 관리, 개발 및 실행에 문제가 발생했으며 실제 연구 개발이 [58]거의 수행되지 않고 있음을 의미했습니다.
  • 안전 리더십과 커뮤니케이션의 질은 다양한 후속 조직들 간에 차이가 있었습니다.
  • 성과 목표에 대한 스트레스는 안전의 중요성을 희석시켰습니다.Cullen은 시간 엄수에 대한 수백만 파운드의 벌금과 심각한 안전 [59]위반에 대한 벌금이 훨씬 낮은 것을 대조했습니다.
  • TOC(Train Operating Company) 프랜차이즈는 너무 짧은 기간 동안 수여되었으며, 안전 [60]측면을 충분히 고려하지 않았습니다.
  • 레일트랙은 안전에 중요한 작업을 수행하기 위해 계약 업체에 광범위하게 의존했습니다. 계약 업체가 너무 많았고, 계약 기간이 너무 짧았으며, 레일트랙의 감독을 제대로 받지 못했습니다.

더 잘하라는 권고를 넘어, 조사위원회는 업계 구조의 변화를 권고했습니다.레일트랙은 철도 인프라에 대한 책임뿐만 아니라 안전에 대한 주도적인 책임도 가지고 있었습니다. 즉, 각 TOC의 안전 사례를 수용하고 "철도 그룹 표준"(안전에 영향을 미치는 사항에 대한 시스템 전반의 표준)을 설정하는 것입니다.Cullen은 안전 사례 승인이 향후 [61]HSE에 의해 직접 이루어져야 하며 철도 그룹 [62]표준을 관리하기 위한 새로운 기구가 설립되어야 한다고 권고했습니다.

1996년 스코트레일은 주로 Strathclyde 대학에서 독립적인 패널로 구성된 기밀 철도 안전 보고 시스템(이후 CIRAS가 됨)을 만들기 시작했습니다.다른 TOC들은 관심을 표명했고 스코틀랜드에 있는 다른 사람들은 자발적으로 그 시스템에 참여했습니다.Ladbroke Grove 철도 사고 이후, John Prescott 부총리는 영국의 모든 간선 철도는 CIRAS(비밀 사고 보고 및 분석 시스템)에 따라 모든 철도 직원을 철도 안전 [63]프로세스에 참여시키도록 명령했습니다.CIRAS는 이제 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일즈 및 아일랜드 공화국(ROI)[64][65] 전역의 모든 철도 노동자 및 운영 부문에 서비스를 제공합니다.

철도 검사관은 철도 안전에 영향을 미치는 사항에 대해 조언하고 검사할 책임이 있으며, 심각한 철도 사고에 대한 통상적인 조사 기관이기도 했습니다.Cullen은 "실질적이고 인식된 독립성을 누리는 조사 기관에 대한 강력한 주장"이 있다고 생각했고 따라서 철도 사고 조사는 별도 기관의 [66]책임이 되어야 한다고 권고했습니다.

잔상

추락 지점 근처에 세워진 기념비는

사고에 대한 컬렌 경의 조사 권고는 2003년 철도 안전 및 표준 위원회와 2005년 철도 사고 조사 [67][68]위원회의 창설로 이어졌습니다.이후 항공 산업의 모델에 따라 표준 설정, 사고 조사 및 규제 기능이 명확하게 분리되었습니다.

2004년 4월 5일, 테임즈 트레인스는 사고와 관련하여 보건 안전법 위반을 인정한 후 사상 최대인 2백만 파운드의 벌금을 부과받았고 75,000파운드의 법적 [69]비용을 지불하라는 명령을 받았습니다.

2006년 10월 31일, 네트워크 레일(Hatfield에서 열차 충돌 사고가 발생한 이후에 형성된 레일트랙의 후속 기관)은 1974년 직장 건강 및 안전법에 따라 사고에 대한 혐의를 인정했습니다.2007년 3월 30일, 4백만 파운드의 벌금과 225,000 파운드의 법적 [70]비용을 지불하라는 명령을 받았습니다.

신호 SN109는 2006년 [71]2월에 다시 사용되었습니다.Paddington 영역에 있는 그것과 다른 많은 신호들은 이제 단일 렌즈 형태의 신호입니다.

51°3의 슈퍼마켓 주차장에서 접근할 수 있는 부분적으로 부지를 내려다보는 기념 정원과 세노타프가 만들어졌습니다.1'30″N 0°12'58″W / 51.5251°N 0.2160°W / 51.5251; -0.2160.

동력차 43011에 큰 피해를 입어 11월에 공식적으로 철수했습니다.조사가 완료된 후 [72]2002년 6월에 Cheshire주 Crew에 있는 Sims Metals에 의해 분리되었습니다.터보 장치는 폐기되었고, 앞차 2대는 폐기되었으며, 뒷차는 손상되지 않았으며, 예비 [citation needed]부품으로 사용할 수 있었습니다.

팸 워렌은 추락 사고 동안의 그녀의 경험, 그녀의 회복, 그리고 그것이 그녀의 삶과 관계에 어떻게 [73]영향을 미쳤는지를 설명하는 "마스크 뒤에서"라는 책을 썼습니다.

참고 항목

  • 사우스올 철도 추돌 사고 – SPAD로 인해 발생한 서부간선의 초기 사고로, 고속열차도 사고가 발생했습니다.
  • 2005년 글렌데일 열차 추돌 사고 – 미국에서도 경유 유출로 인한 화재가 발생한 사건

추가열람

  • Hall, Stanley (2003). Beyond Hidden Dangers: Railway Safety into the 21st Century. Ian Allan. ISBN 0-7110-2915-6.
  • Vaughan, Adrian (2003). Tracks to Disaster (revised ed.). Ian Allan. ISBN 0-7110-2985-7.

참고문헌

  1. ^ "Paddington rail disaster: 'Her last words to me were goodbye, Daddy'". The Daily Telegraph. 28 September 2014. Retrieved 9 September 2017.
  2. ^ 문의 보고서는 2권으로 되어 있으며, 이 중 가장 가능성이 높은 원인과 확인된 단점에 대한 설명은 문의 보고서의 1권을 기반으로 합니다.
  3. ^ 문의 보고서 제1권 제3절 참조
  4. ^ 문의 제1권 파라 4.52~4.54, 4.57~4.59 (pp.29~30)
  5. ^ 조회보고서 제1권 par 5.51
  6. ^ 조회보고서 제1권 par 5.46
  7. ^ 철도 담당 변호사: "SN109는 흑점이라고 말할 수 있습니다" 조회 보고서 제1권 파라 5.22
  8. ^ 조회보고서 제1권 par 5.43
  9. ^ 조회보고서 제1권 par 5.81
  10. ^ 조회보고서 제1권 5.62절
  11. ^ 조회보고서 제1권 par 5.77
  12. ^ 조회보고서 제1권 para 5.111
  13. ^ 1993년 7월 1상 의뢰 : 조회보고서 제1권 par 7.4
  14. ^ 조회보고서 제1권 par 7.4
  15. ^ 조회보고서 제1권 par 5.19
  16. ^ 조회보고서 제1권 par 5.17
  17. ^ 조회보고서 제1권 파라 3.19
  18. ^ 조회보고서 제1권 par 5.10
  19. ^ 조회보고서 제1권 par 5.12
  20. ^ 조회보고서 제1권 par 5.15
  21. ^ 부분적으로는 HMRI가 사우스올 충돌에서 발생한 기소가 해결되기 전까지는 보기를 원하지 않았기 때문입니다.조회 보고서 vol 1, par 10.9
  22. ^ 조회보고서 제1권 par 7.16
  23. ^ 조회 보고서 Vol 1 par 5.74
  24. ^ 조회보고서 제1권 par 7.31
  25. ^ 조회보고서 제1권 par 7.38
  26. ^ 조회보고서 제1권 par 7.42
  27. ^ 그 보고서는 '약속된 행동을 따르려는 무관심과 의지 부족의 문화'에 대해 말합니다. 조회 보고서 Vol 1 par 7.41
  28. ^ 조회보고서 제1권 par 7.45
  29. ^ 조회보고서 제1권 par 7.47
  30. ^ 조회보고서 제1권 par 7.96
  31. ^ 조회보고서 제1권 par 7.103
  32. ^ a b 조회보고서 제1권 par 7.107
  33. ^ 조사 보고서 제1권 파라 7.115; 반대로 HSE는 효과적으로 규제하지 못한 영국 철도 행동으로부터 멀어진 것을 비난했습니다. 증거는 철도 문화가 '두 개의 계단 사이에 있음'을 지적합니다.
  34. ^ "Driver 2000" 연구 프로그램 관리 검토 영국 철도의 운전자 교육 프로그램에 대한 검토 1번 로코모션: 영국 철도의 열차 운전자 교육에 대한 간단한 역사 2017년 9월 19일 웨이백 머신에서 보관
  35. ^ 1999년 5월:조회 보고서 vol 1, par 5.31
  36. ^ a b 조회 보고서 vol 1, par 5.48
  37. ^ 조회 보고서 vol 1, par 5.43
  38. ^ 조회 보고서 vol 1, par 5.45
  39. ^ 본 2003
  40. ^ 1번 로코모션은 시뮬레이션 op. cit.
  41. ^ 조회 보고서 vol 1, par 5.46
  42. ^ 문의 제1권 파라 8.3~5호
  43. ^ 문의 제1권 파라 8.10-24
  44. ^ 조사 보고서 vol 1, paras 8.50–54. 그러나 CBA가 결정에 대한 유일한 입력이 되어서는 안 된다는 것을 시사합니다.
  45. ^ 조회 보고서 vol 1, par 7.18
  46. ^ 조회 보고서 vol 1, par 7.20
  47. ^ 문의 제1권 파라 6.28-30
  48. ^ "신호원들의 증거의 불일치는 그 증거들 중 일부의 신뢰성과 심지어 신뢰성에 대해서도 의문을 제기합니다."조회 보고서 vol 1, par 6.25
  49. ^ 조회 리포트 vol 1, 파라 6.40
  50. ^ 문의 제1권 파라 6.31-37호
  51. ^ 조회 보고서 vol 1, par 6.41
  52. ^ 문의 제1권 파라 10.17~18
  53. ^ 구체적으로 'BR과 마찬가지로' 규제 기관과의 개방성 및 약속 이행이 있을 것으로 가정됨. 조회 보고서 vol 1, paras 10.21
  54. ^ 공동 조사에서 언급한 바와 같이, 2004년이 가장 달성 가능한 것으로 간주되었지만, 이 가속화는 철도 관리에 대한 대중의 강한 비판을 고려하여 이루어졌습니다.
  55. ^ 손이 묶인 것을 분명히 부인하며 동의했습니다.
  56. ^ 여기서 ATP는 모든 열차 보호 시스템을 의미합니다; 공동 조사는 전 영국 철도 ATP를 'BR-ATP'라고 언급했습니다.
  57. ^ 문의 리포트 part 2 파라 4.5~6
  58. ^ 조회 보고서 part 2 par 4.20
  59. ^ 조회 보고서 part 2 par 4.18
  60. ^ 조회 보고서 part 2 par 4.60
  61. ^ 예를 들어, "ATOC는 열차 운영자가 모든 열차에 샌더스를 장착해야 한다는 2000년 4월에 만들어진 요구 사항을 잠재적 충돌의 예로 들었습니다.접착력이 낮은 문제가 레일트랙에 상업적으로 불리하다고 지적했습니다."조회 보고서 part 2 par 8.27
  62. ^ 조회보고서 2부 8장
  63. ^ 대중교통 산업의 안전 관련 규칙 준수 개선, p. PA105, Google Books ISBN 030921355X
  64. ^ "CIRAS – the rail industry's confidential reporting system". Archived from the original on 8 March 2013. Retrieved 14 March 2013.
  65. ^ 38 레일 인적 요인: 통합 철도 지원, p.38장, Google Books ISBN 0754643824
  66. ^ 조회 보고서 part 2 par 9.29
  67. ^ "Roles of organisations in the UK's railways". gov.uk. Rail Accident Investigation Branch. 1 May 2018. Archived from the original on 21 December 2018. Retrieved 5 October 2019.
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외부 링크

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