클래팜 분기점 철도 충돌 사고
Clapham Junction rail crash클래팜 분기점 철도 충돌 사고 | |
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![]() 사고 발생 후 사고 현장 조망 및 청소 작업 | |
세부 사항 | |
날짜. | 1988년 12월 12일 08:10 |
위치 | 영국, 런던, 클래팜 정션 근처 |
나라 | 영국 |
선 | 사우스웨스트 본선 |
교환입니다. | 남동부 네트워크 |
원인 | 보호되지 않은 잘못된 측 고장 |
통계 정보 | |
열차 | 4 |
사망. | 35 |
다친. | 중대 69, 마이너 415, 합계 484 |
영국의 연도별 철도 사고 목록 |
1988년 12월 12일 아침, 영국 런던의 클래팜 정션 기차역 바로 남쪽의 신호로 혼잡한 영국 철도 여객 열차가 정차한 다른 열차의 후방을 들이받은 후 반대 방향으로 이동하는 빈 열차를 추돌한 사고이다.이 충돌로 총 35명이 사망하고 484명이 부상을 [1]입었다.
이 충돌은 배선 장애로 인한 신호 장애의 결과였습니다.새 배선이 설치되었지만 이전 배선이 제자리에 남아 제대로 고정되지 않았습니다.Anthony Hidden, QC가 주재한 독립적인 조사 결과, 신호 전달 기술자는 자신의 작업 관행이 잘못되었다는 사실을 듣지 못했고, 그의 작업은 독립적인 사람에 의해 검사되지 않았다는 것을 알게 되었습니다.그는 또한 13일 연속 주 7일 근무 기간 동안 그 일을 수행했다.Hidden은 당시 브리티시 레일 내의 건강과 안전 문화에 대해 비판적이었으며, 그의 제안에는 작업을 독립적으로 검사하고 재신호 작업 등 안전에 중요한 주요 프로젝트의 모든 측면을 책임지는 상급 프로젝트 매니저가 포함되었습니다.
브리티시 레일사는 사고와 관련하여 건강 및 안전법 위반으로 25만 파운드의 벌금을 부과받았다.
충돌
1988년 12월 12일, Basingstoke에서 런던 워털루로 가는 7시 18분 4량짜리 전동차 3033, 3119, 3005호기로 구성된 혼잡한 12량 열차가 Clapham Junction에 접근하고 있을 때 기관사는 전방의 신호가 녹색에서 빨간색으로 바뀌는 것을 보았다.신호에서 멈출 수 없었던 그는 다음 신호에서 열차를 정지시킨 후 회선측 전화로 신호함에 신고했다.그는 신호에 아무 문제가 없다는 말을 들었다.8시 [2][3]10분 직후, 본머스발 06시 30분 4REP 유닛 2003과 4TC 유닛 8027 및 8015로 구성된 후속 열차가 베이싱스토크 열차와 충돌했습니다.승객을 태우지 않고 4VEP 유닛 3004와 3425로 구성된 세 번째 열차는 다른 방향의 인접 노선을 지나다가 최초 충돌 직후 잔해와 충돌했다.네 번째 열차의 기관사는 견인 전류 없이 달리던 다른 열차들을 보고 가까스로 다른 두 열차 뒤에 멈춰섰고, 그들을 보호해야 할 신호도 빨간색 "위험"[3][4] 대신 노란색 "주의해서 진행" 양상을 보이고 있었다.
충돌로 35명이 사망하고 69명이 중상을 입었다.또 다른 415명은 [5]경상을 입었다.
긴급 대응
Basingstoke 열차의 기관사는 충돌로 열차가 몇 피트 앞으로 밀렸을 때 열차에서 내려 선측 전화기 옆에 서 있었다.그는 수화기를 들고 신호원에게 말을 걸어 충돌 사실을 알리고 응급 구조대를 불러달라고 부탁했다.신호원은 즉시 가능한 모든 신호를 '위험'으로 전환했고, 그가 회선에 장애물이 있는 인접한 신호 박스에 신호를 보냈다.그러나 그는 자동신호를 제어할 수 없었고, 네 번째 열차를 멈출 수 없었다.그리고 나서 그는 Clapham Junction 역장에게 전화를 걸어 응급 [6]구조대를 불러달라고 부탁했다.그 사고로 견인 전류에 대한 고전압 공급이 중단되었다.인근 레이네스 파크 전기 제어실의 운전자는 탈선 사고가 있었던 것으로 추정하고 윔블던 선 열차가 계속 [7]운행할 수 있도록 공급 장치를 다시 구성했다.
재난 [8]현장에 처음 온 이웃 이매뉴얼 학교의 학생들과 교사들은 후에 마가렛 [9]대처 총리로부터 그들의 봉사를 칭찬받았다.철도가 절단되어 있고, 꼭대기에는 금속 울타리가 쳐져 있고, 수목이 [10]우거진 경사면 아래에는 벽이 있어 구조에 차질이 빚어졌다.마지막 부상자는 13시 4분에 병원으로 옮겨졌고 마지막 시신은 15시 [5]45분에 옮겨졌다.
조사
초기 내부 조사에 따르면 배선 고장은 신호 바로 앞에 있는 트랙 회로가 사용 [11]중일 때 신호가 빨간색 위험 양상을 보이지 않는다는 것을 의미했습니다.Waterloo Area Resignalling Scheme와 관련된 작업은 새로운 배선이 [12]설치되었지만, 오래된 배선은 한쪽 끝에는 연결된 채로 있고 다른 [11]한쪽 끝에는 느슨하고 절연되지 않은 상태로 남아 있다는 것을 의미했습니다.
독립된 조사는 운수부 QC인 Anthony Hidden이 주재했습니다.그의 최종 보고서에는 영국 철도 및 비상 [13]서비스의 업무 관행에 대한 93가지 권고 사항이 포함되어 있습니다.
1978년 영국 철도 남부 지역 보고서는 장비의 노후화로 인해 1986년까지 재신호가 필요하다는 결론을 내렸습니다.그러나 1984년 3건의 잘못된 신호 [14]장애가 보고된 후 승인이 내려졌다.재시그널링 프로젝트는 더 많은 인원이 가능하다고 가정하여 계획되었지만, 직원들은 프로그램이 융통성 없고 작업을 [15]완료해야 한다는 압박감에 시달리고 있다고 느꼈습니다.설치 및 테스트는 주말에 자발적인 초과 근무 시간 동안 수행되었으며, 정비사는 이전 13주 [16]동안 주 7일 근무했습니다.재배선은 몇 주 전에 실시되었지만, 전날 기기를 이동해 느슨하고 절연되지 않은 와이어가 릴레이에 잘못된 송전된 후에야 결함이 발생했습니다.
작업을 수행한 신호 기술자는 느슨한 와이어를 잘라내거나 절연하거나 묶지 않았으며, 작업 감독도 받지 않았고,[17] 필요한 대로 독립적인 사람이 검사하지도 않았습니다.특히 와이어가 제거되지 않은 것으로 식별되는 와이어 카운트는 수행되지 않았습니다.[18]불충분한 훈련, 평가, 감독 및 테스트가 있었으며 신호 기능 상실 위험에 대한 이해가 부족하여 효과적으로 [19]모니터링되지 않았다.
당시 [19]브리티시 레일 내의 건강과 안전 문화에 비판적이었던 히든은 사용하지 않는 신호선을 절단하고 절연할 필요가 있으며 검사와 테스트는 독립된 사람이 수행하는 테스트 계획을 수립할 것을 권고했습니다.신호 기술자는 5년마다 리프레셔 과정에 참석해야 했고, 테스터는 훈련과 인증을 받아야 했습니다.경영진은 아무도 높은 수준의 [20]초과근무를 하지 않도록 하는 것이었고,[21] 프로젝트의 모든 측면을 책임지는 상급 프로젝트 매니저가 담당했습니다.보호되지 않은 잘못된 측면 신호 고장은 (고장으로 인해 열차가 허용된 범위를 초과한 경우) 철도 [22]검사 기관에 보고되어야 했습니다.기관사와 신호원을 연결하는 택시 무전기가 권장되었고[23], [24]5년 이내에 철회될 것으로 예상되지 않았던 기존 열차에 공공 주소 시스템을 설치하기 시작했습니다.
레거시
테스트는 영국 철도 신호 전달 작업에[25] 대해 의무화되었고 안전에 중요한 작업에 관여하는 직원들의 근무 시간은 [26]제한되었습니다.그러나 영국철도는 직장 내 보건 및 안전 위반 등으로 250,000파운드(2021년[27] 571,000파운드에 상당)의 벌금을 부과받았다. 1974년 [28]법률은 과실치사 혐의로 기소되지 않았다.1996년 충돌은 과실치사에 관한 새로운 법률의 이유로 법률위원회에 의해 인용된 사건 중 하나였으며,[29] 그 결과 2007년 기업 과실치사 및 기업살해법이 제정되었다.
추락 지점의 위치를 표시하는 기념비는 배터시 [30]스펜서 파크에 있는 철로 위의 절단 부분 맨 위에 있습니다.
Basingstoke 열차는 규칙서에 따라 신호 불량이 발생한 후 다음 신호에서 멈췄다.철도 역사학자 Adrian Vaughan은 이것이 결함 신호를 처리하는 최선의 방법이 아닐 수 있다고 주장합니다.만약 Basingstoke 열차가 다음 신호 후에 신호를 계속했더라면, Bournmouth 열차가 충돌이 발생한 신호에서 멈췄을 것이기 때문에 충돌은 일어나지 않았을 것이다.1999년 현재 규칙집은 [31]변경되지 않았다.
2017년, 2016년 12월 29일 카디프 센트럴의 심각한 부정행위에 대한 철도사고 조사부 보고서는 클라팜 분기점 사고의 교훈 중 일부가 잊혀진 것으로 보인다고 밝혔다.이 사고에서는 한 쌍의 용장점이 안전하지 않은 상태로 남아 있어 신호 시스템에 의해 검출되지 않았습니다.운전자의 경각심이 심각한 사고를 막았다.과도한 근무 시간, 노선 운행 열차의 취소, 세부 계획의 부재가 [32]사고의 원인이 된 요인으로 확인되었습니다.1년 후, 런던 워털루에서의 충돌에 대한 보고서는 "1988년 클라팜 분기점 사고에서 얻은 교훈 중 일부는 철도 산업의 집단 [33]기억에서 사라지고 있다"고 말하며 비슷한 상황을 강조했다.
레퍼런스
메모들
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 iv, 1, 4
- ^ "On This Day, 12 December – 1988: 35 dead in Clapham rail collision". BBC.
- ^ a b McCrickard, John P (6 October 2016). "January 1988 to December 1988". Network South East Railway Society. Archived from the original on 28 June 2018. Retrieved 26 June 2018.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 23-25
- ^ a b 숨겨진 1989년, 페이지 5
- ^ 숨겨진 1989년, 페이지 27
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 28
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 35
- ^ "House of Commons PQs". Margaret Thatcher Foundation. 13 December 1988.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 42
- ^ a b 숨겨진 1989, 페이지 51
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 147-151.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 167-175
- ^ Vaughan 2000, 페이지 78
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 165
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 148-149.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 147-152.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 62
- ^ a b 하틀리 2001, 23페이지
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 166-167.
- ^ 숨겨진 1989년, 정정.
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 120, 169
- ^ 숨겨진 1989년, 페이지 171
- ^ 숨겨진 1989, 페이지 174
- ^ Vaughan 2000, 페이지 82
- ^ "Changes in Working Hours – Safety Critical Work" (PDF). Railway Group Standards. August 1996. p. 6. Retrieved 12 October 2012.
- ^ 영국 소매물가지수 인플레이션 수치는 다음의 데이터를 기반으로 한다.
- ^ 하틀리 2001, 페이지 24
- ^ "Legislating the Criminal Code: Involuntary Manslaughter" (PDF). The Law Commission. 4 March 1996. Archived from the original (PDF) on 28 August 2012. Retrieved 12 October 2012.
- ^ "Clapham Junction train crash memorial". geograph.org.uk. Robin Webster. Retrieved 12 October 2012.
- ^ Vaughan 2000, 페이지 84
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- ^ "Collision at London Waterloo – 15 August 2017" (PDF). Rail Accident Investigation Branch. November 2018. pp. 46–50. Retrieved 19 November 2018.
참고 문헌
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- Vaughan, Adrian (2000). Tracks to Disaster. Ian Allan. ISBN 0-7110-2985-7.
추가 정보
- Hall, Stanley (1999). Hidden Dangers, Railway Safety in the Era of Privatisation. Ian Allan. ISBN 0-7110-2679-3.
- Glendon, A. Ian; Clarke, Sharon; McKenna, Eugene F. (2006). Human Safety And Risk Management. CRC Press. ISBN 0-8493-3090-4.
- Reason, James; Hobbs, Alan (2003). Managing Maintenance Error: A Practical Guide. Ashgate. ISBN 0-7546-1591-X.
- Whittingham, R. B. (2004). The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents. Butterworth-Heinemann. ISBN 0-7506-5510-0.
외부 링크
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