의료오류

Medical error

의학적 오류는 명백하거나 환자에게 해롭거나 상관없이 치료의 예방 가능한 부작용입니다.여기에는 질병, 부상, 증후군, 행동, 감염 또는 기타 질병에 대한 부정확하거나 불완전한 진단 또는 치료가 포함될 수 있습니다.

정의들

의학에서 오류라는 단어는 환자에게 해를 끼치는 거의 모든 임상적 사건에 대한 라벨로 사용됩니다.의료상의 오류는 종종 의료에서 인간이 예방할 수 있는 오류로 묘사됩니다.[1]라벨이 의료 오류이든 사람의 실수이든 간에 의학에서 사용되는 한 정의는 의료 제공자가 부적절한 치료 방법을 선택하거나, 적절한 치료 방법을 부적절하게 실행하거나, 잘못된 CT 스캔을 읽을 때 발생한다고 말합니다.그 정의는 더 많은 논쟁의 대상이 되어야 한다고 말해왔습니다.예를 들어, ICU에서 의사의 손 위생 준수에 대한 연구에 따르면 준수율은 19%에서 85%[2][needs update]로 다양했습니다.치료제공자가 손위생에 관한 안전기준을 준수하지 않음으로써 적절한 관리방법을 부적절하게 시행함으로써 발생한 감염으로 인한 사망은 무고한 사고나 과실로 보기 어렵고,

의학적 오류는 사소한 것부터 중대한 것까지 많은 종류가 있으며 [3]인과관계가 잘 결정되지 않는 경우가 많습니다.[4][needs update]

의학적 오류를 분류하기 위한 많은 분류법이 있습니다.[5]

진단오류의 정의

진단 오류에 대한 단일한 정의는 없으며, 진단이라는 단어의 이중성을 부분적으로 반영합니다. 이는 명사(할당된 질병의 이름; 진단은 라벨)와 동사(진단에 도달하는 행위; 진단은 과정)입니다.현재 사용 중인 진단 오류의 정의는 최소 4가지입니다.

Graber et al. 은 진단 오류를 잘못된, 엄청나게 지연된, 또는 아예 빗나간 진단으로 정의하였습니다.[6]이는 '라벨' 정의이며, 정확한 진단을 확인하기 위해 일부 금본위제(예: 부검 소견 또는 최종 검사실 테스트)를 사용하여 소급 적용할 수 있습니다.많은 진단 오류가 이러한 기준 중 몇 가지에 적합하며 범주가 겹칩니다.

프로세스 관련 정의는 다음 두 가지가 있습니다.Schiff et al. 은 진단 오류를 누락 오류와 커미션 오류를 포함한 진단 과정의 모든 고장으로 정의했습니다.[7]마찬가지로, Singh et al. 은 후향적 검토에 근거하여 진단과정에서 진단오류를 '기회를 놓침'으로 정의하였습니다.[8]

미국 국립 의학 아카데미(National Academy of Medicine)는 획기적인 보고서인 건강 관리 진단 개선에서 라벨과 프로세스 관련 측면을 모두 포함하는 새로운 하이브리드 정의를 제안했습니다. "진단 오류는 환자의 건강 문제에 대한 정확하고 시기 적절한 설명을 확립하거나 그 설명을 환자에게 전달하는 데 실패하는 것입니다."[9]이는 정의 문구에 환자를 특별히 포함하는 유일한 정의입니다.

처방오류정의

의약품오류신고 및 예방 국가조정회의에서 정의하는 처방전 또는 의약품오류는 의약품을 임상의가 통제하는 기간 동안 의약품을 부적절하게 사용하게 하거나 그로 인해 본인에게 위해를 가하는 것을 방지할 수 있는 사건을 말합니다.또는 소비자.[10]일부 약물 부작용은 약물 오류와도 관련이 있을 수 있습니다.[11]

영향

의료 오류는 전세계 환자 10명 중 1명에게 영향을 미칩니다.[citation needed]한 가지 추론은 부분적으로 의인성 손상의 결과로 매년 180,000명의 사람들이 사망한다는 것을 암시합니다.[12]세계보건기구는 2012년에 1,400만 명의 신규 환자와 820만 명의 암 관련 사망자를 등록했습니다.2032년까지 건수가 70% 증가할 것으로 추정했습니다.치료를 받는 암 환자의 수가 증가함에 따라 전 세계 병원들은 환자의 안전을 향상시키고 추적성을 강조하며 암 치료 과정의 효율성을 높이기 위한 방안을 모색하고 있습니다.[13]아이들은 종종 신체가 약재를 흡수하고, 대사하고, 배설하는 방법에 나이와 관련된 차이가 있기 때문에 약물 오류가 발생했을 때 부정적인 결과에 더 취약합니다.[14]

영국

영국에서는 매년 약 850,000건의 의료 오류가 발생하며, 20억 파운드(2000년 추산) 이상의 비용이 듭니다.[15]이 추정치의 정확도는 명확하지 않습니다.비판에는 보고서의 측정 오류에 대한 통계적 처리,[16] 어떤 사망이 "피할 수 있는" 것인지 또는 의료 오류로 인한 것인지를 결정하는 데 있어서 상당한 주관성, 그리고 최적의 치료를 제공했다면 환자의 100%가 생존했을 것이라는 잘못된 가정 등이 포함되었습니다.[17]

2006년의 한 연구에 의하면 약물 오류는 매년 최소 150만 명의 사람들에게 피해를 주는 가장 흔한 의학적 실수 중 하나라고 합니다.이 연구에 따르면 예방 가능한 약물 관련 부상은 병원에서 매년 400,000건, 장기 요양 환경에서 80만건, 외래 진료소에서 메디케어를 받는 사람들 사이에서 약 530,000건이 발생하고 있습니다.그 보고서는 이것들이 보수적인 추정치일 가능성이 높다고 언급했습니다.2000년 한 해 동안 예방 가능한 약물 관련 부상으로 인해 발생하는 추가 의료 비용은 약 8억 8,700만 달러에 달했습니다. 이 연구는 병원 방문자의 하위 집합인 메디케어 수혜자가 입은 부상만을 조사했습니다.이 수치들 중 어떤 것도 임금과 생산성의 저하 또는 기타 비용을 고려하지 않았습니다.[18]

미국

2002년 보건의료연구품질원의 보고서에 따르면, 매년 약 7,000명이 약물 오류로 사망하는 것으로 추정되고 있는데, 이는 업무상 재해로 인한 사망자 수(6,000명)보다 약 16% 더 많은 것입니다.[citation needed]미국인 5명 중 1명(22%)은 자신이나 가족이 어떤 종류의 의료적 오류를 경험했다고 보고합니다.[19]2000년 의학연구소 보고서는 미국 병원에서 의료 오류로 인해 매년 44,000명에서 98,000명의 예방 가능한 사망자와 100,000명의 초과 부상자가 발생한다고 추정했습니다.[20][21][22]2001년 7개 보훈처 의료센터의 미국의학협회 저널에 실린 연구에 따르면, 이 병원들에 입원한 환자 10,000명 중 한 명은 3개월 이상 양호한 인지 건강 상태로 살았을 것으로 추정됩니다.[17]2001년 연구에서는 병원 입원의 1%가 과실로 인한 부작용을 초래한다고 추정했습니다.[23]이러한 연구에서는 식별 또는 오류가 과제가 될 수 있으며, 이러한 연구에서 오류가 보고된 것보다 더 일반적일 수 있으며, 오류가 발생한 직후 측정 가능한 이상적인 사건이 발생하게 된 오류만 식별하기 때문입니다.의사들의 치료 계획을 독립적으로 검토한 결과, 입원 환자의 14%에서 의사 결정이 개선될 수 있으며, 많은 혜택으로 인해 의사 결정이 지연될 수 있습니다.[24]이 숫자조차도 과소평가일 수 있습니다.한 연구에 따르면 미국 성인들은 권장 치료의 55%만 받는다고 합니다.[25]동시에, 두 번째 연구는 미국에서 30%의 치료가 불필요할 수도 있다는 것을 발견했습니다.[26]예를 들어 의사가 기한이 지난 유방 X선 사진을 주문하지 못한 경우 첫 번째 유형의 스터디에는 이러한 오류가 나타나지 않습니다.[23]또한 연구의 짧은 추적 동안 부작용이 발생하지 않았기 때문에 두 번째 유형의 연구에서도[24] 주요 치료 계획만 비판되었기 때문에 실수가 나타나지 않았습니다.그러나 세 번째 유형의 연구에서는 실수가 기록될 것입니다.의사가 불필요한 치료나 검사를 권유할 경우 이러한 유형의 연구에서는 나타나지 않을 수 있습니다.

질병통제예방센터(CDC)가 통계적으로 집계한 미국 사망진단서의 사망원인은 국제질병분류(ICD)에 암호화되어 있는데, 여기에는 인간과 시스템 요인에 대한 코드가 포함되어 있지 않습니다.[27][28]

원인들

참고 항목:의료 오류 확산 모델

연구 문헌에 따르면 의료 오류는 커미션의 오류와 누락의 오류로 인해 발생하는 것으로 나타났습니다.[29]누락 오류는 제공자가 조치를 취해야 할 때 조치를 취하지 않았을 때 발생하는 반면, 커미션 오류는 결정과 조치가 지연될 때 발생합니다.[29]커미션 및 누락 오류도 통신 장애의 원인으로 지목되고 있습니다.[30][31]

의료 오류는 미숙한 의사와 간호사, 새로운 시술, 나이의 극단, 복잡하거나 긴급한 치료와 관련될 수 있습니다.[32]의사소통이 잘 안 되는 것(자국 언어든 다른 언어든 의료 관광객의 경우든), 부적절한 문서, 판독할 수 없는 필체, 철자 오류, 부적절한 간호사 대 환자 비율, 그리고 비슷한 이름의 약들도 문제의 원인이 되는 것으로 알려져 있습니다.[33][34]오진은 환자의 개별 특성과 관련이 있을 수도 있고 환자의 다중성으로 인해 발생할 수도 있습니다.[35][36]환자의 조치 또는 무조치는 의료상의 오류에도 크게 기여할 수 있습니다.[31][30]

의료 복잡성

복잡한 기술,[37][38] 강력한 약물, 집중 치료, 희귀 질환 및 다중 질환,[39] 장기 입원 등이 의료 오류의 원인이 될 수 있습니다.[40]결국, 부주의나 부적절한 의료 기기 사용으로 인한 의료 오류는 심각한 부상이나 사망으로 이어지는 경우가 많습니다.2015년 이후, Cortrak2 EAS 시스템을 사용하는 동안 잘못된 공급 튜브로 인해 60명의 부상자와 23명의 사망자가 발생했습니다.FDA는 아바노스 메디컬의 콜트락 시스템의 심각성과 의료 오류와 관련된 높은 비용으로 인해 2022년에 리콜했습니다.[41]

복잡성은 진단을 특히 어렵게 만듭니다.위키피디아에는 200개 미만의 증상이 나열되어 있지만,[42] 알려진 질병은 아마 10,000개 이상일 것입니다.세계보건기구의 국제질병분류시스템, 1979년 제9판에는 14,000개가 넘는 진단코드가 기재되어 있습니다.[43]의학 교과서는 종종 질병의 가장 전형적인 표현을 설명하지만, 많은 상황에서 환자들은 고전적인 징후와 증상 대신에 다양한 표현을 가질 수 있습니다.복잡성을 더하기 위해, 특정 상태의 징후와 증상은 시간이 지남에 따라 변합니다. 초기 단계에서는 징후와 증상이 없거나 미미할 수 있으며, 이후 상태가 진행됨에 따라 이러한 증상이 진화합니다.증상을 명확하게 전달하지 못하는 영유아와 어린이, 증상이 둔하거나 없을 수 있는 노인에게서 진단이 어려운 경우가 많습니다.[44]

희귀질환만 7천 건이 넘으며, 전체적으로 다음과 같은 희귀질환들이 드물지 않습니다.약 17명의 환자 중 1명은 일생 동안 희귀한 질병을 진단받게 될 것입니다.[45]의사들은 교육과 훈련을 받는 동안 이 중 몇 가지만 배웠을지도 모릅니다.

시스템 및 프로세스 설계

2000년, 의학연구소는 "To Err is Human"을 발표했는데, 의료 오류의 문제는 의료계의 나쁜 사람들이 아니라, 좋은 사람들이 더 안전해야 할 나쁜 시스템에서 일하고 있다는 것이라고 주장했습니다.[20]

의사, 간호사 및 기타 의료 제공자의 의사소통 미숙과 명확하지 않은 권한선 또한 원인이 되고 있습니다.[46]병원 내에서 보고 시스템이 단절되면 수많은 환자를 넘겨받아 조정 기능이 부족하고 오류가 발생하는 시스템이 파편화될 수 있습니다.[47]

기타 요인으로는 기관 내 다른 그룹에서 조치를 취하고 있다는 인상, 오류 방지를 위한 자동화된 시스템에 대한 의존,[48] 오류에 대한 정보를 공유하기 위한 부적절한 시스템 등이 있으며, 이는 원인 분석 및 개선 전략을 방해합니다.[49]보상 삭감에 대응하는 병원의 비용 절감 조치는 환자의 안전을 해칠 수 있습니다.[50]응급 상황에서는 안전한 모니터링에 적합하지 않은 영역에서 환자 관리를 수행할 수 있습니다.American Institute of Architects는 의료 시설의 안전한 설계와 건설에 대한 우려를 확인했습니다.[51]인프라 장애도 우려되는 부분입니다.WHO에 따르면 개발도상국 의료장비의 50%는 숙련된 조작자나 부품 부족으로 인해 부분적으로만 사용할 수 있습니다.이로 인해 진단적 시술이나 치료를 할 수 없게 되어 표준 이하의 치료로 이어지게 됩니다.

2007년 공동 위원회의 품질 및 안전에 관한 연례 보고서에 따르면 의료 제공업체 간의 부적절한 의사소통 또는 제공업체와 환자 및 가족 구성원 간의 부적절한 의사소통이 공인 병원에서 절반 이상의 심각한 부작용의 근본 원인임을 알 수 있었습니다.[52]다른 주요 원인으로는 환자의 상태에 대한 부적절한 평가, 잘못된 리더십 또는 훈련 등이 있습니다.

역량, 교육 및 훈련

의료 제공자 교육 및 경험의[46][53] 차이와 의료 오류의 만연과 심각성을 인식하지 못하는 것 또한 위험을 증가시킵니다.[54][55]1979년부터 2006년까지의 자료를 조사한 결과, 새로운 거주자들이 교직 병원에 도착할 때 이른바 7월 효과가 발생하여 약물 오류가 증가하는 것으로 나타났습니다.[56][57]

인적 요소와 인체공학

병원에서 작성한 접시로, 철자나 글씨가 비슷한 약물이 들어있는 것

의학에서 흔히 발생하는 인지 오류는 1970년대 초 심리학자 Amos Tversky와 Daniel Kahneman에 의해 처음으로 확인되었습니다.'의사들의 생각'의 저자인 제롬 그루프먼은 이런 것들이 우리의 논리를 흐리게 하는 편견인 '인지적 함정'이라고 말합니다.예를 들어, 실무자는 처음 접한 데이터를 과대평가하여 자신의 생각을 왜곡할 수 있습니다.또 다른 예로, 시술자가 금방 떠오르는 최근 또는 극적인 사건을 떠올리며 시술자의 판단을 채색하는 경우를 들 수 있습니다.또 다른 함정은 고정관념이 사고를 편견으로 만들 수 있는 곳입니다.[58]팻 크로스커리는 임상적 추론을 직관적이고 잠재의식적인 생각(시스템 1)과 의도적이고 의식적인 이성적인 고려(시스템 2)의 상호작용으로 설명합니다.이 프레임워크에서 많은 인지 오류는 시스템 1 처리에 과도하게 의존하는 것을 반영하지만, 인지 오류에는 시스템 2도 포함될 수 있습니다.[59]

수면 부족은 의학적 오류의 원인으로 지목되기도 했습니다.[60]한 연구에 따르면 24시간 이상 깨어있는 것은 의료 인턴들이 부상이나 사망을 초래한 것을 포함하여 예방 가능한 의료 오류의 수를 두 배 또는 세 배로 늘린다는 것을 발견했습니다.[61]이러한 변속 후 차량 충돌 위험은 168% 증가했고, 거의 실족할 위험은 460%[62] 증가했습니다.인턴들은 강의 중, 회진 중, 심지어 수술 중에도 잠이 든 것을 인정했습니다.[62]야간 근무는 복강경 수술 중 외과 의사의 수행 능력이 떨어지는 것과 관련이 있습니다.[60]

시술자의 위험 요인으로는 피로,[63][64][65] 우울증,[66] 탈진 등이 있습니다.[67]임상 환경과 관련된 요인으로는 다양한 환자, 생소한 환경, 시간적 압박, 환자 대 간호사의 인력 비율 증가 등이 있습니다.[68]비슷하게 보이거나 비슷하게 들리는 약명 또한 문제입니다.[69]

의료 영상을 해석할 때의 오류는 종종 "사실 기반"이 아닌 지각적인 것입니다. 이러한 오류는 주의력이나 시각의 실패로 인해 발생하는 경우가 많습니다.[70]예를 들어, 시각적 환상은 방사선사가 이미지를 잘못 인식하게 할 수 있습니다.[71]

의료 오류의 가장 흔한 유형인 약물 오류를 감지하고 예방하기 위해 많은 정보 기술(IT) 시스템이 개발되었습니다.[72]이 시스템은 ICD-9 코드, 약국 및 실험실 데이터와 같은 데이터를 선별합니다.규칙을 사용하여 의약품 주문의 변화, 의약품 오류 및/또는 약물 부작용을 나타낼 수 있는 비정상적인 실험실 결과를 찾습니다.[73]

예

오류에는 오진 또는 진단 지연, 잘못된 환자에게 잘못된 약물을 투여하거나 잘못된 방식으로 투여하는 경우, 부정적으로 작용하는 여러 약물을 투여하는 경우, 잘못된 부위에 수술하는 경우, 모든 수술 기구를 제거하지 못한 경우, 올바른 혈액형을 고려하지 못한 경우, 잘못된 기록 보관 등이 포함될 수 있습니다.10번째 유형의 오류는 연구자가 주의하지 않는 오류입니다. 예를 들어 RN이 IV 항생제 또는 다른 약물을 완전히 투여하도록 IV 펌프를 프로그래밍하는 데 실패하는 오류입니다.

진단오류

존스 홉킨스 의학 연구소의 2016년 연구에 따르면, 의료 오류는 미국에서 세 번째로 높은 사망 원인입니다.[74]이러한 오류가 미국 경제에 미치는 예상 비용은 약 200억 달러이며, 이 중 87%는 의료 오류로 피해를 입은 환자에게 서비스를 제공하는 데 드는 의료 비용의 직접적인 증가입니다.[75]의료 오류는 환자 한 명당 평균 병원비를 4,769달러까지 증가시킬 수 있습니다.[76]일반적인 의료 오류 유형 중 하나는 엑스레이와 의료 영상에서 비롯됩니다. 영상에서 질병의 징후를 보거나 감지하지 못하는 것입니다.[70]비정상적인 영상 연구 중 후향적 "실전 오류율"은 30%(모든 영상이 비정상적인 것은 아니기 때문에 실제 오류율은 훨씬 낮으며, 약 4-5%)로 보고되며,[77] 누락된 결과의 최대 20%가 장기적인 부작용을 초래합니다.[78][79]

한 대규모 연구에서는 의사들이 HIV 검사가 아닌 HTLV(가까이 연관된 바이러스) 검사를 잘못 지시하고 해석했을 때 환자들이 HIV 음성이라고 잘못 들은 사례들을 보고했습니다.같은 연구에서 HTLV 검사의 90% 이상이 잘못 주문되었습니다.[80]의사 진단의 10%에서 15% 사이가 잘못된 것으로 추정됩니다[by whom?].[81]

하지 봉소염 오진은 환자의 30%에서 발생하는 것으로 추정되며, 85%에서는 불필요한 입원, 92%에서는 불필요한 항생제 사용으로 이어집니다.종합적으로 볼 때, 이러한 오류는 미국에서 연간 5만에서 13만 명 사이의 불필요한 입원과 1억 9,500만 달러에서 5억 1,500만 달러 사이의 피할 수 있는 의료 지출로 이어집니다.[82]

심리적 장애의 오진

여성의 성욕은 때때로 여성 히스테리로 진단되곤 했습니다.[citation needed]

음식과 음식 알레르기에 대한 민감성은 불안장애나 거식증으로 오진될 위험이 있습니다.

연구에 따르면 양극성 장애는 종종 주요 우울증으로 오진됩니다.초기 진단으로 임상의들은 환자의 우울증의 특징에 주의를 기울이고 현재 또는 이전의 저만증이나 조증 증상을 찾을 필요가 있습니다.[83]

조현병의 오진도 흔한 문제입니다.환자들이 이 질환에 대한 정확한 진단을 받는 데는 오랜 시간이 걸릴 수 있습니다.[84]

지연 수면기 장애는 종종 다음과 혼동됩니다: 정신 생리적 불면증; 우울증; 조현병, ADHD 또는 ADD와 같은 정신 질환; 다른 수면 장애; 또는 학교 거부.수면의학 전문가들은 이 질환에 대한 정확한 진단 비율이 형편없이 낮다는 점을 지적하며, 수면장애에 대한 의사 교육을 더 잘 해달라고 종종 요청해왔습니다.[85]

군집성 두통은 종종 오진, 잘못 관리되거나 수년간 진단되지 않은 경우가 있으며, 편두통, "군집성 두통" (또는 모방), CH 아형, 다른 TAC (삼차 자율성 두두통) 또는 다른 유형의 일차 또는 이차성 두통 증후군과 혼동될 수 있습니다.[86]군집성 두통은 군집성 두통보다는 이차성 두통으로 진단될 수 있습니다.[87]의료 전문가들이 CH를 과소 인식하는 것은 유럽과 미국에서 평균 진단 시간이 약 7년이라는 일관된 결과를 반영합니다.[88]

아스퍼거 증후군과 자폐증은 진단되지 않거나 인식이 지연되고 진단이[89][90] 지연되거나 오진되는 경향이 있습니다.[91]진단이 지연되거나 잘못되면 개인과 가족에게 충격을 줄 수 있습니다. 예를 들어, 오진은 행동을 악화시키는 약물로 이어질 수 있습니다.[92][93]

DSM-5 현장 시험에는 동일한 환자에 대해 서로 다른 임상의가 독립적인 평가를 수행하는 "시험-재시험 신뢰도"가 포함되어 있었습니다. 이는 진단 신뢰도 연구에 대한 새로운 접근 방식입니다.[94]

외래 대 입원 환자

오진은 외래 시설의 의료 오류의 주요 원인입니다.미국 국립의학연구소의 1999년 보고서 "To Err is Human"에 따르면 미국에서 매년 98,000명에 달하는 병원 환자들이 예방 가능한 의료 오류로 사망한다는 것이 밝혀진 이후, 정부와 민간 부문의 노력은 입원 안전에 초점을 맞추고 있습니다.

처방전

주요 기사:처방전

2000년에 미국의 의료의 질 위원회는 의료 실수가 "의학을 연습하는 것을 배우는 피할 수 없는 결과"라고 확언했지만,[95] 2019년에 처방 기술과 임상 사무원 자격 사이의 일반적으로 받아들여지는 연관성은 아직 이용 가능한[96] 데이터에 의해 입증되지 않았고, 미국에서 손으로 쓴 처방전의 가독성은 증명되었습니다.간접적으로 연간 최소 7,000명의 사망자에 책임이 있습니다.[97]

처방 오류는 모호한 약어, 약물의 전체 이름의 올바른 철자: 부적절한 명명법, 소수점, 단위 또는 비율 표현의 사용, 가독성 및 적절한 지침, 양, 경로 및 빈도, 치료 기간, 용량 형태 및 용량 스트레인의 잘못된 계산에 관한 것입니다.ngth); 환자에 대한 정보 부족(예: 알레르기, 신기능 저하) 또는 의료 문서에 보고됨.[96]2018년 영국의 NHS에서 임상적으로 중요한 약물 오류가 약 6천 6백만 건 발생했습니다.이로 인한 약물 부작용은 영국에서 연간 약 700명의 사망자를 발생시키고 연간 약 22,000명의 사망자를 발생시키는 것으로 추정됩니다.영국 연구원들은 다른 나라에서는 오류율이 더 낮다는 어떠한 증거도 발견하지 못했고, 전 세계적인 비용은 연간 420억 달러로 추산되었습니다.[98]

병원에서의 투약 오류에는 누락, 지연 투약, 잘못된 투약 등이 포함됩니다.복약 오류는 항상 쉽게 확인되는 것은 아니지만, 사례 노트 리뷰나 사고 보고 시스템을 사용하여 보고할 수 있습니다.[99]의약품 오류 사고를 줄일 수 있는 약사 주도의 개입이 있습니다.[100]전자 처방은 처방 오류를 최대 30%[101]까지 줄이는 것으로 나타났습니다.

경감(오류 후)

실수는 실수를 저지르는 의사들에게 매우 부정적인 감정적인 영향을 미칠 수 있습니다.[102][103][104][105]

실수가 분리된 이벤트가 아니라는 인식

일부 의사들은 오류로 인한 불리한 결과가 일반적으로 고립된 오류 때문에 발생하지 않으며 실제로 시스템 문제를 반영한다는 것을 인식합니다.[53]이 개념은 종종 스위스 치즈 모델이라고 불립니다.[106]이것은 실수가 발생하지 않도록 임상의와 환자를 위한 보호 층이 존재한다는 개념입니다.따라서 의사나 간호사가 작은 오류(예: 의사가 약물 차트에 기재한 약물의 잘못된 용량)를 범하더라도 실제로 환자 진료에 영향을 미치기 전에 이를 확인합니다(예: 약사가 약물 차트를 확인하고 오류를 수정합니다).[106]이러한 메커니즘에는 다음이 포함됩니다. 실질적인 변경(예: IV를 통해 투여할 수 없는 약물, 임상의가 실수를 하고 시도하더라도 IV와 연결할 수 없는 튜브가 장착됨),[107] 체계적인 안전 프로세스(예: 모든 환자는 입원 시 워터로우 점수 평가 및 낙상 평가를 완료해야 함),[107]교육 프로그램/전문 개발 과정 continu링은 시행할 수 있는 조치입니다.

하나의 불리한 결과를 허용하기 위한 프로세스에 여러 가지 고장이 있을 수 있습니다.[108]또한 다른 요구사항이 의사의 주의를 끌기 위해 경쟁할 때 오류가 더 흔히 발생합니다.[109][110][111]그러나 시스템을 너무 많이 탓하는 것은 건설적이지 않을 수 있습니다.[53]

의료행위를 원근법으로 보는 것

수필가들은 실수를 저지를 수 있는 잠재력은 의사가 되는 것을 보람 있게 만드는 것의 일부이며 이러한 잠재력이 없다면 의료행위의 보상은 줄어들 것이라고 암시합니다.로렌스는 "모든 사람이 죽고, 당신과 당신의 모든 환자들이 죽습니다.모든 관계는 끝납니다.당신은 다른 방법으로 그것을 원하십니까? [...] 개인적으로 받아들이지 마세요.][112] 세더는 "만약 내가 약을 떠났다면, 나는 내 시의 구절을 애도했기 때문에 그것의 상실을 애도할 것입니다.일상적으로 환자와 가족들의 신뢰와 동료들의 동지애를 갖는 것은 특권이자 기쁨입니다.어려운 경우처럼 피를 흘리게 하는 도전은 없고, 어려운 감별 진단만큼 엄격한 마인드 게임도 없고, 판돈이 많이 걸려도 보상도 마찬가지입니다."[113]

실수공개

많은 문화적 전통의 일부인 용서는 의료 실수에 대처하는 데 중요할 수 있습니다.[114]다른 치유 과정 중 의사소통적인 공개 지침을 통해 달성할 수 있습니다.[115]

혼잣말

자신을 용서할 수 없는 것은 고통의 순환을 만들고 미래의 오류의 가능성을 높일 수 있습니다.[116]

그러나, Wu 등은 "...책임을 받아들임으로써 대처한 사람들은 실무에서 건설적인 변화를 일으킬 가능성이 더 높지만, 감정적인 고통을 더 많이 경험할 수 있습니다."라고 말합니다.[117]실수에 노출되지 않고 의료의 도움을 받는 훨씬 더 많은 환자를 고려하는 것이 도움이 될 수 있습니다.[113]

환자들에게

Gallagher 등은 환자들이 "무슨 일이 일어났는지, 왜 오류가 발생했는지, 오류의 결과가 어떻게 완화될 것인지, 그리고 재발을 어떻게 방지할 것인지에 대한 정보"를 원한다고 말합니다.[118]로즈마리 깁슨과 자나단 프라사드 싱이 2003년 펴낸 책에서 보도된 환자와 가족들과의 인터뷰에서, 의료상의 실수로 피해를 입은 사람들은 "침묵의 벽"에 직면해 있으며, 그 피해에 대해 "인정을 원한다"고 말했습니다.[119]"환자와 가족뿐만 아니라 의사, 간호사, 그리고 관련된 다른 사람들에게도 치료가 시작될 수 있습니다."Annegret Hannawa et al.은 일련의 실험 조사에서 과학적 "MEDC(Medical Error Disclosure Competence)" 프레임워크 하에 증거 기반 공개 가이드라인을 개발했습니다.[115][120]

토론토 대학의 Wendy Levinson의 2005년 연구는 의학적 오류에 대해 논의하는 외과 의사들이 공개 대화의 57%에서만 "오류" 또는 "실수"라는 단어를 사용하고 47%의 경우에만 구두 사과를 제공했다는 것을 보여주었습니다.[121]

의료 오류 과정에서 환자 공개는 중요합니다.현재 많은 병원에서 시행되고 있는 기준은 오류가 발생했을 때 환자에게 공개하는 것입니다.과거에는 환자에게 공개하면 배임 소송을 부추길 것이라는 두려움이 일반적이었습니다.많은 의사들은 의료계에 대한 신뢰 부족을 야기하는 오류가 발생했다고 설명하지 않을 것입니다.2007년에 34개 주에서 의료 과오에 대한 의사의 사과로부터 어떠한 정보도 과실 법정에서 사용되는 것을 금지하는 법안을 통과시켰습니다(심지어 과실을 완전히 인정하기도 함).[122]이것은 의사들이 환자들에게 실수를 인정하고 설명하는 것을 권장하며, 의사소통의 선을 개방적으로 유지합니다.

미국의사협회 윤리사법위원회는 윤리강령에 다음과 같이 명시하고 있습니다.

"환자가 의사의 실수나 판단으로 인해 심각한 의학적 합병증을 겪는 경우가 종종 발생합니다.이러한 상황에서 의사는 환자에게 발생한 사실을 확실히 이해하기 위해 필요한 모든 사실을 알려야 합니다.진실한 공개 후에 발생할 수 있는 법적 책임에 대한 우려는 환자에 대한 의사의 정직성에 영향을 주어서는 안 됩니다."

American College of Physicians 윤리 매뉴얼:[123]

"게다가, 의사들은 환자의 건강에 중요한 정보가 있는 경우, 진료 과정에서 발생한 시술 오류나 판단 오류에 대한 정보를 환자들에게 공개해야 합니다.오류가 반드시 부적절하거나 태만하거나 비윤리적인 행동에 해당하는 것은 아니지만, 이를 공개하지 않을 경우도 있습니다."

그러나 "오류 공개에 대한 의사들의 태도와 관행 사이에 괴리가 있는 것으로 보입니다.오류를 공개하려는 의지는 더 높은 훈련 수준 및 환자 중심의 다양한 태도와 관련이 있었으며, 이전에 배임 소송에 노출된 것으로 인해 줄어들지 않았습니다."[124]병원 관리자는 이러한 우려를 공유할 수 있습니다.[125]

이에 따라 미국에서는 많은 주에서 책임의 증명으로 사고 후의 동정의 표현을 제외한 법을 제정하고 있습니다.

폭로는 실제로 배임 지불을 줄일 수 있습니다.[126][127]

비의사에게

실수를 했다고 보고한 의사들을 대상으로 한 연구에서, 의사가 아닌 사람들에게 지원을 제공하는 것이 의사 동료들에게 공개하는 것보다 스트레스를 줄일 수 있다고 제안되었습니다.[128]이는 같은 연구에서 의사들이 다른 동료의 실수에 대한 가상 시나리오를 제시했을 때 32%만이 무조건적으로 지원을 제공했다는 사실을 발견했기 때문일 수 있습니다.배우자가 의사일 때 더 큰 혜택이 발생할 수 있습니다.[129]

다른 의사들에게

다른 의사들과 실수에 대해 토론하는 것은 유익합니다.[53]하지만 의료 제공자들은 서로를 덜 용서할 수도 있습니다.[129]그 이유는 명확하지 않지만, 한 수필가는 "다른 의사들의 실수에 너무 큰 기쁨을 갖지 말라"고 충고했습니다.[130]

진료소로

오류, 특히 '니어 미스'를 공개하면 니어 미스를 검토할 수 있는 기관에서 발생하는 후속 오류를 줄일 수 있을 것입니다.[131]그러나 의사들은 기관들이 의사를 지지하지 않을 수도 있다고 보고합니다.[53]

의료상의 오류를 은폐하기 위해 합리화 사용

반자는 일화와 설문조사 증거를 바탕으로[132] 의료계에서 의학적 오류를 은폐하기 위한 합리화(변명)가 매우 일반적이라고 말합니다.

환자에게 해를 끼칠 수 있는 가능성에 따라

미국에서 의사 1만여 명을 대상으로 한 설문조사에서 '실수가 환자에게 해를 끼치지 않는다면 실수를 은폐하거나 폭로하는 것을 피하는 것이 허용될 때가 있는가'라는 질문에 19%가 '그렇다'고 답했고, 60%는 '아니다', 21%는 '상황에 따라 다르다'고 답했습니다."실수가 환자에게 해를 끼칠 가능성이 있거나 잠재적인 경우에 실수를 은폐하거나 폭로하는 것을 피하는 것이 허용되는 경우가 있는가?"라는 질문에 대해 2%는 그렇다고 답했고 95%는 아니라고 답했고 3%는 상황에 따라 다르다고 답했습니다.[133]

적법절차

주요 기사:의료과오

의료과오에 대한 기준과 규정은 국가별, 국가 내 관할권별로 다릅니다.의료인은 의료과오에 근거하여 소송의 위험과 비용을 상쇄하기 위해 전문적인 책임보험에 가입할 수 있습니다.

예방

상세정보 : 환자안전

의료는 항공에 비해 불리한 평가를 받는 경우가 많은데, 두 분야의 오류를 초래하는 많은 요인들이 유사한 반면, 항공의 오류 관리 프로토콜은 훨씬 더 효과적인 것으로 평가되고 있습니다.[134]안전 조치에는 사전동의, 제2의 의료인 의견 제공, 오류 자진 보고, 근본 원인 분석, 환자 의약품 준수 개선을 위한 알림, 병원 인증, 숙련된 또는 전문 의료인의 검토를 보장하는 시스템 등이 포함됩니다.[135]

병원 의약품 안전 프로그램의 설계(구조와 운영 모두)를 위한 템플릿이 개발되었으며, 특히 급성 3차 환경에 대한 템플릿이 개발되었으며,[136] 이 템플릿은 안전 문화, 인프라, 데이터(오류 감지 및 분석), 통신 및 훈련을 강조합니다.

특히 국소마취제 투여의 관점에서 복약오류를 방지하기 위해 이를 위해 사용되는 기구 및 제제의 표시 및 포장을 변경하는 방안이 제시되고 있습니다.국소 마취제가 미리 채워진 주사기가 있는 척추 바늘 한 개는 단일 물집 팩으로 판매될 수 있으며, 이 팩은 껍질을 벗겨서 마취과 의사가 시술을 진행하기 전에 제공됩니다.[137]

또한 환자 안전 결과와의 연관성을 고려하여 의료 서비스 품질을 나타내는 지표로 의사의 웰빙이 권장되고 있습니다.[138]21517명의 참가자를 대상으로 한 메타 분석 결과 우울 증상이 있는 의사는 의료 오류를 보고할 위험이 95% 더 높았으며, 의사의 우울 증상과 의료 오류 사이의 연관성이 양방향적이라는 것이 밝혀졌습니다.

보고요구사항

미국에서는 2014년 기준으로 주의 절반(27개)을 조금 넘는 지역에서 의료사고 신고제를 의무화하고 있으며, 이는 2007년 이후로 변동이 없는 수치입니다.[139][140]미국 병원에서 오류 신고는 메디케어가 지불하는 조건입니다.[141]2012년 1월 6일 발표된 보건복지부 감사관실의 조사에 따르면 대부분의 오류는 보고되지 않으며 보고 및 조사된 오류의 경우에도 거의 변경되지 않아 향후 이를 방지할 수 있습니다.조사 결과 보고 가능한 이벤트에 대한 지식이 부족한 경우가 많았으며 보고 가능한 이벤트 목록을 작성할 것을 권고했습니다.[142]

원인별 예방조치

전통적으로, 실수는 개인이 저지른 실수로 인한 것이고, 그 실수는 불이익을 받을 수 있습니다.특정 오류에 대응하고 이를 방지하기 위한 일반적인 접근 방식은 시스템의 특정 지점에서 추가적인 점검이 필요하며, 결과와 실행 세부 사항을 기록해야 합니다.예를 들어, 헤파린의 자유 흐름 IV 투여의 오류는 IV 시스템을 사용하는 방법과 IV 펌프를 설정할 때 특별한 주의를 사용하는 것에 의해 접근됩니다.전체적인 오류가 발생할 가능성은 낮지만, 검사는 워크로드를 가중시키고 그 자체로 추가적인 오류의 원인이 될 수 있습니다.일부 병원에서는 합병증이나 사망에 대해 논의하고 전반적인 과정을 배우거나 개선하기 위한 정기적인 이환율 및 사망률 회의가 예정되어 있습니다.

의료 개선을 위한 새로운 모델은 Total Quality Management 모델에서 W. Edwards Deming의 연구에서 비롯되었습니다.[citation needed]이 모형에서는 오류가 발생할 수 있었던 근본적인 시스템 결함을 식별하려고 시도합니다.예로서, 그러한 시스템에서 헤파린의 자유 흐름 IV 투여의 오류는 IV 헤파린을 사용하지 않고 헤파린의 피하 투여를 대체함으로써 전체 문제를 회피함으로써 대처됩니다.그러나 그러한 접근법은 피하 헤파린이 IV만큼 효과적이라는 것을 보여주는 이용 가능한 연구를 전제로 합니다.따라서 대부분의 시스템은 문제에 대한 접근 방식을 조합하여 사용합니다.[citation needed]

마취학

안전에 대한 시스템 접근법에서 주도권을 잡은 의학 분야는 마취학입니다.[143]IV 의약품을 1ml 용량으로 표준화하고, 국내 및 국제 컬러 코딩 표준, 개선된 기도 지원 장치 개발과 같은 단계는 의료 분야에서 시스템 개선 모델을 제공합니다.

약물

의약품의 처방, 조제, 배합/정제, 라벨링 및 취급에 있어서의 오류를 줄이는 것이 우선적인 과제이며 체계적인 검토와 연구의 대상이 되어 왔습니다.의약품 오류를 줄이고 안전성을 개선하기 위한 분야의 예는 다음과 같습니다.전문가를 교육하거나 데이터베이스를 사용하여 실수를 방지하기 위해 새 의약품과 이전에 처방된 의약품을 비교하는 것('약물 조정'이라고도 함),[144] 전자의무기록시스템을 통해 처방하는 것 및/또는 자동 체크 기능이 있는 의사결정 지원시스템을 사용하는 것(컴퓨터 경고 또는 기타 새로운 기술을 사용하는 것)체크리스트, 물리적 표시 또는 w를 포함하는 작업장의 표준화된 프로토콜을 사용하여 처방전을 이중으로 확인하기 위한 추가 단계를 추가하는 기계 readable 바코드, 의료 전문가 및 환자 교육 또는 보충 교육 프로그램정확한 용량을 나타내기 위해 주사기를 사용하는 것, 직접 의약품을 투여할 수 있는 사람을 포함하는 프로그램, 작업장 또는 환경에 조명이 잘 들어오는지 확인하는 것, 의료 전문가 근무 시간을 모니터링하고 조정하는 것, 학제 간 팀의 사용.[11]이러한 여러 가지 제안된 중재가 오류를 줄이거나 환자의 안전을 개선하는 데 도움이 될 수 있음을 나타내는 증거는 미약하지만, 일반적으로 오류를 줄이는 데 가장 효과적인 또는 가장 효과적인 중재를 뒷받침하는 증거는 강력하지 않습니다.[11][145]소아 입원 환자를 위한 의약품의 의료 오류를 줄이기 위한 개선을 뒷받침하는 근거도 매우 약합니다.[14]

역사적으로

1930년대까지 약사들은 병원에서 사용할 수 있는 가장 안전하고 효과적인 약을 선택하기 위해 의사들과 함께 일했습니다.[146]이 과정은 포뮬러 시스템(Formary System)으로 알려져 있으며 약물 목록은 포뮬러(Formary)로 알려져 있습니다.1960년대에.병원들은 입원 환자들의 잘못된 약물과 잘못된 약물 용량 오류의 위험을 줄이기 위해 단위 용량 포장과 단위 용량 약물 분배 시스템을 시행하였습니다;[147] 중앙 집중식 멸균 혼합물 서비스는 오염되고 감염된 정맥내 약물의 위험을 감소시키는 것으로 보여졌습니다;[148][149] 그리고 약사들은 약물 정보와 임상적 결정을 제공하였습니다.안전하고 효과적인 의약품 사용을 개선하기 위해 의사에게 직접 이온 지원을 제공합니다.[150]약사들은 의약품 안전 분야에서 인정받는 전문가들로 지난 50년간 오류를 줄이고 환자 관리를 개선하는 데 많은 기여를 했습니다.최근 정부는 호주 정부의 의약품 품질 사용 정책과 같은 조치를 통해 환자-약사 간 의사소통 및 소비자 지식과 같은 문제를 해결하려고 시도하고 있습니다.[citation needed]

오개념

의료 오류에 대한 일반적인 오해는 다음과 같습니다.

  • 의료 오류는 미국에서 "사망 원인 3위"입니다.이 카나드는 데이비드 고르스키(David Gorski)에 따르면 "스스로 목숨을 끊은" 잘못된 2016년 연구에서 비롯되었으며, "돌고래와 학자 모두에 의해 공포된 신화"에 기름을 부었습니다.[151]
  • "나쁜 사과"나 무능한 건강관리 제공자들은 흔한 원인입니다.(인간의 실수는 일반적으로 시작되는 사건이지만, 잘못된 돌봄 전달 과정은 항상 그 해악을 허용하거나 악화시키기 때문에 개선의 초점이 됩니다.)[22]
  • 위험성이 높은 시술이나 의료 전문 분야는 대부분 피할 수 있는 부작용의 원인입니다. (수술과 같은 일부 실수는 숨기기가 더 어렵지만, 모든 수준의 관리에서 오류가 발생합니다.[22]복잡한 절차에 더 많은 위험이 따르더라도 부작용은 대개 오류로 인한 것이 아니라 치료 중인 상태의 심각성으로 인해 발생합니다.[46][152]하지만, 미국 약사회는 수술 과정에서 발생하는 약물 오류가 다른 종류의 병원 진료에서 발생하는 오류보다 환자에게 해를 끼칠 가능성이 3배나 높다고 보고했습니다.[47]
  • 치료 과정 중에 환자에게 이상이 발생하면 오류가 발생한 것입니다.(대부분의 의료는 어느 정도의 위험을 수반하며, 근본적인 상태나 치료 자체로 인해 합병증이나 부작용, 심지어 예측하지 못한 부작용이 발생할 수도 있습니다.)[20]

참고 항목

참고문헌

  1. ^ Zhang J; Pate, VL; Johnson TR (2008). "Medical error: Is the solution medical or cognitive?". Journal of the American Medical Informatics Association. 6 (Supp1): 75–77. doi:10.1197/jamia.M1232. PMC 419424. PMID 12386188.
  2. ^ Salemi C, Canola MT, Eck EK (January 2002). "Hand washing and physicians: how to get them together". Infect Control Hosp Epidemiol. 23 (1): 32–5. doi:10.1086/501965. PMID 11868890. S2CID 18663388.
  3. ^ Hofer, TP; Kerr, EA; Hayward, RA (2000). "What is an error?". Effective Clinical Practice. 3 (6): 261–9. PMID 11151522. Archived from the original on September 28, 2007. Retrieved June 11, 2007.
  4. ^ Hayward, Rodney A.; Hofer, Timothy P. (July 25, 2001). "Estimating Hospital Deaths Due to Medical Errors: Preventability Is in the Eye of the Reviewer". JAMA. 286 (4): 415–20. doi:10.1001/jama.286.4.415. PMID 11466119.
  5. ^ Kopec, D.; Tamang, S.; Levy, K.; Eckhardt, R.; Shagas, G. (2006). "The state of the art in the reduction of medical errors". Studies in Health Technology and Informatics. 121: 126–37. PMID 17095810.
  6. ^ 그래버 ML, 프랭클린 N, 고든 R.내과에서 진단 오류가 발생했습니다.아치 인턴 Med. 2005;165(13):1493-1499
  7. ^ Schiff GD, Hassan O, Kim S 등의약품의 진단 오류 - 의사가 보고한 583개의 오류 분석Arch Int Med. 2009;169(20):1881-1887.
  8. ^ Singh H. 의료 기관이 진단 오류를 진단에서 놓친 기회로 정의할 수 있도록 지원합니다.품질 및 환자 안전에 관한 공동 위원회 저널.2014;40(3):99-101.
  9. ^ 의학연구소.의료 분야의 진단 개선.내셔널 아카데미스 프레스, 워싱턴 DC. 2015.
  10. ^ "Medication Error Definition". National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Retrieved July 17, 2023.
  11. ^ a b c Ciapponi, Agustín; Fernandez Nievas, Simon E; Seijo, Mariana; Rodríguez, María Belén; Vietto, Valeria; García-Perdomo, Herney A; Virgilio, Sacha; Fajreldines, Ana V; Tost, Josep; Rose, Christopher J; Garcia-Elorrio, Ezequiel (November 25, 2021). "Reducing medication errors for adults in hospital settings". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021 (11): CD009985. doi:10.1002/14651858.CD009985.pub2. PMC 8614640. PMID 34822165.
  12. ^ Leape LL (1994). "Error in medicine". JAMA. 272 (23): 1851–7. doi:10.1001/jama.272.23.1851. PMID 7503827.
  13. ^ "Cancer". World Health Organization. Retrieved March 2, 2017.
  14. ^ a b Maaskant, Jolanda M; Vermeulen, Hester; Apampa, Bugewa; Fernando, Bernard; Ghaleb, Maisoon A; Neubert, Antje; Thayyil, Sudhin; Soe, Aung (March 10, 2015). Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (ed.). "Interventions for reducing medication errors in children in hospital". Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD006208. doi:10.1002/14651858.CD006208.pub3. PMID 25756542.
  15. ^ Donaldson, L (2000). "An organisation with a memory: Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS". Patient Safety Network, UK. Retrieved July 17, 2023.
  16. ^ Hayward, Rodney A.; Heisler, Michele; Adams, John; Dudley, R. Adams; Hofer, Timothy P. (August 2007). "Overestimating Outcome Rates: Statistical Estimation When Reliability Is Suboptimal". Health Services Research. 42 (4): 1718–1738. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00661.x. PMC 1955272. PMID 17610445.
  17. ^ a b Hayward R, Hofer T (2001). "Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer". JAMA. 286 (4): 415–20. doi:10.1001/jama.286.4.415. PMID 11466119.
  18. ^ "Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually". The National Academy of Science. 2006.
  19. ^ 2002년 연례 보고서 2018년 4월 16일 Wayback Machine, The Commonwealth Fund에서 보관됨
  20. ^ a b c Institute of Medicine (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press. p. 4. doi:10.17226/9728. ISBN 978-0-309-26174-6. PMID 25077248.
  21. ^ Charatan, Fred (March 4, 2000). "Clinton acts to reduce medical mistakes". BMJ. 320 (7235): 597. doi:10.1136/bmj.320.7235.597. PMC 1117638. PMID 10698861.
  22. ^ a b c Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (March 2000). "Epidemiology of medical error". BMJ. 320 (7237): 774–7. doi:10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772. PMID 10720365.
  23. ^ a b Brennan T, Leape L, Laird N, Hebert L, Localio A, Lawthers A, Newhouse J, Weiler P, Hiatt H (1991). "Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I". N Engl J Med. 324 (6): 370–6. doi:10.1056/NEJM199102073240604. PMID 1987460. S2CID 3101439.
  24. ^ a b Lucas B, Evans A, Reilly B, Khodakov Y, Perumal K, Rohr L, Akamah J, Alausa T, Smith C, Smith J (2004). "The Impact of Evidence on Physicians' Inpatient Treatment Decisions". J Gen Intern Med. 19 (5 Pt 1): 402–9. doi:10.1111/j.1525-1497.2004.30306.x. PMC 1492243. PMID 15109337.
  25. ^ McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA (2003). "The quality of health care delivered to adults in the United States". N Engl J Med. 348 (26): 2635–45. doi:10.1056/NEJMsa022615. PMID 12826639.
  26. ^ Fisher ES (October 2003). "Medical Care — Is More Always Better?". New England Journal of Medicine. 349 (17): 1665–7. doi:10.1056/NEJMe038149. PMID 14573739.
  27. ^ Makary, Martin A; Daniel, Michael (May 3, 2016). "Medical error—the third leading cause of death in the US". BMJ. 353: i2139. doi:10.1136/bmj.i2139. PMID 27143499. S2CID 206910205.
  28. ^ Moriyama, IM; Loy, RM; Robb-Smith, AHT (2011). Rosenberg, HM; Hoyert, DL (eds.). History of the Statistical Classification of Diseases and Causes of Death (PDF). Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. ISBN 978-0-8406-0644-0.
  29. ^ a b Clapper, Timothy C.; Ching, Kevin (2020). "Debunking the myth that the majority of medical errors are attributed to communication". Medical Education. 54 (1): 74–81. doi:10.1111/medu.13821. ISSN 1365-2923. PMID 31509277.
  30. ^ a b Hannawa, Annegret; Wendt, Anne; Day, Lisa J. (December 4, 2017). New Horizons in Patient Safety: Safe Communication: Evidence-based core Competencies with Case Studies from Nursing Practice. De Gruyter. doi:10.1515/9783110454857. ISBN 978-3-11-045485-7.
  31. ^ a b Hannawa, Annegret; Wu, Albert; Juhasz, Robert (March 6, 2017). New Horizons in Patient Safety: Understanding Communication: Case Studies for Physicians. De Gruyter. doi:10.1515/9783110455014. ISBN 978-3-11-045501-4.
  32. ^ Harrison, Bernadette; Gibberd, Robert W.; Wilson, Ross McL; Weingart, N. Saul (March 18, 2000). "Epidemiology of medical error". BMJ. 320 (7237): 774–777. doi:10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772. PMID 10720365.
  33. ^ Friedman, Richard A.; D, M (2003). "CASES; Do Spelling and Penmanship Count? In Medicine, You Bet". The New York Times. Retrieved August 29, 2018.
  34. ^ Hannawa, Annegret F (June 2018). ""SACCIA Safe Communication": Five core competencies for safe and high-quality care". Journal of Patient Safety and Risk Management. 23 (3): 99–107. doi:10.1177/2516043518774445. ISSN 2516-0435. S2CID 169364817.
  35. ^ Lyundup, Alexey V.; Balyasin, Maxim V.; Maksimova, Nadezhda V.; Kovina, Marina V.; Krasheninnikov, Mikhail E.; Dyuzheva, Tatiana G.; Yakovenko, Sergey A.; Appolonova, Svetlana A.; Schiöth, Helgi B.; Klabukov, Ilya D. (October 29, 2021). "Misdiagnosis of diabetic foot ulcer in patients with undiagnosed skin malignancies". International Wound Journal. 19 (4): 871–887. doi:10.1111/iwj.13688. ISSN 1742-481X. PMC 9013580. PMID 34713964. S2CID 240154096.
  36. ^ Aoki, Takuya; Watanuki, Satoshi (August 20, 2020). "Multimorbidity and patient-reported diagnostic errors in the primary care setting: multicentre cross-sectional study in Japan". BMJ Open. 10 (8): e039040. doi:10.1136/bmjopen-2020-039040. ISSN 2044-6055. PMC 7440713. PMID 32819954.
  37. ^ Maskell, Giles (2019). "Error in radiology—where are we now?". The British Journal of Radiology. 92 (1096): 20180845. doi:10.1259/bjr.20180845. PMC 6540865. PMID 30457880.
  38. ^ McGurk, S; Brauer, K; Macfarlane, TV; Duncan, KA (2008). "The effect of voice recognition software on comparative error rates in radiology reports". Br J Radiol. 81 (970): 767–70. doi:10.1259/bjr/20698753. PMID 18628322.
  39. ^ Wadhwa, R. R.; Park, D. Y.; Natowicz, M. R. (2018). "The accuracy of computer‐based diagnostic tools for the identification of concurrent genetic disorders". American Journal of Medical Genetics Part A. 176 (12): 2704–2709. doi:10.1002/ajmg.a.40651. PMID 30475443. S2CID 53758271.
  40. ^ Weingart SN (June 2000). "Epidemiology of medical error". Western Journal of Medicine. 172 (6): 390–3. doi:10.1136/ewjm.172.6.390. PMC 1070928. PMID 10854389.
  41. ^ "Feeding Tube Placement Devices Recalled After 23 Patient Deaths". schmidtlaw.com.
  42. ^ 의학적 증상 목록입니다.https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_medical_symptoms#Medical_signs_and_symptoms
  43. ^ Utter, GH; Atolagbe, OO; Cooke, DT.임상 및 보건 서비스 연구에서 국제질병분류, 제10개정, 임상수정 및 절차분류체계의 활용; 악마는 세부사항에 있습니다.JAMA Surgery. 2019;154(12):1089-1090
  44. ^ 에밋, KR.고령 환자의 질병에 대한 비특이적이고 비전형적인 증상입니다.노인병.1998; 53(2):50–52
  45. ^ Ronicke, S; Hirsch, MC; Türk, E; Larionov, K; Tientcheu1, D; Wagne, AD.의사결정 지원 시스템이 희귀질환 진단을 가속화할 수 있습니까?후향적 연구에서 Ada DX의 잠재적 영향 평가.희귀병 학술지.2019. 14:69
  46. ^ a b c Neale, Graham; Woloshynowych, Maria; Vincent, Charles (July 2001). "Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice". Journal of the Royal Society of Medicine. 94 (7): 322–30. doi:10.1177/014107680109400702. PMC 1281594. PMID 11418700.
  47. ^ a b Gardner, Amanda (March 6, 2007). "Medication Errors During Surgeries Particularly Dangerous". The Washington Post. Retrieved March 13, 2007.
  48. ^ McDonald, MD, Clement J. (April 4, 2006). "Computerization Can Create Safety Hazards: A Bar-Coding Near Miss". Annals of Internal Medicine. 144 (7): 510–516. doi:10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00010. PMID 16585665.
  49. ^ US Agency for Healthcare Research & Quality (January 9, 2008). "Physicians Want To Learn from Medical Mistakes but Say Current Error-reporting Systems Are Inadequate". Archived from the original on February 17, 2008. Retrieved March 23, 2008.
  50. ^ Clement JP; Lindrooth RC; Chukmaitov AS; Chen HF (February 2007). "Does the patient's payer matter in hospital patient safety?: a study of urban hospitals". Med Care. 45 (2): 131–8. doi:10.1097/01.mlr.0000244636.54588.2b. PMID 17224775. S2CID 22206854.
  51. ^ "Incorporating Patient-Safe Design into the Guidelines". The American Institute of Architects Academy Journal. October 19, 2005.
  52. ^ 2007년 품질 및 안전에 관한 공동위원회 연례보고서: 미국 병원 개선(2008-04-09 접속)
  53. ^ a b c d e Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1991). "Do house officers learn from their mistakes?". JAMA. 265 (16): 2089–94. doi:10.1001/jama.265.16.2089. PMID 2013929.
  54. ^ Michael L. Millenson (2003). "The Silence". Health Affairs. 22 (2): 103–112. doi:10.1377/hlthaff.22.2.103. PMID 12674412. S2CID 40037135.
  55. ^ Henneman, Elizabeth A. (October 1, 2007). "Unreported Errors in the Intensive Care Unit, A Case Study of the Way We Work". Critical Care Nurse. 27 (5): 27–34. doi:10.4037/ccn2007.27.5.27. PMID 17901458. Retrieved March 23, 2008.
  56. ^ Phillips DP; Barker GE (May 2010). "A July Spike in Fatal Medication Errors: A Possible Effect of New Medical Residents". J Gen Intern Med. 25 (8): 774–779. doi:10.1007/s11606-010-1356-3. PMC 2896592. PMID 20512532.
  57. ^ Krupa, Carolyne (June 21, 2010). "New residents linked to July medication errors". American Medical News. 6 (21).
  58. ^ Jerome E. Groopman (November 5, 2009). "Diagnosis: What Doctors are Missing". New York Review of Books.
  59. ^ Croskerry, P. (2009). "A Universal Model of Clinical Reasoning". Acad Med. 84 (8): 1022–8. doi:10.1097/ACM.0b013e3181ace703. PMID 19638766.
  60. ^ a b Ker, Katharine; Edwards, Philip James; Felix, Lambert M; Blackhall, Karen; Roberts, Ian (May 12, 2010). "Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift workers". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (5): CD008508. doi:10.1002/14651858.CD008508. PMC 4160007. PMID 20464765.
  61. ^ Barger, L. K.; et al. (2006). "Impact of Extended-Duration Shifts on Medical Errors, Adverse Events, and Attentional Failures". PLOS Med. 3 (12): e487. doi:10.1371/journal.pmed.0030487. PMC 1705824. PMID 17194188.
  62. ^ a b 의사들이 잠을 자지 않을 때, Talk of the Nation, National Public Radio, 2006년 12월 13일
  63. ^ Nocera, Antony; Khursandi, Diana Strange (June 1998). "Doctors' working hours: can the medical profession afford to let the courts decide what is reasonable?". Medical Journal of Australia. 168 (12): 616–618. doi:10.5694/j.1326-5377.1998.tb141450.x. PMID 9673625. S2CID 34759813.
  64. ^ Landrigan, Christopher P.; Rothschild, Jeffrey M.; Cronin, John W.; Kaushal, Rainu; Burdick, Elisabeth; Katz, Joel T.; Lilly, Craig M.; Stone, Peter H.; Lockley, Steven W.; Bates, David W.; Czeisler, Charles A. (October 28, 2004). "Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units". New England Journal of Medicine. 351 (18): 1838–1848. doi:10.1056/NEJMoa041406. PMID 15509817.
  65. ^ Barger, Laura K; Ayas, Najib T; Cade, Brian E; Cronin, John W; Rosner, Bernard; Speizer, Frank E; Czeisler, Charles A; Mignot, Emmanuel (December 12, 2006). "Impact of Extended-Duration Shifts on Medical Errors, Adverse Events, and Attentional Failures". PLOS Medicine. 3 (12): e487. doi:10.1371/journal.pmed.0030487. PMC 1705824. PMID 17194188.
  66. ^ a b Pereira-Lima, K; Mata, DA; Loureiro, SR; Crippa, JA; Bolsoni, LM; Sen, S (2019). "Association Between Physician Depressive Symptoms and Medical Errors: A Systematic Review and Meta-analysis". JAMA Network Open. 2 (11): e1916097. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16097. PMC 6902829. PMID 31774520.
  67. ^ Fahrenkopf, Amy M; Sectish, Theodore C; Barger, Laura K; Sharek, Paul J; Lewin, Daniel; Chiang, Vincent W; Edwards, Sarah; Wiedermann, Bernhard L; Landrigan, Christopher P (March 1, 2008). "Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study". BMJ. 336 (7642): 488–491. doi:10.1136/bmj.39469.763218.BE. PMC 2258399. PMID 18258931.
  68. ^ Aiken, Linda H.; Clarke, SP; Sloane, DM; Sochalski, J; Silber, JH (October 23, 2002). "Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction". JAMA. 288 (16): 1987–93. doi:10.1001/jama.288.16.1987. PMID 12387650.
  69. ^ 8th Annual MEDMARX Report (January 29, 2008). "Press Release". U.S. Pharmacopeia. Archived from the original on February 8, 2008. Retrieved March 23, 2008.
  70. ^ a b Waite, Stephen; Grigorian, Arkadij; Alexander, Robert G.; Macknik, Stephen L.; Carrasco, Marisa; Heeger, David J.; Martinez-Conde, Susana (June 25, 2019). "Analysis of Perceptual Expertise in Radiology – Current Knowledge and a New Perspective". Frontiers in Human Neuroscience. 13: 213. doi:10.3389/fnhum.2019.00213. PMC 6603246. PMID 31293407.
  71. ^ Alexander, Robert; Yazdanie, Fahd; Waite, Stephen Anthony; Chaudhry, Zeshan; Kolla, Srinivas; Macknik, Stephen; Martinez-Conde, Susana (2021). "Visual Illusions in Radiology: untrue perceptions in medical images and their implications for diagnostic accuracy". Frontiers in Neuroscience. 15: 629469. doi:10.3389/fnins.2021.629469. PMC 8226024. PMID 34177444.
  72. ^ Anderson, J.G. (2005). Information technology for detecting medication errors and adverse drug events. (Expert Opin Drug Saf 3). pp. 449–455.
  73. ^ Abrahamson, Kathleen; Anderson, J.G. (2017). "Your Health Care May Kill You: Medical Errors". Studies in Health Technology and Informatics. 234 (Building Capacity for Health Informatics in the Future): 13–17. doi:10.3233/978-1-61499-742-9-13. PMID 28186008.{{cite journal}}: CS1 유지 : url-status (링크)
  74. ^ Makary, Martin; Daniel, Michael (2016). "Medical error—the third leading cause of death in the US". BMJ. 353: i2139. doi:10.1136/bmj.i2139. PMID 27143499. S2CID 206910205.
  75. ^ Shreve, J et al (Milliman Inc.) (June 2010). "The Economic Measurement of Medical Errors" (PDF). Society of Actuaries.
  76. ^ Arlen, Jennifer (October 1, 2013). "Economic Analysis of Medical Malpractice Liability and Its Reform". New York University Law and Economics Working Papers. SSRN 2262792.
  77. ^ Berlin, Leonard (2007). "Accuracy of Diagnostic Procedures: Has It Improved Over the Past Five Decades?". American Journal of Roentgenology. 188 (5): 1173–1178. doi:10.2214/AJR.06.1270. PMID 17449754.
  78. ^ Brady, Adrian (December 7, 2016). "Error and discrepancy in radiology: inevitable or avoidable?". Insights into Imaging. 8 (1): 171–182. doi:10.1007/s13244-016-0534-1. PMC 5265198. PMID 27928712.
  79. ^ Brady, Adrian (January 2012). "Discrepancy and Error in Radiology: Concepts, Causes and Consequences". Ulster Med J. 81 (1): 3–9. PMC 3609674. PMID 23536732.
  80. ^ Siemieniuk, Reed; Fonseca, Kevin; Gill, M. John (November 2012). "Using Root Cause Analysis and Form Redesign to Reduce Incorrect Ordering of HIV Tests". Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 38 (11): 506–512. doi:10.1016/S1553-7250(12)38067-7. PMID 23173397.
  81. ^ Berner, Eta S.; Graber, Mark L. (May 2008). "Overconfidence as a Cause of Diagnostic Error in Medicine". The American Journal of Medicine. 121 (5): S2–S23. doi:10.1016/j.amjmed.2008.01.001. PMID 18440350.
  82. ^ Weng, Qing Yu; Raff, Adam B.; Cohen, Jeffrey M.; Gunasekera, Nicole; Okhovat, Jean-Phillip; Vedak, Priyanka; Joyce, Cara; Kroshinsky, Daniela; Mostaghimi, Arash (February 1, 2017). "Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cellulitis". JAMA Dermatology. 153 (2): 141–146. doi:10.1001/jamadermatol.2016.3816. PMID 27806170. S2CID 205110504.
  83. ^ Bowden, Charles L. (January 2001). "Strategies to Reduce Misdiagnosis of Bipolar Depression". Psychiatric Services. 52 (1): 51–55. doi:10.1176/appi.ps.52.1.51. PMID 11141528.
  84. ^ "Schizophrenia Symptoms". schizophrenia.com. Retrieved March 30, 2008.
  85. ^ Dagan Y, Ayalon L (2005). "Case study: psychiatric misdiagnosis of non-24-hours sleep–wake schedule disorder resolved by melatonin". J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 44 (12): 1271–1275. doi:10.1097/01.chi.0000181040.83465.48. PMID 16292119.
  86. ^ van Vliet, J A; Eekers, PJ; Haan, J; Ferrari, MD; Dutch RUSSH Study, Group. (August 1, 2003). "Features involved in the diagnostic delay of cluster headache". Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 74 (8): 1123–1125. doi:10.1136/jnnp.74.8.1123. PMC 1738593. PMID 12876249.
  87. ^ "IHS Classification ICHD-II 3.1 Cluster headache". The International Headache Society. Archived from the original on 3 November 2013. Retrieved 3 January 2014.
  88. ^ Tfelt-Hansen, Peer C.; Jensen, Rigmor H. (July 2012). "Management of Cluster Headache". CNS Drugs. 26 (7): 571–580. doi:10.2165/11632850-000000000-00000. PMID 22650381. S2CID 22522914.
  89. ^ Brett, Denise; Warnell, Frances; McConachie, Helen; Parr, Jeremy R. (2016). "Factors Affecting Age at ASD Diagnosis in UK: No Evidence that Diagnosis Age has Decreased Between 2004 and 2014". Journal of Autism and Developmental Disorders. 46 (6): 1974–1984. doi:10.1007/s10803-016-2716-6. PMC 4860193. PMID 27032954.
  90. ^ Lehnhardt, F.-G.; Gawronski, A.; Volpert, K.; Schilbach, L.; Tepest, R.; Vogeley, K. (November 15, 2011). "Das psychosoziale Funktionsniveau spätdiagnostizierter Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen – eine retrospektive Untersuchung im Erwachsenenalter" [Psychosocial functioning of adults with late diagnosed autism spectrum disorders--a retrospective study]. Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie (in German). 80 (2): 88–97. doi:10.1055/s-0031-1281642. PMID 22086712.
  91. ^ Aggarwal, Shilpa; Angus, Beth (February 4, 2015). "Misdiagnosis versus missed diagnosis: diagnosing autism spectrum disorder in adolescents". Australasian Psychiatry. 23 (2): 120–123. doi:10.1177/1039856214568214. PMID 25653302. S2CID 43475267.
  92. ^ Corvin, Aiden; Fitzgerald, Michael (2001). "Diagnosis and differential diagnosis of Asperger syndrome". Advances in Psychiatric Treatment. 7 (4): 310–318. doi:10.1192/apt.7.4.310.
  93. ^ Leskovec, Thomas J.; Rowles, Brieana M.; Findling, Robert L. (March 2008). "Pharmacological Treatment Options for Autism Spectrum Disorders in Children and Adolescents". Harvard Review of Psychiatry. 16 (2): 97–112. doi:10.1080/10673220802075852. PMID 18415882. S2CID 26112061.
  94. ^ "Reliability and Prevalence in the DSM-5 Field Trials" (PDF). January 12, 2012. Archived from the original (PDF) on January 31, 2012. Retrieved January 13, 2012.
  95. ^ Linda T. Kohn; Janet M. Corrigan; Molla S. Donaldson (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. doi:10.17226/9728. ISBN 978-0-309-26174-6. PMID 25077248.
  96. ^ a b Raden Anita Indriyanti; Fajar Awalia Yulianto; Yuke Andriane (2019). "Prescription Writing Errors in Clinical Clerkship among Medical Students" (PDF). Global Medical and Health Communication. 7: 41–42. doi:10.29313/gmhc.v7i1.4069. ISSN 2301-9123. OCLC 8186593909. Archived from the original on September 26, 2020 – via DOAJ. {{cite journal}}:에외부 링크 via=(도움말)
  97. ^ "APPEAL NO. 991681 Texas v. Dr. K" (PDF). Retrieved April 16, 2020.
  98. ^ Elliott, Rachel (February 22, 2018). "PREVALENCE AND ECONOMIC BURDEN OF MEDICATION ERRORS IN THE NHS IN ENGLAND" (PDF). University of Sheffield. Policy Research Unit in Economic Evaluation of Health & Care Interventions. Retrieved June 19, 2022.
  99. ^ https://academic.oup.com/ijpp/article/28/6/663/6133310?login=false. {{cite web}}:누락 또는 비어 있음 title=(도움말)
  100. ^ Coutsouvelis, John; Siderov, Jim; Tey, Amanda Y.; Bortz, Hadley D.; o'Connor, Shaun R.; Rowan, Gail D.; Vasileff, Hayley M.; Page, Amy T.; Percival, Mia A. (2020). "The impact of pharmacist‐led strategies implemented to reduce errors related to cancer therapies: A systematic review". Journal of Pharmacy Practice and Research. 50 (6): 466–480. doi:10.1002/jppr.1699. S2CID 229332634.
  101. ^ Donyai, Parastou (February 2008). "The effects of electronic prescribing on the quality of prescribing". British Journal of Clinical Pharmacology. Br J Clin Pharmacol. 65 (2): 230–237. doi:10.1111/j.1365-2125.2007.02995.x. PMC 2253693. PMID 17662088.
  102. ^ Hilfiker D (1984). "Facing our mistakes". N. Engl. J. Med. 310 (2): 118–22. doi:10.1056/NEJM198401123100211. PMID 6690918.
  103. ^ Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992). "The heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians". Journal of General Internal Medicine. 7 (4): 424–31. doi:10.1007/bf02599161. PMID 1506949. S2CID 415258.
  104. ^ Wu AW (2000). "Medical error: the second victim : The doctor who makes the mistake needs help too". BMJ. 320 (7237): 726–7. doi:10.1136/bmj.320.7237.726. PMC 1117748. PMID 10720336.
  105. ^ Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, Dunagan WC, Levinson W, Fraser VJ, Gallagher TH (2007). "The Emotional Impact of Medical Errors on Practicing Physicians in the United States and Canada". Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 33 (2): 467–476. doi:10.1016/S1553-7250(07)33050-X. PMID 17724943.
  106. ^ a b Dean B, Barber N, Schachter M (October 2000). "What is a prescribing error?". Qual Saf Health Care. 9 (4): 232‐237. doi:10.1136/qhc.9.4.232. PMC 1743540. PMID 11101708.
  107. ^ a b c Romero‐Perez, Raquel; Hildick‐Smith, Philippa (September 2012). "Minimising Prescribing Errors in Paediatrics ‐ Clinical Audit" (PDF). Scottish Universities Medical Journal. 1: 14–1.
  108. ^ Gandhi, Tejal K.; Kachalia, Allen; Thomas, Eric J.; Puopolo, Ann Louise; Yoon, Catherine; Brennan, Troyen A.; Studdert, David M. (October 3, 2006). "Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims". Annals of Internal Medicine. 145 (7): 488–96. doi:10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00006. PMID 17015866. S2CID 29006252.
  109. ^ Redelmeier, Donald A.; Tan, Siew H.; Booth, Gillian L. (May 21, 1998). "The Treatment of Unrelated Disorders in Patients with Chronic Medical Diseases". New England Journal of Medicine. 338 (21): 1516–1520. doi:10.1056/NEJM199805213382106. PMID 9593791.
  110. ^ Lurie, Nicole; Rank, Brian; Parenti, Connie; Woolley, Tony; Snoke, William (June 22, 1989). "How Do House Officers Spend Their Nights?". New England Journal of Medicine. 320 (25): 1673–1677. doi:10.1056/NEJM198906223202507. PMID 2725617.
  111. ^ Lyle CB, Applegate WB, Citron DS, Williams OD (1976). "Practice habits in a group of eight internists". Ann. Intern. Med. 84 (5): 594–601. doi:10.7326/0003-4819-84-5-594. PMID 1275366.
  112. ^ Thomas Laurence (2004). "What Do You Want?". Extreme Clinic -- An Outpatient Doctor's Guide to the Perfect 7 Minute Visit. Philadelphia: Hanley & Belfus. p. 120. ISBN 978-1-56053-603-1.
  113. ^ a b Seder D (2006). "Of poems and patients". Ann. Intern. Med. 144 (2): 142. doi:10.7326/0003-4819-144-2-200601170-00014. PMID 16418416. S2CID 2927435.
  114. ^ Berlinger, N; Wu, AW (February 1, 2005). "Subtracting insult from injury: addressing cultural expectations in the disclosure of medical error". Journal of Medical Ethics. 31 (2): 106–108. doi:10.1136/jme.2003.005538. PMC 1734098. PMID 15681676.
  115. ^ a b "Medical Error Disclosure Competence (MEDC) -- Prof. Dr. Annegret Hannawa". prof. annegret hannawa. Retrieved April 21, 2021.
  116. ^ West, Colin P.; Huschka, Mashele M.; Novotny, Paul J.; Sloan, Jeff A.; Kolars, Joseph C.; Habermann, Thomas M.; Shanafelt, Tait D. (September 6, 2006). "Association of Perceived Medical Errors With Resident Distress and Empathy". JAMA. 296 (9): 1071–8. doi:10.1001/jama.296.9.1071. PMID 16954486.
  117. ^ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1993). "How house officers cope with their mistakes". West. J. Med. 159 (5): 565–9. PMC 1022346. PMID 8279153.
  118. ^ Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W (2003). "Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors". JAMA. 289 (8): 1001–7. doi:10.1001/jama.289.8.1001. PMID 12597752.
  119. ^ Rosemary Gibson; Janardan Prasad Singh (2003). Wall of Silence. Regnery. ISBN 978-0-89526-112-0.
  120. ^ Wu, Albert W.; Cavanaugh, Thomas A.; McPhee, Stephen J.; Lo, Bernard; Micco, Guy P. (December 1997). "To tell the truth". Journal of General Internal Medicine. 12 (12): 770–775. doi:10.1046/j.1525-1497.1997.07163.x. PMC 1497204. PMID 9436897.
  121. ^ Kelly, Karen (2005). "Study explores how physicians communicate mistakes". University of Toronto. Archived from the original on March 22, 2006. Retrieved March 17, 2006.
  122. ^ 의료연구품질원(AHRQ) http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=2
  123. ^ Snyder L, Leffler C (2005). "Ethics manual: fifth edition". Ann Intern Med. 142 (7): 560–82. doi:10.7326/0003-4819-142-7-200504050-00014. PMID 15809467. S2CID 53090205.
  124. ^ Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE (2007). "Disclosing Medical Errors to Patients: Attitudes and Practices of Physicians and Trainees". Journal of General Internal Medicine. 22 (7): 988–96. doi:10.1007/s11606-007-0227-z. PMC 2219725. PMID 17473944.
  125. ^ Weissman JS, Annas CL, Epstein AM, et al. (2005). "Error reporting and disclosure systems: views from hospital leaders". JAMA. 293 (11): 1359–66. doi:10.1001/jama.293.11.1359. PMID 15769969.
  126. ^ Wu AW (1999). "Handling hospital errors: is disclosure the best defense?". Ann. Intern. Med. 131 (12): 970–2. doi:10.7326/0003-4819-131-12-199912210-00012. PMID 10610651. S2CID 36889006.
  127. ^ Zimmerman R (May 18, 2004). "Doctors' New Tool To Fight Lawsuits: Saying 'I'm Sorry'". The Wall Street Journal. p. A1. Archived from the original on August 23, 2007.
  128. ^ Newman MC (1996). "The emotional impact of mistakes on family physicians". Archives of Family Medicine. 5 (2): 71–5. doi:10.1001/archfami.5.2.71. PMID 8601210.
  129. ^ a b Sobecks, Nancy W.; Justice, AC; Hinze, S; Chirayath, HT; Lasek, RJ; Chren, MM; Aucott, J; Juknialis, B; Fortinsky, R; Youngner, S; Landefeld, CS (February 16, 1999). "When Doctors Marry Doctors: A Survey Exploring the Professional and Family Lives of Young Physicians". Annals of Internal Medicine. 130 (4_Part_1): 312–9. doi:10.7326/0003-4819-130-4-199902160-00017. PMID 10068390.
  130. ^ Oscar London (1987). "Rule 35: Don't Take Too Much Joy in the Mistakes of Other Doctors". Kill as few patients as possible: and fifty-six other essays on how to be the world's best doctor. Berkeley, Calif: Ten Speed Press. ISBN 978-0-89815-197-8.
  131. ^ Barach, P.; Small, SD (March 18, 2000). "Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems". BMJ. 320 (7237): 759–763. doi:10.1136/bmj.320.7237.759. PMC 1117768. PMID 10720361.
  132. ^ Banja, John D. (2005). Medical errors and medical narcissism. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  133. ^ Weiss, Gail Garfinkel (January 4, 2011). "'Some Worms Are Best Left in the Can' -- Should You Hide Medical Errors?". Medscape.
  134. ^ Helmreich, R. L (March 18, 2000). "On error management: lessons from aviation". BMJ. 320 (7237): 781–785. doi:10.1136/bmj.320.7237.781. PMC 1117774. PMID 10720367.
  135. ^ Espinosa, J. A; Nolan, TW (March 18, 2000). "Reducing errors made by emergency physicians in interpreting radiographs: longitudinal study". BMJ. 320 (7237): 737–740. doi:10.1136/bmj.320.7237.737. PMC 27314. PMID 10720354.
  136. ^ Relihan, Eileen C; Silke, Bernard; Ryder, Sheila A (June 23, 2012). "Design template for a medication safety programme in an acute teaching hospital". European Journal of Hospital Pharmacy. 19 (3): 340–344. doi:10.1136/ejhpharm-2012-000050. hdl:2262/66780. S2CID 54178056.
  137. ^ Alam, Rabiul (2016). "Spinal needle with prefilled syringe to prevent medication error: A proposal". Indian Journal of Anaesthesia. 60 (7): 525–7. doi:10.4103/0019-5049.186014. PMC 4966365. PMID 27512177.
  138. ^ West, Colin P (2016). "Physician Well-Being: Expanding the Triple Aim". Journal of General Internal Medicine. 31 (5): 458–459. doi:10.1007/s11606-016-3641-2. PMC 4835383. PMID 26921157.
  139. ^ Hanlon, Carrie; Sheedy, Kaitlin; Kniffin, Taylor; Rosenthal, Jill (2015). "2014 Guide to State Adverse Event Reporting Systems" (PDF). NASHP.org. National Academy for State Health Policy. Retrieved April 22, 2016.
  140. ^ "A national survey of medical error reporting laws" (PDF). Yale Journal of Health Policy, Law, and Ethics. 9 (1): 201–86. 2009. PMID 19388488. Retrieved April 22, 2016.
  141. ^ 2012년 1월 6일 뉴욕 타임즈에 실린 Robert Pear의 "Report Finds Most Errors at Hospitals Go Unreported" 기사
  142. ^ 요약 "병원 사고 보고 시스템은 대부분의 환자에게 피해를 주지 않습니다" 보고서 (OEI-06-09-00091) 보건복지부 감사관실, 2012년 1월 6일
  143. ^ Gaba, David M. (March 18, 2000). "Anaesthesiology as a model for patient safety in health care". BMJ. 320 (7237): 785–788. doi:10.1136/bmj.320.7237.785. PMC 1117775. PMID 10720368.
  144. ^ Barnsteiner, Jane H. (2008), Hughes, Ronda G. (ed.), "Medication Reconciliation", Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, Advances in Patient Safety, Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), PMID 21328749, retrieved July 17, 2023
  145. ^ Khalil, Hanan; Bell, Brian; Chambers, Helen; Sheikh, Aziz; Avery, Anthony J (October 4, 2017). Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (ed.). "Professional, structural and organisational interventions in primary care for reducing medication errors". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 (10): CD003942. doi:10.1002/14651858.CD003942.pub3. PMC 6485628. PMID 28977687.
  146. ^ Pease E (1936). "Minimum standards for a hospital pharmacy". Bull Am Coll Surg. 21: 34–35.
  147. ^ Garrison TJ (1979). Smith MC; Brown TR (eds.). IV.1 Medication Distribution Systems. ISBN 978-0-683-07884-8. {{cite book}}: work=무시됨(도움말)
  148. ^ Woodward WA; Schwartau N (1979). Smith MC; Brown TR (eds.). Chapter IV.3 Developing Intravenous Admixture Systems. ISBN 978-0-683-07884-8. {{cite book}}: work=무시됨(도움말)
  149. ^ Powell MF (1986). Smith MC; Brown TR (eds.). Chapter 53 The Patient Profile System. ISBN 978-0-683-01090-9. {{cite book}}: work=무시됨(도움말)
  150. ^ Evens RP (1986). Smith MC; Brown TR (eds.). Chapter 31 Communicating Drug Information. ISBN 978-0-683-01090-9. {{cite book}}: work=무시됨(도움말)
  151. ^ Gorski DH (February 4, 2019). "Are medical errors really the third most common cause of death in the U.S.? (2019 edition)". Science-Based Medicine.
  152. ^ René Amalberti; Yves Auroy; Don Berwick; Paul Barach (May 3, 2005). "Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care". Annals of Internal Medicine. 142 (9): 756–764. doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012. PMID 15867408.

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