휴먼 에러

Human error
다른 용도는 인적 오류(동음이의)를 참조하십시오.

인적 오류는 "행위자가 의도하지 않았거나, 규칙이나 외부 관찰자가 원하지 않았거나, 작업이나 시스템을 허용 가능한 [1]한계를 벗어나게 한" 무언가를 말한다.인간의 실수는 원자력(예: 스리마일 섬 사고), 항공(조종사 오류 참조), 우주 탐사(예: 우주왕복선 챌린저 사고 및 컬럼비아 사고) 및 의료(예: 의료 오류 참조)와 같은 다양한 산업에서 재해와 사고에 기여하는 주요 요인으로 인용되었다.일반적으로 인적 오류 예방은 (복잡한) 시스템의 신뢰성과 안전성에 크게 기여하는 것으로 보인다.인간의 실수는 위험 사건의 많은 원인 중 하나이다.

정의.

인적 오류는 "행위자가 의도하지 않았거나, 규칙이나 외부 관찰자가 원하지 않았거나, 작업이나 시스템을 허용 가능한 [1]한계를 벗어나게 한" 무언가를 말한다.즉, 의도, 기대 또는 [1]바람직함에서 벗어난 것입니다.논리적으로 인간의 행동은 두 가지 다른 방법으로 목표를 달성하지 못할 수 있습니다. 즉, 행동은 계획대로 진행될 수 있지만 계획은 불충분할 수 있습니다(실수로 이어질 수 있습니다). 또는 계획은 만족스러울 수 있지만 성과는 부족할 수 있습니다(실패와 [2][3]실패로 이어질 수 있습니다).그러나 특별히 [1]무언가를 성취할 계획이 없었다면 단순한 실패는 오류가 아니다.

성능

인간의 실수와 성과는 같은 동전의 양면이다: "인간 오류" 메커니즘은 "인간 성과" 메커니즘과 동일하며, 나중에 "오류"로 분류된 성과는 나중에 [3][4]깨달은 후에 그렇게 이루어진다: 그러므로 나중에 "인간 오류"라고 불리는 행동은 실제로 인간 행동의 일반적인 스펙트럼의 일부이다.일상 생활에서 멍한 상태에 대한 연구는 행동의 그러한 측면에 대한 충분한 문서화와 분류를 제공한다.인적 실수는 사고 조사와 위험 사정에 대한 전통적인 접근법에 확고히 자리 잡고 있지만, 탄력성 [5]엔지니어링과 같은 새로운 접근법에는 아무런 역할이 없다.

분류

인적 [6][7]오류를 분류하는 방법은 여러 가지가 있습니다.

  • 외인성 오류와 내인성 오류(외인성 오류와 [8]개인 내부 오류)
  • 상황 평가 대 대응[9] 계획 및 관련 차이점
  • 예를 들어 지각(예: 착시) 대 인지 대 커뮤니케이션 대 조직
  • 물리적 조작[12] 오차
    • 신체 작용이 즉각적인 목적을 달성하지 못할 때 발생하는 '위험'
    • 기억력이나 기억력의 실패를 수반하는
  • 활성 오류 - 기기, 시스템 또는 설비 상태를 변경하여 바람직하지 않은 즉각적인 결과를 초래하는 관찰 가능한 물리적 작용
  • 숨겨진 조직 관련 약점 또는 휴면 상태의 기기 결함을 야기하는 잠재적인 인적 오류. 그러한 오류는 발생 시 눈에 띄지 않고 즉시 명백한 결과를 초래하지 않을 수 있다.
  • 기기 의존성 오류 – 하드웨어 제어 또는 물리적 안전 장치가 항상 작동한다는 가정으로 인한 경계 부족
  • 팀 오류 – 함께 일하는 두 명 이상의 사람들 사이의 사회적(비개인적) 상호작용에 의해 야기되는 경계심
  • 개인적 의존관계 오류 – 안전하지 않은 태도와 인간 본성의 함정으로 인해 안주 및 과신할 수 있다.

원천

인간 오류에 대한 인지 연구는 기억과 주의력의 한계와 관련된 작업을 포함하여 매우 활발한 연구 분야이며, 가용성 휴리스틱과 다른 인지적 편견과 같은 의사결정 전략도 포함합니다.그러한 휴리스틱스와 편견은 유용하고 종종 정확하지만 체계적인 오류 패턴을 초래할 수 있는 전략이다.

대화 분석에서는 협력원칙 위반, 그리시안 격언 등 인간 커뮤니케이션의 주제로서의 오해가 연구되고 있다.

오류 또는 기능 장애에 대한 조직적 연구에는 안전 문화에 대한 연구가 포함되어 있습니다.조직 분석을 통합한 복잡한 시스템 장애를 분석하기 위한 기술 중 하나는 관리 감독 리스크 트리 분석([13][14][15]MORT)입니다.

논쟁

일부 연구자들은 인간의 행동을 "올바른" 혹은 "잘못된" 이분법은 복잡한 [16][17]현상을 지나치게 단순화하는 해로운 것이라고 주장해왔다.인간 퍼포먼스의 가변성과 그 가변성을 인간 오퍼레이터(및 조직)가 어떻게 관리할 수 있는지에 초점을 맞추는 것이 보다 효과적인 접근법이 될 수 있다.위에서 언급한 복원 엔지니어링과 같은 새로운 접근방식은 복잡한 시스템에서 인간이 수행할 수 있는 긍정적인 역할을 강조합니다.복원 공학에서 성공(바른 것)과 실패(잘못된 것)는 동일한 기초, 즉 인간의 성능 가변성을 갖는 것으로 간주됩니다.이에 대한 구체적인 설명은 효율성-철저성 트레이드오프 원칙(ETTO 원칙)[18]이며, 이는 개인 및 집단에서 모든 인간 활동 수준에서 찾을 수 있다.

「 」를 참조해 주세요.

  • 동작 쉐이핑 제약
  • 오류 방지 설계
  • 인적 신뢰성
  • 포카요크
  • 사용자 오류
  • 인간 오류율 예측 기법
  • 오류
  • 실수하는 것은 인간이다.
  • Autrey, T.D. (2015). 6-Hour Safety Culture: How to Sustainably Reduce Human Error and Risk (and do what training alone can't possibly do). Human Performance Association.

레퍼런스

  1. ^ a b c d Senders, J.W. 및 Moray, N.P.(1991) 인적 오류: 원인, 예측 및 감소.로렌스 얼바움 어소시에이츠, 페이지 25ISBN 0-89859-598-3.
  2. ^ Hollnagel, E. (1993) 인간 신뢰성 분석 컨텍스트 및 제어.학술 출판사ISBN 0-12-352658-2.
  3. ^ a b c 이유, 제임스(1990) 휴먼 에러.케임브리지 대학 출판부ISBN 0-521-31419-4.
  4. ^ 우즈, 1990년
  5. ^ Hollnagel, E., Woods, D. & Levson, N. G. (2006)내장해성 엔지니어링:개념과 교훈.올더샷(영국): 애쉬게이트
  6. ^ 존스, 1999년
  7. ^ Wallace and Ross, 2006년
  8. ^ Senders and Moray, 1991년
  9. ^ Roth et al., 1994
  10. ^ 세이지, 1992년
  11. ^ 노먼, 1988
  12. ^ DOE HDBK-1028-2009 (https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@files/file)
  13. ^ Jens Rasmussen, Annelise M. Pejtersen, L.P.Goodstein (1994). Cognitive Systems Engineering. John Wiley & Sons. ISBN 0471011983.{{cite book}}: CS1 maint: 여러 이름: 작성자 목록(링크)
  14. ^ "The Management Oversight and Risk Tree (MORT)". International Crisis Management Association. Archived from the original on 27 September 2014. Retrieved 1 October 2014.
  15. ^ FAA Human Factors Workbench에서의 MOT 입력
  16. ^ Hollnagel, E. (1983). "Human error. (Position Paper for NATO Conference on Human Error, August 1983, Bellagio, Italy". {{cite journal}}:Cite 저널 요구 사항 journal=(도움말)
  17. ^ Hollnagel, E. 및 Amalberti, R.(2001)황제의 새 옷, 아니면 "인간의 실수"는 어떻게 된 거야?제4회 인적 오류, 안전 및 시스템 개발에 관한 국제 워크숍 초청 기조 발표.Linköping, 2001년 6월 11~12일
  18. ^ Hollnagel, Erik (2009). The ETTO principle : efficiency-thoroughness trade-off : why things that go right sometimes go wrong. Farnham, England Burlington, VT: Ashgate. ISBN 978-0-7546-7678-2. OCLC 432428967.