스위스 치즈 모형

Swiss cheese model
사고 원인에 대한 스위스 치즈 모델은 많은 방어 층이 위험과 사고 사이에 있지만, 각 층에는 결함이 있으며, 정렬되면 사고가 발생할 수 있음을 보여줍니다.이 다이어그램에서 세 개의 위험 벡터는 방어에 의해 정지되지만 한 개는 "구멍"이 늘어선 곳을 통과합니다.

스위스 치즈 사고 원인 모델은 항공 안전, 엔지니어링, 의료, 응급 서비스 조직을 포함한 위험 분석 및 위험 관리에 사용되는 모델이며, 컴퓨터 보안 및 심층 방어에 사용되는 계층화된 보안의 원리입니다.이 연구는 인간의 시스템을 스위스 치즈의 여러 조각에 비유하고 있는데, 각 조각에 무작위로 구멍을 내고 크기를 조정하여 나란히 쌓여 있는데, 이 치즈 조각들은 서로 "겹쳐진" 층과 방어의 종류가 다르기 때문에 위협이 현실화될 위험이 완화됩니다.따라서 이론적으로, 한 방어의 공백과 약점은 위험(예: 다른 모든 슬라이스의 구멍과 정렬된 스택의 각 슬라이스의 구멍)을 실현하지 못합니다. 왜냐하면 다른 방어도 존재하기 때문입니다(예: 다른 치즈 조각).이 모델은 원래 제임스 T에 의해 공식적으로 제안되었습니다. 맨체스터 [1]대학의 이유, 그리고 그 이후로 널리 받아들여지고 있습니다.그것은 때때로 "누적 행위 효과"라고 불립니다.

스위스 치즈 모델은 존중받고 있고 개념을 연관시키는 유용한 방법으로 여겨지지만, 그것은 너무 광범위하고 충분한 다른 모델이나 [2]지원 없이 사용된다는 비판의 대상이 되어 왔습니다.

구멍과 조각

에멘탈 치즈에 눈.각 슬라이스에는 다양한 크기와 위치의 구멍이 있습니다.

스위스 치즈 모델에서, 실패에 대한 조직의 방어는 일련의 불완전한 장벽으로 모델링되며, 치즈의 조각, 특히 에멘탈 치즈와 같이 "눈"이라고 알려진 구멍이 있는 스위스 치즈로 표현됩니다.슬라이스의 구멍은 시스템의 개별 부분에서 약점을 나타내며 슬라이스 간에 크기와 위치가 계속 달라집니다.이 시스템은 각 슬라이스의 구멍이 순간적으로 정렬될 때 장애를 발생시켜 "사고 [3]기회의 궤적"을 허용하므로 위험 요소가 모든 슬라이스의 구멍을 통과하여 [4][5][6][7]장애로 이어집니다.

프로쉬는[8] 리즌의 모형을 수학적 용어로 퍼콜레이션 이론의 모형이라고 설명했는데, 그는 이 모형을 베테 격자라고 분석합니다.

능동 및 잠재적 고장

모형에는 활성 고장과 잠재 고장이 포함됩니다.능동적 고장은 (항공기 사고의 경우) 항법 오류와 같이 사고와 직접적으로 연관될 수 있는 안전하지 않은 행위를 포함합니다.잠재적 고장에는 사고의 원인이 될 때까지 며칠, 몇 주 또는 몇 달 동안 잠자고 있을 수 있는 원인 요인이 포함됩니다.잠재 고장은 사유 [9]모형의 처음 세 영역의 고장에 걸쳐 있습니다.

스위스 치즈 모델의 초기인 1980년 후반에서 1992년 사이에 두 가지 이론을 결합하려는 시도가 이루어졌습니다: 제임스 리즌(James Reason)의 다층 방어 모델과 윌렘 알버트 와게나르(Willem Albert Wagenaar)의 사고 원인 삼각대 이론.이것은 스위스 치즈 도표가 '적극적인 실패', '전제조건' 그리고 '잠재적 실패'라고 표시된 치즈 조각들로 표현되는 기간을 가져왔습니다.

이러한 이론들을 결합하려는 이러한 시도들은 오늘날에도 여전히 혼란을 야기합니다.결합된 이론의 더 정확한 버전은 각 장벽(치즈 조각)에 구멍이 있는 이유로 표시된 능동적인 실패(현재 즉각적인 원인이라고 함), 전제 조건 및 잠재적인 실패(현재 근본적인 원인이라고 함)와 함께 보여집니다.

응용프로그램 예시

뉴질랜드의 코로나19[10] 관리용 스위스 치즈 모델

이 프레임워크는 항공 안전, 다양한 엔지니어링 영역, 긴급 서비스 조직, 그리고 컴퓨터 보안 및 국방에 [11]심도 있게 사용되는 계층화된 보안의 원리를 포함한 다양한 영역에 적용되었습니다.

이 모델은 의료의 일부 영역에서 사용되었습니다.예를 들어, 잠재적인 장애는 약국에서 서로 가까운 곳에 보관되는 두 가지 약물의 유사한 포장일 수 있습니다.이 실패는 환자에게 잘못된 약물을 투여하는데 기여하는 요인이 될 것입니다.이러한 연구는 의료의 오류가 '성격의 결함이 아닌 시스템의 결함'의 결과일 수 있으며,[12] 탐욕과 무지, 악의나 게으름만이 오류의 원인이 아니라는 것을 깨닫게 했습니다.

스위스 치즈 모델은 현재 공정 안전성 내에서 널리 사용되고 있습니다.각 치즈 조각은 보통 안전에 중요한 시스템과 관련이 있으며, 종종 나비넥타이 다이어그램을 지원합니다.이러한 용도는 예를 들어 자산 무결성 관리 및 사고 [13]조사와 같은 기타 프로세스를 지원하기 위해 석유 및 가스 시추 및 생산에 적용되는 경우에 특히 일반적으로 사용되고 있습니다.

Lubnau, Lubnau, Okray는 이 모델을 소방 시스템 공학에 적용하여 "시스템에 치즈 층을 추가로 삽입"함으로써 사람의 실수를 줄이는 것을 목표로 합니다. 즉, 승무원 자원 [14]관리 기술입니다.

Olson과 Raz는 실험 연구의 방법론에서 속임수를 개선하기 위해 모델을 적용하고, 여러 얇은 치즈 층은 연구 [15]가설을 숨기는 미묘한 속임수의 구성 요소를 나타냅니다.

참고 항목

참고문헌

  1. ^ Reason, James (1990-04-12). "The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems". Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 327 (1241): 475–84. Bibcode:1990RSPTB.327..475R. doi:10.1098/rstb.1990.0090. JSTOR 55319. PMID 1970893.
  2. ^ "Revisiting the Swiss cheese model of accidents". Eurocontrol. October 2006.
  3. ^ Reason, James (1990). Human Error. New York, N.Y.: Cambridge University Press. ISBN 978-0-521-30669-0.
  4. ^ Daryl Raymond Smith; David Frazier; L W Reithmaier & James C Miller (2001). Controlling Pilot Error. McGraw-Hill Professional. p. 10. ISBN 0071373187.
  5. ^ Jo. H. Wilson; Andrew Symon; Josephine Williams & John Tingle (2002). Clinical Risk Management in Midwifery: the right to a perfect baby?. Elsevier Health Sciences. pp. 4–6. ISBN 0750628510.
  6. ^ Tim Amos & Peter Snowden (2005). "Risk management". In Adrian J. B. James; Tim Kendall & Adrian Worrall (eds.). Clinical Governance in Mental Health and Learning Disability Services: A Practical Guide. Gaskell. p. 176. ISBN 1904671128.
  7. ^ Stranks, J. (2007). Human Factors and Behavioural Safety. Butterworth-Heinemann. pp. 130–31. ISBN 9780750681551.
  8. ^ Robert A. Frosch (2006). "Notes toward a theory of the management of vulnerability". In Philip E Auerswald; Lewis M Branscomb; Todd M La Porte; Erwann Michel-Kerjan (eds.). Seeds of Disaster, Roots of Response: How Private Action Can Reduce Public Vulnerability. Cambridge University Press. p. 88. ISBN 0521857961.
  9. ^ Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (2003). A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing. pp. 48–49. ISBN 0754618730.
  10. ^ Wiles, Siouxsie (22 October 2020). "Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 and the Swiss cheese system". The Spinoff. Retrieved 28 October 2020.
  11. ^ Taylor, G. A.; Easter, K. M.; Hegney, R. P. (2004). Enhancing Occupational Safety and Health. Elsevier. pp. 140–41, 147–53, 241–45. ISBN 0750661976.
  12. ^ Patricia Hinton-Walker; Gaya Carlton; Lela Holden & Patricia W. Stone (2006-06-30). "The intersection of patient safety and nursing research". In Joyce J. Fitzpatrick & Patricia Hinton-Walker (eds.). Annual Review of Nursing Research Volume 24: Focus on Patient Safety. Springer Publishing. pp. 8–9. ISBN 0826141366.
  13. ^ CCPS in association with Energy Institute (2018). Bow Ties in Risk Management: A Concept Book for Process Safety. New York, N.Y. and Hoboken, N.J.: AIChE and John Wiley & Sons. ISBN 9781119490395.
  14. ^ Thomas Lubnau II; Randy Okray & Thomas Lubnau (2004). Crew Resource Management for the Fire Service. PennWell Books. pp. 20–21. ISBN 1593700067.
  15. ^ Olson, Jay A.; Raz, Amir (2021). "Applying insights from magic to improve deception in research: The Swiss cheese model". Journal of Experimental Social Psychology. 92: 104053. doi:10.1016/j.jesp.2020.104053. S2CID 228919455.