동맥 스위치 작동

Arterial switch operation
동맥 스위치 작동
Postop Jatene neonate.jpg
자틴 시술 직후 생후 8일 된 아기
기타 이름자텐법
ICD-9-CM35.84

동맥 스위치 수술(ASO) 또는 동맥 스위치(arterial switch)는 대동맥(d-TGA)의 덱스트로 전이를 교정하는 데 사용되는 개방 심장 수술 절차로, 캐나다 심장 외과의사 William Mustard에 의해 개발되었으며 브라질 심장 외과의사인 Adib Jatene의 이름을 따서 명명되었습니다.이 방법은 최초로 시도된 d-TGA 수리 방법이지만, 개발 당시 기술적 한계로 인해 마지막으로 정기적으로 사용되었습니다.

과거에는 동맥 스위치를 사용하기 전에 세닝 [1]및 겨자 시술이라는 두 가지 심방 스위치 방법이 사용되었습니다.

전이의 생리를 교정하기 위한 시도였던 심방 스위치에는 상당한 단점이 있었다.동맥 스위치가 이 문제를 해결하려고 했습니다.이것은 해부학적으로나 생리적으로 적절한 [2]해결책으로 등장했습니다.

타이밍.

Jatene 시술은 좌심실이 낮은 폐압에 맞춰 조정되기 전에 [3]생후 2주 동안 이상적으로 수행됩니다. 따라서 전신 순환을 지원할 수 없습니다.패혈증 또는 지연 진단의 경우,[4] 폐동맥 밴딩(PAB)과 션트 구조의 조합을 사용하여 좌심실 질량을 충분히 증가시켜 유아기에 동맥 전환을 가능하게 할 수 있습니다.

Prognosis

ASO 시술의 성공은 이용 가능한 시설, 외과의사의 기술과 경험, 환자의 전반적인 건강에 크게 좌우된다.바람직한 조건 하에서 수술중 및 수술후 성공률은 90% 이상이며, 5년 [5]후 생존율은 동등하다.동맥 스위치 수용자의 약 10%는 수술 후 잔류성 폐협착증이 나타나며,[6] 이를 치료하지 않고 방치할 경우 우측 심부전으로 이어질 수 있습니다. 치료는 일반적으로 혈관 내 스텐트 치료 및/또는 이종이식 [5]패치를 포함합니다.

개요

준비.

(예를 들어 태아 진단을 통해) 절차가 충분히 미리 예상되고 개인의 혈액형이 알려진 경우, 적합한 혈액형을 가진 가족 구성원은 심장 폐 기계(HLM)를 사용하는 동안 수혈에 필요한 혈액의 일부 또는 전부를 기증할 수 있습니다.환자의 어머니는 임신 중(태아의 필요성 때문에)이나 출산 후 몇 주 동안(출혈로 인해) 헌혈을 할 수 없고, 충분한 양의 혈액을 채취하는 과정은 몇 주에서 몇 달이 걸릴 수 있기 때문에 수혈을 위해 헌혈을 할 수 없다.그러나 개인이 진단을 받았으나 수술을 연기해야 하는 경우, 산모가 혈액형이 맞는 한 산모의 헌혈이 가능할 수 있다.그러나 대부분의 경우 환자는 혈액은행으로부터 기증을 받는다.HLM은 혈액으로 채워진 "순환"을 필요로 하고 신생아는 혈액을 스스로 충분히 가지고 있지 않기 때문에 동맥 스위치를 위해 수혈이 필요합니다(대부분의 경우 성인은 [citation needed]수혈이 필요하지 않습니다).

환자는 대동맥, 그리고 가장 중요한 관상동맥의 개별 해부학적 구조를 결정하기 위해 여러 영상촬영 절차가 필요합니다.여기에는 혈관 조영, 자기 공명 영상(MRI) 및/또는 컴퓨터 단층 촬영(CT 스캔)이 포함될 수 있습니다.관상동맥은 수술 중 예기치 않은 합병증을 피하기 위해 조심스럽게 배치되어 있습니다.[citation needed]

수술 전

일반 마취가 필요한 모든 시술과 마찬가지로 동맥 스위치 수신자는 마취 [citation needed]유도 중 구토물의 흡입 위험을 피하기 위해 수술 전에 몇 시간 동안 금식을 해야 합니다.

환자가 마취될 때 다음 약물을 투여받을 수 있습니다. 이 약물은 절차 내내 필요에 따라 계속됩니다.

수술중

동맥 스위치 작동 그림
동맥 스위치 작동 그림

심장은 정중 흉골절제술을 통해 접근하고 혈액 응고를 방지하기 위해 헤파린을 투여한다.심막의 넉넉한 부분을 채취하여 글루타르알데히드 약용액으로 소독 및 멸균하고 관상동맥 및 대동맥 구조를 검사한다.오른쪽 폐의 문턱에 있는 첫 번째 가지까지를 포함한 동맥관과 오른쪽 폐지는 혈관의 이동을 가능하게 하기 위해 주변의 지지 조직으로부터 분리되어 있다.이때 실크 마킹 봉합사는 폐동맥에 대한 대동맥 교합을 나타내기 위해 폐줄기에 배치할 수 있다.또한 이 [citation needed]처치의 후반부에서 실시할 수도 있다.

심폐 바이패스는 모든 동맥 가지를 공급하면서 가능한 한 대동맥근에서 원위 방향으로 상승 대동맥에 캐뉼라를 삽입하고, 다른 캐뉼라를 우심방에 삽입하고, 우상 폐정맥 카테터화를 통해 좌심실을 위한 통풍구를 만든다.HLM은 저유량 상태에서 시작되고 환자의 몸은 20°C(68°F)의 직장 온도로 냉각되므로 시술 중에 필요한 일시적인 순환 정지와 관련된 뇌 손상을 방지할 수 있습니다. 수리 시작 전에 최소 20분 동안 환자를 냉각시켜야 합니다.

환자가 식는 동안 동맥관은 대동맥과 폐오스티아 양쪽에서 묶인 후 그 중심에서 교차한다.왼쪽 폐의 문턱에 있는 첫 번째 가지를 포함한 왼쪽 폐 가지는 지지 조직으로부터 분리된다.그리고 대동맥은 폐맥 바로 아래에 있는 부분에서 교차될 것이다.폐동맥이 절개될 지점 근처에 있는 Nary Bipuration(Nary Bipuration.

환자가 완전히 식으면 상승 대동맥이 HLM 캐뉼라 아래에 최대한 가깝게 고정되고, 심근통은 상승 대동맥(크로스 클램프 아래)을 통해 심장으로 냉혈을 공급하여 이루어집니다.그런 다음 표시된 지점에서 대동맥을 횡단하고, 분기점 몇 밀리미터 아래에서 폐동맥을 횡단합니다.혈관을 다시 검사하고 폐근에 좌심실 유출로 폐색(LVOTO)이 있는지 검사합니다.심실중격결손(VSD)이 있는 경우 이 시점에서 대동맥 또는 폐동맥 판막을 통해 복구할 수 있습니다. 대신 시술 후반부에서 복구할 수 있습니다.

대동맥은 보통 LeCompte 기동을 사용하여 배열되며, 대동맥 크로스 클램프는 상승 대동맥의 전방에 폐동맥을 고정하도록 배치됩니다. 비록 대동맥의 일부 선천적인 배열이 나란히 있지만, 이것은 가능하지 않으며 동맥은 비해부학적 '외측 대동맥'에 이식됩니다.' 준비.대동맥 교합이 아직 표시되지 않은 경우 우회술 전에 사용한 것과 동일한 방법을 사용하여 이 시점에서 수행할 수 있습니다. 그러나 시술 후반부에서 아직 세 번째 기회가 있습니다.

관상동맥을 면밀히 검사하고, 오스티아 및 근위 동맥 경로가 존재하는 경우 다른 비골지점(infundibular branch)과 마찬가지로 식별됩니다.관상동맥 오스티아와 주변의 대동맥 벽의 큰 "버튼"은 대동맥에서 발살바 부비강으로 잘 절제되고, 관상동맥의 근위부는 심장 표면에서 분리되어 신동맥 문합 후 긴장이나 변형을 방지합니다.무턱대고 있는 가지는 때때로 피할 수 없지만, 이것은 매우 드문 경우입니다.이전에 대동맥 교합이 표시되지 않은 경우 절제된 관상동맥을 사용하여 대동맥의 삽입 위치를 결정합니다.

그런 다음 대동맥은 흡수성 또는 영구적인 연속 봉합을 사용하여 폐근에 이식됩니다.대동맥 클램프는 관상동맥 오스티아를 수용하기 위해 신동맥의 작은 부분을 잘라내는 동안 일시적으로 제거되며, 이어서 각 관상동맥 "버튼"을 준비된 공간에 문합하기 위해 연속 흡수성 봉합이 사용됩니다.대부분의 경우, 관상동맥 이식 부위는 신동맥의 밑부분의 좌우 전방 위치에 있을 것이다. 그러나, 곡절 관상동맥이 오른쪽 관상동맥에서 분기하는 경우, 쌍이 신동맥에 정상보다 높게 이식되지 않으면 곡절 관상동맥이 변형될 수 있으며, 경우에 따라서는 그들이 할 수 있다.대동맥 교합부 위에 대동맥 자체에 이식해야 합니다곡굴 관상동맥은 우측 관상동맥에서 직접가 아니라 동일한 관상동맥에서 발생할 수 있으며, 이 경우 한쪽 또는 양쪽이 다른 관상동맥과 교감하지 않는 한 동일한 "버튼"에 절제되고 공유 오스튬이 있는 경우와 유사하게 이식될 수 있다.때때로 하나 이상의 관상동맥이 판막 개구부에 매우 가까이 위치하여 관상동맥을 절제할 때 토종 대동맥 판막의 작은 부분을 제거해야 하며, 이는 일반적으로 경쾌하고 잘 수축된 신폐판 역류를 일으킨다.

HLM을 끄고 대동맥과 심방 캐뉼러를 제거한 후 우심방에 절개하여 선천성 또는 완화성 심방중격결손(ASD)을 복구합니다. Rashkind 풍선 심방중격절제술이 사용된 경우 ASD는 봉합으로 닫힐 수 있어야 하지만, 선천성 ASD 또는 수 있는 큰 경우Ock-Hanlon 심방중격 절제술, 심막, 이종 이식 또는 Dacron 패치가 필요할 수 있습니다.아직 복구되지 않은 VSD가 있는 경우에는 심방절개 및 삼첨판을 통해 작은 결함에 대한 봉합 또는 큰 결함에 대한 패치를 사용하여 실시한다.

격막 결손이 복구되고 심방 절개 부위가 닫히면 이전에 제거했던 캐뉼라가 교체되고 HLM이 다시 시작됩니다.그런 다음 좌심실이 환기되고 대동맥에서 크로스 클램프가 제거되어 전체 흐름을 재정립하고 다시 워밍업을 시작할 수 있습니다. 이때 환자는 혈압을 조절하기 위해 Regitine을 추가로 투여받게 됩니다.그 후 이전에 채취한 심낭을 사용하여 관상동맥 이식 부위를 패치하고 필요에 따라 폐동맥을 연장 및 확장하여 잔류 긴장 없이 문합할 수 있도록 한 후 폐동맥을 신폐근에 이식한다.

최종 단계

HLM에서 이탈하기 전에 환자에게 흉부 튜브, 임시 심박조율기 리드가 장착되고 인공호흡이 이루어집니다.

늑골은 이완되고 외상은 붕대로 감겨있지만 흉골과 흉부 절개부는 흉강 내에 여분의 공간을 제공하기 위해 개방되어 있어 심장실이 부풀어 오르는 것을 방지하고 흉수 유출에 의한 압력을 방지한다.

수술 후

흉골과 흉부는 보통 며칠 안에 닫힐 수 있지만, 흉관, 심박조율기, 인공호흡기, 그리고 약물은 이 시간이 지난 후에도 여전히 필요할 수 있습니다.환자는 최대 며칠 동안 금식을 계속하며, 그 후 비위관(NG 튜브)을 통해 모유 또는 영아용 조제 분유를 점진적으로 주입할 수 있습니다. 성공적인 동맥 전환 후 및 퇴원 전 주된 목표는 유아가 감량한 체중을 회복하고 정상 또는 거의 정상으로 체중이 계속 증가하는 것입니다.평가하다[citation needed]

역사

스코틀랜드의 병리학자 매튜 베일리는 1797년에 TGA를 처음 설명했는데, 아마도 사후 [7]진단으로 추정됩니다.수술 교정이 없었다면 첫 주에, 신생아에 수술 전 사망률은 약 30%, 첫 해에 90%까지;[5]은 생존자가 될 사람들 또는 더 수반되는 심장 내의 shunts(허용 응력 설계, 동맥관 개존증(PDA), 특허 구멍 난형열(우편 경리관)및/또는 공급자 적송 서류), 그리고 제공할 가능성 있다.vi사춘기를 [8]지나갔습니다.

1950년 미국인 외과의사 알프레드 블랄록과 C. 롤린스 핸런은 Blalock-Hanlon 심방중격절제술을 도입했는데,[9] 이것은 환자를 완화하는 데 일상적으로 사용되었다.이는 특히 수반성 분로가 없는 경우 조기 사망률을 효과적으로 감소시켰을 것이지만, 늦은 사망률을 감소시켰을 가능성은 낮다.

머스타드는 1950년대 초에 d-TGA를 위한 해부학적 복구(동맥 스위치)를 처음 구상하고 시도했습니다.그의 몇 번의 시도는 관상동맥의 전이로 인한 기술적 어려움으로 인해 실패했고, 그 [10]생각은 포기되었다.

스웨덴의 심장 외과의사 Oke Senning은 1959년 d-TGA(세닝 절차)에 대한 첫 교정 수술을 설명했는데, 이 수술은 심방 수준에서 혈류를 재연결하는 심방 중격(setum)을 사용하여 심방 내 배플을 만드는 것을 포함했다. 세닝은 이 절차를 사용하여 높은 성공률을 보였으며, 조기 사망률과 후기 사망률을 모두 크게 낮췄다.를 [11]참조해 주세요.

세닝 시술의 기술적 복잡성 때문에 다른 사람들은 그의 성공률을 복제할 수 없었다. 이에 대응하여 머스타드는 1964년에 자가 심막이나 [12]데이크론과 같은 합성 물질로 배플을 만드는 간단한 대안 방법(머스타드 시술)을 개발했다.이 절차는 Senning 시술에 필적하는 조기 및 후기 사망률을 산출했다. 그러나, 수용자와 함께 성장하지 않고 결국 [13]폐색을 일으키는 합성 이식편 재료의 사용과 관련하여 결국 늦은 사망률이 발견되었다.

1966년, 미국의 외과의사 윌리엄 래쉬킨드와 윌리엄 밀러는 혁신적인 래쉬킨드 풍선 심방중격절제술로 d-TGA 환자의 완화를 변화시켰다. 이는 중격절제술에 요구되는 개흉술과는 [14]달리 심장 카테터의 최소 침습적 수술 기술을 통해 수행된다.

심방 전환의 늦은 발병률은 미세 혈관 수술의 발전과 결합되어 머스터드의 원래 개념인 동맥 전환 시술에 대한 새로운 관심을 불러일으켰다.첫 [15]번째 성공적인 동맥 전환은 1975년 Jatene에 의해 42일 된 d-TGA + VSD 영아에게 수행되었다.이집트 심장외과 의사 Magdi Yacoub은 폐동맥 밴딩과 전신-폐 션트 [4][16]완화를 선행했을 때 이후 온전한 심실간격 A로 TGA를 성공적으로 치료했다.오스트리아 외과 의사 B. Eber는 최초로 성공적인 동맥 전환 시술의 작은 시리즈를 설명했으며, 과테말라 외과의사 Aldo R에 의해 첫 번째 성공적인 시리즈가 보고되었습니다. 카스텐다.[17]수술 후 기간 동안 판막상 폐협착증의 [18]발생률과 정도가 증가했습니다.폐동맥 재구성을 위한 심막 패치를 제거하고 직접 연결을 사용하면 이 [6][19]합병증의 발생률을 줄일 수 있습니다.

1991년까지 동맥 스위치는 선택 절차가 되었고, d-TGA [5]수리의 표준 현대 절차로 남아 있습니다.

동맥 전환의 장기적인 결과가 보고됨에 따라 잠재적인 수술적 문제들의 새로운 집합이 명백해지고 있습니다.진행성 신피질 확장(출생 시 폐판)이 관찰되었습니다.그러나 이러한 확장이 반드시 대동맥 역류(AR)로 해석되어 모든 환자에게 수술이 필요한 것은 아닙니다.ASO 당시 노령, 심실중격결손, 이전 PA 밴딩은 [2][20]AR의 위험인자로 밝혀졌다. 수술 후 판막상 폐협착증이 일반적으로 관찰되었다.폐동맥의 직접적인 연결은 이 합병증의 발생을 감소시켰다

세계에서 동맥 교환에서 살아남은 가장 작은 아기는 13주 일찍 태어난 제리크 드 레온이었다.2005년 2월 6일 수술 당시 그의 몸무게는 1.5파운드(700g)[23]를 조금 넘었다.

레퍼런스

  1. ^ Brickner, Elizabeth (2007). Topol, Eric J.; Califf, Robert M. (eds.). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. p. 515. ISBN 978-0-7817-7012-5.
  2. ^ a b 마라테 SP, 탈와르 S대동맥 전이를 위한 수술:역사적 관점.Ann Pediatr Cardiol, 2015년 5월 - 8월; 8일 (2): 122–8.
  3. ^ Kang N, de Leval MR, Elliott M, Tsang V, Kocyildirim E, Sehic I 등대동맥과 온전한 심실중격 전위 환자의 1차 동맥 전환 수술의 경계를 확장합니다.순환.2004;110:II123 – 7
  4. ^ a b 야쿱 MH, 래들리-스미스 R, 맥로린 R.심실간격 온전한 대동맥 전이를 해부학적으로 보정하는 2단계 수술.랜싯1977;1:1275–8
  5. ^ a b c d JP Breinholt, S John - 동맥 스위치로 성인 관리.감리교 드베이키 심혈관 저널, 2019, 15(2): 133-137
  6. ^ a b 쿠로친스키 W, 캄만치, 페이반디 AA, 하르트 M, 크누프 M, 하이네만 MK, 발 C-F: 폐동맥의 직접 재구성 기술을 이용한 개변 동맥 스위치 조작의 중기 결과.심장학 저널, 2010, 제17권, 제6호, 574-579페이지
  7. ^ 베일리 M. 2차 에드런던: 존슨과 니콜; 1797년.인체에서 더 중요한 부분의 병적 해부학; 페이지 38
  8. ^ Allen HD, Driscell DJ, Shaddy RE, Feltes TF유아, 아동 및 청소년의 Moss & Adams 심장병:태아와 청소년도 포함해서요제7판필라델피아, 펜실베이니아: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 페이지 1039–84
  9. ^ Blalock A, Hanlon CR.대동맥과 폐동맥의 완전한 전이를 위한 외과적 치료.서그 가이네콜 장애물1950;90:1–15
  10. ^ 머스타드 WT, Chute AL, Keith JD, 시렉 A, Rowe R, Vlad P.체외 회로가 있는 대혈관 전이를 위한 외과적 접근법, 수술, 1954, 36:39
  11. ^ 센닝 A.대혈관 전위 수술 교정입니다수술 1959;45:966–80
  12. ^ 머스타드 WT, Keith JD, Trusler GA, Fowler R, Kidd L.큰 혈관의 전이를 수술적으로 관리하는 것J Thorac Cadiovasc Surg. 1964; 48:953-8
  13. ^ Quaegebeur JM, Rohmer J, Brom AG.대동맥 전위 치료에 있어 세닝 수술의 부활.최근의 경험에 대한 예비 보고서입니다.흉부. 1977; 32:517~24
  14. ^ 래쉬킨드 WJ, 밀러 WW개흉술 없이 심방중격 결손이 생긴 거죠대동맥의 완전한 전이를 위한 완화적 접근법입니다.JAMA. 1966;196:991-2
  15. ^ Jatene AD, Fontes VF, Paulista PP, Souza LC, Neger F, Galantier M 등대혈관 전위 해부학적 보정J Thorac Cardivasc Surg. 1976; 72:364-70
  16. ^ Jonas RA, Giglia TM, Sanders SP, Wernovsky G, 나달-Ginard B, Mayer JE, Jr. 등신생아기를 넘어 대동맥과 온전한 심실중격의 전이를 위한 2단계 빠른 동맥 스위치.순환.1989;80:I203 – 8
  17. ^ Castaneda AR, Norwood WI, Jonas RA, Colan SD, Sanders SP, Lang P.대동맥과 온전한 심실중격의 전위:신생아 해부학적 복구.앤 토락 서그 1984; 38:438-43
  18. ^ Hövels-Gürich HH, Seghaye MC, Ma Q, Miskova M, Minkenberg R, Messmer BJ, von Bernuth G.신생아 동맥 전환 수술 후 소아 심장 및 일반 건강 상태에 대한 장기 결과 Ann Thorac Surg. 2003년 3월;75(3):935-43
  19. ^ Moll JJ, Michalak KW, Moudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll JA:동맥 전환 시술 중 직접적인 신폐동맥 재구성의 장기적인 결과입니다.Ann Thorac Surg. 2012년 1월;93 (1): 177-84
  20. ^ Schwartz ML, Gauvreau K, del Nido P, Mayer JE, Colan SD.동맥 전환 수술 후 대동맥 뿌리 확장 및 대동맥 역류 장기 예측 변수입니다.순환.2004;110:II128–32
  21. ^ Kuroczynski W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl CF: 폐동맥의 직접 재건 기술을 이용한 수정 동맥 스위치 수술의 중기 결과.Cardiology Journal, 2010, Vol. 17, No. 6, 페이지 574-579 https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/21305/16909, 접속일 2021.01.03, 언어:영어
  22. ^ Moll JJ, Michalak KW, Mwudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA. 동맥 전환 시술 중 직접적인 신폐동맥 재구성의 장기적인 결과.Ann Thorac Surg. 2012년 1월 93일: 177-84 https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(11)02282-X/fulltext 접속일 2021.01.03, 언어:영어
  23. ^ "피오니어 수술은 3개월 일찍 태어난 아기를 구한다" Wayback Machine에서 2012-03-26 아카이브 - 2005년 2월 17일자 CNN.com 기사

외부 링크