경피적 관상동맥중재술

Percutaneous coronary intervention
경피적 관상동맥중재술
왼쪽 관상동맥과 그 가지의 순환을 보여주는 관상동맥 조영술입니다.
기타이름경피적 관강내 관상동맥성형술(PTCA), 관상동맥성형술[1]
ICD-9-CM36.09, 00.66

경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 관상동맥 질환에서 발견되는 심장의 관상동맥이 좁아지는 것을 치료하기 위해 사용되는 최소 침습적 비수술적 시술입니다.[2] 이 절차는 좁아진 관상동맥을 열기 위해 영구 와이어 메쉬 튜브인 관상동맥 스텐트를 배치하고 배치하는 데 사용됩니다. PCI는 동맥 시스템에 접근하기 위해 말초 동맥(다리/팔)의 작은 구멍을 사용하기 때문에 '비수술적'으로 간주되며, 이와 동등한 수술 절차에는 심장 부위에 접근하기 위해 흉벽을 여는 것이 포함됩니다. '스텐트가 있는 관상동맥성형술'이라는 용어는 PCI와 동의어입니다. 이 절차는 투시 영상 및 조영제를 통해 혈관을 시각화합니다. PCI는 카테터 삽입 실험실 환경에서 중재적 심장 전문의에 의해 수행됩니다.[3]

PCI를 받는 환자들은 크게 두 개의 환자 그룹으로 나뉩니다. 심장마비로 중환자실 환경에 있는 분들과 임상적으로 어느 시점에서 심장마비를 겪을 위험이 높은 환자들. PCI는 체내 다른 위치에서 혈관을 이식하여 좁아진 동맥을 우회하는 침습적 수술 관상동맥 우회 이식(CABG, 종종 "우회 수술"이라고 함)의 대안입니다. 관상동맥성형술은 1977년 스위스의 Andreas Grunentzig에 의해 처음 소개되었습니다.[4]

의료용

급성 심근경색에서 관상동맥 조영술 및 혈관성형술(왼쪽: RCA 닫힘, 오른쪽: RCA 성공적으로 확장됨)
Wellens의 경고가 있는 환자에서 근위 LAD의 단단하고 중요한 협착(95%)
DES 배치. A, 카테터/DES 장치가 병변에 걸쳐 삽입됩니다. B, 카테터 부분을 통해 DES/Balloon 구성 요소로 공급된 공기를 사용하여 풍선을 팽창시켜 DES를 확장하고 동맥벽에 대해 압축합니다. C, 카테터와 공기 주입 풍선을 제거하고 DES를 동맥벽에 단단히 박았습니다.

PCI는 심장 개방 수술 없이 막힌 관상동맥/동맥을 열고 심장 근육으로 가는 동맥 혈류를 복원하는 데 사용됩니다. 급성 관상동맥 증후군 환자의 경우 PCI가 적절할 수 있습니다. 지침 및 모범 사례는 지속적으로 발전하고 있습니다. STEMI(ST-segment eligation 심근경색)와 같이 심각한 차단이 있는 환자의 경우 PCI는 약물에 비해 사망, 심근경색 및 협심증을 감소시키기 때문에 생존에 매우 중요할 수 있습니다.[5] 비 ST분절 상승 심근경색(nSTEMI) 또는 불안정 협심증 환자의 경우 약물 및/또는 PCI를 사용한 치료는 환자의 위험 평가에 따라 달라집니다.[6] 심장마비 '치료 시간 설정'은 매우 중요하며 PCI/Stenting 시술의 임상 결과에 큰 영향을 미칩니다. 심장 근육의 빠른 재관류는 심장마비로 인한 추가적인 심장 근육 손상을 예방하는 데 매우 중요합니다. 이 시간은 종종 'On set-to-door'와 'Door-to-balloon' 시간으로 불리는데, 이 시간을 단축하는 것은 응급 치료/병원 환경에서 중요한 목표입니다. 1990년대 후반부터 이 시간을 치료로 줄이기 위한 많은 계획들이 활발하게 진행되어 왔습니다.[7]

안정 협심증에서 항협심증 약물 외에 PCI를 사용하면 치료 후 최대 3년 동안 협심증 발작 환자의 수가 감소할 수 [8]있지만 사망, 향후 심근경색 또는 다른 개입의 필요성을 감소시키지는 않습니다.[9]

유해사례

관상 동맥 혈관 성형술은 널리 시행되고 있으며 여러 가지 위험이 있지만 주요 [10]시술 합병증은 흔하지 않습니다. 관상 동맥 혈관 성형술은 심장 치료에 특별한 교육을 받은 의사인 중재적 심장 전문의가 침습적 카테터 기반 시술을 사용하여 수행하는 것이 일반적입니다.[11]

환자는 혈관 성형 중에 보통 깨어 있으며 시술 중에 흉부 불편감이 발생할 수 있습니다. 환자의 증상을 모니터링하기 위해 환자는 깨어 있습니다. 증상으로 인해 시술에 허혈이 발생하는 경우 심장 전문의가 시술의 일부를 변경하거나 중단할 수 있습니다. 부분적으로 항혈소판제의 사용으로 인해 사타구니(대퇴동맥) 또는 손목(방사동맥)의 삽입점에서 출혈이 발생하는 경우가 흔합니다. 따라서 약간의 타박상이 예상되지만 간혹 혈종이 형성될 수 있습니다. 이로 인해 동맥에서 혈종으로 유입되는 흐름이 계속될 수 있으므로(의사 동맥류) 수술로 수리해야 하므로 병원 퇴원이 지연될 수 있습니다. 피부 천자 부위의 감염은 드물고 접근 혈관의 박리(눈물)는 흔하지 않습니다. 사용된 조영제에 대한 알레르기 반응이 가능하지만 새로운 제제로 인해 감소했습니다. 신장 기능 저하는 기존의 신장 질환 환자에서 발생할 수 있지만 투석이 필요한 신부전은 거의 없습니다. 혈관 접근 합병증은 요골동맥을 통해 시술할 때 덜 흔하고 덜 심각합니다.[12]

가장 심각한 위험은 사망, 뇌졸중, 심실세동(비지속적인 심실빈맥이 흔하다), 심근경색(심쿵, MI), 대동맥 박리입니다. 시술 중 또는 시술 직후 심장마비가 발생하는 경우는 0.3%로, 이 경우 응급 관상동맥 우회 수술이 필요할 수 있습니다.[13] CK-MB, 트로포닌 I, 트로포닌 T의 수치가 상승하는 것을 특징으로 하는 심장 근육 손상은 모든 PCI 시술의 최대 30%에서 발생할 수 있습니다. 효소 상승은 사망 위험 증가, 후속 MI 및 반복적인 혈관 재형성 절차의 필요성과 같은 후기 임상 결과와 관련이 있습니다.[14][15] MI 직후 시행하는 혈관성형술은 뇌졸중을 유발할 위험이 있지만, 이는 혈전용해 약물치료 후 뇌졸중 위험보다 적습니다.[16]

심장과 관련된 모든 시술과 마찬가지로, 합병증은 드물기는 하지만 때때로 사망을 유발할 수 있습니다. 혈관성형술 중 사망률은 1.2%[17]입니다. 때때로 혈관 성형 중에 가슴 통증이 발생할 수 있는데, 이는 풍선이 심장으로의 혈액 공급을 잠시 차단하기 때문입니다. 합병증의 위험은 다음과 같습니다.[18]

  • 65세 이상의 사람들
  • 신장 질환이나 당뇨병이 있는 사람
  • 여성들.
  • 심장의 펌핑 기능이 좋지 않은 사람들은
  • 광범위한 심장병과 폐색이 있는 사람들

절차.

풍선 혈관 성형술이라는 용어는 일반적으로 관상 동맥 내에 있는 풍선(일반적으로 풍선, 가이드 와이어 및 카테터를 결합한 통합 의료 장치의 일부)의 팽창을 설명하는 데 사용되어 폐색을 유발하는 플라크를 동맥의 벽으로 '파쇄'시킵니다. 풍선 혈관 성형술은 여전히 거의 모든 PCI 절차의 일부로 수행되지만, 이 절차가 유일하게 수행되는 경우는 거의 없습니다. 경피적 관상동맥 중재술 중에 수행되는 다른 시술에는 다음과 같은 것이 포함될 수 있습니다.

PCI는 일반적으로 정균제(일반적으로 클로르헥시딘 기반 제품)로 aea를 면도하고 면봉으로 닦아 접근할 피부 부위(사타구니 또는 팔)를 준비하는 것으로 구성됩니다. 삽입기 바늘이 대상 동맥에 삽입됩니다. 접근이 완료되면 동맥을 계속 열어두기 위해 "흉터 도입기"가 삽입됩니다. 이 절차를 경피적 접근이라고 합니다. PCI 절차에 사용되는 최신 카테터 시스템은 이제 완전히 통합된 의료 기기입니다. 일반적으로 OTW(Over the Wire) 카테터라고 합니다.[19] 일반적으로 2개의 루멘 경로(관형 구조 내의 공동)를 가지고 있는 경우, 항법용 고유연 가이드 와이어용으로 더 큰 경로와 풍선 또는 풍선/캐터 어셈블리를 팽창 및 감압하기 위해 더 작은 경로가 있습니다. 가이드 와이어 내강은 카테터의 전체 길이를 확장합니다. 스텐트는 종종 조립된 장치의 일부이며, 다른 기능도 절차의 특성에 따라 의료 장치 설계의 일부일 수 있습니다.[20]

스텐트의 종류

경피적 관상동맥 중재술에 의해 배치되는 관상동맥 스텐트.

오래된 BMS(Bare-Metal Stent)는 동맥벽을 열어두고 관상 동맥의 협착 또는 협착을 방지하는 기계적 프레임워크를 제공합니다. 더 새로운 약물 용출 스텐트(DES)는 세포 증식을 방지하는 약물을 포함하는 폴리머 코팅이 있는 전통적인 스텐트입니다. 항증식 약물은 시간이 지남에 따라 천천히 방출되어 조직 성장을 방지하는 데 도움이 됩니다.

DESS는 스텐트 부위의 조직 성장 억제와 신체의 염증 및 면역 반응의 국소 조절에 의존하는 생리학적 메커니즘을 통해 동맥의 재협착을 예방하는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 처음 사용된 두 개의 약물 용출 스텐트는 파클리탁셀 용출 스텐트와 시롤리무스 용출 스텐트로, 둘 다 미국 식품의약국의 승인을 받았습니다. 현재 FDA 승인을 받은 대부분의 약물 용출 스텐트는 sirolimus(일명 rapamycin), everolimus 및 zotarolimus를 사용합니다. 생분해성 고분자를 활용한 바이오리무스 A9 용출 스텐트는 미국 외 지역에서 승인을 받았습니다.[21]

그러나 2006년에 임상 실험에서 약물 용출 스텐트와 스텐트 삽입 후 1년 또는 그 이상 후에 스텐트 내부의 혈액 응고가 발생할 수 있는 "후기 스텐트 혈전증"으로 알려진 사건 사이의 가능한 연관성을 보여주었습니다. 후기 스텐트 혈전증은 환자의 0.9%에서 발생하며 혈전증이 발생한 경우의 약 3분의 1에서 치명적입니다.[22] 항혈소판제 복용 기간과[6] 신세대 스텐트(예: everolimus 용출 스텐트)[23]에 대한 관심 증가로 인해 후기 스텐트 혈전증에 대한 우려가 극적으로 감소했습니다.

새로운 세대의 PCI 기술은 늦은 스텐트 혈전증이나 기타 장기적인 부작용의 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다. 일부 DES 제품은 DES의 영구적인 폴리머 코팅이 장기적인 염증에 기여한다는 믿음으로 생분해성 폴리머 코팅을 판매합니다. 기타 전략: 보다 최근의 연구는 당뇨병이 있는 인구의 경우, 특히 위험에 처한 인구의 경우, 파클리탁셀 용출 풍선에 이어 BMS를 사용한 치료가 단독으로 투여된 BMS에 비해 관상동맥 재협착 또는 심근경색의 발생을 줄일 수 있다고 제안합니다.[24]

스텐트나 비계를 설치한 후 환자는 혈전을 예방하기 위해 두 가지 항혈소판제(아스피린 및 기타 몇 가지 옵션 중 하나)를 몇 달 동안 복용해야 합니다. 환자가 이중 항혈소판제를 복용해야 하는 기간은 허혈성 사건 및 출혈 위험에 기초하여 개별화됩니다.[25]

혈전흡인

1차 PCI에서 혈관 조영술은 관상 동맥 내부에 혈전(혈전)이 있는 것을 보여줄 수 있습니다. 이러한 혈전을 흡인하는 것(혈전 흡인 또는 수동 혈전 절제술)이 유익한지 여부를 결정하기 위해 다양한 연구가 수행되었습니다. 현재로서는 일상적인 응고 흡인이 결과를 개선한다는 증거는 없습니다.[26]

복합병변

혈관 벽 내 칼슘 침착 정도가 높은 병변, 특히 칼슘이 원주형인 경우 풍선 혈관 성형술의 경우 확장이 어려운 것으로 간주됩니다. 복합 병변은 경피적 관상동맥 중재술(PCI)에서 좋지 않은 결과를 예측하는 핵심 변수 [27]중 하나이므로 스텐트를 삽입하기 전에 칼슘 병변 수정이 필요합니다. 목적은 혈관 벽 내의 칼슘에 균열을 만들어 최종 스텐트의 성공적인 확장과 전달 가능성을 높이는 것입니다.[28][29] 이는 전통적으로 풍선 혈관 성형술 또는 회전, 안와 및 레이저 절제술을 포함한 디블링 전략에 의해 달성됩니다. 그러나, 음향 충격파를 이용한 관상동맥 혈관내 쇄석술은 혈관벽의 표재성 및 심부 칼슘을 치료하기 위한 새로운 방법입니다.[30]

회복 및 재활

많은 환자의 경우 스텐트 시술은 병원 내 체류를 필요로 하지 않습니다. 스텐트 삽입 후 즉시 복구하는 데 소요되는 대부분의 시간은 액세스 부위에 출혈이 없는지 확인하는 것입니다. 일반적으로 심전도 등을 사용하여 환자를 모니터링합니다. 일반적으로 스텐트에 혈전이 형성되는 것을 방지하기 위한 약물은 스텐트 시술 직후에 제공되며, 일반적으로 정제로 투여되는 강력한 항응고제(혈액 희석제) 플라빅의 즉각적인 로딩 용량의 형태로 제공됩니다. 다른 항응고제도 사용되며 아스피린과 플라빅스의 조합이 대표적인 항응고제 관행입니다. 심장마비를 겪은 환자의 경우, 입원 기간은 사건으로 인한 근육 손상에 크게 좌우됩니다.[31]

PCI 절차의 일부로 스텐트를 삽입한 경우, 환자에게 의료 기기 일련 번호와 같은 이식된 스텐트에 대한 정보가 포함된 '의료 기기 카드'(US)가 제공됩니다. 이는 향후 잠재적인 의료 절차를 수행하는 임상의에게 알려주기 때문에 중요합니다. 이는 또한 의료 기기인 동맥 폐쇄 시스템의 경우에도 마찬가지입니다.[32]

동맥계에 진입한 시점에는 대개 상당한 통증이 있으며, 상당히 큰 혈종(상당한 타박상)이 매우 흔하며, 이러한 통증은 대개 1주일 정도 지나면 호전됩니다. 환자들은 일반적으로 1~2주 동안 '편안하게' 해야 하며, 상당한 무게를 들지 않도록 주의하도록 지시받는데, 이는 주로 접근 부위의 치료를 보장하기 위한 것입니다. 시술 후 1~2주 이내에 심장 전문의 또는 일차 진료 제공자/GP와 함께하는 후속 진료 예약은 표준 글로벌 관행입니다.[33]

이러한 관행은 지역과 실무자에 따라 다르지만 첫 해에는 3개월에서 6개월마다 추가 추적 검사를 받는 것이 일반적인 관행입니다. 관상동맥 스텐트 삽입 후 추가 진단 관상동맥 조영술은 정기적으로 표시되지 않습니다. 심장질환의 진행이 의심되는 경우에는 스트레스 검사를 시행하며, 스트레스 검사에서 증상이 발생하거나 허혈의 증거를 보이는 환자는 진단적 심장 재입원을 시행할 수 있습니다.[34]

PCI-sting 시술 후 신체검사가 중요한 역할을 합니다. 합병증으로 고통받을 위험이 높은 환자와 관상동맥 문제가 더 복잡한 환자, 혈관 조영술은 비침습적 스트레스 테스트 결과와 관계없이 표시될 수 있습니다.[35]

심장 재활 활동은 많은 요인에 따라 다르지만 PCI/DES 시술 이전의 심장 근육 손상 정도와 크게 연관되어 있습니다. 이 시술을 받는 많은 환자들은 심장마비가 발생하지 않았으며, 심장에 뚜렷한 손상이 없을 수도 있습니다. 다른 사람들은 심각한 심장마비를 일으켰을 수도 있고 산소화된 혈액을 몸에 공급하는 심장의 능력에 손상을 입힐 수도 있습니다. 재활 활동은 각 개인이 필요로 하는 것에 맞게 규정되어 있습니다.[36]

사용.

경피적 관상동맥 성형술은 미국 입원 기간 동안 시행되는 가장 일반적인 시술 중 하나로, 2011년에 시행된 전체 수술실 시술의 3.6%를 차지했습니다.[37] 그러나 2001년과 2011년 사이에 그 양은 2001년에 수행된 77만 3,900건의 운영 절차에서 2011년에는 560,500건으로 28% 감소했습니다.[38]

CABG와 비교

PCI/Stenting과 CABG 수술을 비교하는 임상 결과와 관련하여 상충되는 데이터가 있습니다. 연구의 우세는 CABG가 PCI에 비해 다발성 혈관 차단을 가진 사람들의 사망과 심근경색을 줄이는 데 이점을 제공한다는 것을 시사합니다.[39] PCI가 최소 침습적인 절차이고 CABG가 중요한 수술이라는 사실과 같은 고려 사항으로 인해 평가가 복잡합니다.[2]의학적 치료로 호전되지 않는 심근 허혈 환자에서 PCI와 CABG의 상대적 비용 효율성에 대해 서로 다른 모델링 연구 결과가 상반된 결론에 도달했습니다.[40][41][42]

역사

주 기사: 침습성 및 중재성 심장병의 병력

피부와 동맥의 내강을 통해 이루어지기 때문에 경피적 관강 관상동맥 성형술(PTCA)로도 알려진 관상동맥 성형술은 1977년 Andreas Grunentzig에 의해 처음 개발되었습니다. 첫 시술은 1977년 9월 16일 금요일 스위스 취리히에서 이루어졌습니다.[43] 이 절차의 채택은 Grunentzig가 미국의 Emory University로 이사한 이후 가속화되었습니다. Grunentzig의 에모리의 첫 번째 연구원은 Merril Knuttson으로, 1981년에 이미 캐나다 앨버타주 캘거리에 도입했습니다.[44] 1980년대 중반까지, 전 세계의 많은 선도적인 의료 센터들은 관상 동맥 질환의 치료법으로 이 시술을 채택하고 있었습니다.[45]

조사.

현재의 개념은 동맥이 3개월 후에 적응하고 치유되어 더 이상 스텐트가 필요하지 않다는 것을 인식합니다.[46] STEMI 후 모든 협착 관상 동맥의 완전한 재관류는 주요 심장 부작용 및 모든 원인 사망률 측면에서 더 효과적이며 범인 전용 접근법보다 안전합니다.[47]

논란

2007년 뉴잉글랜드 의학저널(New England Journal of Medicine)은 용기(CRAVERSE)라는 실험 결과를 발표했습니다.[48] 이 연구는 PCI에서 사용되는 스텐트를 증상이 있는 안정된 관상동맥질환(CAD)에서 단독으로 치료하는 것과 비교했습니다.[48] 이것은 안정적인 CAD에서 스텐트 삽입에 대한 사망률 이점이 없음을 보여주었지만, 5년 동안 동등해진 증상의 조기 완화가 있었습니다. 이 실험 후, 전통적인 기준에 부합하지 않는 환자에게 PCI를 수행하는 개별 의사에 대한 널리 공개된 보고가 있었습니다.[49] 2014년 메타 분석에 따르면 2세대 약물 용출 스텐트의 사망률이 향상될 수 있으며, 이는 CONCERT 시험 동안 사용할 수 없었습니다.[50] 이후 의학회들은 경피적 관상동맥 중재술을 언제 시행하는 것이 적절한지에 대한 지침을 발표했습니다.[51][52] 이에 대해 부적절한 스텐트 시술 비율은 2009년에서 2014년 사이에 감소한 것으로 나타났습니다.[53] 미국 병원 절차의 추세와 관련하여 발표된 통계에 따르면 2001년부터 2011년 사이에 수행된 전체 PCI 수가 28% 감소했으며 2007년에 가장 큰 감소가 두드러졌습니다.[38]

2017 ORBITA 연구는[54] 경피적 관상동맥 중재술을 시행한 결과 의학적 치료와 비교했을 때 운동 시간에 통계적으로 유의한 차이가 없다는 사실을 밝혀내 많은 논란을 불러일으키기도 했습니다. 연구 저자들은 PCI에 의한 협심증 완화가 크게 위약 효과라고 생각합니다.[55] 다른 사람들은 결과 차이를 감지할 수 있는 힘이 부족한 작은 표본 크기와 6주간의 짧은 시험 기간에 주목했습니다.[56] 의료 치료 암 환자의 85%는 시험이 끝날 때 PCI를 사용하기로 선택했습니다.[57]

2019년 허혈 임상시험에서[58] 안정적 협심증 치료를 위해 침습적 시술(PCI 또는 CABG)이 단독요법에 비해 사망이나 심장마비를 감소시키지 못하는 것으로 확인됐습니다. 협심증 환자는 PCI로 의료 치료에 비해 삶의 질이 향상되었습니다.[59]

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