급속순서유도

Rapid sequence induction
빠른 시퀀스 유도/삽입
e메디컬80222

고급 기도 관리에서 급속 시퀀스 유도(RSI)는 환자가 폐 흡인 위험이[1] 높은 곳에서 사용하는 기관 내 삽관을 위한 특수 과정이다.유도제를 투여하고 튜브를 고정하는 시간을 최소화하기 위해 여러 가지 추가 예방조치를 취한다는 점에서 전신마취를 유도하는 다른 기법과는 다르다.[2]

1970년에 William Stept와 Peter Safar에 의해 처음 기술된 "일반적인" 또는 "전통적인" RSI는 고농도의 산소 가스로 환자의 폐를 미리 채우는 것, 식도를 막는데 크리코이드 압력을 가하는 것, 급속온셋 진정제 및 신경근 차단제의 미리 정해진 복용량을 투여하는 것을 포함한다.즉석 무의식 및 마비를 유발하는 사메토늄); 환자가 호흡을 멈춘 후 마스크로 인공 양압 환기를 피함(그렇지 않으면 재귀성을 유발할 수 있는 위로의 공기 절연을 최소화하기 위해); 수갑이 채워진 기관 내 튜브를 최소로 삽입한 다음 크리코이드 프리수스를 방출한다.커프가 팽창된 후 [3][4][5]튜브를 통해 환기 시작"수정된 RSI"라는 용어의 정확한 정의에 대해서는 합의된 바가 없지만, 이론적으로 재귀의 위험을 증가시키는 비용을 들여 통상 시술 중 환자의 생리학적 안정성을 향상시키기 위해 고전적인 수열에서 벗어나는 다양한 수정을 언급하는 데 사용된다.[2]그러한 변경의 예로는 다양한 대체 약물을 사용하거나, 크라이코이드 압력을 생략하거나, 튜브가 고정되기 전에 환기를 적용하는 것이 있다.[2]

이 절차는 환자가 배를 비울 정도로 충분히 오랫동안 단식을 하기 전에 전신마취를 유도해야 하는 경우, 단식을 한 기간(위내식 역류성 질환이나 임신 고도화 등)에 관계없이 마취 유도 중에 흡인 가능성이 더 높은 질환이 있는 경우, 또는 단식을 한 경우(위내식성 역류성 질환이나 임신 기간 경과 등)에 관계없이 사용된다.환자는 마취 전(예: 외상성 뇌손상 후)에도 자신의 기도를 보호할 수 없게 되었다.

RSI에 고전적으로 사용되는 유도제는 단 몇 분 만에 약효가 없어지는 짧은 작용 기간이 짧다.이는 선택적 또는 반전기적 환경에서 사용할 때 절차의 내결함성을 제한한다: 삽관이 실패할 경우, 그리고 임상적 조건이 이를 허용한다면 절차를 포기할 수 있고 환자는 일상적인 인덕티오 방법에서보다 더 빨리 자신의 기도를 보호할 수 있는 능력을 회복해야 한다.n. 반대로 환자의 상태가 즉시 깨울 수 없는 비상 상황에서 RSI에 따른 삽관 실패는 호흡기 손상 위험이 매우 높다.

공통의약

처방전

조제술은 삽관을 하게 될 사람들의 불안을 줄이고 삽관 중 환자의 예상 생리적 반응을 감소시키기 위해 사용된다.[6]

  • 미다졸람(Midazolam) – 모든 벤조디아제핀 중에서 가장 빠르게 작용하고 가장 지방질이 풍부하며 혈액-뇌 장벽을 빠르게 통과한다.그것은 감마-아미노부티르산(GABA) 작용제다.미다졸람의 통상적인 선량은 노인들이 더 적은 선량을 받고 비만인 사람들이 더 높은 선량을 받는 1 mg에서 2 mg이다.미다졸람은 간에서 대사되어 신장을 통해 배설된다.미다졸람만 단독으로 사용하면 부작용이 거의 없지만 펜타닐과 함께 사용하면 호흡기 우울증을 유발할 수 있다.[6]
  • Fentanyl – 합성된 중심 작용 오피오이드 입니다.고통과 교감 자극을 억제한다.교감 자극은 심장병, 대동맥 절개, 대동맥류를 앓고 있는 사람들에게 더 큰 부상을 입힐 수 있다.펜타닐은 빠른 발진, 히스타민 분비 부족, 높은 지방질, 짧은 활동 기간으로 이상적이다.복용량은 1~3μg/kg이다.그것은 간으로 대사된다.가장 큰 부작용은 호흡기 우울증이다.[6]
  • 아트로핀 – 삽관 과정은 질신경에 엄청난 자극을 일으켜 서맥(심박수)을 유발할 수 있다.브래디카르디아에 걸릴 위험이 높은 사람들은 신생아들과 아이들이다.교감 자극이 질 반응을 압도하기 때문에 어른들에게는 이런 일이 일어나지 않는다.다만 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 디옥신 등의 약물을 투여받은 성인의 경우 서맥 발병의 위험이 높아진다.아트로핀은 무스카린 수용체 길항제여서 질 반응을 차단한다.투여량은 0.01mg/kg이다.그것은 빠른 행동의 시작을 가지고 있으며, 일반적인 부작용은 심장 박동수 증가, 입안 건조, 홍조, 그리고 소변 보존이다.[6]
  • 리도카인 – ICP를 증가시키는 것으로 의심되는 사람 또는 기관지 경련을 일으키는 숙시닐콜린을 받은 사람 또는 기관지 경련을 일으키는 천식을 가진 사람의 교감 반응을 감소시키는 데 사용된다.리도카인을 투여하면 평균 동맥압(MAP) 감소를 유발할 수 있다.복용량은 1.5mg/kg이다.이 약은 간으로 대사한다.부작용은 저혈압, 경혈증(불규칙한 심장박동)이다.리도카인은 아미오다론, 모노아민 산화효소 억제제와 같은 다른 약물과 더욱 상호작용하여 저혈압을 유발할 수 있고, 드로네다론은 부정맥을 유발할 수 있다.[6]

유도제

신경근 차단제에 따른 유도제를 투여하면 삽관을 위한 최적의 조건을 달성하는데 도움이 된다.[6]

  • 에토미다이트 – 이미다졸-파생제로 GABA 수용체를 자극한다.복용량은 0.2~0.6mg/kg(일반적으로 20~50mg 용량)이다.저혈압인 경우 선량 감소가 필요할 수 있다.에토미다이트는 심혈관계 부작용이 적고 (뇌혈류를 감소시켜) 뇌내압을 감소시키며 히스타민 분비를 유발하지 않는다.빠른 동작 시작, 짧은 동작 지속, 간 제거 등을 거친다.근막염, 주사부위 통증, 수술 후 메스꺼움, 구토 등이 흔하다.또한 코티솔과 알도스테론의 생성을 억제할 수 있다.[6]
  • 케타민 – 지방질이 강하고 혈액-뇌 장벽을 통과한다.탈라모코르트 방사선과 변연계통에서 N-메틸-D-아스파르트산(NMDA) 수용체에 글루타민 결합을 억제해 기억상실을 일으킨다.같은 NMDA 수용체 봉쇄를 통해 케타민도 진통제로 효과가 있다.복용량은 1~2mg/kg으로 보통 100mg에서 주어진다.케타민은 간으로 대사되어 신장을 통해 배설된다.이 약은 카테콜아민의 재흡수를 줄여주고 심장박동수, 혈압, 심박출량을 증가시켜 저혈압이 있는 사람에게 적합하다.그러나 카테콜아민이 고갈된 사람들의 심장 우울증과 저혈압을 악화시킬 수 있다.따라서 이 상황에서는 최대 1.5mg/kg의 선량이 필요하다.머리에 부상을 입은 사람들에게 케타민은 평균 동맥압을 유지할 수 있는 반면, 두개내 압력은 증가하지 않는 것으로 보인다.케타민은 또한 기관지 매끄러운 근육을 이완시킴으로써 기관지 경련을 완화시킨다.그러나 삽관 시 구강 분비량이 증가한다.케타민은 악몽, 정신착란, 환각과 관련이 있다.[6]
  • 프로포폴 – 지용성인 GABA의 작용제다.복용량은 1.5mg/kg(보통 100~200mg)이다.작용이 빨리 시작되고, 혈액뇌장벽을 넘을 수 있고, 조직분배가 넓으며, 인체에 의해 빠르게 맑아질 수 있다.고령자의 경우 프로포폴 통관률이 낮다.따라서 프로포폴(50~100mg)을 적게 투여해야 한다.신장이나 간 장애가 있는 사람에게 적합하며, 혈내 압력을 감소시킨다.기관지경색을 가진 사람들에게 프로포폴은 가벼운 기관지질 효과도 있다.그러나 프로포폴은 칼슘 채널 차단제와 베타 차단제 특성 때문에 저혈압과 브래디카드증을 유발할 수 있다.프로포폴 투약량이 길어질 경우 프로포폴 투약 증후군을 유발할 수 있다.프로포폴의 말초 투여 중 통증은 큰 보어 캐뉼라를 사용하면 줄일 수 있다.[6]
  • 미다졸람 – 전처방식으로 미다졸람을 0.2~0.3mg/kg 용량으로 유도제로 사용할 수 있다.단독으로 사용할 경우 동작이 느리지만 오피오이드와 함께 사용할 경우 동작이 개선될 수 있다.그러나 저혈압이 있는 사람에게는 미다졸람이 혈압을 더욱 떨어뜨릴 수 있고 심장 우울증 효과가 있다.따라서 노약자, 심장 및 간 기능부전자에 대해서는 복용량 감소가 필요하다.[6]
  • Methohexital – 이것은 GABA의 고민자 입니다.그것은 수용체로부터 GABA의 분열을 감소시킴으로써 작용한다.복용량은 1.5mg/kg이다.그것은 간에서 대사된다.그러나 메톡시탈은 호흡기 우울증, 정맥경화, 심근우울증, 저혈압을 일으킬 수 있다.또한 뇌혈류 감소와 히스타민 방출도 유발할 수 있다.그것은 동맥계에 투약될 경우 원위 혈전증과 조직 괴사를 일으킬 수 있다.[6]

마비제

마비제는 신경근 차단제(NMB)로도 알려져 있다.NMB는 혈액의 산소 부족, 기도 합병증, 심혈관 시스템의 불안정성과 같은 빠른 시퀀스 유도의 합병증을 줄일 수 있다.NMB는 탈분극 차단기와 비분극 차단기의 두 가지 유형으로 나눌 수 있다.탈분극 차단기는 아세틸콜린을 닮아 신경근접합부(NMJ)의 모터 엔드플레이트를 활성화한다.한편 비분극 차단기는 모터 엔드 플레이트를 활성화하지 않고 NMJ를 경쟁적으로 차단한다.[6]

탈극화 차단기

  • 숙시닐콜린 – 이 약은 작용이 빠르고 지속시간이 빠르다.그것의 복용량은 1에서 2 mg/kg의 체중량이고 공통 복용량은 100 mg이다.그 약은 상온에서 14일 동안만 보관할 수 있다.따라서 더 긴 저장 수명을 위해 3.3°C(37.9°F) ~ 8.7°C(47.7°F)의 온도에서 보관해야 한다.정맥내 접근이 불가능한 경우 3~4mg/kg의 근육내 선량을 투여할 수 있다(상당 선량 300mg).그러나 발병 기간은 3~4분으로 늦춰진다.숙시닐콜린의 반복 투여는 질 자극을 예방하기 위해 억제되며, 이는 혈전증을 유발한다.[6]

비분극 차단기

  • 로쿠로늄 – 로쿠로늄의 복용량은 0.6~1.2mg/kg이다.로쿠로늄은 발병 지속시간이 길기 때문에 백마스크 환기가 어려운 사람에 대해서는 주의를 기울여야 한다.[6]
  • 베큐로늄 – 이 약물의 복용량은 0.08 ~ 0.1mg/kg이다.베큐로늄은 숙시닐콜린, 로큐로늄 등의 약품이 부족할 때만 사용된다.[6]

역전 에이전트

  • 스가마덱스 – 로쿠로늄과 베쿠로늄의 역작용제로 사용된다.마비성 약물을 캡슐화하여 결합 부위에 작용하는 것을 방지하는 작용을 한다.16mg/kg의 선량은 RSI와 같이 투여 후 즉시 반전을 위해 사용되며, 환자가 트위치 모니터에 명백한 결절이 있고 3분 이내에 로쿠로늄 작용을 종료할 경우 2mg/kg과 4mg/kg의 선량이 사용된다.FDA는 당초 알레르기 반응 가능성에 대한 우려로 스가마덱스를 승인하지 않았으나, 이후 2015년 12월 15일 미국에서 사용하도록 승인되었다.[citation needed]
  • 네오스티그민 – 시작은 훨씬 느리지만 스가마데스로는 되돌릴 수 없는 비극성 신경근 차단제를 역이용할 수 있다.아세틸콜린 테라아제 결합 부위는 아세틸콜린과 경쟁해 작동하는데, 이는 결국 아세틸콜린 분해를 방지한다.복용량은 0.03~0.07mg/kg이다.이 약의 부작용은 서맥이다.따라서 포도상구균을 네오스티그민과 함께 투여하여 포도상구균을 예방해야 한다.[6]

기타의약

  • 티오펜탈
  • 메타라미나 에페드린(Metaraminol) 또는 저혈압이 진정제 2차적으로 발생할 수 있는 경우.
  • 페닐프린 – 이 약은 리도카인, 미다졸람, 펜타닐, 프로포폴, 케타민 등의 결과로 저혈압 후 삽관을 한 사람들에게 투여된다.복용량은 성인의 경우 50~200μg이다.그것은 빠른 시작과 빠른 제거를 가지고 있다.일반적인 부작용은 반사성 골절증이다.[6]

테크닉

빠른 시퀀스 삽관은 기관 삽관 전 약리학적으로 유도된 진정 및 신경근 마비를 말한다.이 기술은 전신마취를 유도하기 위해 일반적으로 사용되는 보다 빠른 형태의 과정이다.RSI의 기술을 기술하는데 유용한 프레임워크는 "7 Ps"[7]이다.

준비

환자는 삽관의 난이도를 예측하는 것으로 평가된다.심전도, 맥박산소측정법 등 지속적인 생리학적 모니터링을 환자에게 적용한다.삽관을 위한 장비와 약물은 기관내 튜브 크기, 후두경 크기, 약물 복용량 등 계획되어 있다.약물은 주사기에 담아서 만든다.정맥내 접근은 보통 1개 또는 2개의 IV 캐뉼러를 배치하여 약을 전달하기 위해 얻는다.[citation needed]

산전 전생

전산소 생성의 목적은 기능 잔류 용량의 대부분을 구성하는 질소를 산소로 대체하는 것이다.이것은 폐에 산소 저장소를 공급하여 환기(마비 후)가 없을 때 산소 고갈을 지연시킨다.건강한 성인의 경우 이는 혈중 산소 포화도를 최대 8분 동안 90% 이상 유지할 수 있다.[8]비만 환자, 질병 환자, 어린이의 경우 이 시간이 현저하게 줄어들 것이다.전산소 생성은 일반적으로 밀착형 안면 마스크를 통해 100% 산소를 공급함으로써 이루어진다.혈중 산소를 유발하는 산소가 60초 이상 최대 8회의 심호흡 전이나 3분간 조용한 호흡량과 다르지 않다.[9]

새로운 사전 산소 생성 방법에는 진정제 및 마비 약물을 투여하기 최소 5분 전에 15 LPM에서 환자에게 비강 캐뉼라를 사용하는 것이 포함된다.높은 흐름의 비강 산소는 산소로 후두를 씻어내고, 환자가 자극을 받으면 더 높은 비율의 산소를 흡입하는 것으로 나타났다.FiO2의 작은 변화는 알베올루스에서의 산소 가용성에 극적인 변화를 일으키며, 이러한 증가들은 무호흡의 유도에 앞서 폐의 산소 저장소를 현저하게 확장시키는 결과를 낳는다.RSI에 의해 생성된 무호흡 후 동일한 고유량 비강 캐뉼라가 관을 고정하는 동안 산소 포화 상태를 유지하는 데 도움이 될 것이다(구강 삽관).[10][11]산소가 전생하는 동안 코 산소를 사용하고 무호흡 중에 계속 사용하면 극도의 임상 사례에서도 삽관 전후와 삽관 중에 저산소증을 예방할 수 있다.[12]

전처리

전치료는 후두경과 내과관 도입에 따른 부작용으로부터 환자를 보호하기 위해 마비 단계 3분 전에 특정 고위험군 환자에게 투여하는 약으로 구성된다.삽관은 교감 활동 증가, 두개내 압력과 기관지 공간의 증가를 유발한다.반응성 기도 질환, 두개내 압력 증가 또는 심혈관 질환을 가진 환자는 사전 치료의 혜택을 받을 수 있다.RSI의 전처리에 사용되는 두 가지 일반적인 약으로는 리도카인과 아트로핀이 있다.리도카인은 기침 반사를 억제하는 능력을 가지고 있으며, 이는 다시 증가된 두개내 압력을 완화시킬 수 있다.이 때문에 리도카인은 이미 두개내압력이 증가했다는 의심을 받고 있는 외상 환자들의 전처방으로 흔히 쓰인다.비록 이것을 뒷받침할 결정적인 증거는 아직 없지만, 적절한 투약법을 사용한다면 안전하다.일반적인 선량은 삽관 3분 전에 주어진 1.5mg/kg IV이다.[13]아트로핀은 저산소증, 후두경 검사, 숙시닐콜린에 의한 서맥증을 예방하기 위해 소아과에서 프리메디케이션제로도 사용될 수 있다.아트로핀은 부교감 차단제다.아트로핀에 대한 일반적인 처방전 선량은 0.01–0.02 mg/kg이다.

유도를 통한 마비

전신마취의 표준 정맥 유도로 환자는 일반적으로 오피오이드를 투여한 다음 최면제를 투여받는다.일반적으로 신경근 차단제를 투여하고 환자가 삽관하기 전에 환자는 짧은 시간 동안 수동 환기를 하게 된다.빠른 시퀀스 유도 동안, 그 사람은 여전히 IV 오피오이드를 받는다.다만 유도의약품과 신경근육차단제를 수작업 환기를 위한 시간적 여유를 두지 않고 빠르게 연속 투여한다는 점에서 차이가 있다.[citation needed]

흔히 쓰이는 최면술로는 티오펜탈, 프로포폴, 에토미데이트 등이 있다.신경근 차단제는 모든 골격 근육을 마비시킨다. 가장 두드러지고 중요한 것은 후두, 횡격막이다.삽관 과정에 대한 반응을 약화시키기 위해 펜타닐과 같은 오피오이드를 투여할 수 있다(가속된 심박수 및 두개내 압력 증가).이는 허혈성 심장질환 환자 및 뇌손상 환자(예: 외상성 뇌손상 또는 뇌졸중 후)에게 이점이 있다고 여겨진다.리도카인은 후두경 검사 중 두개내압의 상승을 무디게 하는 이론도 가지고 있지만, 이는 여전히 논쟁의 여지가 있고 그 용도는 매우 다양하다.아트로핀은 후두경 검사 중 특히 어린 아이와 유아에서 반사성 골반 자극으로부터 질 자극을 방지하는데 사용될 수 있다.이러한 보조 약물은 일반적으로 사용함에도 불구하고 결과를 향상시키는 것으로 입증되지 않았다.[14]

포지셔닝

포지셔닝은 입, 인두, 후두의 축을 정렬시켜 이른바 '스니핑(sniffing)' 자세를 취하게 하는 것이다.스니핑 위치는 롤링된 수건을 머리와 목 아래에 놓아 머리를 효과적으로 뻗고 목을 구부리면 얻을 수 있다.귀가 흉골과 인라인일 때 당신은 적절한 정렬 상태에 있다.[15]

1961년 브라이언 아서 셀릭(Brian Arthur Sellick)이 묘사한 바와 같이, 염증을 예방할 목적으로 식도를 막는데 크리코이드 압력(대체로 셀릭의 공작으로 알려져 있음)을 사용할 수도 있다.

튜브 배치

이 단계에서 후두경 검사를 수행하여 글로티스를 시각화한다.현대적인 관행은 얇은 관인 '부기'가 성대를 통과하고 그 위에 기관 내 관이 통과되는 것을 포함한다.그런 다음 부기를 제거하고 튜브 끝에 내장된 커프가 얇은 2차 튜브와 주사기를 통해 부풀어 올려 제자리에 고정시키고 위 내용물의 흡인을 방지한다.

기관지 내 관의 위치는 증가된 최종 조석 이산화탄소, 폐와 위 양쪽의 오식, 가슴 운동, 관의 연무 등을 관찰하는 등 여러 가지 방법으로 확인할 수 있다.

삽관후관리

기관지 내, 글로티스 위 또는 식도 내막관(기관지 내, 글로티스 위 또는 식도 내)의 오위는 최종 조석 CO2의 확인, 양 흉부 상승 관찰에 의해 제외되어야 한다.

RSI와 일상적인 기관삽입의 한 가지 중요한 차이점은 기관삽입과 수갑이 부풀어 오를 때까지 시술자가 일반적으로 전신마취와 호흡정지 후 폐의 환기를 수동으로 보조하지 않는다는 것이다.[16]

추가 고려사항

나이는 절차의 정당성 여부를 결정하는 역할을 할 수 있으며, 일반적으로 젊은 사람들에게 필요하다.[17]RSI를 수행하는 임상의는 기관 삽관 및 백 밸브 마스크 인공호흡에 능숙해야 한다.재래식 기법을 사용하여 기관지를 삽관할 수 없는 경우 대체 기도 관리 장치를 즉시 사용할 수 있어야 한다.그러한 장치에는 콤비튜브와 후두 마스크 기도가 포함된다.종래의 기법으로 기관 삽관을 할 수 없는 경우에도 크리카시프로토제술과 같은 침습적 기법을 이용할 수 있어야 한다.

RSI는 주로 흡인 위험이 높은 환자를 삽관하는데 사용되는데 주로 외상 환경에서 흔히 볼 수 있는 것처럼 배가 부른 탓이다.가방 환기는 위가 팽창하여 구토를 유발할 수 있으므로 이 단계는 빨리 진행되어야 한다.환자에게 진정제 및 마비제가 투여되는데, 보통 미다졸람/수사메토늄/프로포폴을 투여하고 삽관술을 최소 또는 수동 인공호흡을 하지 않고 신속하게 시도한다.그 환자는 예측 가능한 삽관 곤란에 대한 평가를 받는다.비응급 환경에서 사용될 수 있는 것보다 작은 후두경 블레이드와 기관 내 튜브가 선택된다.

초기 평가 시 환자의 기도가 어려운 것으로 확인되면 RSI 시도에 실패하면 가방과 마스크에 환기를 시켜 구토를 일으킬 수 있으므로 RSI는 억제된다.이러한 도전적인 경우에는 대개 깨어 있는 광섬유 삽관이 선호된다.

논란

RSI 도입 이후 이 기법의 사실상 모든 측면에 대해 다음과 같은 논란이 있어 왔다.[18]

  • 정맥 최면제 선택, 투여량 및 시기
  • 신경근 차단제 투여량과 투여 시기
  • 기관 삽관 전 수동 환기 방지
  • 최적의 위치 및 머리 위로, 머리 아래로 또는 수평으로 누운 자세는 전신 환자의 마취 유도에 가장 안전한지 여부
  • Cricoid 압력의 적용, 이를 Sellick 기법이라고도 한다.

참조

  1. ^ Nasr, Ned F.; Al-Jindi, Piotr C.; Nasr, Isam F. (2018). "Chapter 16. Rapid Sequence Intubation". In Reichman, Eric F. (ed.). Reichman’s Emergency Medicine Procedures (3 ed.). McGraw-Hill Education. ISBN 9781259861925.
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  3. ^ SELLICK BA (1961). "Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia". Lancet. 2 (7199): 404–6. doi:10.1016/s0140-6736(61)92485-0. PMID 13749923.
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