유령통증

Phantom pain
이 기사는 건강 상태에 관한 것입니다. 비디오 게임은 Metal Gear Solid V: The Phantom Pain을 참조하십시오.
유령통증
전문신경학

환상통은 신체적으로 신체의 일부가 아닌 사지 또는 장기와 관련된 개인이 경험하는 고통스러운 인식입니다. 왜냐하면 제거되었거나 애초에 그곳에 존재하지 않았기 때문입니다.[1]

감각은 사지 절단 후에 가장 자주 보고되지만 유방, 혀 또는 내부 장기를 제거한 후에도 발생할 수 있습니다.[2] 시력을 잃은 후에 팬텀 아이 증후군이 발생할 수 있습니다. 통증은 개인마다 다르고 지속 기간과 빈도도 다릅니다.

환상 통증은 환상 사지 감각 및 잔류 사지 통증과 같이 유사하게 나타날 수 있는 다른 질환과 구별되어야 합니다. 환상 사지 감각은 통증을 제외한 모든 감각 현상으로, 사지가 없거나 사지의 일부에서 느껴집니다.[3] 팔다리 절단 환자의 80% 이상이 생애 어느 시기에 환상 사지 감각을 경험하는 것으로 추정됩니다.[4] 어떤 사람들은 평생 동안 잃어버린 팔다리에서 어느 정도의 환상적인 느낌을 경험합니다. 잔류 사지 통증은 그루터기 통증이라고도 하며, 잔류 사지, 즉 그루터기 자체에서 비롯되는 고통스러운 인식입니다.[2] 이는 일반적으로 수술 외상, 신경종 형성, 감염 또는 부적절하게 장착된 보철 장치와 같은 근본적인 원인의 징후입니다.[5] 비록 이것들은 다른 임상 조건이지만, 환상통을 가진 사람들은 잔여 사지 통증을 동시에 경험할 가능성이 더 높습니다.[6]

"팬텀 사지"라는 용어는 1871년 미국의 신경학자 실라스 위어 미첼에 의해 처음 만들어졌습니다.[7] 미첼은 "수천 개의 정신 팔다리가 수많은 선량한 군인들을 괴롭히고 있었다"고 설명했습니다.[8] 그러나 1551년 프랑스 군의관 암브로이제 파레(Ambroise Paré)는 "절단이 이루어진 지 한참 후에도 환자들은 여전히 절단된 부분에 통증을 느낀다고 말합니다"라고 보고하면서 환상 사지 통증에 대한 최초의 문서를 기록했습니다.[8]

징후 및 증상

환상통의 증상 경과는 매우 다양하지만, 발병은 절단 후 첫 주 이내에 나타나는 경우가 많습니다.[2] 보고된 통증은 간헐적이고 몇 초에서 몇 분까지 지속될 수 있지만 급성 악화와 함께 지속될 수 있습니다.[9] 증상의 지속 기간은 개인마다 다르며, 일부는 시간이 지남에 따라 통증이 감소했다고 보고하고 다른 일부는 더 안정적이거나 심지어 증가하는 궤적을 보고합니다.[10] 감각은 총을 쏘거나 찌르고, 쥐어짜거나, 욱신거리고, 따끔거리거나, 타는 것으로 설명될 수 있으며, 때때로 팬텀 부분이 불편한 위치에 강요되는 것처럼 느껴집니다.[11]

체성 감각 피질 내 신체 부위의 시각적 표현

이 감각은 종종 손가락이나 발가락과 같이 신체에서 가장 먼 부분에 영향을 미치지만, 팔이나 다리와 같이 뇌에 가까운 다른 신체 부위는 여전히 비슷한 감각을 경험할 수 있습니다.[12] 환상통은 신체 감각 피질 내에서 더 큰 피질 표현 때문에 신체에서 가장 멀리 떨어진 사지 부분을 더 일반적으로 포함하는 것으로 생각됩니다. 발가락이나 손가락과 같은 더 작은 팔다리와 손가락의 감각은 덜 심한 경향이 있습니다.

전반적으로, 그 감각은 사지의 나머지 부분에 대한 압력, 감정적인 스트레스 또는 온도의 변화에 의해 유발될 수 있습니다.[13]

원인들

사람들은 외과적 또는 외상적 사지 절단, 장기의 제거 또는 선천적 사지 결핍의 경우 환상 통증을 경험할 수 있습니다. 절단 후 가장 흔하게 관찰되지만 유방, 혀 또는 눈을 제거한 후에는 빈도가 적습니다.[2] 환상통은 선천적인 사지 결핍이나 어린 나이에 절단된 사람에 비해 노인에게서 더 자주 나타납니다.[14] 또한 만성통증이나 불안, 우울증의 과거력이 있는 사람은 이러한 위험인자가 없는 사람에 비해 환상통증에 걸릴 가능성이 더 높은 것으로 보고되었습니다.[15]

병태생리학

환상통의 신경학적 근거와 메커니즘은 모두 실험 이론과 관찰에서 비롯됩니다. 환상통을 유발하는 진정한 메커니즘에 대해서는 알려진 바가 거의 없으며, 많은 이론들이 매우 겹칩니다. 역사적으로, 환상통은 그루터기 끝에 위치한 신경종에서 비롯된다고 여겨졌습니다.[1] 외상성 신경종, 즉 종양이 아닌 신경 손상은 종종 수술에서 발생하고 손상된 신경 섬유의 비정상적인 성장으로 인해 발생합니다.[11] 그루터기 신경종이 환상통의 원인이 될 수 있지만, 그것들이 유일한 원인은 아닙니다. 선천성 사지 결핍증 환자는 훨씬 덜 빈번하지만 가끔 환상통을 경험할 수 있기 때문입니다.[14] 이것은 고통스러운 감각을 생성하는 데 책임이 있는 사지의 중심적 표현도 있음을 시사합니다.[16] 현재, 이론들은 말초 신경계와 척수 내의 변화된 신경 경로와 뇌 내의 피질 재구성에 기초하고 있습니다.

주변 메커니즘

그루터기 부위의 손상된 신경 말단에서 형성된 신경종은 나트륨 채널 발현이 증가하고 비정상적인 활동 전위를 자발적으로 발사할 수 있습니다.[17] 통증과 온도감각에 관여하는 A δ과 C 섬유의 이러한 증가된 활성은 환상통의 원인이 될 수 있습니다. 그러나 신경종이 활동전위를 쏘지 않거나 말초신경을 전도차단제로 치료한 경우에도 통증이 지속되는 것으로 나타났습니다.[16] 따라서 말초신경계는 기껏해야 환상지통에 대한 조절효과를 갖는 것으로 생각됩니다.[8]

척추 메커니즘

말초적인 메커니즘 외에도, 척추 메커니즘은 환상통의 발생에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다. 말초신경 손상은 척수의 등쪽 뿔에 있는 C 섬유의 퇴화를 초래할 수 있으며, A 섬유가 나중에 같은 라미나로 분기될 수 있습니다.[8] 이러한 현상이 발생하면, A 섬유 입력이 유해 자극으로 보고될 수 있습니다. 통증 신호 전달에 관여하는 물질 P는 보통 A δ과 C 섬유에 의해 발현되지만 말초신경 손상 후 물질 P는 Aβ 섬유에 의해 발현됩니다. 이것은 보통 유해한 자극이 있을 때만 발생하는 척수의 과도한 흥분성으로 이어집니다. 신경 섬유 입력에 대한 이러한 변화는 또한 이전에 유해하지 않은 자극이 이제 유해한 것으로 해석되도록 신경 수용 필드의 확장으로 이어질 수 있습니다.[11] 과도한 흥분성과 수용적인 현장 변화의 이러한 과정을 광범위하게 중앙 민감화라고 합니다.[1] 또한 글루타메이트 및 NMDA의 발현 증가와 GABAergic 뉴런에 의한 억제 감소가 결합되어 중추 감작의 기전에 더욱 기여하는 것으로 알려져 있습니다.[18] 하지만 척추가 완전히 손상된 환자들은 환상통을 경험했기 때문에 뇌 안에도 근본적인 중심 메커니즘이 있어야 합니다.

중앙 메커니즘

일반적인 상황에서, 뇌의 유전적으로 결정된 회로는 일생 동안 대체로 안정적으로 유지됩니다. 20세기의 대부분 동안, 성인 포유류의 뇌에는 새로운 신경 회로가 형성될 수 없다고 믿었지만, 1980년대 이후의 실험들은 이것을 의심하게 만들었습니다.[16] 예를 들어, 절단 환자를 대상으로 한 기능 MRI 연구는 거의 모든 환자가 피질 재매핑을 경험한 것으로 나타났습니다.[19] 절단 후, 피질 재매핑은 손실 사지를 나타내는 체성 감각과 1차 운동 피질의 영역이 근처 영역에 의해 침범되는 과정입니다.[20] 이것은 이전에 잃어버린 사지로부터 입력을 받은 뇌의 영역으로 이어집니다. 이제 근처의 침입하는 피질 영역으로부터 자극을 받을 수 있습니다.

사람을 대상으로 피질 재매핑을 조사하기 위해 기능성 MRI를 사용한 연구는 대부분 상지 절단 환자를 대상으로 이루어졌습니다. 팔을 잃은 후 운동 재구성의 대부분은 피질의 손 영역이 얼굴 표현 영역, 특히 입술 영역으로 하향 이동하는 것으로 발생했습니다.[20] 환상 사지 통증이 있는 사람의 경우 입술 움직임 중에만 손 부위에 피질 입술 표현의 변화를 일으킬 정도로 재조직이 컸습니다.[16] 또한, 상지 절단 환자의 환상통이 증가할수록 안면운동 표현의 내측이동 정도가 더 높은 것으로 나타났다.[21] 환상지통의 중증도와 피질조직재편이 발생한 정도 사이에 높은 상관관계가 있다는 사실도 밝혀졌습니다.[21]

뉴로매트릭스

신경매트릭스 이론은 시상과 피질, 피질과 변연계를 연결하는 광범위한 네트워크가 있다고 제안합니다.[8] 몸의 도식론을 넘어 자기 자신에 대한 의식적 인식이 녹아 있는 이론입니다. 이 이론은 의식적 인식과 자아에 대한 인식이 서로 다른 지각 입력에 의해 수정될 수 있는 입력의 패턴을 통해 뇌에서 생성된다고 제안합니다.[22] 네트워크는 유전적으로 미리 결정되어 있으며 다양한 감각 입력에 의해 평생 동안 수정되어 신경 시그니처를 만듭니다. 그것이 의식적으로 어떻게 인식되는지를 결정하는 것은 특정 신체 부위의 신경 신호입니다.[8] 신경 신호에 기여하는 입력 시스템은 주로 체성 감각, 변연계 및 시상 피질 시스템입니다. 뉴로매트릭스 이론은 고통과 관련된 특정 활동이 어떻게 환상통에 대한 의식적인 인식으로 이어지는지를 설명하는 것을 목표로 합니다. 사지 절단 후에도 신경 시그니처의 지속성은 환상 감각과 통증의 원인일 수 있습니다. 환상통은 신경 매트릭스의 비정상적인 재구성에서 기존의 통증 상태로 발생할 수 있습니다.[23]

신경 매트릭스 이론에 대한 반대는 주로 팬텀 감각으로부터의 완화가 팬텀 통증을 거의 제거하지 못하는 이유를 설명하지 못하기 때문에 존재합니다. 또한 어떻게 감각이 자발적으로 끝날 수 있는지, 어떻게 일부 절단 수술을 받은 사람들이 환상 감각을 전혀 경험하지 못하는지에 대해서도 다루지 않습니다.[8] 또한, 신경 매트릭스 이론의 주요 한계는 그것이 환상 사지 인식의 다양한 측면을 너무 광범위하게 설명한다는 것입니다. 또한 특히 무통 팬텀 감각을 테스트할 때 경험적으로 테스트하기가 너무 어려울 가능성이 높습니다.[22]

관리

환상 사지 통증을 치료하기 위해 다양한 방법이 사용되었습니다. 의사는 통증을 줄이기 위해 약을 처방할 수 있습니다. 일부 항우울제나 항우울제는 환상 사지 통증을 줄이는 데 유익한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 가벼운 마사지, 전기 자극, 온냉 요법과 같은 물리적인 방법이 다양한 결과를 얻으며 종종 사용되어 왔습니다.

최근 활발하게 연구되고 있는 환상지통의 치료법은 여러 가지가 있습니다. 대부분의 치료는 환상통의 근본적인 메커니즘을 고려하지 않기 때문에 효과가 없습니다. 그러나 일부 환자의 통증을 완화하는 것으로 나타난 몇 가지 치료 옵션이 있지만 이러한 치료 옵션은 보통 성공률이 30%[8] 미만입니다. 이 성공률은 위약 효과를 초과하지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 피질 재구성의 정도는 환상 사지 통증에 비례하기 때문에 절단된 부위에 대한 모든 섭동이 통증 인식을 증가시킬 수 있다는 점에 유의하는 것도 중요합니다.[8]

거울치료

원래 거울 상자가 있는 라마찬드란(오른쪽)

미러 박스 테라피는 팬텀과 실제 팔다리 사이의 체성 감각 및 운동 경로 결합을 유도하여 팬텀 팔다리의 움직임과 터치에 대한 환상을 가능하게 합니다.[22] 많은 환자들이 팔다리를 꽉 쥐면 통증을 느끼고, 팔다리가 자발적으로 조절되지 않기 때문에 펴기가 불가능해집니다.[24] 이 이론은 유령의 사지가 마비된 것을 느낀다는 것을 암시합니다. 왜냐하면 유령이 다시 뇌로 돌아와 알려주는 피드백이 없기 때문입니다. Vilayanur S. Ramachandran은 만약 뇌가 사지가 움직였다고 시각적인 피드백을 받는다면, 환상의 사지는 마비되지 않을 것이라고 믿습니다.[24]

거울 요법의 사용이 일부 경우에 효과가 있는 것으로 나타났지만, 그것이 어떻게 작동하는지에 대한 널리 받아들여지는 이론은 아직 없습니다. 거울 요법에 대한 광범위한 연구를 검토한 2017년 논문에 따르면, "연구 증거에 따르면 거울 요법의 치료 과정(4주)이 만성 통증을 줄일 수 있다고 합니다. 금기 사항과 부작용은 거의 없습니다. 거울 요법의 작용 메커니즘은 운동 및 감각 시스템의 재통합, 신체 이미지 복원 및 결과에 영향을 미칠 가능성이 있는 공포 회피에 대한 제어와 함께 여전히 불확실합니다. 거울 요법의 임상적 효능에 대한 증거는 고무적이지만 아직 확실하지는 않습니다. 그럼에도 불구하고 미러 치료는 저렴하고 안전하며 환자가 자가 투여하기 쉽습니다."[25]

2009년 이전에 MT에 대한 연구는 거의 발표되지 않았으며, 그 이후로 대부분의 연구는 질이 떨어졌습니다.[26] 거울 요법을 환상 사지 통증 치료에 사용하는 것에 관한 2012년과 2017년 사이의 115개의 출판물 중에서 2018년 리뷰는 과학적 결과를 고려해야 하는 15개의 연구만을 발견했습니다. 이 15개의 연구에서 검토자들은 "MT가 PLP를 완화하는 데 효과적인 것으로 보이며, 일일 통증 에피소드의 강도와 기간을 감소시킵니다. PLP에 대한 유효하고 간단하며 저렴한 치료법입니다."[27]

약

약리학적 기술은 종종 다른 치료 옵션과 함께 계속됩니다. 필요한 진통제의 용량은 다른 기술과 함께 사용할 경우 종종 상당히 감소하지만 완전히 중단되는 경우는 거의 없습니다. 만성통증 완화를 위해 아미트립틸린과 같은 삼환계 항우울제와 카르바마제핀을 주성분으로 하는 나트륨 채널 차단제가 자주 사용되고 있으며, 최근에는 환상통을 줄이기 위한 시도로 사용되고 있습니다. 통증 완화는 또한 오피오이드, 케타민, 칼시토닌 및 리도카인의 사용을 통해 달성될 수 있습니다.[8]

심뇌자극

뇌심부 자극은 환상 사지 통증으로부터 환자를 완화하기 위해 사용되는 수술 기법입니다. 수술 전 환자는 통증이 어디에서 발생하는지 적절한 궤적을 결정하기 위해 PET 스캔과 기능성 MRI와 같은 기능성 뇌 영상 기법을 거칩니다. 그런 다음 수술 중 환자의 피드백이 필요하기 때문에 국소 마취하에 수술을 수행합니다. Bittar et al.이 수행한 연구에서는 4개의 접점이 있는 무선 주파수 전극을 뇌에 배치했습니다. 전극이 설치되면 환자가 통증으로부터 가장 큰 완화를 느끼는 부위에 따라 접촉 위치가 약간 변경되었습니다. 최대 완화 위치가 결정되면 전극을 두개골에 이식하고 고정했습니다. 1차 수술 후 전신마취 상태에서 2차 수술을 진행하였습니다. 쇄골 아래 가슴 주머니에 피하 펄스 발생기를 이식하여 전극을 자극했습니다.[8] 세 명의 환자 모두 뇌심부 자극으로 만족스러운 통증 완화 효과를 얻은 것으로 나타났습니다. 통증이 완전히 없어지지는 않았지만 강도가 50% 이상 감소하고 타는 성분이 완전히 사라졌습니다.[8]

역학

환상 사지 통증과 환상 사지 감각은 연결되어 있지만 서로 구별되어야 합니다. 선천성 사지 결손증, 척수 손상, 절단 환자는 환상 사지 감각을 경험하지만, 환상 사지 통증은 거의 전적으로 절단으로 인해 발생합니다.[28] 팔다리를 절단한 직후 90~98%의 환자가 환상적인 감각을 경험한다고 보고합니다. 거의 75%의 사람들이 마취가 끝나자마자 환상을 경험하고, 나머지 25%의 환자들은 며칠 또는 몇 주 안에 환상을 경험합니다.[16] 무해한 감각을 경험하는 사람들 중 대다수의 환자들은 또한 뚜렷한 고통스런 감각을 보고합니다.

나이와 성별은 환상 사지 통증의 시작이나 지속 기간에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 완전하게 탐색되지는 않았지만 하지 절단에 대한 한 연구에서 그루터기 길이가 감소함에 따라 중간 및 심각한 환상 통증의 발생률이 더 높은 것으로 관찰되었습니다.[8]

참고 항목

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외부 링크