신생아 동종면역혈소판감소증

Neonatal alloimmune thrombocytopenia
태아 및 신생아 알로이 면역 혈소판 감소증
기타 이름태아 및 신생아 알로이 면역 혈소판 감소증(FNAIT), 태아 알로이 면역 혈소판 감소증(FMAITP, FMAIT)
전문소아과 Edit this on Wikidata

신생아 동종면역혈소판감소증(NAITP, NAIT, NAT)은 엄마의 면역체계가 태아나 신생아의 혈소판을 공격하기 때문에 혈소판 수가 감소하는 아기에게 영향을 미치는 질환이다.혈소판 수치가 낮으면 태아와 신생아의 출혈 위험이 높아집니다.뇌에서 출혈이 일어나면 장기적인 영향이 있을 수 있습니다.

혈소판 항원은 어머니와 아버지로부터 유전된다. NAIT는 아버지로부터 물려받았지만 [1]어머니에게는 없는 혈소판 항원에 특이적인 항체에 의해 발생한다.태아 수혈(또는 태아 출혈)은 태반을 가로지르는 후속 동종 반응 항체의 생성과 함께 모체의 면역 체계에 의해 이러한 항원을 비자기적인 것으로 인식하게 한다.따라서 NAIT는 산모 혈소판 특이적 알로항체 및 드물게 인간 백혈구 항원(HLA) 알로항체를[2] 혈소판이 대응하는 항원을 발현하는 태아에게 이식 태반 통과에 의해 발생한다.

NAIT는 정상출산의 1/800에서 1/5000[3][4] 사이에서 발생한다.NAIT에 대한 보다 최근의 연구는 백인 [5]인구에서 약 1/600의 정상 출산에서 발생하는 것으로 보인다.

징후 및 증상

NAIT의 진단은 보통 혈액 검사에서 혈소판 수치가 낮은 부수적인 발견 후 또는 멍이나 소견에서 태아나 [6]신생아의 두개내 출혈에 이르는 출혈 합병증 때문에 이루어진다.

혈소판 수 감소는 경미하며 영향을 받는 신생아는 대부분 증상이 [6]없다.NAIT는 혈소판 수가 매우 낮은 가장 일반적인 원인이며 신생아라는 [6][7]용어로 두개내 출혈의 가장 일반적인 원인이다.

심각한 혈소판 감소증의 경우, 신생아는 분만 후 또는 몇 시간 후에 출혈 합병증을 보일 수 있습니다.가장 심각한 합병증은 뇌내출혈로, 증상 있는[6] 아기의 약 10%에서 사망하거나 환자의 20%에서 신경학적 후유증으로 이어진다.두개내 출혈의 80%는 [6]출생 전에 발생한다.출생 후 출혈의 가장 큰 위험은 [6]생후 4일 동안이다.

관련 조건

특발성 혈소판 감소성 자반이라고도 불리는 면역 혈소판 감소성 자반증은 자가 항체가 환자 자신의 혈소판을 향해 혈소판 파괴와 혈소판 감소증을 일으키는 질환이다.면역 혈소판 감소성 자반증을 가진 임산부의 항혈소판 자가항체는 환자 자신의 혈소판을 공격하고 태반을 가로질러 태아 혈소판에 반응할 것이다.따라서 ITP는 태아 및 신생아 면역 혈소판 감소증의 중요한 원인이다.ITP의 영향을 받는 신생아의 약 10%는 혈소판 수가 50,000μL−1 미만이고, 1~2%는 NAIT를 [1][8]가진 유아와 동등한 뇌내 출혈의 위험이 있습니다.

혈소판 감소증이나 ITP의 이전 진단을 받은 산모들은 혈청 항혈소판 항체를 검사해야 한다.증상성 혈소판 감소증과 식별 가능한 항혈소판 항체를 가진 여성은 스테로이드나 IVIG를 포함할 수 있는 ITP 치료를 시작해야 한다.태아의 ITP 유도 혈소판 감소는 NAIT보다 일반적으로 덜 심각하기 때문에 혈소판 수를 결정하기 위한 태아 혈액 분석은 일반적으로 실행되지 않는다.혈소판 [1]감소의 정도에 따라 신생아의 혈소판 수혈이 이루어질 수 있다.

혈소판 카운트가 낮은 기타 상태

신생아의 혈소판 수를 낮출 수 있는 다른 질환으로는 세균 및 바이러스 감염, 파종성 혈관 내 응고 및 혈소판 [6]수 감소와 관련된 기타 희귀한 선천성 질환이 있습니다.

병태생리학

혈소판은 표면에 많은 단백질을 가지고 있다.사람마다 부모로부터 물려받은 단백질 집합이 다르다.이 다른 혈소판 단백질은 적혈구의 다른 단백질이 다른 혈액형을 만드는 것처럼 다른 혈소판 그룹을 만든다.이러한 차이는 혈소판의 작동 방식에는 영향을 주지 않습니다.하지만, 만약 아기가 아버지의 혈소판에는 있지만 엄마의 혈소판에는 없는 단백질을 물려받으면, 엄마는 그것에 [citation needed]대항하는 항체를 개발함으로써 이 외래 단백질에 반응할 수 있다.

이 항체는 엄마의 혈액에서 아기의 혈액으로 전달되어 아기의 혈소판에 부착될 수 있습니다.이 항체는 아기의 혈소판을 파괴하고 태아 혈소판의 생성을 억제하며 혈관벽(혈관 건전성)을 약화시켜 새로운 혈관 생성(혈관 [9]형성)에 영향을 미치는 것으로 생각된다.이것은 아기에게 출혈의 위험을 증가시키고, 이것은 아기의 [9]죽음으로 이어질 수 있다.산모의 항체는 몇 주 동안 아기의 혈류에 남아있을 수 있으며, 태아 전, 태아 중 또는 태아 후(신생아)[9]에서 출혈이 발생할 수 있습니다.

NAIT를 일으키는 단백질은 여러 가지가 있으며, 약 80%는 혈소판 항원 HPA-1a에 대한 항체에 의해, 15%는 항HPA-5b에 의해, 5%는 다른 항체(예: HPA-1b, HPA-15, HPA-3 및 HPA-9b)[10][11]에 의해 발생한다.HPA-1a는 미국 인구의 98%에 존재하며, 이는 HPA-1a 음성인 여성의 약 2%가 임신 [1][12]중 NAIT에 걸릴 위험이 있음을 시사한다.물론 아버지의 항원 발현도 고려해야 한다. 대부분의 경우 아버지는 HPA-1a/1a 또는 1a/1b이고 어머니는 항HPA-1a 항체를 가진 HPA-1b/1b이다.아시아계 여성에게는 HPA-4 항원이 가장 자주 [13]감염된다.

연구에 따르면 모성 HLA 타입 DRw52a(DRB3*0101)와 항HPA-1a [14][15][16][17]개발 간의 관계가 밝혀졌다.

문제를 일으키는 항체는 IgG 아형이며 따라서 태반을 가로질러 [citation needed]태아 순환으로 들어갈 수 있다.

태아와 신생아 용혈성 질환과 달리 NAIT 첫번째 임신 중 cases,[1]의 최대 50%에서, 관련 태아는 매우 일찍 임신 중에 심한 중증 열성 혈소판 감소(<>5만 μL−1)발전될 것 발생한다( 이르면 20주간 임신, 혈소판 antigens,[1]의 개발과 자궁 내에서 대다수의 시간과 일치합니다[18]).보통, 임신 진행에 따라 혈소판 감소증이 증가한다.첫 임신 동안 NAIT는 신생아가 혈소판 감소증, 멍, 두개골 내 [1]출혈을 포함한 전형적인 증상을 보일 때까지 종종 감지되지 않는다.자궁내 출혈은 영향을 받는 환자의 약 10%에서 30%에서 발생한다(그리고 NAIT는 혈소판 감소증으로 인한 대부분의 두개내 출혈의 근본 원인으로 생각되며, 혈소판 감소증의 다른 모든 원인보다 크다).출혈 위험은 혈소판 카운트가 100,000 μL−1 [1]미만일 때 가장 큰 위험을 갖는 혈소판 카운트와 반비례한다.

NAIT의 재발은 태아가 표적 혈소판 [6]항원을 가지고 있는 후속 임신에서 80% 이상일 것으로 추정된다.NAIT의 후속 사례는 동등하거나 [6]더 심각할 수 있다.

NAIT에 대한 태아의 반응은 가변적이며 보상적인 수외 조혈이 포함될 수 있다.드물게 태아 수경이 발달할 수 있다.태아 빈혈([1]적혈구 비호환성 존재)도 발생할 수 있다.

진단.

의사는 아기의 출혈이나 멍, 출생 후 혈액 검사에서 혈소판 수치가 낮거나 신경학적 증상을 발견하면 NAIT 진단을 고려할 수 있습니다.몇몇 아기들은 "petchiae"라고 불리는 특정한 핀포인트 발진이 있을 수 있다.NAIT 진단이 의심되면 진단이 [19][20]확정될 때까지 NAIT에 걸린 것처럼 취급해야 합니다.

진단은 아기의 부모로부터, 그리고 경우에 따라서는 아기의 혈액 샘플을 채취함으로써 확인된다.모성 혈소판 항원 표현 및 항혈소판 항체를 위한 모성 혈청의 스크리닝을 [12]실시할 수 있다.또한 혈소판 항원 유전자형을 모계혈액과 부계혈액에 대해 실시하여 [citation needed]비호환성의 정확한 성질을 판정할 수 있다.

실험실 검사에서 신생아 혈소판 수치는 일반적으로 20,000 μL−1 미만이다.수치가 높을수록 산모 면역 혈소판 감소성 [21]자반과 같은 다른 진단을 제안할 수 있다.

경미한 영향을 받는 아기들조차도, 결과는 미래의 [6]임신을 효과적으로 관리하는 데 매우 중요하므로, 아기를 충분히 조사하고 진단하는 것이 중요합니다.

치료

임신중

산전 관리는 산모가 이전에 영향을 받은 아기를 낳았거나 가족 구성원이 영향을 [9]받은 아기를 낳은 경우에만 발생합니다.

개입은 침습적 또는 비침습적으로 [citation needed]분류될 수 있습니다.

증거의 검토 결과 침습적 관리가 치료 임신당 [9]11%의 비교적 높은 합병증률(주로 조기 응급 제왕절개)을 초래한 것으로 나타났다.비침습적 관리 또한 효과적인 것으로 나타났지만, 침습적 [9]관리에서 볼 수 있는 부작용 비율이 상대적으로 높지 않았다.그들은 NAIT의 1차 산전 관리는 코르티코스테로이드를 [citation needed]첨가하거나 첨가하지 않고 매주 정맥 내 면역글로불린 투여를 통해 비침습적이어야 한다고 결론지었다.

최근 국제 지침에서는 NAIT의 비침습적 관리를 [19][20]권장하고 있습니다.이전에는 NAIT의 [9]최적의 산전 관리에 대한 국제적인 합의가 없었으며, 산전 [9]치료를 전문으로 하는 여러 센터에서 수많은 전략이 사용되어 왔다.

침습적 관리

태아 채혈과 자궁 내 혈소판 수혈은 NAIT가 뇌출혈을 [9]예방하기 위한 첫 번째 태아 전치료가 되었다.그러나 심각한 [9][19]위해의 위험 때문에 이 방법은 더 이상 일상적으로 권장되지 않습니다.혈소판 수가 낮은 상태에서 코드 천자는 심각한 합병증으로 이어질 수 있으며, 여기에는 아기의 심장 속도 저하(태아 서맥), 코드 탐포네이드, 출혈을 포함한 아기의 출혈 합병증이 포함됩니다.태아 채혈은 시술의 1.3%에서 아기의 사망을 야기하는 것으로 추정되지만,[22] 발생률은 중심마다 크게 다르다.약 3%(임신 [9]485명 중 17명 사망)의 반복 시술로 인해 태아의 전반적인 사망 위험이 있다.

또한 수혈된 혈소판의 수명이 짧기 때문에 정기적으로 수혈이 필요하므로 아기의 전반적인 사망 위험이 높아집니다.자궁 내 혈소판 수혈이 수행되는 경우 일반적으로 매주 반복됩니다(수혈 후 혈소판 수명은 약 8~10일).태아에게 투여된 혈소판은 범인 항원에 대해 음성이어야 합니다(흔히 위와 같이 HPA-1a).많은 혈액 공급업체(미국 적십자, NHS 혈액 및 이식, 유나이티드 혈액 서비스 등)는 HPA-1a 및 5b 음성 기증자를 식별했다.다른 기증자는 물론 범인 항원에 음성인 산모이다.그러나 그녀는 기증에 대한 일반적인 기준을 충족해야 하며, 문제가 되는 동종항체를 제거하기 위해 혈소판을 세척하고 이식 대 숙주 질환의 위험을 줄이기 위해 방사선을 조사해야 한다.혈소판 수혈이 긴급하게 필요한 경우, 양립할 수 없는 혈소판을 사용할 수 있으며, 이러한 혈소판은 효과가 떨어질 수 있으며 혈액제제의 투여가 위험을 [1]수반한다는 점을 이해해야 한다.

투여된 세포혈액제제는 태아의 이식편 대 숙주 질환의 위험을 줄이기 위해 조사되어야 한다.또한, 투여된 모든 혈액제제는 CMV 감소 위험이어야 한다(CMV 혈청 보충제와 백혈구 보충제는 CMV 위험 [1]감소 목적상 본질적으로 동등한 것으로 간주된다).

비침습적 관리

임신 중과 출생 직후에 정맥내 면역글로불린(IVIG)을 사용하면 영아에서 NAIT의 영향을 줄이거나 완화시키고 혈소판 감소증의 심각성을 줄이는 데 도움이 되는 것으로 나타났다.가장 일반적인 치료법은 이전에 두개내 [19]출혈로 영향을 받은 아이를 가진 여성에서 임신 12주에서 16주 사이에 시작하는 1g/kg 용량으로 매주 IVIG 주입하는 것이다.다른 모든 임신의 경우 IVIG 사용을 논의해야 하며, 지시된 경우 임신 24주 전에 시작하여 [19][23][24][9][25]아이가 태어날 때까지 계속해야 한다.경우에 따라서는 이 용량을 2g/kg까지 증가시키고/[9][19]또는 사례의 정확한 상황에 따라 프레드니솔론 코스와 결합한다.

한 리뷰에서 그들은 임신 중 IVIG를 단독으로 투여하는 것이 치료 임신의 98.7%에서 두개내 출혈을 예방한다는 것을 발견했다(임신 [9]315명 중 4명 발생).이는 무작위 대조 시험 내에서 [25]근거만을 평가한 이전 검토와 유사한 추정치이다.그들은 또한 IVIG에 [9]스테로이드제를 첨가하는 것에 대한 일관된 이점을 발견하지 못했다.

체외수혈과 혈소판 수혈의 목적은 출혈을 피하는 것이다.태아의 출혈을 감지하는 초음파 모니터링은 일반적으로 영구적인 뇌 손상을 나타내므로 권장되지 않습니다(일단 발생한 손상을 [citation needed]되돌리기 위해 수행할 수 있는 개입은 없습니다).

분만 전 태아의 혈소판 수를 알 수 없는 경우가 있는데, 이는 코드 천자(위 [19]참조)와 관련된 위험이 높기 때문입니다.혈소판 수를 알 수 없는 경우 [19]손상 위험을 줄이기 위해 겸자 또는 환기대와 같은 보조 전달 형식을 피해야 합니다.분만을 계획한 경우 제대혈 [19]샘플에서 신생아의 혈소판 수가 낮은 경우 항원 음성 혈소판을 사용할 수 있어야 합니다.

태어난 후

심각한 출혈 및/또는 매우 낮은 혈소판 수(30,000μL−1 미만)를 가진 유아에서 가장 효과적인 치료는 호환 혈소판(즉, 산모와 같이 원인 [20]항원이 결여된 기증자의 혈소판) 수혈이다.항원 음성 혈소판을 사용할 수 없는 경우 항원 음성 혈소판을 사용할 [20][19]수 있을 때까지 표준 신생아 혈소판 수혈을 해야 합니다.혈소판 수혈을 즉시 할 수 없는 경우 신생아가 IVIG(1g/kg)를 투여할 수 있지만,[19] 24~72시간 전에는 혈소판 수에 영향을 주지 않습니다.

출혈이 [19][20]심하거나 생명을 위협하는 경우에는 혈소판 수혈이 즉시 필요합니다.두개골 내 출혈과 같이 생명을 위협하는 출혈이 발생할 경우 혈소판 수를 늘려 추가 출혈 위험을 줄여야 합니다(> 100,000μL−1).[19][20]

NAIT가 의심되는 영아는 두개내 [19]출혈의 증거가 없음을 확인하기 위해 출생 후 첫 24시간 이내에 머리의 초음파를 받아야 한다.

혈소판 수치가 30,000μL를−1 넘고 출혈의 징후가 없는 경우 추가 [19]치료 없이 혈소판 수치가 정상으로 돌아올 때까지 혈소판 수치로 아기를 모니터링할 수 있습니다.과거에는 IVIG 주입(2일간 1g/kg/일)이 유아에게 투여되었고 혈소판 [6]수가 급격히 증가하는 것으로 나타났다.그러나 IVIG 및 혈소판 수혈은 또한 위해와 관련이 있으므로 [19]필요하지 않은 경우에는 피해야 합니다.

첫 번째 영향을 받은 임신 후, 만약 엄마가 다음 임신 계획을 가지고 있다면, 엄마와 아빠는 혈소판 항원을 입력하고 엄마는 다른 항체를 검사해야 합니다.테스트는 레퍼런스 랩(ARUP 등)을 통해 이용할 수 있습니다.아버지의 DNA 테스트는 관련된 항원의 접합성을 판단하기 위해 사용될 수 있으며, 따라서 미래의 임신에 위험이 있습니다(항원과 동질적인 경우, 모든 후속 임신은 영향을 받습니다, 만약 이질적인 경우, 각각의 후속 임신에 약 50%의 위험이 있습니다).이후 임신 기간 동안 [1]태아의 유전자형은 양수 분석 또는 모체 혈액을 통해 결정되어 태아에 대한 위험을 확실히 결정할 수 있다.

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외부 링크