파종성 혈관내 응고

Disseminated intravascular coagulation
파종성 혈관내 응고
기타 이름파종성 혈관내 응고증, 소모성 응고증, 탈섬유증후군[1]
Acute thrombotic microangiopathy - pas - very high mag.jpg
신장 생검에서 DIC로 인한 급성 혈전 미세 혈관 장애를 나타내는 현미경 사진.사구체의 문(영상 중앙)에 응괴가 있습니다.
전문혈액학
증상가슴통증, 호흡곤란, 다리통증, 언어장애, 신체운동장애, 출혈[1]
합병증장기 고장[2]
종류들급성, 만성[1]
원인들패혈증, 수술, 큰 외상, 암, 임신 합병증, 뱀 물림, 동상, 화상[1]
진단 방법혈액 검사[2]
차동 진단혈전성 혈소판 감소성 자반증, 용혈요독증후군[1]
치료기본[3] 상태를 지향합니다.
약혈소판, 저온 침전물, 신선 냉동 혈장, 헤파린[2]
예후사망위험[4] 20~50%
빈도수.입원[4] 환자 중 1%

파종성 혈관내응고(DIC)는 몸 전체에 [1]혈전이 형성돼 작은 혈관을 막는 질환이다.증상으로는 가슴 통증, 호흡 곤란, 다리 통증, 말하기 문제, 신체 [1]일부분이 움직이는 데 문제가 있을 수 있습니다.응고인자와 혈소판이 소진되면 출혈이 발생할 [1]수 있습니다.이것은 소변의 피, 대변의 피 또는 [1]피부로의 출혈을 포함할 수 있다.합병증에는 장기 [2]부전이 포함될 수 있다.

비교적 일반적인 원인으로는 패혈증, 수술, 주요 외상, 암, 임신 [1]합병증이 있다.덜 흔한 원인으로는 뱀에 물린 것, 동상, [1]화상 등이 있다.두 가지 주요 유형이 있습니다: 급성(급발병)과 만성(저속발병)[1]입니다.진단은 일반적으로 혈액 [2]검사에 기초한다.낮은 혈소판, 낮은 피브리노겐, 높은 INR 또는 높은 [2]D-dimer가 발견될 수 있습니다.

치료는 주로 기초 [2][3]질환으로 향한다.혈소판 투여, 저온 침전 또는 신선한 냉동 [2]혈장 투여가 다른 조치일 수 있습니다.그러나 이러한 치료법을 뒷받침하는 증거는 [2]불충분하다.헤파린은 천천히 발달하는 [2]형태에서 유용할 수 있다.병원에 입원한 사람들 중 약 1%가 이 [4]질환의 영향을 받는다.패혈증 환자는 20%에서 50%[4] 사이입니다.영향을 받은 사람들의 사망 위험은 20%에서 50%[4]까지 다양합니다.

징후와 증상

DIC의 근본적인 원인은 보통 증상과 징후로 이어지며, DIC는 실험실 검사에서 발견됩니다.DIC의 시작은 내독성 쇼크나 양수 색전증처럼 갑작스러울 수도 있고 암처럼 음흉하고 만성적일 수도 있다.DIC는 다발성 기능 부전과 광범위한 [5]출혈을 초래할 수 있습니다.

원인들

DIC는 다음과 같은 [5][6][7][8]경우에 발생할 수 있습니다.

간질환, HELP증후군, 혈전성 혈소판 감소성 자반증, 용혈성 요독증후군, 악성 고혈압은 DIC와 유사할 수 있지만 다른 [9]경로를 통해 발생한다.모세혈관 누출 증후군 등 혈관이 새는 상태와는 다릅니다.

병태생리학

이차 지혈의 응고 캐스케이드.

항상성 조건 하에서 몸은 응고와 섬유소 분해의 미세 조정된 균형으로 유지됩니다.응고 캐스케이드의 활성화는 피브리노겐을 피브린으로 변환하는 트롬빈을 생성하며, 안정적인 피브린 응고는 지혈의 최종 산물이다.섬유소용해계는 피브리노겐과 피브린을 분해하는 기능을 한다.섬유소용해계의 활성화는 섬유소 응괴의 용해를 담당하는 플라스민(트롬빈의 존재 하에서)을 생성한다.피브리노겐과 피브린의 분해는 섬유소 분해 생성물(FDPs) 또는 섬유소 분할 생성물(FSPs)이라고 불리는 폴리펩타이드를 발생시킵니다.항상성 상태에서는 플라즈민의 존재가 매우 중요한데, 플라즈민은 응고의 중심단백질분해효소이며 응괴의 분해 또는 섬유분해에도 [citation needed]필요하기 때문이다.

DIC에서는 응고 및 섬유소 분해 과정이 조절 불능이며, 그 결과 광범위한 출혈로 응고된다.일단 시작된 DIC의 트리거 이벤트에 관계없이 DIC의 병태생리학은 모든 조건에서 유사하다.DIC의 중요한 매개체 중 하나는 조직 인자(TF)라고 불리는 막 통과 당단백질의 방출이다.TF는 많은 세포 유형(내피 세포, 대식세포, 단구 포함)의 표면에 존재하며 일반적으로 일반 순환과 접촉하지 않지만 혈관 손상 후 순환에 노출된다.예를 들어 TF는 사이토카인(특히 인터류킨 1), 종양괴사인자 및 [10]엔도톡신에 대한 노출에 반응하여 방출된다.이것은 패혈성 질환에서 DIC의 발달에 중요한 역할을 한다.TF는 폐, 뇌, 태반 조직에도 풍부하다.이것은 왜 DIC가 광범위한 트라우마를 가진 환자들에게 쉽게 생기는지를 설명해준다.혈액과 혈소판에 노출되면 TF는 활성 인자 VIIa(일반적으로 혈액에 미량 존재)와 결합하여 외인성 테나아제 복합체를 형성합니다.이 복합체는 각각 인자 IX와 X에서 IXa와 Xa를 활성화하여 공통 응고 경로와 트롬빈과 섬유소의 [7]후속 형성을 유도한다.

엔도톡신 방출은 그램음성 패혈증이 DIC를 유발하는 메커니즘이다.급성 골수성 백혈병에서 치료는 백혈병 과립구 전구체를 파괴하고, 그 저장 과립에서 다량의 단백질 분해 효소가 방출되어 미세 혈관 손상을 일으킨다.다른 악성 종양은 [11]TF 및 섬유소 분해를 방지하는 플라스미노겐 활성제 억제제 1(PAI-1)의 방출을 초래하는 다양한 종양유전자의 발현을 증가시킬 수 있다.

과도한 순환 트롬빈은 응고 캐스케이드의 과도한 활성화로 인해 발생한다.과다한 트롬빈은 피브리노겐을 쪼개서 결국 순환에 여러 개의 피브리노 응괴를 남깁니다.이러한 과잉 응괴는 혈소판을 가둬 더 큰 응괴가 되게 하고, 이는 미세 혈관 및 거시 혈관 혈전증을 유발합니다.미세순환, 큰 혈관 및 장기에 응괴가 축적되는 것은 [12][13]DIC에서 발생하는 허혈, 손상된 장기 관류 및 말단 장기 손상으로 이어집니다.

이 과정에서 응고 억제제도 소비된다.억제제 수치가 감소하면 더 많은 응고가 허용되므로 응고가 증가하면 더 많은 응고로 이어지는 양성 피드백 루프가 발생합니다.동시에 혈소판 감소가 일어나 혈소판 함몰과 소비에 기인한다.응고 인자는 [12][13]DIC에서 보이는 출혈의 원인이 되는 여러 응괴의 발달에 소비된다.

동시에 과잉순환 트롬빈은 플라즈미노겐에서 플라즈민으로의 전환을 촉진하여 섬유분해를 일으킨다.응괴의 파괴는 강력한 항응고 특성을 가진 FDP의 과잉을 초래하여 출혈의 원인이 된다.과잉 플라스민은 또한 보체와 키닌 시스템을 활성화시킨다.이러한 시스템의 활성화는 충격, 저혈압, 혈관 투과성 향상과 같은 DIC를 경험하는 환자들이 보이는 많은 임상 증상으로 이어집니다.급성 형태의 DIC는 정상적인 항상성 경계를 완전히 파괴하는 혈관 내 응고 과정의 극단적인 발현으로 간주된다.DIC는 나쁜 예후와 높은 [12][13]사망률과 관련이 있다.

그러나 최근 DIC의 병태생리학에 대한 기본적인 가정과 해석에 대한 도전이 있었다.동물 모델에서 패혈증 및 DIC에 대한 연구는 Ashwell-Morell 수용체라고 불리는 간세포 표면의 고도로 발현된 수용체가 연쇄상구균 폐렴(SPN) 및 다른 병원체에 의한 박테레미아 및 패혈증의 혈소판 감소에 책임이 있다는 것을 보여주었다.SPN 패혈증에서 관찰된 혈소판 감소는 혈소판과 같은 응고 인자의 섭취 증가로 인한 것이 아니라 간세포가 혈소판을 섭취하고 [14]혈액순환에서 빠르게 제거할 수 있는 이 수용체의 활성의 결과였다.Ashwell-Morell 수용체는 DIC의 응고증에 관여하기 전에 프로혈전 성분을 제거함으로써 DIC의 중증도를 낮추고 혈전증 및 조직 괴사를 감소시켜 생존을 촉진한다.따라서 DIC 및 이 수용체가 없는 일부 조직 사이에서 관찰된 출혈은 기계적 혈관 [12][13]장벽의 상실을 수반하는 혈전증 증가의 이차적일 수 있다.

내인성 및 외인성 응고 경로의 활성화는 혈관에 과도한 혈전 형성을 일으킵니다.광범위한 응고로 인한 응고 인자의 섭취는 [12][13]출혈을 일으킨다.

진단.

적혈구 파편을 나타내는 혈액막(혈구)

DIC의 진단은 단일 실험실 값으로 이루어지는 것이 아니라, 실험실 마커와 DIC의 원인이 되는 것으로 알려진 질병의 일관된 병력에 의해 이루어진다.DIC와 일치하는 실험실 마커는 다음과 같습니다.[3][7][15]

  • 특징 이력(중증 간질환은 기본적으로 DIC와 동일한 검사 결과를 가질 수 있기 때문에 중요)
  • 프로트롬빈 시간(PT)과 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)의 연장은 응고 캐스케이드의 기초 소비 및 합성 장애를 반영한다.
  • 피브리노겐 수치는 처음에는 DIC 진단에 유용한 것으로 생각되었으나 급성 상반응물질이기 때문에 염증성 질환으로 인해 상승할 것이다.따라서 57% 이상의 사례에서 정상(또는 상승) 수준이 발생할 수 있습니다.그러나 낮은 수준은 DIC의 소비 과정과 더 일치합니다.
  • 혈소판 수의 급격한 감소
  • 순환 중 섬유소의 존재에 의해 자극되는 강력한 섬유소 분해 활성에 의해 D-다이머를 포함한 고농도의 섬유소 분해 생성물이 발견된다.
  • 말초혈액 도말은 혈전으로부터의 전단 스트레스로 인해 분열된 적혈구를 보여줄 수 있다.단, 이 결과는 DIC에 대해 민감하지도 않고 특정하지도 않습니다.

국제혈전지혈학회에 의해 진단 알고리즘이 제안되었다.이 알고리즘은 91%의 민감도와 97%의 특이성이 있는 것으로 보인다.5점 이상의 점수는 DIC와 호환되며 매일 반복하는 것이 좋습니다.또한 5점 미만의 점수는 시사적이지만 DIC에 대해서는 긍정적이지 않으며 [15][16]다음과 같이 가끔씩만 반복하는 것이 좋습니다.결과 개선 차원에서 [17]DIC의 진단 및 관리에 점수제를 사용할 것을 권고하고 있다.

  • DIC와 관련된 것으로 알려진 기초 질환의 존재(no=0, yes=2)
  • 전역 응고 결과
    • 혈소판 수(> 100k = 0, < 100k = 1, < 50k = 2)
    • D-Dimer와 같은 섬유소 분해 생성물(증가 없음 = 0, 중간증가 = 2, 강증가 = 3)
    • 프로트롬빈 시간 연장(< 3초 = 0, > 3초 = 1, > 6초 = 2)
    • 피브리노겐 농도 (> 1.0g/L = 0, < 1.0g/L = 1[18])

치료

디옥시리보핵산 치료는 기초 질환 치료에 중점을 두고 있다.상당한 출혈이나 계획된 침습적 시술이 있는 경우 혈소판 또는 신선한 냉동 혈장 수혈이 고려될 수 있다.이러한 수혈의 목표 목표는 임상 상황에 따라 달라집니다.저온 침강은 피브리노겐 수치가 낮은 사람들에게서 고려될 수 있다.헤파린과 같은 항응고제를 사용한 혈전 치료는 [citation needed]출혈의 위험 때문에 거의 사용되지 않는다.

이전에 패혈증 및 DIC가 심한 사람에게 재조합 인간활성단백질 C가 권장되었으나, 드로트레코긴 알파는 아무런 효용도 없는 것으로 나타나 [19]2011년 시장에서 철수하였다.

재조합인자 VII는 산부인과 등의 원인에 의한 심한 출혈을 가진 사람들에게서 "최후의 수단"으로 제안되었지만, 그 사용에 대한 결론은 [20]여전히 불충분하다.

예후

예후는 기저질환과 혈관내 혈전증(의복)의 정도에 따라 달라집니다.원인에 관계없이 DIC에 걸린 사람들의 예후는 종종 암울하다: 환자의 20%에서 50%가 죽을 것이다.[21]패혈증(감염)이 있는 DIC는 [21]외상 관련 DIC보다 사망률이 상당히 높다.

역학

DIC는 전문병원 입원의 [22]약 1%에서 관찰된다.DIC는 세균성 패혈증(83%),[23] 중증 외상(31%),[24] 암(6.8%)[25]이 있는 사람들에게서 더 높은 비율로 발생한다.

레퍼런스

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