SOAP 노트

SOAP note

SOAP 노트(주관적, 객관적, 평가 및 계획의 약어)는 의료 제공자가 입원 노트와 같은 다른 일반적인 형식과 함께 환자 차트에 메모를 작성하기 위해 사용하는 문서화 방법이다.[1][2] 진료 기록에서 환자의 만남을 문서화하는 것은 예약 예약, 환자 체크인 및 검사, 노트 문서화, 체크아웃, 일정 변경 및 의료 청구로 시작하는 연습 작업 흐름의 필수적인 부분이다.[3] 또한, 의사가 환자를 평가할 때 따라야 하는 일반적인 인지 프레임워크의 역할을 한다.[1]

SOAP 노트는 약 50년 전 MD 로렌스 위드가 개발한 문제지향 의료기록(POMR)에서 유래한 것으로,[1][4] 초기에 의사가 여러 문제가 있는 복잡한 환자에게 고도로 조직적으로 접근할 수 있도록 하기 위해 개발되었다.[4] 오늘날, 그것은 환자의 진척 상황을 문서화하는 방법으로 분야간 의료 사업자 사이의 의사소통 도구로 널리 채택되고 있다.[1]

SOAP 노트는 일반적으로 전자 의료 기록(EMR)에서 발견되며 다양한 배경을 가진 제공자들에 의해 사용된다.[2] 일반적으로 SOAP 노트는 의사가 환자의 EMR에 추가하는 정보를 안내하는 템플릿으로 사용된다.[2] 응급의료 기술자와 같은 병원 전 치료 제공자는 환자 정보를 응급 부서 의료진에게 전달하기 위해 동일한 형식을 사용할 수 있다.[5] SOAP 노트는 명확한 목표 때문에 의사에게 환자가 다양한 의료 전문가 구성원에게 보일 때 혼란을 줄이기 위해 환자 정보의 구성을 표준화하는 방법을 제공한다.[2] 의사부터 행동 건강관리 전문가, 수의사에 이르기까지 많은 의료 제공자들은 SOAP 노트 형식을 환자의 초기 방문에 사용하고 사후 관리 동안 진행 상황을 모니터링하기 위해 사용한다.[4][6][7]

구성 요소들

SOAP 노트의 네 가지 구성요소는 주관적, 목적적, 평가 및 계획이다.[1][2][8] SOAP 노트의 각 구성요소의 길이와 초점은 전문성에 따라 달라진다. 예를 들어, 수술 SOAP 노트는 의료 SOAP 노트보다 훨씬 더 밝을 가능성이 높고 수술 후 상태와 관련된 문제에 초점을 맞춘다.[9]

주관성분

최고 불만사항(CC)

환자의 주된 불만사항, 즉 CC는 진료소 방문이나 입원 목적에 대해 환자(견적)에 대한 매우 간략한 진술이다.[1] 여러 CC가 있을 수 있지만 가장 중요한 CC를 식별하는 것은 적절한 진단을 내리기 위해 필수적이다.[1]

현재 질병의 역사 (HPI)

의사는 CC의 현재 병력, 즉 HPI를 복용할 것이다.[1] 이것은 초기 사인/증상 시점부터 현재까지의 환자의 현재 상태를 서술형식으로 설명한다.[10] 환자의 나이, 성별, 방문 이유부터 시작하여 경험 증상의 역사와 상태를 기록한다.[1] 주관적 정보와 관련된 모든 정보는 환자 또는 그의 대리인에 의해 의료 제공자에게 전달된다.[2]

아래 니모닉은 의사가 환자의 "구식 차트" 또는 "구식 카트"[1][2][11]를 참조하기 전에 도출해야 하는 정보를 가리킨다.

  • 시작
    • "CC는 언제부터 시작되었나?"
  • 위치
    • "CC는 어디에 있지?"
  • 기간
    • "CC는 얼마나 오래 갔지?"
  • 차락터
    • "지금 겪고 있는 CC를 묘사할 수 있겠소?"
  • 완화/aggraving 요인
    • "CC는 무엇 때문에 더 좋아지고 나빠지는가?"
  • 방사선
    • "CC가 움직일까, 한곳에 머물까?"
  • 시간 패턴
    • "CC가 더 낫거나 더 나쁠 때가 하루 중 특정한 시간인가?"
  • 심각도
    • "1~10점 만점에 (10점 만점에) CC를 어떻게 평가하시겠습니까?"

이 니모닉의 변형에는 OPQFIRST, 소크라테스 및 LOCQSMAT(여기에 나와 있음)가 포함된다.[12]

  • 위치
  • 시작(부상이 시작되었을 때 및 부상 메커니즘—해당되는 경우)
  • 연대기(시작 이후 더 좋거나 더 나빴음, 성공, 변수, 상수 등)
  • 품질(샤프, 칙칙 등)
  • 심각도(보통 통증 등급)
  • 요인 수정(활성화, 자세, 약물 등 증상을 악화/감소하는 것)
  • 추가 증상(주요 불만 사항과 관련이 없거나 유의한 증상)
  • 치료(환자가 이 증상에 대한 다른 제공자를 보았는가?)

동일한 문제에 대한 후속 방문은 관련 시험과 결과, 의뢰, 치료, 결과 및 후속 조치를 포함하여 HPI를 간략하게 요약한다.

역사

관련 병력, 수술 병력(가능한 경우 연도와 외과의 포함), 가족력, 사회력 등이 기록된다.[1] 사회사는 HETSS(가정/환경, 교육/취업/식사, 활동, 마약, 성감대, 자살/우울증) 약어를 사용할 수 있으며, 이 약어는 흡연/약물/알코올/카페인 사용 및 신체 활동 수준과 같은 정보를 제공한다.[1] 그 밖의 정보에는 현재 복용 중인 약물(이름, 투여량, 경로 및 빈도)과 알레르기가 포함된다.[1] 또 다른 약어는 SAMPLE인데, 이것은 환자로부터 이 이력 정보를 얻는 한 방법이다.[12]

시스템 검토(ROS)

다른 모든 관련 긍정적 및 부정적 증상은 시스템(ROS) 인터뷰 검토 하에 컴파일할 수 있다.[1]

목표 구성 요소

SOAP의 목표 섹션에는 다음과 같은 의료 제공자가 환자의 현재 프레젠테이션에서 관찰하거나 측정하는 정보가 포함된다.

  • 활력징후들은 차트에 이미 포함되어 있는 경우가 많다. 그러나 SOAP 노트의 중요한 구성요소이기도 하다.[13] 활력징후 및 무게와 같은 측정.
  • 심장과 호흡기의 기본 시스템, 영향을 받는 시스템, 다른 시스템의 개입 가능성, 관련 정상 결과 및 이상을 포함한 신체 검사 결과. 다음 영역이 포함되어야 한다.
    • 물리적인 표현
    • 불편함 또는 고통의 특성화
    • 심리상태[13]
  • 실험실 및 기타 진단 테스트의 결과는 이미 완료되었다.

평가 구성요소

메모의 특정 날짜에 의료 방문 목적을 위한 의료 진단은 차등 진단을 포함하여 주요 증상/진단을 가진 환자를 간략히 요약한 것이며, 일반적으로 가장 가능성이 낮은 다른 진단 목록이다. 평가에는 또한 환자 문제에 대한 가능성과 가능성이 있는 상이론도 포함될 것이다. 지난 방문 이후 환자의 진행상황이며, 의사의 관점에서 환자의 목표를 향한 전반적인 진행상황이다. 약사의 SOAP 노트에서, 평가는 약물과 관련된/유인 문제가 무엇일 가능성이 있는지와 그 뒤의 추론/증거를 확인할 것이다. 여기에는 생물학 및 위험 요소, 치료의 필요성에 대한 평가, 현재 치료 및 치료 선택사항이 포함될 것이다. 문제 지향 의료기록(POMR)에 사용할 경우 관련 문제 번호 또는 표제가 평가에서 하위 표제로 포함된다.

평면구성요소

이 계획은 추가 검사, 방사선 검사, 의뢰, 수행된 절차, 제공된 의약품 및 제공되는 교육 등 의료 제공자가 환자의 우려를 치료하기 위해 수행할 것이다.[14] 또한 이 계획에는 치료 목표와 환자별 약물 및 질병 상태 모니터링 파라미터가 포함될 것이다. 이것은 차등 진단 항목의 각 항목을 다루어야 한다. SOAP 노트에 언급된 여러 건강 문제가 있는 환자에 대해서는 각 문제에 대해 계획을 수립하고 치료의 심각성과 시급성에 따라 번호를 매긴다. 환자와 논의되거나 조언된 사항에 대한 메모와 추가 검토 또는 후속 조치를 위한 시간이 일반적으로 포함되어 있다.

종종 평가 섹션과 계획 섹션이 함께 그룹화된다.

예

맹장수술 후 복습 중인 환자에게는 매우 거친 예가 뒤따른다. 이 예는 수술용 SOAP 노트를 닮았다; 특히 주관적이고 객관적인 섹션에서 의학 노트가 더 상세해지는 경향이 있다.

외과, 존스 박사님
S: 더 이상의 가슴 통증이나 호흡 부족은 없다. "오늘은 기분이 좋아졌어." 환자는 두통을 호소한다.
O: 아프리엘, P 84, R 16, BP 130/82 심한 고통은 없다.
목 노 JVD, 폐 클리어
코르 RRR
압드 보울은 어제보다는 약간 부드러운 RLQ의 부드러움으로 들린다. 상처는 깨끗해 보인다.
부종이 없는 외음부
A: 환자는 복강경 맹장수술로 수술 후 2일째를 맞은 37세 남성이다. 잘 회복하고 있다.
P: 식이요법을 선진화. 계속 연구실을 모니터링하십시오. 퇴원 후 3일 이내에 Cardiology(심장학)와 함께 후속 조치를 취하여 외래 환자로 스트레스 테스트를 실시하십시오. 내일 아침에 퇴원할 준비를 해라.

계획 자체에는 다음과 같은 다양한 구성요소가 포함된다.

  • 진단 구성 요소: 검사실 모니터링 계속
  • 치료 성분: 선진 식이요법
  • 소견: 퇴원 후 3일 이내에 심장의학과에 따라 외래 환자로 스트레스 테스트를 실시하십시오.
  • 환자 교육 구성 요소: 잘 진행되고 있음
  • 처분부품:오전 집에 방류

참조

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n Gossman, William; Lew, Valerie; Ghassemzadeh, Sassan (2019), "SOAP Notes", StatPearls, StatPearls Publishing, PMID 29489268, retrieved 2019-08-23
  2. ^ a b c d e f g "Understanding SOAP format for Clinical Rounds". Gap Medics US change. 2015-01-02. Retrieved 2019-08-31.
  3. ^ "Ideas and Examples for Improving Workflow". AAP.org. Retrieved 2019-08-31.
  4. ^ a b c Jacobs, Lee (Summer 2009). "Interview with Lawrence Weed, MD: The father of the problem-oriented medical record looks ahead". The Permanente Journal. Kaiser Permanente. 13 (3): 84–89. doi:10.7812/tpp/09-068. PMC 2911807. PMID 20740095.
  5. ^ Short, Matthew; Goldstein, Scott (2019), "EMS, Documentation", StatPearls, StatPearls Publishing, PMID 28846322, retrieved 2019-08-31
  6. ^ "Tips for Writing Better Mental Health SOAP Notes ICANotes". ICA Notes. 2018-04-25. Retrieved 2019-08-31.
  7. ^ brhargr2. "What is a SOAP? Wildlife Medical Clinic at Illinois". Retrieved 2019-08-31.
  8. ^ Ferri, Fred F. (2014) [1987]. Ferri's practical guide: fast facts for patient care (9th ed.). Philadelphia: Elsevier. pp. 1–34. ISBN 9781455744596. OCLC 861675782.
  9. ^ "The AOA Guide: How to Succeed in the Third-Year Clerkships" (PDF).
  10. ^ "History of Present Illness". American College of Cardiology. Retrieved 2 April 2021.{{cite web}}: CS1 maint : url-status (링크)
  11. ^ Goldberg, Charlie (16 August 2008). "History of Present Illness (HPI)". A Practical Guide to Clinical Medicine. University of California San Diego.
  12. ^ a b Hechtman, Leah (2018-08-16). Clinical Naturopathic Medicine. Elsevier Health Sciences. ISBN 9780729585767.
  13. ^ a b "Guidelines for SOAP (Post Encounter Notes), Neis Clinical Skills Lab". www.kumc.edu. Retrieved 2019-08-23.
  14. ^ Ball, Jane; Dains, Joyce E.; Flynn, John A.; Solomon, Barry S.; Stewart, Rosalyn W. (2019) [1987]. Seidel's guide to physical examination: an interprofessional approach (9th ed.). St. Louis, MO: Elsevier. pp. 58–73. ISBN 9780323481953. OCLC 1002290924.

추가 읽기