산후 출혈

산후 출혈
기타 이름	산후출혈
비공기압 방충복(NASG)
전문	산부인과
증상	출산 후 현저한 출혈, 심박수 증가, 서 있을 때 기절감, 호흡수[1][2] 증가
원인들	자궁 수축이 잘 안 되고, 태반이 모두 제거된 것도 아니고, 자궁이 찢어지거나, 혈전이[2] 잘 안 된다.
위험요소	빈혈, 아시아 민족, 한 명 이상의 아기, 비만, 40세[2] 이상의 나이
예방	옥시토신, 미소프로스톨[2]
치료	정맥내 액체, 비공기압 방충복, 수혈, 에르고타민, 트란시산[2][3]
예후	3%의 사망 위험(위험한 세계)[2]
빈도	870만 명(글로벌)[4] / 출생률 1.2%(신생아 세계)[2]
죽음	83,100 (2015)[5]

산후 출혈이나 산후 출혈(PPPH)은 흔히 출산 후 처음 24시간 이내에 500ml 또는 1000ml 이상의 혈액이 손실되는 것으로 정의된다.^[2] 일부는 또한 그 질환이 존재하기 위해 혈액량이 적은 징후나 증상이 있다는 요건을 추가했다.^[6] 징후와 증상은 처음에는 심장 박동수 증가, 서 있을 때 기절하는 느낌 및 호흡수 증가를 포함할 수 있다.^[1] 더 많은 혈액이 손실되면 환자는 추위를 느낄 수 있고 혈압이 떨어져 안절부절 못하거나 의식을 잃을 수 있다.^[1] 그 상태는 배송 후 6주까지 발생할 수 있다.^[6]

출산 후 자궁 수축이 잘 안 되는 것이 가장 흔한 원인이다.^[2] 전달되는 태반, 자궁의 찢김, 또는 혈액 응고 불량 등이 다른 가능한 원인은 아니다.^[2] 그것은 이미 적은 양의 적혈구를 가지고 있고, 더 크거나 둘 이상의 아기를 가진 동양인이고, 비만하거나 40세 이상의 노인들에게 더 흔하게 발생한다.^[2] 그것은 또한 노동을 시작하기 위해 약물을 사용하는 제왕절개, 진공 또는 완충을 사용해야 하는 사람, 그리고 삽관절제술을 받은 사람, 더 흔하게 발생한다.^[2][7]

예방에는 가능한 경우 상태와 관련된 절차를 포함하여 알려진 위험 요인을 감소시키고 아기가 태어난 직후 자궁을 자극하는 약물인 옥시토신을 투여하는 것이 포함된다.^[2] 자원이 부족한 환경에서는 옥시토신 대신 미소프로스톨을 사용할 수 있다.^[2] 치료법에는 정맥주사, 수혈, 자궁수축을 더 유발하는 약물 에르고타민이 포함될 수 있다.^[2] 다른 치료법이 효과가 없을 경우 손을 이용해 자궁을 압박하는 노력이 효과를 볼 수 있다.^[2] 대동맥은 복부를 눌러서 압축할 수도 있다.^[2] 세계보건기구(WHO)는 비공기압 반충격 의복에 대해 수술 등 다른 조치가 이뤄질 때까지 도움을 줄 것을 권고했다.^[2] 트란스펙산 역시 사망 위험을 줄이는 것으로 나타났으며,^[3] 분만 후 3시간 이내에 권고했다.^[8]

개발도상국에서는 배달의 약 1.2%가 PPH와 연관되어 있으며, PPH가 발생했을 때 여성의 약 3%가 사망하였다.^[2] 전 세계적으로 약 870만 번 발생하고 있으며, 매년 44,000에서 86,000명이 사망하는 것으로 나타나 임신 중 사망의 주요 원인이 되고 있다.^[4][2][9] 영국에서는 10만 건당 약 0.4명의 여성이 PPH로 사망하는 반면 사하라 이남 아프리카에서는 10만 건당 150명의 여성이 사망한다.^[2] 적어도 1800년대 후반 영국에서는 사망률이 상당히 감소했다.^[2]

정의

원인에 따라 1차 산후 출혈은 질 분만 후 500ml를 초과하거나 출생 후 처음 24시간 동안 제왕절개 후 1000ml를 초과하는 출혈로 정의된다.^[2] 2차 산후 출혈은 첫째 날 이후부터 출산 후 6주까지 발생하는 출혈이다.^[7]

징후 및 증상

증상은 일반적으로 질에서 출혈이 심하여 시간이 지나도 느려지거나 멎지 않는 것을 포함한다.^[10] 처음에는 심장박동수가 증가하여 서 있을 때 실신하고 호흡수가 증가할 수 있다.^[1] 더 많은 혈액이 손실될수록 환자는 추위를 느낄 수 있고 혈압이 떨어져 의식불명 상태가 될 수도 있다.^[1]

순환기 충격의 징후와 증상들 또한 흐릿한 시야, 차갑고 조잡한 피부, 혼란, 그리고 졸리거나 허약함을 느낄 수 있다.^[1][10]

원인들

산후 출혈의^[11] 원인

원인	발생
자궁근종	70%
외상	20%
보유 조직	10%
코글로병증	1%

산후 출혈의 원인은 자궁근증, 외상, 태반 유지 또는 태반 이상, 흔히 "4 Ts"^[11]라고 부르는 코골병증이다.

• 톤: 자궁근종은 자궁이 수축할 수 없고 지속적인 출혈로 이어질 수 있다. 태반 조직과 감염이 유지되면 자궁의 부조화를 일으킬 수 있다. 자궁근종은 산후 출혈의 가장 흔한 원인이다.^[12]
• 외상: 자궁, 자궁경부, 질, 그리고 분만을 적절하게 감시하더라도 발생할 수 있는 심막을 포함하는 선천성 운하 손상. 이 모든 장기들이 임신 중에 혈관이 더 많아지기 때문에 출혈은 상당하다.
• 조직: 태반이나 태아로부터 조직을 보유하는 것뿐만 아니라 태반 악세타, 위암과 같은 태반 이상도 출혈로 이어질 수 있다.
• 트롬빈: 출혈 장애는 응고 실패가 있을 때 발생한다. 예를 들어, 코글로병이라고 알려진 질병과 함께.

그 밖에 비만, 임신 중의 발열, 분만 전 출혈, 심장병 등이 위험요인으로 꼽힌다.^[7]

예방

옥시토신은 일반적으로 아기 분만 직후에 PPH를 예방하기 위해 사용된다.^[2] 옥시토신을 사용할 수 없는 부위에 미소프로스톨을 사용할 수 있다.^[2] 탯줄을 조기에 고정해도 위험이 감소하지 않고 아기에게 빈혈이 발생할 수 있으므로 대개는 권장하지 않는다.^[2]

3단계의 적극적인 관리는 아기가 태어나는 시점과 태반이 분만되는 시점 사이에 단계를 단축시키는 방법이다.^[13] 이 단계는 산모가 PPH를 받을 위험이 있는 단계다. 능동적인 관리에는 자궁을 지탱하기 위해 아랫배에 위압을 가하면서(제어된 코드 견인) 탯줄을 부드럽게 잡아당겨 태반을 전달하기 전에 자궁 수축에 도움을 주는 약물을 투여하는 것이 포함된다.^[13]

현재 권장되지 않는 또 다른 적극적인 관리 방법은 태반 전달 시 자금압박이다. 이 방법을 검토한 결과 연구결과가 발견되지 않았으며, 자금압력이 산모에게 불필요한 통증을 유발할 수 있기 때문에 통제된 코드 접지력을 조언한다.^[13] 코드를 빼는 것은 3단계를 단축시키고 출혈을 줄이는 것으로 보이지만, 이 문제를 둘러싼 증거는 확실한 결론을 이끌어내기에는 충분하지 않다.^[14]

젖꼭지 자극과 모유 수유는 체내에서 자연적인 옥시토신의 분비를 유발하기 때문에 출산 직후 아기가 젖을 먹도록 권장하면 산모의 PPH 위험을 줄일 수 있다고 생각된다.^[15] 이를 살펴본 후 유두 자극이 PPH를 감소시켰는지 아닌지에 대한 충분한 연구 결과를 찾지 못했다. 이 질문에 답하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.^[15]

관리

자궁 마사지는 자궁의 수축에 도움을 주어 출혈을 줄여주기 때문에 간단한 1선 치료법이다.^[16] 자궁 마사지의 효능을 둘러싼 증거는 결론에 이르지 못하지만 태반 분만 후에는 흔히 행해진다.^[16]

약물

정맥내 옥시토신은 산후출혈의 선택약이다.^[17][18] 에르고타민 또한 사용될 수 있다.^[2]

옥시토신은 자궁이 빨리 수축하고 수축이 더 오래 지속되도록 돕는다.^[19] 자궁이 잘 수축되지 않는 원인이 PPH에 대한 첫 번째 라인 치료법이다.^[20] 싱토시논과 에르고메트린의 조합은 일반적으로 노동 3단계의 적극적인 관리의 일환으로 사용된다.^[21] 이것을 신토메트린이라고 한다. 싱토시논만 해도 PPH의 위험을 낮춘다.^[22] 이용 가능한 제한된 연구에 기초하여 신토시논과 신토메트린이 PPH를 예방하는 데 가장 효과적인지는 불분명하지만, 신토메트린이 신토시논을 더 매력적인 선택으로 만들면서 부작용이 더 심하다.^[22] 에르고메트린은 또한 사용하기에 안전하도록 서늘하고 어두운 곳에 보관되어야 한다.^[23] 무치료와 비교했을 때 자궁의 톤을 개선해 PPH의 위험을 줄일 수 있지만, 혈압을 높이고 통증을 악화시키는 효과가 있어 주의해서 사용해야 한다.^[23] 더 많은 연구가 에르고메트린과^[23] 싱토키논의 최선의 복용량을 결정하는 데 유용할 것이다.^[21]

옥시토신은 냉장고를 필요로 하는데, 특히 낮은 자원 환경에서 항상 사용할 수 있는 것은 아닐 수 있다.^[24] 옥시토신을 사용할 수 없을 때는 미소프로스톨을 사용할 수 있다.^[20] 미소프로스톨은 일정 온도에서 보관할 필요가 없으며, 옥시토신을 사용하는 것이 적절하지 않은 환경에서 위약과 비교했을 때 혈액 손실을 줄이는 효과에 대한 연구가 유망한 것으로 보인다.^[24] 미소프로스톨은 매우 높은 체온과 떨림과 같은 불쾌한 부작용을 일으킬 수 있다.^[25] 미소프로스톨의 낮은 복용량은 더 안전하며 부작용을 덜 일으키는 것으로 보인다.^[25]

탯줄에 식염수 용액으로 옥시토신을 투여하는 것은 약물을 태반침대와 자궁에 직접 투여하는 방법이다.^[26] 그러나 이 기법을 둘러싼 증거의 질은 열악하고 3단계의 관리에 일상적으로 사용하는 것은 권장하지 않는다.^[26] 이것이 자궁경부제 투여의 효과적인 방법인지 여부를 확인하기 위해 더 많은 연구가 필요하다.^[26] 보존된 태반을 치료하는 방법으로서, 이 방법은 해롭지 않고 효과성의 낮은 확실성의 증거를 보여주었다.^[27]

카베토신은 옥시토신과 비교했을 때 자궁 마사지가 필요한 여성의 감소와 제왕절개 여성의 자궁경부 약물이 추가로 생성되었다.^[28] 제왕절개 수술을 받은 여성이나 카베토신을 투여했을 때 질 분만을 받은 여성에서 PPH의 비율은 차이가 없었다.^[28] 카베토신은 부작용을 덜 일으키는 것으로 보인다. 카베토신 사용의 비용효율을 찾기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.^[28]

저위험 환자의 출혈과 수혈을 줄이기 위해 혈전 안정제인 트란스산도 사용할 수 있지만 2015년 현재 증거는 강력하지 않았다.^[29][2] 2017년 재판에서는 산후 출혈이 있는 여성의 출혈로 인한 사망 위험을 1.9%에서 1.5%로 줄인 것으로 나타났다.^[3] 3시간 이내에 약을 투여했을 때 이득이 더 컸다.^[3]

일본 등 일부 국가에서는 태반 분만 후 하루 이상 지나 심한 출혈을 막기 위해 메틸에르게메트린 등 한방치료를 한다. 그러나, 이러한 방법들이 효과적이라고 제안할 만한 충분한 증거가 없다.^[30]

수술

의료관리가 실패하거나 자궁경부 열상, 찢기거나 자궁파열 등의 경우 수술을 할 수 있다. 사용되는 방법으로는 자궁동맥관절제술, 난소동맥관절제술, 장내동맥관절제술, 선택적 동맥색전술, B-lynch봉합술, 자궁절제술 등이 있을 수 있다.^{[31][32][33][34]} 외상성 원인으로 인한 출혈은 외과적 수리에 의한 관리여야 한다. 자궁 파열로 출혈이 있을 때는 수리를 할 수 있지만 대부분 자궁 절제술이 필요하다.

산후 출혈을 치료하는 기계 및 외과적 방법의 효과나 위험에 대해 현재 무작위 임상 실험에서 신뢰할 수 있는 증거가 없다.^[35]

의료기기

세계보건기구(WHO)는 산부인과 출혈이 있는 산모에게 병원에 닿을 수 있을 정도로 긴 산부인과에서 충격을 개선하기 위해 병원 환경 밖에서 분만 활동에 사용할 것을 권고하고 있다.^[36] 외부 대동맥 압축 장치(EACD)도 사용할 수 있다.^[37][38]

자궁풍선 탐폰레이드(UBT)는 산후 출혈을 개선할 수 있다.^[39] 자궁에 있는 Sengstaken-Blakemore 관을 부풀리는 것은 약 80%의 사례에서 아토닉 산후 출혈 내화성을 성공적으로 치료한다.^[40] 그러한 절차는 비교적 간단하고 저렴하며 외과적 병리성이 낮다.^[40] 박리풍선은 자궁 산후 출혈을 위해 특별히 제작된 풍선 탐폰이다.^[41] 효과적이긴 하지만 상업적으로 이용할 수 있는 장치는 산후 출혈이 가장 흔한 설정에 비용이 많이 들 수 있다. ESM-UBT와 같은 저비용 장치는 조작 개입이 필요 없이 효과적인 것으로 나타났다.^[42][43][44]

프로토콜

산후 출혈을 관리하기 위한 프로토콜은 필요할 때 혈액제제를 신속하게 투여할 수 있도록 하는 것이 좋다.^[45] 캘리포니아 산부인과 품질관리 협회에 의해 상세한 단계별 관리 프로토콜이 도입되었다.^[46] 산후 산부인과 출혈의 4단계와 그 적용으로 산모 사망률을 낮춘다.^[47]

• 0단계: 정상 - 펀달 마사지와 옥시토신으로 치료한다.
• 1단계: 정상보다 많은 출혈 - 대량의 보어 정맥주사 접근성 확립, 인력조립, 옥시토신 증가, 메테르기네 사용 고려, 자금마사지 실시, 적혈구 포장 2단위
• 2단계: 출혈 지속 - 응고 상태 점검, 대응팀 조립, 수술실 이동, 자궁내 풍선 배치, 자궁내막기 추가 투여(미소프로스톨, 카보프로스트 트롬에타민), 고려사항: 자궁동맥색전증, 팽창 및 경화, 자궁압박 또는 자궁절제술로 개복술
• 3단계: 출혈 지속 - 대규모 수혈 프로토콜 활성화, 추가 인력 동원, 실험실 테스트 재점검, 개복술, 자궁 절제술 고려

코크란 리뷰는 3단계 노동 중 적극적인 관리( 자궁경련제 사용, 코드 클램핑 및 제어 코드 트랙션 사용)가 심한 출혈과 빈혈을 감소시킬 수 있다고 제안한다.^[48] 그러나 검토 결과 적극적인 관리가 환자의 혈압, 메스꺼움, 구토, 통증 등을 증가시킨 것으로 나타났다. 현역 관리군에서는 퇴원 후 출혈로 병원에 복귀하는 환자가 늘었고, 혈액량이 적은 영유아에 의한 출산율 감소도 있었다. 조기 코드 클램핑의 아기에게 미치는 영향은 또 다른 리뷰에서 논의되었는데, 이 리뷰에서 지연된 코드 클램핑은 유아에서 철제 저장소를 더 오래 사용할 수 있다는 것을 발견했다.^[49] 황달 치료를 위해 광선요법(광선요법)이 더 필요할 가능성이 높았지만, 개선된 철제 저장소는 건강한 기간제 아기에게 코드 조임을 미루는 관행을 늘릴 가치가 있을 것으로 기대된다.^[49]

임신 전 아기(37주 이전에 태어난 아기)의 경우, 연구를 검토한 결과, 코드 클램핑을 지연시키면 조기 클램핑에 비해 뇌에서 출혈이 적은 아기 수가 감소할 수 있다는 사실이 밝혀졌다.^[50]

적극적인 관리의 일환으로 옥시토신을 투여한 시기를 살펴본 또 다른 코크란 리뷰에서도 태반 퇴거 전후에 주는 것과 유사한 이점이 발견되었다.^[51]

2차 PPH(생후 24시간 이상 PPH 발생)를 가장 잘 치료하는 방법에 대한 좋은 품질 증거는 없다.^[52]

역학

출산과 관련된 혈액 손실을 측정하는 방법은 다양해서 유병률의 비교를 복잡하게 한다.^[53] 체계적 검토 결과 PPH 비율은 아프리카(27.5%)가 가장 높고 오세아니아(7.2%)가 가장 낮으며, 전 세계적으로 10.8%^[53]로 나타났다. 유럽과 북미 모두 13%^[53]대였다. 다중임신(단골격 10.6% 대비 32.4%)과 초산(후속임신 10.0% 대비 12.9%)의 비율이 높다.^[53] 중증 PPH(>1000ml)의 전체 비율은 2.8%로 훨씬 낮았고, 다시 아프리카에서 가장 높은 비율(5.1%)^[53]으로 나타났다.

참조

외부 링크

분류	D ICD-10: O72 ICD-9-CM: 666 MeSH: D006473
외부 자원	e메디컬: 기사/275038 영국 환자 : 산후 출혈

• WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization. 2012. ISBN 9789241548502.
• 산후출혈과 B-린치 기법