엑토픽 임신

Ectopic pregnancy
엑토픽 임신
기타 이름EP, Eccyesis, 자궁외 임신, UP, 튜브 임신(나팔관일 때)
Ectopic pregnancy on laparoscopy.png
자궁을 내려다보는 복강경 풍경(파란색 화살표로 표시됨) 왼쪽 나팔관에는 자궁외 임신과 출혈이 있다(빨간 화살표로 표시됨). 오른쪽 관은 정상이다.
전문산부인과 및 집내과
증상복통, 질 출혈[1]
위험요소골반 염증성 질환, 흡연, 이전 관 수술, 불임의 역사, 보조 생식 기술[2] 사용
진단법인체합창고나도트로핀(hCG), 초음파[1] 검사
차등진단유산, 난소 비틀림, 급성 맹장염[1]
치료메토트렉산염, 수술[2]
예후사망률 0.2%(선진국), 2%(선진국)[3]
빈도임신의 1.5%(선진국)[4]

자궁외 임신은 태아가 자궁 밖에 붙어 있는 임신 합병증이다.[4] 징후와 증상은 전형적으로 복통과 질 출혈을 포함하지만 피해 여성의 50% 미만이 이 두 가지 증상을 모두 갖고 있다.[1] 고통은 날카롭거나 둔하거나 경련으로 묘사될 수 있다.[1] 복부에 출혈이 발생한 경우 통증도 어깨까지 번질 수 있다.[1] 심한 출혈은 빠른 심장박동, 실신 또는 쇼크를 초래할 수 있다.[4][1] 아주 드문 예외로 태아는 살아남을 수 없다.[5]

자궁외 임신의 위험요인은 골반 염증성 질환으로 종종 클라미디아 감염, 흡연, 이전 관 수술, 불임의 역사, 그리고 보조 생식 기술의 사용을 포함한다.[2] 이전에 자궁외 임신을 한 적이 있는 사람들은 다른 임신을 할 위험이 훨씬 더 높다.[2] 자궁외 임신(90%)은 대부분 관절임신으로 알려진 나팔관에서 발생하지만 자궁경부, 난소, 제왕절개 흉터나 복부 안에서도 임플란트가 발생할 수 있다.[2][1] ectopic 임신의 검출은 일반적으로 인간 맥락고나도트로핀(hCG)과 초음파에 대한 혈액검사에 의해 이루어진다.[1] 이것은 한 번 이상의 경우에 시험이 필요할 수 있다.[1] 초음파는 질 안에서 행해질 때 가장 잘 듣는다.[1] 비슷한 증상의 다른 원인으로는 유산, 난소 비틀림, 급성 맹장염 등이 있다.[1]

검사와 치료를 통해 클라미디아 감염과 같은 위험 요인을 줄이는 것이 예방이다.[6] 일부 자궁외 임신은 치료 없이 해결되지만, 2014년 현재 이 접근방식은 제대로 연구되지 않았다.[2] 메토트렉산염의 사용은 어떤 경우에는 수술뿐만 아니라 효과가 있다.[2] 구체적으로는 베타-HCG가 낮고 엑토픽의 크기가 작을 때 잘 작동한다.[2] 삽관절제술과 같은 수술은 관이 파열되거나 태아의 심장박동이 있거나 사람의 생명 징후가 불안정한 경우에도 여전히 권장된다.[2] 그 수술은 복강경 수술일 수도 있고 개복술이라고 알려진 더 큰 절개를 통해서일 수도 있다.[4] 산모의 질병과 사망률은 치료와 함께 감소한다.[2]

자궁외 임신율은 선진국에서는 약 1%와 2%로, 보조 생식 기술을 사용하는 나라에서는 4%에 달할 수 있다.[4] 그것은 전체 사망의 약 6-13%로 첫 3개월 동안 여성들 사이에서 가장 흔한 사망 원인이다.[2] 선진국에서는 결과가 개선된 반면 개발도상국에서는 종종 빈곤한 상태를 유지한다.[6] 선진국의 사망 위험은 0.1~0.3%인 반면 개발도상국의 사망 위험은 1~3% 수준이다.[3] 자궁외 임신에 대한 최초의 알려진 설명은 11세기에 알 자흐와이에 의해 이루어졌다.[6] "엑토픽"이라는 단어는 "장소 이탈"을 의미한다.[7]

징후 및 증상

엑토픽 임신

자궁외 임신을 한 여성의 최대 10%는 증상이 없고, 3분의 1은 의학적 징후가 없는 것으로 나타났다.[4] 많은 경우에 그 증상은 낮은 특이성을 가지고 있으며 맹장염, 절개염, 말뭉치 루테움 낭종 파열, 유산, 난소 비틀림 또는 요로 감염과 같은 다른 유전성위장 장애의 증상과 유사할 수 있다.[4] 자궁외 임신의 임상적 표시는 마지막 정상적인 월경 기간이 지난 후 평균 7.2주 후에 발생하며 범위는 4~8주이다. 이후 발표는 현대 진단 능력을 박탈당한 지역사회에서 더 흔하다.

자궁외 임신의 징후와 증상으로는 hCG 증가, 질 출혈(양에 따라 달라짐), 갑자기 하복부 통증,[4] 골반 통증, 연한 자궁경부, 부신체질량 또는 부신체연성이 있다.[1] 초음파나 hCG 평가가 없을 경우 심한 질 출혈로 인해 유산의 오진이 발생할 수 있다.[4] 메스꺼움, 구토, 설사 등은 자궁외 임신의 희귀한 증상이다.[4]

자궁외 임신의 파열은 복부 팽만감, 부드러움, 근막증, 저혈당 쇼크 등의 증상을 초래할 수 있다.[4] 자궁외 임신을 한 여성은 직립 자세와 함께 과도하게 움직일 수 있으며, 이는 복강이 붓고 추가적인 통증을 유발할 수 있다.[8]

합병증

자궁외 임신 파열로 간과 신장 사이 모리슨 주머니 속 혈액

가장 흔한 합병증은 내출혈로 인한 파열이며, 이것은 저혈당 쇼크를 초래할 수 있다. 파열로 인한 사망은 임신 첫 3개월의 사망 원인이다.[9][10][11]

원인들

자궁외 임신의 위험 요인은 여러 가지가 있다. 단, 1[12]/3에서[13] 1/2 정도에서는 어떤 위험 요소도 식별할 수 없다. 위험 요인으로는 골반 염증성 질환, 불임, 자궁내 장치(IUD), 이전 디에틸스틸베스트롤(DES), 관내 수술(예: D&C), 흡연, 이전 자궁외 임신, 자궁내막증, 관내 결찰 등이 있다.[14][15] 이전에 유도된 낙태는 위험을 증가시키는 것으로 보이지 않는다.[16] IUD는 자궁내 임신에 대한 위험을 증가시키지 않지만, IUD와 함께 임신이 발생할 경우 자궁내 임신보다 자궁외 임신 가능성이 더 높다.[17] 클라미디아 감염 후 자궁외 임신 위험이 낮다.[18] 일부 연구에서는 클라미디아 감염이 팔로피아 관의 구조에 영향을 미칠 수 있다고 제시하지만 클라미디아에 의해 자궁외 임신 위험이 증가하는 정확한 메커니즘은 불확실하다.[19]

위험인자
상대위험인자
높은 Tubal 멸균, IUD, 이전 ectopic, PID(골반 염증 질환), SIN(수염 isthmica nodosa)
중간 흡연, 1인 이상의 파트너 보유, 불임, 클라미디아
낮음 더칭, 35세 이상, 18세 미만, GIFT(게메트 내하전)

튜브 손상

25세 여성에게 절개수술 후 자궁외 임신이 있는 왼쪽 나팔관

튜브 임신은 난자가 나팔관에 이식되는 것을 말한다. 나팔관 내부 표면에 위치한 머리카락 같은 섬모는 수정란을 자궁으로 운반한다. 자궁외 임신 이후 감소된 숫자로 자궁경부증이 나타나는 경우도 있는데, 나팔관 내 자궁경부 손상이 자궁경부 임신을 초래할 가능성이 높다는 가설을 낳게 된다.[21] 담배를 피우는 여성은 나팔관에서 자궁외 임신 가능성이 더 높다. 흡연은 섬유를 손상시키고 죽이는 위험요인으로 이어진다.[21] 섬모가 퇴화하면서 수정란이 자궁에 도달하는 데 걸리는 시간이 늘어난다. 수정란은 제때 자궁에 도달하지 못하면 비접착성 조나 펠루치다에서 부화하여 나팔관 안에 착상하여 자궁외 임신을 일으킨다.

골반염증성 질환(PID)을 가진 여성은 자궁외 임신 발생률이 높다.[22] 이는 나팔관에 흉터 조직이 쌓여서 섬모가 손상되기 때문이다.[23] 그러나 두 개의 관이 완전히 막혀 정자와 난자가 물리적으로 만날 수 없게 된다면 난자의 수정은 당연히 불가능할 것이고 정상적인 임신도, 자궁외 임신도 일어날 수 없을 것이다. 애셔먼 증후군에 있는 자궁내 접착제(IUA)는 자궁경부 임신을 유발하거나, 유착제가 부분적으로 오스테리아, 자궁외관 임신을 통해 튜브에 대한 접근을 차단할 경우 자궁내 자궁경부 임신을 유발할 수 있다.[24][25][26] 애셔먼 증후군은 보통 D&C 이후 자궁내 수술에서 발생한다.[24] 애셔먼 증후군의 또 다른 원인인 자궁내막/골반/유전성 결핵도 자궁내 접착 외에 관내 접착까지 이어질 수 있어 자궁외 임신을 초래할 수 있다.[27]

관에 의한 결찰은 자궁외 임신을 유발할 수 있다. 관살균(관통역전)을 되돌리면 자궁외 임신의 위험이 따른다. 이는 보다 파괴적인 관(튜브 소작, 튜브 부분 제거) 방법이 덜 파괴적인 방법(튜브 클리핑)보다 사용되었을 경우 더 높다. 관형 임신의 역사는 미래의 발생 위험을 [23]약 10%로 증가시킨다. 이 위험은 다른 튜브가 정상으로 보이더라도 해당 튜브를 제거해도 감소되지 않는다. 이것을 진단하는 가장 좋은 방법은 조기 초음파를 하는 것이다.

기타

일부 조사 결과 나이가 들면서 자궁외 임신 위험이 높아질 수 있다는 사실이 밝혀졌지만, 나이가 다른 위험요인의 대리 역할을 할 수 있는 변수라고 판단된다. 몇몇 사람들은 질 더킹이 자궁외 임신을 증가시킨다고 생각한다.[23] 자궁 내 DES에 노출된 여성들("DES 딸들"이라고도 한다)도 자궁외 임신 위험이 높다.[28] 그러나 미국에서는 1971년 이후 DES가 사용되지 않고 있다.[28] 또한 iNOS 생산량 증가를 통한 질소산화물의 병리학적 생성이 관낭 박동과 원활한 근육 수축을 감소시켜 배아 이동에 영향을 미치게 되어 결과적으로 자궁외 임신을 초래할 수 있다는 제안도 제기되었다.[29] 낮은 사회경제적 지위는 자궁외 임신의 위험요인이 될 수 있다.[30]

진단

자궁외 임신은 양성 임신 검사를 받은 모든 여성에게 복통이나 질 출혈의 원인으로 간주되어야 한다.[1] 가능한 자궁외 임신의 진단 절차의 1차적인 목표는 임신 위치를 설정하기 보다는 위험에 따라 진단하는 것이다.[4]

초음파 검사

나팔관에 태아 심장이 있는 임신성낭을 보여주는 초음파는 자궁외 임신의 특이성이 매우 높다. 초음파는 자궁외 임신의 경우 민감도가 90% 이상이다.[4] 자궁외 임신에서 진단초음파 소견은 난소와 별도로 움직이는 부신질량이다. 약 60%의 경우, 이것은 비균질 덩어리이거나 때로는 "blob sign"으로 알려져 있다. 일반적으로 구면이지만 혈막염의 경우 관 모양의 외관을 더 많이 볼 수 있다. 이 간판은 자궁외 임신 진단 시 민감도가 84%, 특이도가 99%로 추정됐다.[4] 이러한 값을 추정하는 연구에서 blob 부호는 양의 예측96%[4]음의 예측 값을 95%로 나타냈다. 빈 자궁외 잉태낭의 시각화는 때때로 "베이글 사인"으로 알려져 있으며, 약 20%의 사례에 존재한다.[4] 또 다른 20%의 경우 노른자낭이나 배아를 포함하는 임신성낭의 시각화가 있다.[4] 심장 활동의 시각화가 있는 자궁외 임신은 때때로 "유연한 자궁외 임신"이라고 불린다.[4]

자궁에[31] 없는 임신

양성 임신 테스트의 조합과 정상적인 자궁 내 임신으로 보이는 것의 존재는 자궁 내 임신이 있을 수 있기 때문에 자궁외 임신을 배제하지 않는다. 왜냐하면 이질적인 임신이 있을 수도 있기 때문이다."pseosac"은 여성의 최대 20%에서 볼 수 있는 자궁내막 내 충치 내부를 모은 것이다.[4]

직장자궁내 및 자궁외 임신에서 흔히 소량의 무항생성 유체가 발견된다.[4] 자궁외 임신을 한 여성의 28~56% 정도로 추정되며, 혈중복막의 유무를 강하게 나타낸다.[4] 단, 반드시 관 파열로 인한 것은 아니며 일반적으로 원위관 개구부로부터의 누설에 의한 것이다.[4] 경험에 비추어 볼 때, 자유 액체의 발견은 그것이 펀더스에 도달하거나 베시코 자궁 주머니 안에 있는 경우에 중요하다.[4] 심각한 자궁내 출혈의 또 다른 표시는 아열공간의 간상휴회에 유체가 있다는 것이다.[4]

현재 도플러초음파검사는 자궁외 임신 진단에 크게 기여하지 않는 것으로 간주되고 있다.[4]

일반적인 자궁내 임신은 일반적인 자궁내 임신의 경우, 아르쿠아 자궁에 횡방향으로 임신이 착상되어 잠재적으로 간 임신으로 오진되는 것이다.[4]

초음파 및 β-hCG

수 없는 위치의 임신 관리 알고리즘, 즉 양성 임신 테스트가 있지만 임신이 없는 경우 전신 초음파 검사에서 발견된다.[4] 0시간 혈청 hCG가 1000IU/L 이상이고 완전 유산을 암시하는 이력이 없다면 하루빨리 초음파 검사를 반복해야 한다.[4]

초음파에서 자궁내 임신(IUP)이 보이지 않는 경우, β-인간 초리오닉 고나도트로핀(β-hCG) 수준을 측정하는 것이 진단에 도움이 될 수 있다. 근거는 낮은 β-hCG 수준이 임신이 자궁 내이지만 초음파 검사에서 볼 수 없을 정도로 작다는 것을 나타낼 수 있다는 것이다. 일부 의사는 자궁내 임신이 경막 초음파에서 보여야 하는 임계값이 β-hCG의 1500mIU/ml 정도라고 생각하지만, JAMA Rational Clinical Examination Series에서 검토한 결과 ectopic 임신을 확인하는 β-인간 chorionic gonadotropin에 대한 단일 임계값은 없었다. 그 대신 임산부에게 가장 좋은 검사는 고해상도의 대뇌 초음파 검사다.[1] 자궁내막내 소노그래피에서 자궁내 임신이 없을 때 신간질량이 존재하면 자궁외 임신의 가능성이 100배 증가한다(LR+ 111). 경막외 소노그래피에 신외선 이상이 없을 때, 자궁외 임신 가능성이 감소한다(LR- 0.12). 1500mIU/ml 이상의 빈 자궁은 자궁 내 임신의 증거가 될 수 있지만 초음파에서 보기엔 너무 작은 자궁 내 임신과 일치할 수도 있다. 진단이 불확실한 경우에는 며칠을 기다렸다가 혈액검사를 반복하는 것이 필요할 수도 있다. 이는 약 48시간 후에 β-hCG 수준을 측정하고 초음파를 반복함으로써 수행할 수 있다. 혈청 hCG 비율과 로지스틱 회귀 모델은 절대 단일 혈청 hCG 수준보다 나은 것으로 보인다.[32] β-hCG가 반복 검사에 해당될 경우 이는 자발적 낙태 또는 파열을 강하게 시사한다. 48시간 동안의 혈청 hCG 하강은 hCG 비율로 측정할 수 있으며, 이 비율은 과 같이 계산된다.[4] h r = i = h C t G hCG{hCGhG

hCG비 0.87, 즉 48시간 동안 13%의 hCG 감소는 미지의 위치(PUL)의 낙태를 예측하기 위한 민감도 93%, 특수도 97%이다.[4] ectopic 임신의 대부분의 경우 직렬 혈청 hCG 수준은 IUP에서 예상할 수 있는 것보다 느리게 증가하거나(즉, 차최적 상승), 또는 PUL에서 예상할 수 있는 것보다 더 느리게 감소할 것이다. 그러나 ectopic 임신의 경우 최대 20%가 혈청 hCG를 IUP와 비슷하게 2배 증가시키고 있으며, EP 케이스의 약 10%가 PUL의 실패와 유사한 hCG 패턴을 가지고 있다.[4]

기타 방법

직접검사

복강경이나 복강절제술도 시행해 자궁외 임신을 시각적으로 확인할 수 있다. 이것은 일반적으로 급성 복부저혈당 쇼크의 징후를 보이는 여성들을 위한 것이다.[4] 흔히 관절 낙태나 관절 파열이 일어났다면 임신 조직을 찾기 어렵다. 초기의 자궁외 임신 중 복강경 검사에서 정상으로 보이는 나팔관이 나타나는 경우는 드물다.

컬도센테시스

질과 직장이 분리된 공간에서 액체를 회수하는 쿨도센테시스(Culdocentesis)는 내부 출혈을 살피는 데 사용될 수 있는 덜 일반적인 검사다. 이 시험에서 바늘은 질 맨 위, 자궁 뒤, 직장 앞 공간에 삽입된다. 발견된 혈액이나 액체는 자궁외 임신 파열로 인한 것일 수 있다.

프로게스테론 수준

프로게스테론 수치는 20nmol/l 미만으로 임신 실패에 대한 예측가치가 높은 반면, 25nmol/l 이상은 임신을 예측하기 쉽고 60nmol/l 이상은 강하게 예측한다. 이는 낮은 위험에 있는 고장 PUL을 식별하는 데 도움이 될 수 있으며 따라서 후속 조치가 덜 필요할 수 있다.[4] 억제 A는 또한 PUL의 자발적 분해능을 예측하는 데 유용할 수 있지만, 이러한 목적을 위해서는 프로게스테론만큼 좋지 않다.[4]

수학적 모형

다중 매개변수에 기초한 PUL 결과 예측을 위한 로지스틱 회귀 모형, 베이시안 네트워크 등 다양한 수학 모델이 있다.[4] 수학적 모델도 위험도가 낮은 PUL, 즉 PUL과 IUP를 식별하는 것을 목표로 한다.[4]

팽창 및 경화

확장 치료제(D&C)는 실행 가능한 IUP를 배제할 수 있는 상황에서 EP와 비존속 IUP를 구분할 목적으로 임신 위치를 진단하는 데 사용되기도 한다. 이 절차에 대한 구체적인 표시는 다음 중 하나를 포함한다.[4]

  • 혈청 hCg가 2000 mIU/ml를 초과하는 경구 초음파 검사에서 IUP가 보이지 않음.
  • 비정상적인 hCG 수준 상승. 48시간 동안 35%의 상승이 가능한 자궁 내 임신과 일치하는 최소한의 상승으로 제안된다.
  • 이틀 동안 20% 미만으로 정의되는 등 비정상적인 hCG 수준 하락.

분류

튜발임신

대부분의 자궁외 임신은 팔로피아 관에 이식된다. 임신은 심방 끝 부분(전체 자궁외 임신의 5%)과 암페어 부분(80%)과 이스트머스(12%) 및 관의 옥수수와 중간 부분(2%)[23]에서 성장할 수 있다. 혈관확대증상으로 갑자기 큰 내출혈이 발생할 가능성이 높아짐에 따라 이스트무스나 자궁내(간막임신)에서 관임신임신 사망률이 높다. 2010년에 발표된 리뷰는 관외 임신이 배아 이동 장애로 인한 나팔관 내 배아의 보유와 관 환경의 변화로 인해 조기 착상이 이루어지기 때문에 발생한다는 가설을 뒷받침하고 있다.[33]

비관절외임신

자궁외 임신의 2%는 난소, 자궁경부에서 발생하거나 자궁내 임신이 된다. 경추 초음파 검사는 보통 자궁경부 임신을 검출할 수 있다. 난소 임신슈피겔베르크 기준으로 관 임신과 구별된다.[34]

자궁외 임신의 태아는 일반적으로 생존할 수 없지만, 매우 드물게, 살아있는 아기가 복부 임신으로부터 출산되었다. 그런 상황에서 태반은 복막내 장기나 복막에 자리잡고 충분한 혈액 공급을 찾아냈다. 이것은 일반적으로 장 또는 간장이지만, 신장(키드니), 간 또는 간(간) 동맥 또는 대동맥과 같은 다른 부위가 설명되어 있다. 거의 생존가능성에 대한 지원은 때때로 설명되어 왔지만, 제3세계 국가들에서도 이 진단은 임신 16주에서 20주 사이에 가장 흔하게 이루어진다. 그런 태아는 개복술로 분만해야 할 것이다. 자궁외 임신에 의한 모성 병증과 사망률은 태반을 부착된 기관에서 제거하려는 시도가 대개 부착 부위에서 걷잡을 수 없는 출혈로 이어지기 때문에 높다. 만약 태반이 부착된 기관이 장의 한 부분과 같이 분리될 수 있다면, 태반은 그 기관과 함께 제거되어야 한다. 이것은 정말 드문 일이어서 진정한 데이터를 사용할 수 없고 일화적인 보고서에 의존해야 한다.[35][36][37] 그러나 대부분의 복부 임신은 출혈의 위험성 때문에 태아 생존력 전에 개입이 필요하다.

세계적으로 제왕절개수술이 증가하면서 제왕절개외임신(CSP)은 드물지만 점점 흔해지고 있다.[38][39] CSP의 발병률은 잘 알려져 있지 않지만, 1:1800-1:2216이라는 서로 다른 모집단에 근거한 추정치가 있었다.[40][41]CSP는 이전 제왕절개부위의 흉터에 비정상적으로 삽입된 것이 특징이며,[42] 계속하도록 허용되면 자궁 파열과 출혈과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있다.[41] CSP 환자들은 일반적으로 증상 없이 나타나지만, 증상에는 고통과 관련이 있을 수도 있고 없을 수도 있는 질 출혈이 포함될 수 있다.[43][44] CSP의 진단은 초음파로 이루어지며, 다음과 같은 네 가지 특징이 기록된다. (1) 밝은 초경막 내막 줄무늬가 있는 빈 자궁강 (2) 자궁경관 내막의 전방에 있는 빈 자궁내막 질량 (3) 자궁내막의 부전, 그리고/또는 방광과 게슈타인 사이의 부전 또는 얇아지는 것.5mm 미만의 치수를 가진 천골.[42][45][46] 진단의 희귀성을 감안할 때, 메토트렉세이트나 KCl을[47] 사용한 의료에서부터 확장 및 완치가 있는 외과,[48] 자궁 웨지 절제술,[citation needed] 자궁 절제술 또는 자궁 절제술에 이르기까지, 사례 보고서와 시리즈에서 치료 선택사항이 기술되는 경향이 있다.[44] 이중 풍선 카테터 기법도 설명되어 있어 자궁 보존이 가능하다.[49] CSP에 대한 재발 위험을 알 수 없으며, 다음 임신 시 조기 초음파를 권장한다.[42]

이질 임신

외경 임신의 경우는 드물지만 자궁 바깥과 안쪽에 각각 수정란이 두 개 있을 수 있다. 이것을 이질 임신이라고 한다.[1] 자궁내 임신은 자궁외 임신의 고통스러운 긴급성 때문에 자궁외 임신이 자궁외보다 늦게 발견되는 경우가 많다. 자궁외 임신은 보통 임신 초기에 발견되어 제거되기 때문에, 초음파 검사로는 자궁 내부의 추가 임신을 발견하지 못할 수 있다. 자궁외 임신을 제거한 후에도 hCG 수치가 계속 상승할 때 자궁 내부의 임신이 여전히 생존할 가능성이 있다. 이것은 보통 초음파를 통해 발견된다.

비록 드물지만 체외수정 사용 증가로 인해 이질성 임신은 점점 더 흔해지고 있다. 자궁 태아의 이질 임신의 생존율은 [50]약 70%이다.

지속적인 자궁외 임신

지속적인 자궁외 임신은 자궁외 임신을 제거하기 위한 외과적 개입 후 영양성장이 지속되는 것을 말한다. 절개술과 같은 나팔관을 보존하려는 보수적인 절차를 거친 후, 약 15~20%의 경우 자궁외 성장의 주요 부분이 제거되었을 수 있지만, 아마도 깊이 내장되어 있는 일부 영양성분은 제거에서 벗어나 계속 성장하여 hCG 수치의 새로운 상승을 초래하고 있다.[51] 몇 주 후 이것은 출혈을 포함한 새로운 임상 증상으로 이어질 수 있다. 이러한 이유로, 그들의 감소를 보장하기 위해 외경 임신을 제거한 후에 hCG 수치를 감시해야 할 수 있으며, 또한 메토트렉산염도 예방적으로 수술 시에 투여할 수 있다.

알 수 없는 위치의 임신

알 수 없는 위치의 임신(PUL)은 양성 임신 테스트가 있지만, 경구 초음파 검사를 통해 임신이 가시화되지 않은 임신에 사용되는 용어다.[4] 임신 초기 전문 학과는 임신 초기 초음파 평가를 위해 참석하는 여성의 8%~10%가 PUL을 가진 여성으로 분류될 것으로 추정했다.[4] 임신의 진정한 본질은 자궁내 임신, 실패한 임신, 자궁외 임신 또는 거의 지속되지 않는 PUL일 수 있다.[4]

초음파 검사에서 자주 모호하기 때문에 다음과 같은 분류를 제안한다.[4]

조건 기준
확정외임신 노른자 주머니 또는 배아를 포함한 자궁외 임신 주머니(심장 활동 유무에 관계 없음).
알 수 없는 위치의 임신 – 자궁외 임신 비균형성 부신질량 또는 자궁외 주머니 모양의 구조.
알 수 없는 위치의 "진정한" 임신 초음파 검사에서 자궁내 또는 자궁외 임신의 흔적은 없다.
알 수 없는 위치의 임신 – 자궁 내 임신 가능성 자궁 내 임신성 천처럼 생긴 구조.
자궁내 임신 확정 노른자 주머니 또는 배아를 포함한 자궁 내 임신성 주머니(심장 활동 유무에 관계 없음).

위치를 알 수 없는 임신을 한 여성의 경우 6%~20%가 자궁외 임신을 한다.[4] 위치를 알 수 없고 출혈이 심한 임신의 경우 약 6%가 기저 자궁외 임신을 하는 것으로 추정되었다.[4] 위치를 알 수 없는 임신을 한 여성의 30~47%는 궁극적으로 자궁내 임신이 진행 중이라는 진단을 받게 되는데, 이 중 과반수(50~70%)가 위치가 확인되지 않은 곳에서 임신을 하지 못하는 것으로 밝혀진다.[4]

지속성 PUL은 HCG 수치가 자연적으로 감소하지 않고 후속 트랜스지방 초음파 검사에서 자궁내 또는 자궁외 임신이 확인되지 않는 경우다.[4] 지속적인 PUL은 시각화되지 않은 작은 자궁외 임신 또는 자궁내막 공동에 유지된 영양성형일 가능성이 있다.[4] 잠재적으로 생존 가능한 자궁내 임신이 확실히 배제된 경우에만 치료를 고려해야 한다.[4] 처리된 지속적인 PUL은 초음파, 복강경 검사 또는 자궁 후출과 같은 임신 위치를 확인하지 않고 의학적으로 (일반적으로 메토트렉세이트로) 관리하는 것으로 정의된다.[4] 해결된 지속성 PUL은 기대 관리 후 또는 조직병리학적 검사에 대한 초리오닉 빌리의 증거가 없는 자궁 철수 후 혈청 hCG가 비예전 값(일반적으로 5 IU/l 미만)에 도달하는 것으로 정의된다.[4] 이와는 대조적으로 혈청 hCG의 비교적 낮고 분해되지 않는 수준은 hCG 정류의 가능성을 나타낸다.[4]

차등진단

비슷한 증상을 일으키는 다른 질환으로는 유산, 난소 비틀림, 급성 맹장염, 난소 낭종 파열, 신장결석, 골반 염증성 질환 등이 있다.[1]

치료

기대경영

PUL을 가진 대부분의 여성들은 혈청 hCG 측정을 추적 받고 최종 진단이 확정될 때까지 TVS 검사를 반복한다.[4] 임신을 하지 못하는 것으로 보이는 PUL의 저위험 사례들은 2주 후 소변 임신 테스트를 거쳐 후속 전화 상담을 받을 수 있다.[4] 자궁 내 임신이 가능한 PUL의 저위험 사례들은 2주 안에 생존가능성에 접근하기 위해 또 다른 TVS를 가질 수 있다.[4] PUL의 고위험 사례에는 48시간 이내에 TV를 사용하거나 추가 hCG 측정을 통해 추가 평가가 필요하다.[4]

메디컬

메토트렉세이트로 자궁외 임신을 조기에 치료하는 것이 1980년대에 개발된 외과적 치료의[52] 실행 가능한 대안이다.[53] 만약 임신 초기에 투여한다면, 메토트렉산염은 발달하는 배아의 성장을 멈추게 한다; 이것은 낙태를 유발할 수도 있고, 발달된 배아는 여성의 몸에 의해 다시 관리되거나 생리 기간과 함께 통과될 수도 있다. 방제술에는 간, 신장, 혈액질환뿐 아니라 3.5 cm 이하의 자궁외 배아질량도 포함된다.

또한 자궁 내 임신이 발견되지 않은 상태에서 우발적으로 종료되거나, 생존하는 임신에 심각한 이상이 발생할 수 있다.[4] 따라서 메토트렉산염은 실행 가능한 자궁내 임신이 사실상 배제된 48시간 동안 35% 미만의 상승으로 연속적으로 모니터링된 경우에만 투여할 것을 권고한다.[4]

비관절성 임신의 경우, CSP를 가진 여성의 무작위 임상시험에서 나온 증거로는 수술에 비해 메토트렉산염의 치료 성공, 합병증, 부작용(중수동맥전증 또는 자궁동맥전증)에 대한 증거가 불확실하다.[54]

미국은 약물의 효과로부터 세포를 보호하고 부작용을 줄이기 위해 엽산의 근육 내 주입과 함께 4회 분자 내 주입을 포함하는 MTX(Metotrexate)의 다회량 프로토콜을 사용한다. 프랑스에서는 단일 선량 프로토콜을 따르지만 단일 선량에서는 실패 확률이 더 높다.[55]

수술

외과적 치료: 왼쪽 나팔관에 위치한 자궁외 임신의 복강경 보기, 왼쪽에는 혈소판, 오른쪽 관은 정상적인 외관
자궁외 임신이 들어 있는 왼쪽 나팔관이 제거되었다.

이미 출혈이 발생한 경우 수술적 개입이 필요할 수 있다. 그러나 외과적 개입을 추진할 것인가 하는 것은 초음파상 혈전의 증거가 최소인 안정환자에게서 종종 어려운 결정이다.[citation needed]

외과의사들은 복강경이나 복강절개술을 사용하여 골반에 접근할 수 있으며, 영향을 받은 팔로피아를 자극하여 임신만 제거하거나(팔로시술) 임신과 함께 해당 관을 제거할 수 있다(팔로시술). 자궁외 임신을 위한 첫 번째 성공적인 수술은 1883년 로버트 로슨 타이트에 의해 수행되었다.[56] 결국 수술을 받는 PUL의 허용률은 0.5~11%[4]로 추정된다. 절개절제술과 절개절제술을 받는 사람들은 유사한 재발성 자궁외 임신율이 각각 5%와 8%이다. 또한 자궁내 임신율도 56%와 61%[57]로 비슷하다.

수술 중 여성 자신의 피를 빼낸 것처럼 자가투여하는 것은 복부에 출혈이 많은 사람들에게 유용할 수 있다.[58]

다시 배양된 배아가 태어날 때까지 살아남았다는 발표 보고서는 거짓으로 판명되었다.[59]

예후

자궁외 임신을 치료할 때 서구의 나라에서는 산모의 예후가 매우 좋다. 산모의 죽음은 드물지만 태아는 대부분 죽거나 낙태된다. 예를 들어, 영국에서는 2003년과 2005년 사이에 32,100건의 자궁외 임신이 발생하여 10건의 산모 사망(외부 임신을 한 여성 3,210명 중 1명이 사망했다는 의미)[60]이 있었다. 2006-2008년 영국의 '모성 사망에 대한 비밀 조사'는 자궁외 임신이 6명의 산모 사망의 원인이라고 밝혔다.[17]

그러나 개발도상국에서는 특히 아프리카에서는 사망률이 매우 높으며, 출산 연령의 여성들 사이에서 자궁외 임신이 주요 사망 원인이다.

자궁외 임신을 한 여성의 경우 다음 임신에서 또 다른 임신이 발생할 위험이 10% [61]안팎이다.

미래 출산율

자궁외 임신에 따른 출산율은 몇 가지 요인에 따라 결정되는데, 그 중 가장 중요한 것은 불임의 이전 역사다.[62] 2013년 무작위 연구에서는 자궁내 임신의 치료 후 2년이 경과한 자궁내 임신의 비율이 과격한 수술의 경우 약 64%, 약물의 경우 67%, 보수적인 수술의 경우 약 70%로 나타났다.[63] 이에 비해 2년 이상 일반 인구에서 40세 미만 여성의 누적 임신율은 90%[64]가 넘는다.

Metotrexate는 미래의 불임치료에 영향을 주지 않는다. 메토트렉산염으로 치료 전후에 회수된 난모세포의 수는 변하지 않는다.[65]

난소외막임신의 경우 이후 난소외막임신이나 불임의 위험이 낮다.[66]

마사지가 자궁외 임신 후 다산을 향상시킨다는 증거는 없다.[67]

역학

임신 7주[68] 정도의 나이에 자궁외 임신을 한 난관

자궁외임신율은 선진국의 신생아 출생률의 약 1%와 2%에 이르지만, 보조 생식 기술을 수반하는 임신은 4%에 달한다.[4] 자궁외 임신의 93~97%가 나팔관 안에 있다.[1] 이 중 13%는 이스트무스에, 75%는 암풀라에, 12%는 임브리아에 각각 위치한다.[4] 엑토픽 임신은 임신 초기 3개월 동안 산모 사망의 6%를 책임지고 있어 이 임신 단계에서 산모 사망의 주요 원인이 되고 있다.[1]

양성 임신 테스트로 초음파 평가를 받은 여성의 5%~42%가 위치를 알 수 없는 임신을 하고 있는데, 이는 양성 임신 테스트지만 트랜스지방 초음파 검사에서는 임신이 가시화되지 않은 것이다.[4] 알 수 없는 위치의 임신 중 6~20%는 이후 실제 자궁외 임신으로 진단된다.[4]

사회와 문화

자궁외 임신을 위한 치료법으로서의 솔핑절제술은 명백한 낙태를 반대하는 의사와 환자에 의한 배아의 사망 가속화를 정당화하는 데 이중 효과의 원리를 사용할 수 있는 일반적인 사례 중 하나이다.[69]

가톨릭 교회에서는 특정 치료에 대한 도덕적 논쟁이 있다. 상당수의 가톨릭 도덕학자들은 메토트렉산염과 살빼기 절제술의 사용은 배아를 파괴하기 때문에 "도덕적으로 허용될 수 없다"고 생각하지만, 산모의 건강이 위태로워지고 배아가 내부에 발달한 나팔관이 모두 제거되는 상황은 다르게 간주된다.[70][71]

라이브 탄생

자궁외 임신이 여러 달 지속돼 개복수술로 분만된 살아있는 아기로 끝난 사례도 있었다.

1999년 7월 로리 달튼은 미국 유타주 오그덴에서 제왕절개로 자궁 밖에서 발달한 건강한 여자 아기 사이지를 출산했다. 이전의 초음파 검사들은 그 문제를 발견하지 못했다. "[달튼]의 분만은 유타주 오그덴 지역 의료원에서 일상적인 제왕절개 출산으로 예정되어 있었다. Naisbitt 박사는 로리의 제왕절개 수술을 했을 때 자궁 바깥 양수막에서 세이지가 발견되어 놀랐다.[72] "그러나 이 경우를 매우 드문 것은 산모와 아기 모두 살아남았을 뿐만 아니라, 둘 다 건강하다는 것이다. 아버지 존 달튼은 분만실 안에서 홈비디오를 찍었다. 사이지는 자궁 밖에서 이식받았음에도 불구하고 자궁 외벽을 따라 자궁섬유종에서 나오는 풍부한 혈액공급으로 풍부한 혈액을 공급받아 풍부한 혈액을 공급해 왔기 때문에 아주 잘 나왔다."[73]

1999년 9월 영국 여성 제인 잉그램(32)은 세 쌍둥이를 낳았다. 올리비아, 메리, 로난은 자궁 아래 자궁외 태아(로난)와 자궁 내 쌍둥이를 가지고 있다. 세 사람 모두 살아남았다. 자궁 속의 쌍둥이를 먼저 빼냈다.[74]

2008년 5월 29일, 난소에서 자궁외 임신을 한 호주 여성 메이라 탄가라자(34)가 제왕절개를 통해 6파운드 3온스(2.8kg)의 여자 아기 더가를 건강하게 출산했다. 그녀는 임신 38주 동안 아무런 문제나 합병증도 없었다.[75][76]

다른동물

엑토픽 잉태는 인간 이외의 포유류에도 존재한다. 의 경우, 분리를 위한 유방조영술 준비와 추방 노력을 통해 용기로 갈 수 있다. 태아는 제왕절개로 제거할 수 있다. 안락사된 ewe의 제왕절개 부분을 찍은 사진들, 파티가 시작된 지 5일 만에 찍은 사진들.

참조

  1. ^ Jump up to: a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV (April 2013). "Does this woman have an ectopic pregnancy?: the rational clinical examination systematic review". JAMA. 309 (16): 1722–9. doi:10.1001/jama.2013.3914. PMID 23613077. S2CID 205049738.
  2. ^ Jump up to: a b c d e f g h i j k Cecchino GN, Araujo Júnior E, Elito Júnior J (September 2014). "Methotrexate for ectopic pregnancy: when and how". Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (3): 417–23. doi:10.1007/s00404-014-3266-9. PMID 24791968. S2CID 26727563.
  3. ^ Jump up to: a b Mignini L (26 September 2007). "Interventions for tubal ectopic pregnancy". who.int. The WHO Reproductive Health Library. Archived from the original on 2 April 2015. Retrieved 12 March 2015.
  4. ^ Jump up to: a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi Kirk E, Bottomley C, Bourne T (2014). "Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location". Human Reproduction Update. 20 (2): 250–61. doi:10.1093/humupd/dmt047. PMID 24101604.
  5. ^ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). "Full-term abdominal pregnancy: a case report and review of the literature". Gynecologic and Obstetric Investigation. 65 (2): 139–41. doi:10.1159/000110015. PMID 17957101. S2CID 35923100.
  6. ^ Jump up to: a b c Nama V, Manyonda I (April 2009). "Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management". Archives of Gynecology and Obstetrics. 279 (4): 443–53. doi:10.1007/s00404-008-0731-3. PMID 18665380. S2CID 22538462.
  7. ^ Cornog MW (1998). Merriam-Webster's vocabulary uilder. Springfield, Mass.: Merriam-Webster. p. 313. ISBN 9780877799108. Archived from the original on 2017-09-10.
  8. ^ Skipworth RJ (December 2011). "A new clinical sign in ruptured ectopic pregnancy". Lancet. 378 (9809): e27. doi:10.1016/s0140-6736(11)61901-6. PMID 22177516. S2CID 333306.
  9. ^ "Ectopic pregnancy". Retrieved 4 December 2018.
  10. ^ Pediatric clinical advisor : instant diagnosis and treatment (2 ed.). Mosby Elsevier. 2007. pp. 180–181. ISBN 978-0-323-03506-4.
  11. ^ Tenore JL (February 2000). "Ectopic pregnancy". American Family Physician. 61 (4): 1080–8. PMID 10706160.
  12. ^ Farquhar CM (2005). "Ectopic pregnancy". Lancet. 366 (9485): 583–91. doi:10.1016/S0140-6736(05)67103-6. PMID 16099295. S2CID 26445888.
  13. ^ Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK (June 2007). "Ectopic pregnancy--an analysis of 180 cases". Journal of the Indian Medical Association. 105 (6): 308, 310, 312 passim. PMID 18232175.
  14. ^ "BestBets: Risk Factors for Ectopic Pregnancy". Archived from the original on 2008-12-19.
  15. ^ Rana P, Kazmi I, Singh R, Afzal M, Al-Abbasi FA, Aseeri A, et al. (October 2013). "Ectopic pregnancy: a review". Archives of Gynecology and Obstetrics. 288 (4): 747–57. doi:10.1007/s00404-013-2929-2. PMID 23793551. S2CID 42807796.
  16. ^ "16 Answering questions about long term outcomes". Management of Unintended and Abnormal Pregnancy: Comprehensive Abortion Care. John Wiley & Sons. 2011. ISBN 9781444358476. Archived from the original on 2017-09-10.
  17. ^ Jump up to: a b Kumar V, Gupta J (November 2015). "Tubal ectopic pregnancy". BMJ Clinical Evidence. 2015. PMC 4646159. PMID 26571203.
  18. ^ Bakken IJ (February 2008). "Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy: recent epidemiological findings". Current Opinion in Infectious Diseases. 21 (1): 77–82. doi:10.1097/QCO.0b013e3282f3d972. PMID 18192790. S2CID 30584041.
  19. ^ Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW (October 2011). "Diagnosis and management of ectopic pregnancy". The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 37 (4): 231–40. doi:10.1136/jfprhc-2011-0073. PMC 3213855. PMID 21727242.
  20. ^ Marion LL, Meeks GR (June 2012). "Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors". Clinical Obstetrics and Gynecology. 55 (2): 376–86. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. PMID 22510618.
  21. ^ Jump up to: a b Lyons RA, Saridogan E, Djahanbakhch O (2006). "The reproductive significance of human Fallopian tube cilia". Human Reproduction Update. 12 (4): 363–72. doi:10.1093/humupd/dml012. PMID 16565155.
  22. ^ Tay JI, Moore J, Walker JJ (August 2000). "Ectopic pregnancy". The Western Journal of Medicine. 173 (2): 131–4. doi:10.1136/ewjm.173.2.131. PMC 1071024. PMID 10924442.
  23. ^ Jump up to: a b c d Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999). Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility, 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins (1999). p. 1149ff. ISBN 978-0-683-30379-7.
  24. ^ Jump up to: a b Schenker JG, Margalioth EJ (May 1982). "Intrauterine adhesions: an updated appraisal". Fertility and Sterility. 37 (5): 593–610. doi:10.1016/S0015-0282(16)46268-0. PMID 6281085.
  25. ^ Kłyszejko C, Bogucki J, Kłyszejko D, Ilnicki W, Donotek S, Koźma J (January 1987). "[Cervical pregnancy in Asherman's syndrome]". Ginekologia Polska. 58 (1): 46–8. PMID 3583040.
  26. ^ Dicker D, Feldberg D, Samuel N, Goldman JA (January 1985). "Etiology of cervical pregnancy. Association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman's syndrome". The Journal of Reproductive Medicine. 30 (1): 25–7. PMID 4038744.
  27. ^ Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T (August 1999). "Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechialysis". Human Reproduction. 14 (8): 1960–1. doi:10.1093/humrep/14.8.1960. PMID 10438408.
  28. ^ Jump up to: a b Schrager S, Potter BE (May 2004). "Diethylstilbestrol exposure". American Family Physician. 69 (10): 2395–400. PMID 15168959. Archived from the original on 2015-04-02.
  29. ^ Al-Azemi M, Refaat B, Amer S, Ola B, Chapman N, Ledger W (August 2010). "The expression of inducible nitric oxide synthase in the human fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy". Fertility and Sterility. 94 (3): 833–40. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.04.020. PMID 19482272.
  30. ^ Yuk JS, Kim YJ, Hur JY, Shin JH (August 2013). "Association between socioeconomic status and ectopic pregnancy rate in the Republic of Korea". International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 122 (2): 104–7. doi:10.1016/j.ijgo.2013.03.015. PMID 23726169. S2CID 25547683.
  31. ^ "UOTW #61 - Ultrasound of the Week". Ultrasound of the Week. 14 October 2015. Archived from the original on 9 May 2017.
  32. ^ van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, et al. (2012). "Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis". Human Reproduction Update. 18 (6): 603–17. doi:10.1093/humupd/dms035. PMID 22956411.
  33. ^ Shaw JL, Dey SK, Critchley HO, Horne AW (January 2010). "Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy". Human Reproduction Update. 16 (4): 432–44. doi:10.1093/humupd/dmp057. PMC 2880914. PMID 20071358.
  34. ^ 슈피겔버그의 '누구 이름' 기준?
  35. ^ "'Special' baby grew outside womb". BBC News. 2005-08-30. Archived from the original on 2007-02-12. Retrieved 2006-07-14.
  36. ^ "Bowel baby born safely". BBC News. 2005-03-09. Archived from the original on 2007-02-11. Retrieved 2006-11-10.
  37. ^ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). "Full-term abdominal pregnancy: a case report and review of the literature". Gynecologic and Obstetric Investigation. 65 (2): 139–41. doi:10.1159/000110015. PMID 17957101. S2CID 35923100.
  38. ^ "Rates of Cesarean Delivery -- United States, 1993". www.cdc.gov. Retrieved 2020-08-11.
  39. ^ Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR (2016-02-05). "The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014". PLOS ONE. 11 (2): e0148343. Bibcode:2016PLoSO..1148343B. doi:10.1371/journal.pone.0148343. PMC 4743929. PMID 26849801.
  40. ^ Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ (March 2003). "First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar". Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 21 (3): 220–7. doi:10.1002/uog.56. PMID 12666214. S2CID 27272542.
  41. ^ Jump up to: a b Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL (March 2004). "Cesarean scar pregnancy: issues in management". Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 23 (3): 247–53. doi:10.1002/uog.974. PMID 15027012. S2CID 36067188.
  42. ^ Jump up to: a b c "How to diagnose and treat cesarean scar pregnancy". Contemporary OBGyn. Retrieved 2020-08-11.
  43. ^ Rotas MA, Haberman S, Levgur M (June 2006). "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management". Obstetrics and Gynecology. 107 (6): 1373–81. doi:10.1097/01.AOG.0000218690.24494.ce. PMID 16738166. S2CID 39198754.
  44. ^ Jump up to: a b Ash A, Smith A, Maxwell D (March 2007). "Caesarean scar pregnancy". BJOG. 114 (3): 253–63. doi:10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x. PMID 17313383. S2CID 34003037.
  45. ^ Williams obstetrics. Cunningham, F. Gary (25th ed.). New York. 12 April 2018. ISBN 978-1-259-64432-0. OCLC 986236927.CS1 maint: 기타(링크)
  46. ^ Weimin W, Wenqing L (June 2002). "Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar". International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 77 (3): 201–7. doi:10.1016/S0020-7292(02)00018-8. PMID 12065130. S2CID 28083933.
  47. ^ Godin PA, Bassil S, Donnez J (February 1997). "An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar". Fertility and Sterility. 67 (2): 398–400. doi:10.1016/S0015-0282(97)81930-9. PMID 9022622.
  48. ^ Shu SR, Luo X, Wang ZX, Yao YH (2015-08-01). "Cesarean scar pregnancy treated by curettage and aspiration guided by laparoscopy". Therapeutics and Clinical Risk Management. 11: 1139–41. doi:10.2147/TCRM.S86083. PMC 4529265. PMID 26345396.
  49. ^ Monteagudo A, Calì G, Rebarber A, Cordoba M, Fox NS, Bornstein E, et al. (March 2019). "Minimally Invasive Treatment of Cesarean Scar and Cervical Pregnancies Using a Cervical Ripening Double Balloon Catheter: Expanding the Clinical Series". Journal of Ultrasound in Medicine. 38 (3): 785–793. doi:10.1002/jum.14736. PMID 30099757. S2CID 51966025.
  50. ^ Lau S, Tulandi T (August 1999). "Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy". Fertility and Sterility. 72 (2): 207–15. doi:10.1016/s0015-0282(99)00242-3. PMID 10438980.
  51. ^ Kemmann E, Trout S, Garcia A (February 1994). "Can We predict patients at risk for persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingotomy?". The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1 (2): 122–6. doi:10.1016/S1074-3804(05)80774-1. PMID 9050473.
  52. ^ Mahboob U, Mazhar SB (2006). "Management of ectopic pregnancy: a two-year study". Journal of Ayub Medical College, Abbottabad. 18 (4): 34–7. PMID 17591007.
  53. ^ 웨이백머신에 2015-10-05년 보관 "Ectopic 임신의 이력, 진단관리"
  54. ^ Long, Y; Zhu, H; Hu, Y; Shen, L; Fu, J; Huang, W (1 July 2020). "Interventions for non-tubal ectopic pregnancy". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7: CD011174. doi:10.1002/14651858.CD011174.pub2. PMC 7389314. PMID 32609376.
  55. ^ Marret H, Fauconnier A, Dubernard G, Misme H, Lagarce L, Lesavre M, et al. (October 2016). "Overview and guidelines of off-label use of methotrexate in ectopic pregnancy: report by CNGOF". European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 205: 105–9. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.07.489. PMID 27572300.
  56. ^ "eMedicine - Surgical Management of Ectopic Pregnancy: Article Excerpt by R Daniel Braun". Archived from the original on 2007-10-13. Retrieved 2007-09-17.
  57. ^ Brady PC (October 2017). "New Evidence to Guide Ectopic Pregnancy Diagnosis and Management". Obstetrical & Gynecological Survey. 72 (10): 618–625. doi:10.1097/OGX.0000000000000492. PMID 29059454.
  58. ^ Selo-Ojeme DO, Onwude JL, Onwudiegwu U (February 2003). "Autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy". International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 80 (2): 103–10. doi:10.1016/s0020-7292(02)00379-x. PMID 12566181. S2CID 24721754.
  59. ^ Smith R (May 2006). "Research misconduct: the poisoning of the well". Journal of the Royal Society of Medicine. 99 (5): 232–7. doi:10.1258/jrsm.99.5.232. PMC 1457763. PMID 16672756.
  60. ^ "Ectopic Pregnancy". Archived from the original on 2015-10-14. Retrieved 2015-10-22.
  61. ^ Bayer SR, Alper MM, Penzias AS (2011). The Boston IVF Handbook of Infertility: A Practical Guide for Practitioners Who Care for Infertile Couples, Third Edition. CRC Press. ISBN 9781841848181.
  62. ^ Tulandi T, Tan SL, Tan SL, Tulandi T (2002). Advances in Reproductive Endocrinology and Infertility: Current Trends and Developments. Informa Healthcare. p. 240. ISBN 978-0-8247-0844-3.
  63. ^ Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J (May 2013). "Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial". Human Reproduction. 28 (5): 1247–53. doi:10.1093/humrep/det037. PMID 23482340.
  64. ^ 출산: 출산 문제를 가진 사람들을 위한 평가와 치료 2013-02-23 웨이백 머신에 보관. NICE 임상 가이드라인 CG156 – 발행: 2013년 2월
  65. ^ Ohannessian A, Loundou A, Courbière B, Cravello L, Agostini A (September 2014). "Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis". Human Reproduction. 29 (9): 1949–56. doi:10.1093/humrep/deu174. PMID 25056087.
  66. ^ Goyal LD, Tondon R, Goel P, Sehgal A (December 2014). "Ovarian ectopic pregnancy: A 10 years' experience and review of literature". Iranian Journal of Reproductive Medicine. 12 (12): 825–30. PMC 4330663. PMID 25709640.
  67. ^ Fogarty S (March 2018). "Fertility Massage: an Unethical Practice?". International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork. 11 (1): 17–20. PMC 5868897. PMID 29593844.
  68. ^ Uthman E (2014). "Tubal pregnancy with embryo". WikiJournal of Medicine. 1 (2). doi:10.15347/wjm/2014.007.
  69. ^ Delgado G. "Pro-Life Open Forum, Apr 10, 2013 (49min40s)". Catholic answers. Archived from the original on 2 April 2015. Retrieved 2 September 2014.
  70. ^ Pacholczyk T. "When Pregnancy Goes Awry". Making Sense Out of Bioethics (blog). National Catholic Bioethics Center. Archived from the original on 2011-11-23.
  71. ^ 앤더슨, MA 외 2016-04-18 웨이백머신보관엑토픽 임신과 가톨릭 도덕성 국민 가톨릭 생명윤리 분기별, 2011년 봄
  72. ^ "Registry Reports" (PDF). Volume XVI, Number 5. Ogden, Utah: ARDMS The Ultrasound Choice. October 1999. Archived from the original (PDF) on 2010-12-23. Retrieved 2011-06-22.
  73. ^ "Miracle baby". Ogden, Utah: Utah News from KSL-TV. 1999-08-05. Archived from the original on 2011-09-30. Retrieved 2011-06-22.
  74. ^ "Doctors hail 'miracle' baby". BBC News. 2009-09-10. Archived from the original on 2008-09-19.
  75. ^ "Baby Born After Rare Ovarian Pregnancy". Associated Press. 2008-05-30. Archived from the original on June 3, 2008. Retrieved 2008-05-30.
  76. ^ Cavanagh R (2008-05-30). "Miracle baby may be a world first". Archived from the original on 2008-05-30. Retrieved 2008-05-30.

외부 링크