파일럿 에러

Pilot error
1994년 Fairchild 공군기지 B-52 추락, 항공기 운항 한계 초과 비행으로 인한 사고추락하기 직전, 회수할 수 없는 제방에 있는 항공기를 볼 수 있습니다.이 사고는 현재 군사 및 민간 항공 환경에서 교직원 자원 관리의 사례 연구로 사용되고 있습니다.
출발에서 충돌 지점까지 TWA 3편의 실제 비행 경로(빨간색)입니다(지형으로의 통제 비행).파란색 선은 명목상의 라스베이거스 코스를 나타내며, 녹색은 볼더에서 출발하는 전형적인 코스입니다.조종사는 무심코 적절한 라스베이거스 코스 대신 볼더 아웃바운드 코스를 이용했다.
The locations of the accident and departure airports shown on a map of Brazil.
Maraba Airport
마라바 공항
Belem Airport
벨렘 공항
Pilot error
class=notpage이미지
Varig 254편의 출발/도착 공항 및 추락 현장 위치(연료 고갈로 이어지는 주요 항법 오류).이 비행 계획은 이후 주요 항공사의 21명의 조종사들에게 보여졌다.15명이나 되는 조종사들이 같은 실수를 저질렀다.
관제탑이 명확한 지시를 내리지 않아 잘못된 활주 경로(녹색 대신 빨간색)로 인한 리네이트 공항 참사 지도.그 사고는 짙은 안개 속에서 일어났다.
테네리페 공항 참사는 이제 전형적인 사례로 [1]작용하고 있다.몇 가지 오해로 KLM 항공편은 팬암 항공편이 활주로에 있는 동안 이륙을 시도했다.이 공항은 이례적으로 많은 수의 민간 여객기를 수용하고 있어 유도로의 정상적인 이용에 차질이 빚어졌다.
"3점" 설계 고도계는 조종사들이 잘못 읽기 쉬운 것 중 하나입니다(UA 389 및 G-AOVD 추락의 원인).

조종사의 과오란 일반적으로 조종사의 행동이나 결정이 사고의 원인 또는 기여 요인이 된 사고를 의미하지만 조종사가 올바른 결정을 내리거나 적절한 [2]조치를 취하지 못한 것을 포함한다.오류는 의도된 결과를 [3]달성하지 못한 의도적인 행동입니다.시카고 협약(Chicago Convention)은 "항공기 운항과 관련된 사고로, 다른 사람에 [4]의해 [...]가 발생한 경우를 제외하고 [...] 사람이 치명적 또는 중상을 입는 경우"로 정의한다.따라서 "조종사 오류"의 정의에는 의도적인 추락이 포함되지 않는다(그리고 그러한 추락은 사고가 아니다).

조종사의 실수의 원인은 심리적, 생리학적 인간의 한계를 포함한다.다양한 형태의 위협과 오류 관리가 조종사 훈련 프로그램에 구현되어 승무원들에게 [5]비행 과정 내내 발생하는 임박한 상황에 대처하는 방법을 가르쳐 왔습니다.

인적 요인이 조종사의 행동에 영향을 미치는 방식을 설명하는 것은 [5][6]사고를 초래한 일련의 사건을 조사할 때 사고 조사관에 의해 표준 관행으로 간주된다.

묘사

현대의 사고 조사관들은 책임을 배분하는 것이 아니라 사고의 원인을 규명하는 것이 업무의 범위이기 때문에 "조종사 오류"라는 단어를 피한다.또한 조종사의 유죄를 입증하려는 어떠한 시도도 조종사가 더 넓은 시스템의 일부라는 것을 고려하지 않으며, 이는 다시 그들의 피로, 업무 압력 또는 훈련 [6]부족에 대한 책임이 있을 수 있다.따라서 국제민간항공기구(ICAO)와 그 회원국은 항공사고에서 인적 [7]요소의 역할을 더 잘 이해하기 위해 1993년에 제임스 이성의 원인 모델을 채택했다.

그럼에도 불구하고 조종사의 실수는 항공 사고의 주요 원인이다.2004년, 그것은 78.6%의 재앙적인 일반 항공(GA) 사고의 주요 원인으로, 그리고 75.5%의 미국 [8][better source needed]GA 사고의 주요 원인으로 확인되었다.파일럿 에러의 원인이 되는 요인은 여러 가지가 있습니다.의사결정 프로세스의 실수는 습관적인 경향, 편견 및 들어오는 정보 처리의 고장으로 인해 발생할 수 있습니다.항공기 조종사의 경우 극단적인 상황에서는 이러한 오류가 [9]사망에 이를 가능성이 높다.

파일럿 에러의 원인

조종사들은 복잡한 환경에서 일하고 일상적으로 직장에서 높은 상황적 스트레스에 노출되어 비행 안전에 위협을 초래할 수 있는 조종사 오류를 유발한다.항공기 사고는 드물지만 가시성이 매우 높으며 종종 상당한 수의 사망자를 수반한다.이러한 이유로 조종사 실수와 관련된 위험 완화의 인과적 요인 및 방법론에 대한 연구가 철저하다.조종사 실수는 인간 고유의 생리학적, 심리적 한계에서 비롯된다."오류의 원인에는 피로, 작업 부하, 두려움뿐만 아니라 인지 과부하, 대인관계 커뮤니케이션 부족, 불완전한 정보 처리, 잘못된 의사 [10]결정 등이 포함됩니다."모든 비행 과정에서 승무원은 본질적으로 다양한 외부 위협에 노출되며 [11]항공기의 안전에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 다양한 오류를 범한다.

위협

"위협"이라는 용어는 "비행의 [12]운영 복잡성을 증가시킬 수 있는 승무원의 영향 밖에 있는 사건"으로 정의된다.위협은 환경 위협과 항공사 위협으로 더욱 세분화될 수 있다.환경 위협은 "악천후, 항공 교통 관제, 조류 충돌, [12]고지"에 아무런 영향을 미치지 않기 때문에 궁극적으로 승무원들과 항공사의 손에서 벗어났다.반대로, 항공사 위협은 승무원이 관리할 수 없지만 항공사 경영진이 통제할 수 있다.이러한 위협에는 "항공기 오작동, 객실 중단, 운영 압력, 지상/경사 오류/사건, 객실 이벤트 및 중단, 지상 유지관리 오류, 매뉴얼 및 [12]차트 불충분"이 포함됩니다.

에러

"오류"라는 용어는 팀 또는 조직의 [10]의도에서 벗어나는 모든 조치 또는 부작위로 정의됩니다.오류는 질병, 약물, 스트레스, 알코올/약물 남용, 피로, 감정 등과 같은 생리적이고 심리적인 인간의 한계에서 비롯됩니다.실수는 인간에게는 피할 수 없는 것으로, 주로 운용상의 사고나 행동상의 [13]사고와 관련지어져 있습니다.오류는 잘못된 고도계 설정 및 비행 경로 이탈에서부터 최대 구조 속도를 초과하거나 착륙 또는 이륙 플랩을 내려놓는 것을 잊어버리는 등의 더 심각한 오류에 이르기까지 다양할 수 있습니다.

의사결정

주요 기사: 파일럿 의사결정

사고를 부정적으로 보고하는 이유로는 직원이 너무 바쁘고, 데이터 입력 양식을 혼란스럽게 하고, 훈련과 교육이 부족하고, 보고된 데이터에 대한 피드백이 부족하고, 조직 [14]문화가 엄격하다는 것 등이 있습니다.위그만과 샤펠은 미 해군의 2,000건 이상의 항공 사고와 관련된 약 4,000건의 조종사 요소를 분석하기 위해 세 가지 인지 모델을 발명했다.세 가지 인지 모델은 오류 유형에 약간의 차이가 있지만,[15] 세 가지 모두 같은 결론, 즉 판단 오류에 이르게 된다.3단계는 의사결정, 목표설정, 전략선택 오류이며 모두 1차 [15]사고와 관련이 높다.예를 들어, 2014년 12월 28일, 7명의 승무원과 155명의 승객을 태운 에어아시아 8501편은 악천후 상황에서 기장의 몇 가지 치명적인 실수로 자바해에 추락했다.이 경우, 기장은 상업용 항공기의 최대 상승률을 초과하기로 선택했고, 이로 인해 그가 [16]회복할 수 없는 심각한 좌절을 야기했다.

위협 및 오류 관리(TEM)

TEM은 항공기 [11]운영의 안전을 저하시킬 수 있는 내부 또는 외부 요인에 대한 효과적인 검출과 대응을 수반한다.반복적인 상황에서 [17]TEM 스트레스 복제성 또는 성능의 신뢰성을 가르치는 방법.TEM은 "일상적이고 예상치 못한 놀라움과 [17]변칙 모두를 처리할 수 있는 조정 및 인지 능력"을 갖춘 승무원을 준비시키는 것을 목표로 한다.TEM 훈련의 바람직한 결과는 '복원력'의 발달입니다.이러한 맥락에서 탄력성은 비행 운영 중에 발생할 수 있는 장애를 인식하고 적응적으로 행동하는 능력입니다.TEM 훈련은 다양한 형태로 진행되며, 성공 수준은 다양합니다.이러한 훈련 방법 중 일부는 라인 운영 안전 감사(LOSA), 승무원 자원 관리(CRM), 조종석 작업 관리(CTM), 상업 및 일반 항공 양쪽에서 체크리스트의 통합 사용을 포함한다.위험을 최소화하고 위협과 오류를 관리하는 데 도움이 되는 최신 항공기에 내장된 기타 자원은 항공 충돌 및 회피 시스템(ACAS)과 지상 근접 경고 시스템(GPWS)[18]이다.기내 컴퓨터 시스템의 통합과 적절한 파일럿 훈련의 실시를 통해 항공사와 승무원은 인적 요인에 관련된 내재적 위험을 완화할 수 있을 것으로 기대하고 있습니다.

LOSA(Line Operations Safety Audit)

LOSA는 운영 [19]오류에 대한 대책의 개발 및 개선을 위한 데이터를 수집하기 위해 설계된 구조화된 관찰 프로그램입니다.감사 프로세스를 통해 훈련을 받은 관찰자는 정상 운영 중 위협과 오류에 직면했을 때 승무원이 수행하는 정상 절차, 프로토콜 및 의사결정 프로세스에 대한 정보를 수집할 수 있습니다.이 위협 및 오류 관리의 데이터 기반 분석은 상황 분석과 관련하여 파일럿 동작을 검사하는 데 유용합니다.오류와 위험을 [12]완화하는 데 도움이 되는 안전 절차 또는 훈련을 추가로 이행할 수 있는 근거를 제공한다.감사를 받는 비행의 관찰자는 일반적으로 [19]다음을 준수한다.

  • 안전에 대한 잠재적 위협
  • 승무원이 위협에 대처하는 방법
  • 위협이 생성하는 오류
  • 승무원이 이러한 오류를 관리하는 방법(액션 또는 비액션)
  • 항공 사고 및 사고와 관련된 것으로 알려진 특정 행동

LOSA는 복잡한 비행 [12]운영에서 인적 오류를 줄이는 승무원 자원 관리 관행을 지원하기 위해 개발되었습니다.LOSA는 비행당 얼마나 많은 오류 또는 위협이 발생하는지, 안전에 심각한 위협을 초래할 수 있는 오류의 수, 승무원 조치 또는 부작위의 정확성을 보여주는 유익한 데이터를 생산한다.이 데이터는 CRM 기술의 개발 [12]및 훈련에서 다루어야 할 문제의 식별에 유용한 것으로 입증되었습니다.

승무원 자원 관리(CRM)

사용 가능한 모든 자원의 안전하고 효과적으로 임무나 작업을 수행하기 위해 개인과 선원이 타CRM면서 효과적인 사용과 관리는 오류로 이어지는 조건을 파악할."[20]CRM훈련이 통합과 의무 대부분의 조종사 훈련 프로그램했고 합격 기준을 위해 개발되는 인적 요인.승무원과 항공사를 위한 기술입니다.비록 보편적인 CRM 프로그램은 없지만, 항공사들은 보통 그들의 훈련을 조직의 요구에 가장 잘 맞게 맞춤화한다.각 프로그램의 원칙은 일반적으로 밀접하게 일치합니다.미 해군에 따르면, 7가지 중요한 CRM [20]기술이 있습니다.

  • 의사결정 – 이용 가능한 정보에 근거한 의사결정을 하기 위해 논리와 판단
  • 자기주장성 – 다른 선택이 더 정확하다는 사실을 납득할 때까지 기꺼이 참여해서 주어진 입장을 표명할 것
  • 미션 분석 – 단기 및 장기 비상 계획 수립 능력
  • 커뮤니케이션 – 정보, 명령, 명령 및 유용한 피드백을 명확하고 정확하게 송수신
  • 리더십 – 조종사 및 승무원의 활동을 지휘 및 조정하는 능력
  • 적응성/유연성– 상황의 변화 또는 새로운 정보의 가용성에 따라 행동 방침을 변경할 수 있습니다.
  • 상황 인식 – 시간과 공간 내에서 환경을 인식하고 그 의미를 이해하는 능력

이러한 7가지 기술은 효과적인 승무원 조정을 위한 중요한 토대를 구성합니다.이러한 핵심 기술의 개발과 사용을 통해 승무원들은 "항공 사고로 이어지는 [20]인적 오류를 줄이기 위해 인적 요소를 식별하고 팀 역학을 식별하는 것의 중요성을 강조한다.

CRM의 적용과 효과

1979년경 CRM이 시행된 이후 항공업계는 NASA의 자원 관리에 대한 연구 확대의 필요성에 따라 CRM 훈련 [21]절차 적용에 큰 진화를 겪어 왔다.CRM의 응용 프로그램은 다음과 같은 세대로 개발되어 왔습니다.

  • 제1세대: 개인의 심리 및 테스트를 강조하여 행동을 수정할 수 있습니다.
  • 2세대: 조종석 그룹의 역동성으로 초점이 전환되었습니다.
  • 세 번째 진화: 범위의 다양화와 승무원의 조종석 안팎에서의 기능 훈련에 대한 강조.
  • 제4세대: CRM이 트레이닝에 통합된 프로시저를 통해 조직은 필요에 따라 트레이닝을 맞춤화할 수 있습니다.
  • 제5세대(현재): 인간의 실수가 불가피하다는 것을 인정하고 안전기준을 [22]개선하기 위한 정보를 제공한다.

오늘날 CRM은 조종사 및 승무원 교육 세션, 시뮬레이션 및 브리핑 및 비행 보고와 같은 고위 직원 및 비행 강사와의 상호작용을 통해 구현됩니다.CRM 프로그램의 성공 여부를 측정하기는 어렵지만, CRM 프로그램과 더 나은 리스크 [22]관리 사이에 상관관계가 있다는 연구 결과가 나왔다.

조종석 태스크 관리(CTM)

조종사가 가장 중요한 데이터 판독치를 모두 수신하는 PFD 또는 프라이머리 비행 디스플레이로 알려진 여기의 한 인터페이스에서 여러 정보 소스를 얻을 수 있습니다.

Cockpit Task Management(CTM; 조종석 태스크 관리)는 "조종사들이 조종석 [23]태스크를 시작, 감시, 우선순위 부여 및 종료할 때 수행하는 관리 수준의 활동"이다.'작업'은 목표를 달성하기 위해 수행되는 프로세스로 정의됩니다(즉, 경유지로 날아가 원하는 [23]고도로 하강).CTM 트레이닝은 승무원들이 관심을 끌기 위해 경쟁하는 동시 작업을 처리하는 방법을 가르치는 데 초점을 맞추고 있습니다.여기에는 다음 프로세스가 포함됩니다.

  • 태스크 시작 – 적절한 조건이 존재하는 경우
  • 태스크 감시 – 태스크 진행 상황 및 상태 평가
  • 태스크 우선순위 부여 – 안전 중요도 및 긴급성 비교
  • 자원 할당 – 완료가 필요한 태스크에 인력 및 기계 자원 할당
  • 태스크 중단 – 우선순위가 높은 태스크에 할당되는 자원의 우선순위가 낮은 태스크 중단
  • 작업 재개 – 이전에 중단된 작업을 계속합니다.
  • 태스크 종료 – 태스크 완료 또는 완료되지 않음

CTM 훈련의 필요성은 인간 주의 시설의 용량과 작업 기억력의 한계 때문이다.승무원은 우선권을 요구하거나 [23]항공기의 즉각적인 안전을 요구하는 특정 작업에 더 많은 정신적 또는 물리적 자원을 투입할 수 있다.CTM은 파일럿 트레이닝에 통합되어 CRM과 연계되어 있습니다.일부 항공기 운영 체제는 계기 게이지를 하나의 화면에 결합함으로써 CTM을 지원하는 데 진전을 이뤘다.그 예로는 디지털 자세 표시기를 들 수 있는데, 조종사는 동시에 방향, 비행 속도, 하강 또는 상승 속도 및 기타 많은 관련 정보를 보여준다.이와 같은 구현을 통해 승무원은 여러 정보 소스를 빠르고 정확하게 수집할 수 있으며, 이를 통해 정신적인 능력을 더 중요한 다른 작업에 집중할 수 있습니다.

군 조종사는 임무에 앞서 비행 전 체크리스트를 읽는다.체크리스트는 조종사가 운용절차를 따를 수 있고 메모리 리콜에 도움이 되는 것을 보증합니다.

체크리스트

비행 전, 비행 중, 비행 후 체크리스트의 사용은 오류를 관리하고 위험 가능성을 줄이기 위한 수단으로 모든 유형의 항공에서 강력한 존재감을 확립했다.체크리스트는 고도로 규제되며 비행 [24]중 요구되는 조치의 대부분을 위한 프로토콜과 절차로 구성됩니다.체크리스트의 목적은 "메모리 리콜, 프로세스 또는 방법론의 [24]표준화 및 규제"를 포함한다.항공에서 체크리스트의 사용은 업계 표준 관행이 되었고, 메모리에서 체크리스트를 완성하는 것은 프로토콜 위반 및 조종사 오류로 간주된다.연구들은 기억 기능의 변화와 함께 뇌의 판단과 인지 기능의 오류의 증가가 스트레스와 [25]피로의 영향의 일부라는 것을 보여주었다.이 두 가지 모두 상업 항공 산업에서 직면할 수밖에 없는 인적 요인이다.긴급 상황에서 체크리스트를 사용하면 특정 사고 또는 크래시의 원인이 되었을 가능성이 있는 일련의 이벤트를 트러블 슈팅 및 역검사할 수도 있습니다.FAA나 ICAO와 같은 규제 기관이 발행한 체크리스트나 항공기 제조사가 작성한 체크리스트 외에 조종사들은 항공기 비행에 대한 적합성과 능력을 보장하기 위한 개인 정성 체크리스트도 가지고 있다.예를 들어 IM SAFE 체크리스트(질병, 약물, 스트레스, 알코올, 피로/음식, 감정)와 조종사가 항공기와 [24]승객의 안전을 보장하기 위해 비행 전 또는 비행 중에 수행할 수 있는 기타 정성적 평가가 있다.이러한 체크리스트는 대부분의 최신 항공기 운영 시스템에 통합된 다수의 다른 중복사항과 함께 조종사가 경계를 늦추지 않도록 하며, 결과적으로 조종사의 실수 위험을 줄이는 것을 목표로 한다.

주목할 만한 예

조종사의 실수로 인한 항공기 재난의 가장 유명한 예 중 하나는 1972년 12월 29일 플로리다주 마이애미 인근에서 발생한 이스턴 항공 401편의 야간 추락이다.기장, 일등 항해사, 비행 엔지니어는 착륙 장치 표시등에 집착하게 되었고 승무원 중 한 명이 실수로 비행 제어 장치를 부딪쳐 자동 조종 설정을 수평 비행에서 느린 강하로 변경했다는 것을 깨닫지 못했습니다.ATC에 의해 그들이 문제를 다루는 동안 공항으로부터 멀리 떨어진 인구 밀도가 낮은 지역에 머무르라는 지시를 받은 (결과적으로, 외부 참조로 작용하기 위해 지상에서 볼 수 있는 매우 적은 불빛으로) 산만한 비행 승무원들은 비행기가 높이를 잃었다는 것을 알아차리지 못했고 결국 항공기는 에버글레이드에서 지상에 추락하여 101명의 목숨을 앗아갔다.승객과 승무원 176명미국 교통안전위원회(NTSB)의 후속 보고서는 항공기 계기 감시를 제대로 하지 않은 승무원을 비난했다.사고의 자세한 내용은 현재 항공 승무원 및 항공 교통 관제사의 훈련 연습에서 사례 연구로 자주 사용됩니다.

2004년 동안 미국에서는 조종사 실수가 치명적인 일반 항공 사고의 78.6%, 전체 [26]일반 항공 사고의 75.5%의 주요 원인으로 꼽혔다.예정된 항공 운송의 경우, 조종사의 실수는 일반적으로 알려진 [8]원인과 함께 전 세계 사고의 절반 이상을 차지한다.

  • 1945년 7월 28일 - 뉴어크 공항으로 향하던 미 육군 공군 B-25 폭격기가 맨해튼 상공의 짙은 안개 둑에서 조종사가 길을 잃은 후 엠파이어 스테이트 빌딩 79층에 추락했다.이 건물에서는 승무원 3명과 회사원 11명이 모두 사망했다.
  • 1958년 12월 24일 – BOAC Bristol Britannia 312(G-AOVD)는 시험 비행 중 영국 윙크턴 인근 지형에 대한 통제 비행(CFIT)의 결과로 추락했다.추락은 악천후와 두 조종사의 고도계 판독 실패가 복합적으로 일어났다.일등 항해사와 다른 두 사람은 추락 사고에서 살아남았다.
  • 1961년 1월 3일 - 에어로 311편이 핀란드 크베블락스 인근에서 추락.핀란드 역사상 가장 치명적인 사고로 25명의 탑승자 전원이 사망했다.조사 결과 두 조종사 모두 비행 중 만취 상태였으며 추락 당시 승객에 의해 방해를 받았을 가능성이 있는 것으로 밝혀졌다.
  • 1966년 2월 28일 - 미국 우주인 엘리엇 시와 찰스 배셋은 T-38 탈론이 램버트 세인트루이스 빌딩에 충돌해 사망했다. 날씨가 안 좋을 때 루이 국제 공항.NASA의 조사에 따르면 씨호는 착륙 접근에서 너무 낮게 비행하고 있었다.
  • 1972년 5월 5일 - 항공 승무원이 ATC가 정한 접근 절차를 준수하지 않은 후 알리탈리아 항공 112편이 롱가 산에 추락했다.탑승자 115명 전원이 사망했다.이것은 이탈리아 역사상 최악의 단일 항공기 참사이다.
  • 1972년 12월 29일 - 이스턴 항공 401편은 착륙장치에 관한 문제를 해결하려는 자신들의 시도에 산만하여 비행 승무원들이 비행기의 자동 조종이 비활성화된 것을 알아차리지 못한 후 플로리다 에버글레이즈에 추락했다.176명의 탑승자 중 75명이 추락 사고에서 살아남았다.
  • 1977년 3월 27일 - 테네리페 공항 참사: KLM 고위 조종사가 관제탑의 지시를 듣거나 이해하거나 따르지 않아 두 대의 보잉 747기가 테네리페 활주로에서 충돌했다.역사상 가장 치명적인 항공 사고로 총 583명이 사망했다.
  • 1978년 12월 28일 – 유나이티드 항공 173편: 비행 시뮬레이터 교관 기장이 착륙 장치 문제를 조사하는 동안 더글러스 DC-8의 연료가 떨어지도록 허용.이후 유나이티드 항공은 조종사의 "총 비행 시간"을 계산할 때 "시뮬레이터 강사 시간"을 허용하지 않도록 정책을 변경했다.시뮬레이터 훈련에서 강사가 연료의 양을 조절하여 연료가 고갈되지 않도록 할 수 있는 것이 사고의 원인이라고 생각되었다.
  • 1982년 1월 13일 – 79명의 승객과 승무원을 태운 보잉 737-200 여객기 에어플로리다 90편이 워싱턴 내셔널 공항을 이륙한 직후 14번가 다리에 추락하여 포토맥 강에 진입하여 75명의 승객과 승무원, 다리 위의 운전자 4명이 사망했다.NTSB 보고서는 승무원들이 항공기의 제빙 시스템을 제대로 사용하지 않았다고 비난했다.
  • 1985년 2월 19일 – China Airlines 006편 승무원은 4번 엔진이 꺼진 후 태평양 상공에서 보잉 747SP의 통제력을 상실했다.그 비행기는 통제권을 되찾기 2분 30초 전에 3만 피트를 하강했다.사망자는 없었지만 여러 명이 다쳤고 항공기도 심하게 파손됐다.
  • 1987년 8월 16일 – 노스웨스트 항공 255편의 승무원이 택시 체크리스트를 누락하여 항공기의 플랩과 슬랩을 전개하지 못했다.그 후, 맥도넬 더글러스 MD-82는 이륙할 때 충분한 양력을 얻지 못하고 지상으로 추락하여 탑승자 155명 중 한 명과 지상에 있던 두 명을 제외하고 모두 사망했다.유일한 생존자는 세실리아 시찬이라는 이름의 4살 소녀로, 심각한 부상을 입었다.
  • 1988년 8월 28일 - 람슈타인 에어쇼 참사: 이탈리아 곡예비행팀 중 한 명이 기동을 잘못 판단하여 공중충돌을 일으켰다.지상에 있던 조종사 3명과 관객 67명이 사망했다.
  • 1988년 8월 31일 – 델타 항공 1141편이 이륙 중 추락. 승무원이 양력을 높이기 위해 플랩을 전개하는 것을 잊은 후 추락.탑승객과 승무원 108명 중 14명이 사망했다.
  • 1989년 1월 8일 - 케그워스 항공 참사에서 새로운 보잉 737-400의 왼쪽 엔진에서 팬 블레이드가 부러졌지만 조종사들이 실수로 오른쪽 엔진을 정지시켰다.왼쪽 엔진은 결국 완전히 고장 났고 승무원들은 비행기가 추락하기 전에 오른쪽 엔진을 재시동할 수 없었다.737-400의 계장은 이전 모델과 달랐지만, 영국에서는 새로운 모델의 비행 시뮬레이터를 이용할 수 없었다.
  • 1989년 9월 3일 – 바리그 254편 승무원들은 일련의 실수를 해서 그들의 보잉 737기가 아마존 정글 상공에서 수백 마일 떨어진 코스를 벗어나 연료가 떨어졌습니다.이어진 불시착으로 13명이 사망했다.
  • 1989년 10월 21일 탄사사 414편은 온두라스 테구시갈파의 톤콘티뉴 국제공항 인근 언덕에 추락해 조종사의 잘못된 착륙 절차로 146명의 승객과 승무원 중 131명이 사망했다.
  • 1990년 2월 14일 - Indian Airlines 605편이 인도 힌두스탄 공항 인근 활주로에서 짧은 골프 코스에 추락했다.승무원들은 지상에 얼마나 가까이 접근했는지를 무선으로 알린 후 착륙하지 못했다.비행기는 골프장과 제방을 들이받으며 불길에 휩싸였다.사고 여객기에 타고 있던 146명의 탑승자 중 92명이 사망했으며 탑승자 54명은 사고에서 살아남았다.
  • 1992년 11월 24일 - 중국남방항공 3943편이 구이린까지 55분 비행으로 광저우에서 출발했다.구이린을 향해 하강하는 동안, 기장은 7,000피트(2,100미터)의 고도에서 기수를 올려 수평을 유지하려고 시도했고, 기장의 오토스로틀은 강하를 위해 작동했다.그러나 승무원들은 2번 전원 레버가 공회전 상태라는 것을 알아차리지 못했고, 이는 비대칭 전원 상태를 초래했다.이 비행기는 구이린 공항으로 하강하던 중 추락해 탑승자 141명 전원이 사망했다.
  • 1994년 3월 23일 - 에어버스 A310-300편 에어로플로트 593편이 홍콩으로 가던 중 추락.야로슬라브 쿠드린스키 기장은 두 아이를 조종석으로 초청해 항공 규정을 어기고 조종석에 앉게 했다.그의 16살 된 아들 엘다 쿠드린스키가 실수로 자동 조종 장치를 분리하여 비행기가 다이빙하기 전에 오른쪽으로 방향을 틀게 만들었다.부조종사가 비행기를 너무 멀리 끌어올려 정지시키고 수평 회전을 시작했다.조종사들은 마침내 비행기를 회수했지만, 그것은 숲에 추락하여 탑승자 75명 전원이 사망했다.
  • 1994년 6월 24일 – B-52가 페어차일드 공군기지에서 추락.이번 추락은 주로 지휘관인 아서 "버드" 홀랜드 중령의 성격과 행동과 이 조종사와 관련된 초기 사건에 대한 지연된 반응에 기인했다.과거사 후, 미 공군 편대 사령관인 마크 맥기한 중령은 맥기한 중령이 비행기에 탑승하지 않는 한 그의 편대원 중 누구도 네덜란드와 함께 비행하는 것을 허락하지 않았다.이 추락은 현재 군사 및 민간 항공 환경에서 교직원 자원 관리의 사례 연구로 사용되고 있습니다.
  • 1994년 6월 30일 - Airbus A330-300의 인증 시험 비행인 Airbus Industrie 129편이 툴루즈-블라냑 공항에서 추락했다.조종사들은 이륙 직후 무게중심이 가장 높은 곳에서 엔진아웃 비상 상황을 시뮬레이션하면서 자동조종기를 공중에 띄울 수 없게 만드는 부적절한 수동설정을 선택했고 기장이 수동조종기를 되찾았을 때는 이미 늦었다.항공기가 파괴되어 승무원, 시험 기관사, 승객 4명이 사망했다.조사위원회는 기장이 이날 오전 비행시험으로 과로해 비행 전 브리핑에 충분한 시간을 할애할 수 없었다고 결론지었다.그 결과, 에어버스는 엔진 아웃 비상 절차를 수정해야 했다.
  • 1994년 7월 2일 – USAir 1016편 여객기가 공간적 혼란으로 인해 주택에 추락했다.37명의 승객들이 죽었고 비행기는 파괴되었다.
  • 1995년 12월 20일 – 155명의 승객과 8명의 승무원을 태운 보잉 757-200기인 아메리칸 항공 965편이 마이애미를 예정보다 약 2시간 늦게 출발했다.조사관들은 조종사가 보잉 757-200에 탑재된 현대 기술에 익숙하지 않은 것이 한몫했을 것으로 믿고 있다.조종사들은 툴루아의 무선 표지판과 관련하여 그들의 위치를 알지 못했다.항공기는 그 정보를 전자적으로 제공할 수 있는 장비를 갖추고 있었지만 조사에 정통한 소식통에 따르면 조종사는 정보에 접근하는 방법을 몰랐던 것으로 보인다.기장은 잘못된 좌표를 입력했고 비행기는 산에 추락해 탑승자 163명 중 159명이 사망했다.
  • 1997년 5월 8일 – 중국 남방항공 3456편은 승무원의 두 번째 회항 시도 중 선전 황톈 공항 활주로에 추락하여 탑승자 74명 중 35명이 사망했다.승무원들은 악천후로 자신도 모르게 착륙 절차를 어겼다.
  • 1997년 8월 6일 - 대한항공 801편 보잉 747-300기가 괌 국제공항에서 3마일 떨어진 니미츠 힐에 추락하여 탑승자 254명 중 228명이 사망했다.선장이 정밀하지 않은 접근을 제대로 하지 못한 것이 사고의 한 원인이었다.NTSB는 조종사의 피로가 가능한 요인이라고 말했다.
  • 1997년 9월 26일 - 가루다 인도네시아 항공 152편, 에어버스 A300이 협곡에 추락하여 탑승자 234명 전원이 사망.NTSC는 조종사들이 ATC 오류와 함께 항공기를 잘못된 방향으로 돌리면서 추락이 발생했다고 결론지었다.GPWS의 낮은 가시성과 활성화 실패가 사고의 원인으로 꼽혔다.
  • 1997년 10월 12일 - 가수 존 덴버는 새로 구입한 Rutan Long-EZ 자가 제작 항공기가 캘리포니아 퍼시픽 그로브 앞바다 태평양에 추락하면서 사망했다.NTSB는 덴버가 항공기 제작자가 접근할 수 없는 위치에 있던 연료 선택기 핸들을 조작하려다 항공기 제어력을 잃었다고 밝혔다.NTSB는 덴버의 항공기 설계에 대한 생소함을 추락의 원인으로 꼽았다.
  • 1998년 2월 16일 - 중국항공 676편은 장카이석 국제공항에 착륙을 시도했으나 악천후로 회항했다.하지만 조종사들은 실수로 자동 조종을 해제했고 11초 동안이나 알아차리지 못했다.그들이 알아차렸을 때 에어버스 A300은 노점에 진입한 상태였다.이 항공기는 고속도로와 주택가에 추락해 폭발해 탑승자 196명 전원과 지상에 있던 7명이 사망했다.
  • 1999년 7월 16일– John F. 케네디 주니어는 그의 비행기인 파이퍼 새러토가 매사추세츠 주 마사 빈야드 해안에서 대서양으로 추락하면서 사망했다.NTSB는 공식적으로 사고 원인이 "조종사가 야간 수상 하강 중 비행기 조종을 제대로 하지 못했기 때문"이라고 밝혔다.케네디는 IFR 비행에 대한 자격증을 가지고 있지 않았지만, 기상 조건이 시각적 랜드마크를 가린 후에도 비행을 계속했다.
  • 1999년 8월 31일 - Lineas Aereras Privadas Argentinas(LAPA) 3142편이 플랩이 철회된 이륙 시도 후 추락하여 항공기 탑승자 100명 중 63명과 지상에 있던 2명이 사망했다.
  • 2000년 10월 31일 - 싱가포르 항공 006편은 당시 장카이석 국제공항에서 잘못된 활주로에서 이륙한 보잉 747-412기였다.그것은 활주로에서 건설 장비와 충돌하여 화염에 휩싸였고 탑승자 179명 중 83명이 사망했다.
  • 2001년 11월 12일 - American Airlines 587편이 심한 난기류를 만나 부조종사가 방향타 페달을 밟아 에어버스 A300을 좌우로 회전시켰다.과도한 응력이 방향타 고장을 일으켰다.A300은 회전하여 주택가를 들이받았고, 다섯 채의 집을 부수고 265명의 목숨을 앗아갔다.기여 요인으로는 기상 난류 및 조종사 훈련이 있었다.
  • 2001년 11월 24일 - 크로스 에어 3597편이 취리히 공항 28번 활주로에 접근하던 중 숲에 추락했다.이는 Lutz 선장이 활주로에 접근할 때 최소 안전 고도인 2400피트 아래로 하강했기 때문에 발생했다.
  • 2002년 4월 15일 - 보잉 767-200 여객기 에어차이나 129편이 한국 부산 인근에서 추락해 탑승자 166명 중 128명이 사망했다.조종사와 부조종사는 너무 낮게 비행하고 있었다.
  • 2002년 10월 25일 – 폴 웰스톤 미국 상원의원을 포함한 8명이 미네소타주 이블레스 인근에서 추락으로 사망했다.NTSB는 "승무원들이 최소 속도를 감시하고 유지하지 않았다"고 결론지었다.
  • 2004년 2월 26일 - 마케도니아 대통령 보리스 트라이코프스키를 태운 Beech 200기가 추락해 대통령과 다른 승객 8명이 사망했다.사고 조사 결과 착륙 접근 중 승무원의 절차상 실수로 사고가 난 것으로 드러났다.
  • 2004년 1월 3일 – 플래시 항공 604편은 이륙 직후 홍해로 급강하하여 탑승자 148명 전원이 사망했다.선장은 현기증을 겪고 있었고 조종석이 오른쪽으로 기울어져 있는 것을 알아차리지 못했다.보잉 737기는 더 이상 공중에 떠 있을 수 없을 때까지 뱅킹했다.그러나 이 조사보고서는 논란의 여지가 있었다.
  • 2005년 8월 14일 – Helios Airways 522편 조종사들이 의식을 잃었는데, 아마도 비행 전 준비 중에 기내 가압을 "자동"으로 전환하지 못하여 저산소증으로 인한 것일 것이다.보잉 737-300은 연료가 떨어진 후 추락하여 탑승자 전원이 사망했다.
  • 2005년 8월 16일 – 웨스트 캐리비안 항공 708편 승무원이 맥도넬 더글러스 MD-82의 속도를 (위험하게) 저하시켜, 스톨에 들어갔다.선장은 엔진이 꺼졌다고 믿었고, 선장은 좌판을 알고 있던 첫 번째 경찰관이 그를 바로잡으려고 시도했다.이 항공기는 베네수엘라 마키케스 인근 지상에 추락해 탑승자 160명 전원이 사망했다.
  • 2006년 5월 3일 – Armavia 967편이 러시아 소치 애들러 공항에 접근하던 중 통제력을 잃고 흑해에 추락하여 탑승자 113명 전원이 사망.조종사들은 피곤했고 스트레스가 많은 조건에서 비행했다.그들의 스트레스 수준은 한계를 넘어섰고, 그들은 상황 인식을 잃게 되었다.
  • 2006년 8월 27일 – Comair 5191편은 비행 승무원이 의도한 이륙 활주로보다 훨씬 짧은 2차 활주로에서 이륙을 실수로 시도한 후 공중에 뜨지 못하고 블루그라스 공항에서 추락했다.탑승자 50명 중 1명을 제외한 나머지 승객 47명을 포함해 모두 사망했다.유일한 생존자는 비행기의 첫 번째 장교인 제임스 폴링크였다.
  • 2007년 1월 1일 – Adam Air 574편의 승무원들은 관성 기준 시스템의 오작동에 몰두하고 있었으며, 이로 인해 비행 계기로부터 주의를 딴 데로 돌려 증가하는 강하와 둑 각도가 눈에 띄지 않게 되었다.조종사들은 공간적으로 방향을 잃은 것처럼 보였지만 조종사의 조종을 막기 위해 강하를 감지하고 적절히 저지하지 못했다.이로 인해 항공기가 공중에서 부서져 물속으로 추락해 [27]탑승자 102명 전원이 사망했다.
  • 2007년 3월 7일 – 가루다 인도네시아 항공 200편: 승무원 자원 관리 부실과 플랩 연장 실패는 항공기를 "상상할 수 없는" 속도로 착륙시키고 착륙 후 활주로 끝에서 뛰어내리게 했다.140명의 거주자 중 22명이 사망했다.
  • 2007년 7월 17일 – TAM Airlines 3054편: Airbus A320의 오른쪽 엔진에 있는 추력 역전기가 걸렸다.두 승무원 모두 알고 있었지만, 기장은 구식 제동 방법을 사용했고, 항공기는 활주로를 초과하여 건물을 들이받아 탑승자 187명 전원과 지상에 있던 12명이 사망했다.
  • 2008년 8월 20일 – Spanair 5022편 승무원은 MD-82의 플랩과 슬랩을 전개하지 못했습니다.이 비행기는 이륙 후 추락하여 탑승객과 승무원 172명 중 154명이 사망했다.
  • 2009년 2월 12일 – 콜간 에어 3407편(콘티넨탈 커넥션으로 비행)은 기장과 부관의 공기 속도에 대한 상황 인식 부족과 기장의 스틱 셰이커 스톨 경고 시스템에 대한 부적절한 반응으로 인해 뉴욕 클라렌스 센터의 한 주택에 추락했다.비행기 탑승자 49명과 집 안에 있던 1명이 모두 사망했다.
  • 2009년 6월 1일 – Air France 447편 여객기가 피토 튜브 고장과 제1관리의 부적절한 제어 입력에 따라 스톨에 진입하여 대서양에 추락했다.216명의 승객과 12명의 승무원이 모두 사망했다.
  • 2010년 4월 10일 – 2010년 폴란드 공군 Tu-154 추락: 러시아 스몰렌스크 북공항으로 하강하던 중 폴란드 대통령 전용기의 승무원들이 자동 경고를 무시하고 짙은 안개 속에서 위험한 착륙을 시도했다.투폴레프 Tu-154M은 너무 낮게 하강해 인근 숲으로 추락했다. 폴란드 대통령 레흐 카친스키와 그의 부인 마리아 카친스카, 그리고 수많은 정부 및 군 관계자들을 포함한 탑승자 전원이 사망했다.
  • 2010년 5월 12일 – Afriqiyah Airways 771편 항공기는 트리폴리 국제공항 주변 09번 활주로에서 약 1,200m(1,300yd; 3,900ft) 떨어진 지점에서 추락해 탑승자 104명 중 1명을 제외한 전원이 사망했다.유일한 생존자는 루벤 반 아수우라는 9살 소년이었다.2013년 2월 28일, 리비아 민간 항공국은 추락이 조종사의 실수로 인해 발생했다고 발표했다.추락의 원인이 된 요인은 승무원 자원 관리 부족/부족, 감각 착시 및 항공기 측면 스틱에 대한 제1관리의 입력이었다. 피로도 사고에 영향을 미쳤을 수 있다.최종 보고서는 다음과 같은 원인을 인용했다: 조종사의 접근 중 공통 행동 계획 결여, 지상 육안 참조를 획득하지 않은 채 최소 의사결정 고도 이하로 최종 접근이 계속됨, 이동 중 및 지형 인식 및 경고 시스템 이후 비행 제어 입력의 부적절한 적용그리고 승무원들이 비행 경로를 감시하고 통제하지 못한 것이 발동되었다.
  • 2010년 5월 22일 – 에어 인디아 익스프레스 812편이 망갈로르 공항 활주로를 덮쳐 158명이 사망했다.비행기는 급강하 후 통상적인 착륙 지점에서 610m(670yd) 떨어진 지점에 착륙했다.CVR 기록에는 기장이 잠들어 있었고 착륙 몇 분 전에 일어났다는 것이 나타났다.그의 경계심 부족으로 비행기는 매우 빠르고 가파르게 착륙했고, 그것은 탁상 활주로 끝에서 떨어졌다.
  • 2010년 7월 28일 – 에어블루 202편 기장은 머리글 손잡이와 혼동하여 자신이 비행기를 회전시키기 위한 올바른 조치를 수행했다고 생각했다.그러나 헤드 노브를 당기지 못했기 때문에 회전은 실행되지 않았습니다.에어버스 A321기가 길을 잃고 마갈라 힐즈로 돌진해 탑승자 152명 전원이 사망했다.
  • 2011년 6월 20일 - 러시아 서부 페트로자보츠크 공항으로 최종 접근하던 RusAir 9605편이 만취한 항해사가 기장에게 짙은 안개 속에서 착륙을 권유한 후 고속도로에 추락했다.사고기 탑승자 52명 중 5명만 살아남았다.
  • 2013년 7월 6일 – 아시아나 항공 214편이 샌프란시스코 국제공항 28L 활주로 바로 앞 방조제와 충돌하였다.307명의 승객과 승무원 중 3명이 숨지고 187명이 다쳤다.조사관들은 이번 사고가 착륙 중 정상 속도보다 낮은 접근 속도와 잘못된 접근 경로로 인해 발생했다고 말했다.
  • 2014년 7월 23일 - TransAsia Airways 222편 여객기가 대만 펑후섬 시시촌 주택가에 있는 6채의 가옥에 충돌했다.비행기에 탑승한 58명 중 10명만이 추락 사고에서 살아남았다.기장은 자신의 기술에 대해 과신하여 일부러 하강하여 비행기를 왼쪽으로 굴렸다.승무원들은 자신들이 위험하게 낮은 고도에 있다는 것을 깨닫지 못했고 비행기는 추락 2초 전까지 지형에 충돌하려고 했다.
  • 2014년 12월 28일 - 인도네시아 에어아시아 8501편 여객기가 조종사의 실수로 인한 공기역학적 멈춤으로 자바해에 추락.그 항공기는 상승률을 초과하여 운항 한계를 훨씬 초과했다.탑승객 155명과 승무원 7명 전원이 사망했다.
  • 2015년 2월 6일 – TransAsia Airways 235편: ATR 72의 엔진 중 하나에서 불꽃이 튀었습니다.비행기가 하나의 엔진만으로 날 수 있게 되자 조종사는 엔진 중 하나를 정지시켰다.하지만, 그는 제대로 작동하던 엔진을 실수로 끄고 비행기를 무력하게 만들었고, 그 시점에서 그는 두 엔진을 모두 재시동하려고 시도했지만 실패했다.조종사가 도시 지형을 피하려 하자 여객기는 다리를 내려 기륭강에 추락해 탑승자 58명 중 43명이 사망했다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ "TENERIFE DISASTER – 27 MARCH 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks". Go Flight Medicine. Retrieved 13 October 2014.
  2. ^ 파일럿 항공지식 핸드북 (2016).미국 교통부연방 항공청, 비행 표준 서비스 pdf.
  3. ^ 에러 관리(OGHFA BN).항공의 인적 요소에 대한 조작자 가이드.스카이브러리
  4. ^ "우발적인 선체 손실"이라는 용어를 정확히 어떻게 이해해야 합니까?항공 스택 오버플로
  5. ^ a b "Risk management handbook" (PDF) (Change 1 ed.). Federal Aviation Administration. January 2016. Chapter 2. Human behavior. Retrieved 16 November 2018.
  6. ^ a b Rural and Regional Affairs and Transport References Committee (May 2013). "Aviation Accident Investigations" (PDF). Government of Australia.
  7. ^ Investigating Human Error: Incidents, Accidents, and Complex Systems. Ashgate Publishing. 2004. ISBN 0754641228.
  8. ^ a b "Accident statistics". www.planecrashinfo.com. Retrieved 21 October 2015.
  9. ^ 포일, D.C., & Hooey, B.(2007).항공분야에서의 인간성능모델링.CRC 프레스
  10. ^ a b Helmreich, Robert L. (18 March 2000). "On Error Management: Lessons From Aviation". BMJ: British Medical Journal. 320–7237 (7237): 781–785. doi:10.1136/bmj.320.7237.781. PMC 1117774. PMID 10720367.
  11. ^ a b Thomas, Matthew J.W. (2004). "Predictors of Threat and Error Management: Identification of Core Nontechnical Skills and Implications for Training Systems Design". The International Journal of Aviation Psychology. 14 (2): 207–231. doi:10.1207/s15327108ijap1402_6. S2CID 15271960.
  12. ^ a b c d e f Earl, Laurie; Bates, Paul R.; Murray, Patrick S.; Glendon, A. Ian; Creed, Peter A. (January 2012). "Developing a Single-Pilot Line Operations Safety Audit". Aviation Psychology and Applied Human Factors. 2 (2): 49–61. doi:10.1027/2192-0923/a000027. hdl:10072/49214. ISSN 2192-0923.
  13. ^ Li, Guohua; Baker, Susan P.; Grabowski, Jurek G.; Rebok, George W. (February 2001). "Factors Associated With Pilot Error in Aviation Crashes". Aviation, Space, and Environmental Medicine. 72 (1): 52–58. PMID 11194994.
  14. ^ Stanhope, N.; Crowley-Murphy, M. (1999). "An evaluation of adverse incident reporting". Journal of Evaluation in Clinical Practice. 5 (1): 5–12. doi:10.1046/j.1365-2753.1999.00146.x. PMID 10468379.
  15. ^ a b 비그만, D.A., & 샤펠, S. A. (2001)항공의 인적 오류 관점입니다.국제항공심리학저널, 11(4), 341-357.
  16. ^ Stacey, Daniel (2015년 1월 15일)조종사들은 "인도네시아 항공 교통관리가 정교하지 않다고 말한다"고 말한다.월스트리트 저널이요2015년 1월 26일 취득
  17. ^ a b Dekker, Sidney; Lundström, Johan (May 2007). "From Threat and Error Management (TEM) to Resilience". Journal of Human Factors and Aerospace Safety. 260 (70): 1–10.
  18. ^ Maurino, Dan (April 2005). "Threat and Error Management (TEM)". Canadian Aviation Safety Seminar (CASS); Flight Safety and Human Factors Programme – ICAO.
  19. ^ a b "Line Operations Safety Audit (LOSA)". SKYbrary. Retrieved 24 August 2016.
  20. ^ a b c Myers, Charles; Orndorff, Denise (2013). "Crew Resource Management: Not Just for Aviators Anymore". Journal of Applied Learning Technology. 3 (3): 44–48.
  21. ^ Helmreich, Robert L.; Merritt, Ashleigh C.; Wilhelm, John A. (1999). "The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation". The International Journal of Aviation Psychology. 9 (1): 19–32. doi:10.1207/s15327108ijap0901_2. PMID 11541445.
  22. ^ a b Salas, Eduardo; Burke, Shawn C.; Bowers, Clint A.; Wilson, Katherine A. (2001). "Team Training in the Skies: Does Crew Resource Management (CRM) Training Work?". Human Factors. 43 (4): 641–674. doi:10.1518/001872001775870386. ISSN 0018-7208. PMID 12002012. S2CID 23109802.
  23. ^ a b c Chou, Chung-Di; Madhavan, Das; Funk, Ken (1996). "Studies of Cockpit Task Management Errors". The International Journal of Aviation Psychology. 6 (4): 307–320. doi:10.1207/s15327108ijap0604_1.
  24. ^ a b c Hales, Brigette M.; Pronovost, Peter J. (2006). "The Checklist -- A Tool for Error Management and Performance". Journal of Critical Care. 21 (3): 231–235. doi:10.1016/j.jcrc.2006.06.002. PMID 16990087.
  25. ^ Cavanagh, James F.; Frank, Michael J.; Allen, John J.B. (April 2010). "Social Stress Reactivity Alters Reward and Punishment Learning". Social Cognitive and Affective Neuroscience. 6 (3): 311–320. doi:10.1093/scan/nsq041. PMC 3110431. PMID 20453038.
  26. ^ "2005 Joseph T. Nall Report" (PDF). Archived from the original (PDF) on 2 February 2007. Retrieved 12 February 2007.
  27. ^ "Aircraft Accident Investigation Report KNKT/07.01/08.01.36" (PDF). National Transportation Safety Committee, Indonesian Ministry of Transportation. 1 January 2007. Archived from the original (PDF) on 16 July 2011. Retrieved 8 June 2013. 인도네시아 국가 교통 안전 위원회의 항공기 사고 조사 보고서