트랜스아시아 항공 222편 추락 사고

TransAsia Airways Flight 222
트랜스아시아 항공 222편 추락 사고
TransAsia Airways ATR 72-212A B-22810 Taking off from Taipei Songshan Airport 20140718b.jpg
B-22810, 관련된 ATR 72는 사고 5일 전에 촬영되었다.
사고.
날짜.2014년 7월 23일(2014-07-23)
요약조종사의 실수로 인해 지형으로 비행이 통제됨
위치대만 펑후 후시 시시 마을 인근
23°35006nN 119°38~20°E/23.585°N 119.639°E/ 23.585; 119.639좌표: 23°35006nN 119°38µ20ºE/23.585°N 119.639°E/23.585;119.639
총 사망자 수48
총 부상수15
항공기
항공기 종류ATR 72-500
교환입니다.트랜스아시아 항공
IATA 항공편 번호GE222
ICAO편 번호TNA222
호출 부호트랜스아시아 222
등록.B-22810
비행 출발지타이완 가오슝 국제공항
목적지대만 마공 공항
거주자58
승객들54
승무원4
사망률48
부상10
생존자10
지상 사상자
지상 사망자 수0
지상의 부상5

트랜스아시아 항공 222편은 대만 가오슝에서 펑후 섬 마공으로 가는 트랜스아시아 항공의 국내선 여객기였다.2014년 7월 23일, 루트를 운영하는 ATR 72-500 트윈 터보프롭이 악천후로 마공 공항에 착륙하기 위해 접근하던 중 건물을 들이받았다.탑승자 58명 중 10명만 살아남았다.

대만 항공안전위원회 조사 결과 조종사들은 의도적으로 최저 하강 고도 아래로 내려갔고 기장은 과신해 조종사의 [1]과실을 초래한 것으로 드러났다.

사고.

TransAsia Airways Flight 222 is located in Taiwan
Magong Airport
마공 공항
Kaohsiung International Airport
가오슝 국제공항
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타이완의 출발(가오슝) 및 도착 공항 위치

222편은 대만시간으로 16시(UTC)에 가오슝을 출발할 예정이었으나 악천후로 출발이 지연돼 17시 [2]43분에 이륙했다.

그 비행은 최종 접근까지 아무 일도 없었다.마공공항은 날씨가 좋지 않았고 시야가 좋지 않아 조종사들이 활주로를 보기 어려웠다.그리고 나서 가오슝 접근통제부는 222편이 다른 세 대의 항공기와 함께 대기 패턴을 유지하도록 지시했다.그 후 승무원들은 20번 활주로에 착륙하기 위한 허가를 요청했다.그들이 접근 허가를 기다리는 동안, 가오슝 접근은 마공 공항에서 시야가 개선되었다고 222편 항공기에 알렸다.그 직후 승무원들은 마공호의 착륙 허가를 요청했다.그리고 나서 가오슝 접근법은 비행을 더 낮은 고도와 레이더 [3]: 2–3 벡터에 배정했다.

18시 55분에 비행기는 착륙 허가를 받았다.222편은 하강하여 2,000피트(610m)의 고도를 유지한 후 지정된 고도인 400피트(120m)까지 하강했다.그 후 승무원은 할당된 고도를 최소 하강 고도인 330피트(100m) 아래로 300피트(91m)로 설정했다.344피트(105m)를 내려간 후 승무원은 고도를 200피트(61m)[3]: 4 로 설정했다.

19시 5분에 승무원들은 자동 조종 장치와 요 댐퍼를 해제했다.승무원들은 활주로를 찾으려 했으나 하강 도중 왼쪽으로 이탈한 사실을 알지 못했다.일등 항해사와 기장이 회항할 때까지 항공기의 고도는 72피트(22m)에 불과했기 때문에 지상과의 충돌은 피할 수 없었다.그 비행기는 작은 숲에서 수백 피트 동안 나무를 깎았다.이 충격으로 ATR 72의 일부가 차체에서 [3]: 3–4 분리되었다.

그리고 나서 222편은 숲에서 나와 시시 마을로 날아갔다.그리고 나서 그 항공기는 마을에 있는 몇 채의 집을 충돌시켜 파괴했다.충격의 힘으로 인해 항공기가 심각하게 손상되어 외측 우측 날개, 수직 안정 장치 및 엠펜니지가 분리되었습니다.충격의 힘으로 중앙 동체가 찢어졌다.그 후 항공기는 폭발했고 화염에 휩싸였다.일부 승객의 시신은 시시촌의 [3]: 147 거리에 버려졌다.

222편 추락 사고 순서

항공기 잔해에서 기어나온 생존자 대부분은 인근 주택으로 피신했다.시시촌 주민들은 생존자들에게 도움을 요청했고, 그들 중 일부는 부상을 치료했다.생존자 중 일부는 상처를 입고 [4]화상을 입었다.222편에 타고 있던 58명 중 10명이 살아남았다.땅바닥에 있던 5명이 [5]다쳤다.

항공기

사고 항공기는 등록 B-22810, MSN 642의 ATR 72-500이었다.2000년 6월[6] 14일 첫 비행을 했고 2000년 [7][8]7월 20일 트랜스아시아 항공에 인도되었다.이 항공기는 프랫 & 휘트니 캐나다 PW127F 엔진 [9]2개로 구동되었다.

승객 및 승무원

트랜스아시아 항공 222편 좌석 지도

탑승객은 54명(이 중 4명은 어린이인 것으로 알려짐)과 승무원 [10]4명이었다.선장은 60세의 [a]이이량이었고, 첫 번째 장교는 [11]39세의 [b]장관흥이었다.이 씨는 2만2994시간(ATR 42/72 19,069시간 포함), 장 씨는 2,392시간을 기록했으며 이 중 2,083시간을 ATR 42/[12]72에 기록했다.

이 [4][13][14]사고로 프랑스 시민 2명과 대만인 46명이 사망했다.희생자들 중에는 대만의 목수 예건장도 있었다.[15]

국적. 승객들 승무원 사망률 생존자 총
대만 52 4 46 10 56
프랑스. 2 - 2 - 2
총 54 4 48 10 58

여파

대만 뉴스는 이날 오전 대만과 펑후 상공을 통과한 태풍 [2]마트모와 관련이 있을 수 있음을 시사했다고 보도했다.[16]

7월 23일 [18]열린 기자회견에서 트랜스아시아 항공의 총지배인 추이 예중 씨는 사고에 대해 사과했다.7월 30일, 트랜스아시아 항공은 국내선에 대한 표준 운영 절차를 변경했다고 발표했습니다. 따라서 착륙을 시도하기 전에 도착 공항의 가시거리가 공개된 최소치보다 50% 이상 높고, 출발하기 전에 날씨가 개기를 기다리는 최대 대기 시간이 필요합니다.30분이면 됩니다.[19]8월 25일, 이 항공사는 추락 사고 희생자 48명당 1490만 대만달러의 보상금을 발표했다.[20] 이는 2002년 중국항공 611편 이후 대만 항공사가 추락 희생자들에게 지급한 최고 요금이다.

조사

대만 항공안전위원회(ASC)가 주도한 공식 조사가 시작됐다.[21][22]그 항공기의 비행 기록 장치가 회수되어 [23][24]판독되었다.2014년 [25]8월 1일 비행 기록장치에서 일부 발견이 알려졌다.조종사들은 최종 접근 도중인 오후 7시 6분에 중단과 회전을 발표한 것으로 밝혀졌다.이때 1번(왼쪽 조종사 측) 엔진의 RPM이 떨어지고 조종석 음성녹음기로 이상음이 녹음됐다.이러한 소리는 나무 위에서 흔들리는 프로펠러와 일치하는 것으로 간주되었으며, 이는 엔진 [26]한 개에서 나뭇가지 잔해가 발견됨에 따라 해석됩니다.

태풍 마트모

2014년 7월 23일 태풍 마트모

당초 태풍 마트모는 이날 오전 상륙했기 때문에 추락의 원인으로 지목됐다.타이베이 센터는 조종사의 비행을 금지했으며 태풍 마트모는 아직 대만 상공에 있다.태풍은 대만의 건물들을 파괴하고 10명의 사람들을 다치게 했다.마트모가 대만의 대부분을 지나갔을 때 타이베이 센터는 조종사들에게 대만 영공을 비행하도록 허가했지만, 여전히 펑후 섬과 주변의 날씨가 불안정할 것이라고 조종사들에게 경고했다.마트모의 중심은 펑후섬에서 23해리 밖에 떨어져 있지 않았다.기상청 인공위성의 적외선 사진에는 18시 57분에 펑후 주변 지역이 자홍색으로 물들어 있어 펑후 지역의 날씨가 심했다는 것을 의미했다.생존자들의 진술에 따르면, 이 비행기는 펑후로 접근하는 동안 천둥 번개를 동반한 난기류에 여러 번 진입했다.19시 이 기장은 승객들에게 착륙 준비를 하라고 말했고 비행기는 추락해 폭발했다.조사관들은 마공의 시야가 태풍 마트모로 인해 크게 감소했다고 진술한 타워에 있는 승무원들을 인터뷰했지만, 몇 분 후 시야는 [3]: 19–32 상당히 개선되었다.

마트모는 마공 공항에 영향을 미쳤지만 외부에서만 영향을 미쳤다.조사관들은 마공에서 레이더 영상을 찾아냈고 두 개의 레인밴드가 추락 전후에 마공 공항을 통과했다는 것을 알아냈다.이러한 레인밴드는 풍향과 비의 강도에 큰 변화를 일으킬 수 있다.마공 공항의 레이더 자료에 따르면, 19시까지 18시 3분의 비 강도는 보통 수준이었다.이것은 공항을 통과한 최초의 레인밴드였다.강도는 18시 35분에서 19시 사이에 감소했지만, 두 번째 비대가 공항을 지나면서 비가 더 심해져 시야가 [3]: 71 급격히 감소했습니다.

GE222의 블랙박스 분석

222편의 두 비행 기록 장치를 모두 회수하고 나서, 조사관들은 그 내용을 조사했다.조종석 음성 기록 장치의 최초 조사 결과, 비행 승무원들은 비행이 마공 타워에 의해 착륙 허가를 받은 후 접근 브리핑이나 하강/접근 체크리스트를 실시하지 않은 것으로 드러났다.이는 회사의 표준 운영 절차에 위배되는 것이었습니다.비록 비행 승무원들이 공식적으로 접근 차트의 세부 사항을 설명하거나 논의하지 않았음에도 불구하고, 첫 번째 장교는 기장에게 항공기의 높이와 거리 요건을 포함한 몇 가지 중요한 사항에 대해 상기시켰다.검사가 계속되면서 승무원들은 접근에 필요한 것을 이미 알고 있었던 것으로 밝혀졌다.그들은 최소 하강 고도가 330피트(100m)라는 것을 이미 알고 있었지만, 접근하는 동안 승무원들은 200피트(61m)까지 계속 하강했다.CVR은 또한 이 기장이 여전히 항공기를 최저 강하 고도보다 훨씬 낮게 하강시켰기 때문에 필요한 시각적 기준이 확보되었는지에 대해 승무원들 사이에서 논의되지 않았다는 것을 보여주었다.장 제1경관은 이 선장의 실수를 지적하기 위해 개입한 것이 아니라 이 선장이 표준 [3]: 139–146 작전 절차에 반하는 최소 하강 고도 이하로 내려오기로 한 결정에 동조했다.

활주로를 보기 위해 승무원들은 222편을 61m (200피트) 상공에서 유지시켰다.그 후 승무원은 자동 조종 장치와 요 댐퍼를 해제했다.그러자 이 대위는 장 일등 항해사에게 활주로를 봤냐고 물었다.두 조종사 모두 빗나간 접근을 시작하는 대신 활주로를 찾기 위해 약 13초 동안 시도했다.활주로를 찾는 동안, 폭우 활동은 분당 최대 1.8mm(0.071인치)의 강우량과 함께 강화되었다.이것에 의해, 가시성이 한층 더 1,600 피트(500 m)까지 감소했습니다.자동 조종이 해제된 후 항공기의 고도와 방향이 바뀌었다.이 기장은 의도적으로 날개 높이에서 왼쪽으로 19바퀴 돌린 뒤 왼쪽으로 4바퀴로 줄였다.항공기의 피치 각도도 0.4노즈에서 9노즈까지 낮아지기 시작해 5.4노즈로 바뀌었다.이로 인해 항공기는 고도를 잃고 179피트(55m)에서 72피트(22m)[3]: 139–146 로 하강했다.

트랜스아시아 항공

222편에서 여러 표준 운영 절차가 위반되었고, 특히 최소 강하 고도 아래로 내려갔다는 것을 알고, 조사관들은 문제가 트랜스아시아 항공 자체에서 발생했는지 확인하려고 했습니다.트랜스아시아 항공의 일부 조종사들과의 인터뷰에서 표준 운영 절차로부터의 일상적인 위반은 정상이었다.특히, 비행 승무원들은 필요한 시각적 기준을 얻기 전에 최소값 이하로 내려가는 것으로 알려졌다.Taiwan AIC는 TransAsia Airways 222편 이전에 이미 TransAsia Airways와 관련된 사고를 조사했기 때문에 TransAsia Airways에서 이러한 일상적인 위반을 알고 있었다.이전 조사에 대응하여, 항공사는 표준 운영 절차 위반을 제거하기 위해 몇 가지 안전 조치를 시행하였다.TransAsia Airways가 시행한 안전 조치는 부적절하고 효과적이지 못했으며, 따라서 표준 운영 절차 위반은 평상시와 같이 계속되었다.표준 및 훈련 섹션의 감독관이 있는 동안, 그를 보조하기 위해 할당된 점검 및 훈련 조종사의 높은 비행 시간과 교육 업무량이 표준 운영 절차 훈련, 감사 및 운영 안전 위험 평가와 같은 지원 작업을 수행할 수 있는 시간이 충분하지 않았습니다.또한 표준 조종사의 부족은 표준 운용 절차가 가능한 한 [3]: 148–151 효과적이지 못한 또 다른 이유일 수 있다.

수사관들은 트랜스아시아 항공이 조종사들의 기강 부족을 용인했다는 사실을 밝혀냈다.AIC는 또한 트랜스아시아 [3]: 148–151 항공의 관리 시스템에 많은 문제가 있다고 밝혔다.

조종사의 피로

그리고 나서 대만의 ASC는 트랜스아시아의 조종사 명부 시간과 비행 시간을 조사했다.2014년 5월부터 7월까지 트랜스아시아 항공 조종사의 절반 이상이 270시간 이상의 비행 시간을 누계했습니다.2013년 여름 성수기(270시간 이상 비행)에 비해 훨씬 많은 수의 조종사가 탑승자 중 27%만이 비행 시간을 초과했다.매일 운항하는 섹터 수도 최대 8개로 늘어났는데, 많은 승무원들이 이를 힘들어했다.조사관들에 의해 인터뷰된 대부분의 조종사들은 표준 운영 절차 위반은 그들이 피곤함을 느낄 때, 특히 그들이 그날 오후 비행을 할 때 발생한다는 것에 동의했다.조종사들은 여러 차례 항의했지만 트랜스아시아 항공의 경영진은 불만을 무시한 것으로 보인다.안전 위험 평가조차 실시하지 않았다.[3]: 141–142

2009년 콜간 에어 3407편이 뉴욕 버팔로의 한 주택에 추락한 것과 1997년 대한항공 801편이 괌 아산 마이나의 니미츠 힐에 추락한 것 중 가장 유명한 것 중 하나인 조종사의 피로와 관련된 많은 비행기 사고가 있었다.이어 AIC는 사고 당시 이 선장이 피곤했는지 여부를 조사했다.만약 그렇다면, 이것은 왜 그가 의도적으로 항공기를 접근 경로에서 이탈시켰는지 설명할 수 있다.수사관들은 이씨가 술에 취하지 않았고 약물이나 신체 건강상의 문제에도 영향을 받지 않았다는 것을 알아냈다.조사관들은 조종사들이 비행 전에 취했던 총 수면 시간의 데이터를 얻을 수 없었기 때문에 비행 전에 충분한 수면을 취했는지를 판단할 수 없었다.222편 승무원의 항공기 승무원 피로평가시스템(SAFE)을 점검한 결과 이 기장은 다소 피곤함을 느꼈지만 장 중위는 전혀 피곤하지 않은 것으로 나타났다.이는 이 선장의 하품 소리가 CVR에서 들린 것으로 입증됐다.그는 또한 매우 피곤하다고 말했다.비행 [3]: 11 중 이 기장의 타워에 대한 잘못된 행동이 여러 차례 있었던 것으로 밝혀졌다.

승무원들은 지역 단거리 지역 조종사였다.이들의 로스터는 단거리 조종사들이 주어진 로스터 [3]: 141–142 사이클에서 더 많은 수면을 취하는 경향이 있는 조기 출발 및/또는 늦은 완주라는 공통적인 피로 유발 요인을 나타냈다.

ASC는 사고 당시 이 선장의 [3]: 171, 212 경기력 저하를 이유로 이 선장의 피로가 극에 달했다고 결론지었다.ASC는 또한 트랜스아시아 항공이 피로 위험 관리 시스템(FRMS)이나 이와 유사한 시스템을 구현했다면 승무원들이 덜 피곤했을 것이라고 밝혔다.그러나 이러한 절차는 [3]: 171 강제 사항이 아니었다.

CRM 장애

추락 원인에 대한 그럴듯한 설명 중 하나는 승무원 자원 관리(CRM)의 실패이다. 급경사로 인해 선장이 이의를 제기하거나 개입하거나 실수를 수정하지 않았다는 것을 의미했을 수 있다.이는 스킬 비교가 원인일 수 있습니다.급경사로 인한 다른 항공기 추락 사고로는 에어블루 202편과 메르파티 누산타라 항공 8968편이 있다.222편 비행에서, Chiang 일등 장교는 Lee 기장의 어떠한 실수에 대해서도 이의를 제기하지 않았다.그는 이 선장의 행동에 대해 우려의 목소리를 내지 않았다.이 함장이 상부와 상의하지 않고 결정을 내릴 확률도 높아졌을 것이다.항공기의 지형 영향은 기장이 활주로 20 VOR 접근 절차를 위해 공표된 최소 강하 고도 아래로 항공기를 하강시킨 직접적인 결과였다.게다가, 그것은 또한 승무원의 부실한 계획의 결과였다.착륙 접근 중에, 비행 승무원의 행동은 점차적으로 지형에 대한 통제 비행의 위험을 증가시켰다.승무원들은 마지막 2초까지 [3]: 152–153 지형에 대한 충격이 거의 확실하다는 것을 알지 못하는 듯 보였다.

이 선장의 과신

AIC의 인터뷰 결과 이 기장은 비행 능력이 뛰어났으며, 이 기장은 일부 조종사들이 잘못 [citation needed]접근했을 수 있는 숙련도로 인해 악천후 상태에서 공항에 성공적으로 착륙했다고 진술했다.조종사들은 이 기장이 그의 비행 [3]: 168 기술에 대해 상당히 자신 있다고 말했다.이는 기장이 의도적으로 최소 강하 고도 아래로 비행하고 200ft를 [3]: 154–155 유지하면서 활주로를 시각적으로 찾으려 했던 이유를 설명하는 요인[citation needed] 중 하나일 수 있다.

결론

최종 보고서는 2016년 [27]1월에 출판되었다.조사 결과 지형 사고로 인한 통제 비행이었던 것으로 밝혀졌다.승무원들은 그 항공기의 지형적 근접성에 대한 인식이 제한적이었다.그들은 활주로 환경을 볼 수 없을 때 최소 강하 고도 이하로 접근을 계속했다.선장은 정책, 절차 및 규정을 준수하지 않았다(그리고 완전히 무시했다).이러한 유형의 위험한 태도는 "반권한"[3]으로 특징지어집니다.

최종 보고서는 다음과 같은 최종 결론에 도달했다.

이 사건은 지형에 대한 통제 비행의 결과였다. 즉, 비행 승무원의 통제 하에 있는 공기성 항공기가 의도치 않게 지형에 대한 항공기의 근접성에 대한 승무원의 인식에 한계가 있는 지형으로 비행한 것이다.승무원들은 표준 운영 절차에 반하여 활주로 환경이 보이지 않을 때 최소 강하 고도(MDA) 이하로 접근을 계속했다.조사 보고서는 항공기의 승무원, 트랜스아시아의 비행 운영 및 안전 관리 프로세스, 승무원에 대한 기상 정보 전달, 민간/군 공동 사용 공항의 조정 문제 및 트랜스A의 규제 감독과 관련된 다양한 기여 및 기타 안전 요소를 식별했다.민간항공국(CAA)에 의한 sia.

극화

이 추락은 메이데이 시즌 18의 두 번째 에피소드(에어 크래시 인스베이션)에서 다루어졌다.그 에피소드의 제목은 "Blowed Away"이다.

「 」를 참조해 주세요.

메모들

  1. ^ 이이량 중국어: 병음:리이롄
  2. ^ 장관흥 중국어: 江關興; pinyin: 장광
  3. ^ Chooy Yechoong 중국어: 徐 pin pin; 병음: Xu Y ycongg

레퍼런스

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외부 링크

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