타타르스탄 항공 363편 추락 사고

Tatarstan Airlines Flight 363
타타르스탄 항공 363편 추락 사고
Boeing 737-53A, Tatarstan Airlines JP7127704.jpg
VQ-BBN, 2011년 촬영된 사고 항공기
사고.
날짜.2013년 11월 17일(2013-11-17)
요약착륙 중단 중 추락, 공간 방향 상실
위치카잔 국제공항, 러시아 카잔
55°36°32°N 49°16°37°E/55.60889°N 49.27694°E/ 55.60889; 49.27694좌표: 55°36°32°N 49°16°37°E / 55.60889°N 49.27694°E / 55.60889; 49.27694
항공기
항공기 종류보잉 737-53a
교환입니다.타타르스탄 항공
IATA 항공편 번호U9363
ICAO편 번호TAK363
호출 부호타타르스탄 363
등록.VQ-BBN
비행 출발지도모데도보 국제공항, 러시아 모스크바
목적지카잔 국제공항, 러시아 카잔
거주자50
승객들44
승무원6
사망률50
생존자0

타타르스탄 항공 363편은 타타르스탄 항공이 아크바르스 에어로를 대신해 모스크바에서 러시아 카잔으로 운항하는 국내선 여객기였다.2013년 11월 17일 현지시간 19시 24분(UTC+4)에 보잉 737-500 여객기가 카잔 국제공항 착륙 중 추락하여 탑승객 44명과 [1][2]승무원 6명 전원이 사망했다.

국제항공위원회(IAC)의 공식 조사 보고서에 따르면, 이번 사고는 조종사의 실수로 인해 발생했으며, 이는 우회 절차 중 지나친 상향식 자세에서 회복할 수 있는 기술이 부족했기 때문이다.조종사들의 결함은 항공사의 안전 관리 문제와 규제 감독 부재로 인해 발생했다.그러나 위원회의 한 위원은 위원회가 항공기 엘리베이터 [3]제어장치의 오작동을 무시했다며 대체 의견서를 제출했다.

사고.

크래시 프로파일

363편은 모스크바에서 [4]동쪽으로 800km 떨어진 카잔 국제공항으로 향하던 러시아 도모데도보 국제공항을 출발했다.

카잔 국제공항에 최종 접근하던 중 승무원들은 불안정한 접근으로 회전을 시작했으나 75도 하향 자세에서 242노트(448km/h; 278mph)의 속도로 활주로에 추락해 [5]지상과 충돌하면서 폭발했다.두 번째 폭발은 충돌 40초 후에 일어났다.공항의 감시 카메라 중 하나가 그 추락 장면을 비디오로 포착했다.44명의 승객과 6명의 승무원이 모두 사망했으며 지상에서 인명피해는 없었다.추락 [6][7]당시 공항에는 강풍과 흐린 날씨가 보고되었다.

카잔 국제공항은 약 [5][8]24시간 동안 폐쇄된 채 환승편만 운행하다가 11월 18일 완전히 재개장했다.

항공기

등록번호 VQ-BBN인 보잉 737-53A는 23년 이상 취역해 왔다.그것은 7개의 [9]항공사에 의해 운영되었다.제조 과정에서 AWAS가 소유(보잉 고객 코드 3A는 AWAS를 나타냄), Euralair(1990~1992년, 등록 F-GGML), Air France(1992~1995년, 여전히 F-GGML), Uganda Airlines(1995년 ~ 1999년, 등록 5X-2000년 RioM),2008년에는 LZ-BOY를 등록했고, 타타르스탄 항공(2008년 말 추락할 때까지).[9][10]

이 기체는 이전 두 가지 사건에 연루되어 있었다.

  1. 2001년 12월 17일 리오 술과 함께 운항하던 중, 항공기는 기상악화 속에서 탄크레도 네베스 국제공항에 착륙하던 중 활주로에서 약 70m(230ft) 떨어진 지점에서 추락해 착륙 기어가 파손됐다.탑승객과 승무원 108명 전원이 [11][12]생존했다.
  2. 2012년 11월 26일,[13] 항공기는 이륙 직후 객실 감압 문제로 카잔에 비상 착륙했다.

승무원

기장은 루스템 가브라흐마노비치 살리호프(47)로 1992년부터 항공사에 근무했다.그는 보잉 737기의 2,509시간을 포함하여 2,755시간의 비행시간을 가졌다.첫 번째 장교는 역시 47세의 빅토르 니키포로비치 구툴이었다.그는 2008년부터 이 항공사에 근무했으며 2,093시간의 비행시간을 가지고 있었으며, 그 중 1,943명이 보잉 [14][15][additional citation(s) needed]737기에 탑승했다.

희생자들

국적. 승객들 승무원 총
러시아 42 648
영국 1 0 1
우크라이나 1 0 1
총 44 6 50

승객과 승무원의 전체 명단은 비상상황부에 의해 발표되었다.희생자 중 한 명은 타타르스탄 공화국의 현직 대통령인 루스탐 민니카노프의 [16]아들인 이렉 민니카노프였다.

조사

363편 추락 지점

IAC는 추락에 대한 조사를 시작했고 11월 18일 현장에 도착했다.비행 기록 장치인 비행 데이터 기록 장치와 조종석 음성 기록 장치 둘 다 [17][18]잔해에서 회수되었다.타타르스탄 교통 검찰청은 [5]추락 사고에 대한 범죄 수사를 개시했다.미국 교통안전위원회(NTSB)는 사고 [19]현장에 조사단을 급파했다.

11월 19일, 타타르스탄 항공의 아크산 지니야툴린 국장은 조종석 승무원은 경험이 있지만, 여객기의 기장은 회항 [citation needed]기동을 수행한 경험이 부족할 수 있다고 선언했다.사고 직전 조종사는 관제탑에 비행기가 착륙할 준비가 제대로 되어 있지 않다고 통보하고 회전을 시작한 뒤 정지한 듯 지상으로 곤두박질쳤다.조사관들은 사고 원인으로는 조종사의 [20]실수뿐만 아니라 기술적 결함도 있을 수 있다고 말했다.

11월 22일, 영국 항공 사고 조사부(AAIB)는 그들이 조사에 참여했으며 [21]카잔에 조사관을 파견했다고 발표했다.

공식 보고서

러시아 조사위원회가 2019년 11월 14일 발표한 범죄 사건 보고서에 따르면, 조사 결과 추락은 선장(살리호프)과 제1관(구술)의 일부에 대한 잘못된 행동의 직접적인 결과인 것으로 밝혀졌다.Salikhov는 조사 과정에서 얻은 정보를 바탕으로 충분한 조종 기술이 부족했고 위조된 [22]서류를 바탕으로 조종을 허가받았다.

2013년 11월 19일, IAC 조사 위원회는 비행 데이터 [23][24]기록장치에서 일부 정보를 복구한 후 다음과 같은 예비 세부 사항을 보고했다.

타타르스탄 항공의 보잉 737-500 사고 기술 조사 위원회는 비행 데이터 기록 장치 정보 복구의 예비 결과를 알려줍니다.

최종 접근 중에 비행 승무원은 규정 문서에 정의된 표준 착륙 패턴을 따를 수 없었습니다.활주로에 비해 항공기가 제대로 정렬되지 않은 것을 알게 된 승무원들은 ATC에 보고하고 TOGA(이륙/회항) 모드로 회항하기 시작했다.최종 접근 중에 활성화되었던 두 개의 자동 기폭 장치 중 하나가 꺼졌고 비행은 수동으로 제어되고 있었다.

엔진은 거의 최대 추진력에 근접했다.승무원들은 플랩을 30도에서 15도로 접었다.

엔진 추력에 의해 발생하는 상승 모멘트의 영향을 받아, 항공기는 약 25도의 피치 각도에 도달하면서 상승하기 시작했다.표시된 대기 속도가 감소하기 시작했습니다.승무원들은 착륙 장비를 철수시켰다.이 순간까지 기동 기동 이후 승무원들은 조종간을 통해 조종 동작을 하지 않았다.

비행속도가 150노트에서 125노트로 낮아진 뒤 요크를 통해 조종을 시작, 기수를 아래로 향하게 되면서 상승이 멈추고 하강이 시작돼 속도가 빨라졌다.최대 공격 각도는 비행 중 작동 한계를 초과하지 않았습니다.

고도 700m에 도달한 후, 항공기는 가파른 급강하를 시작했고, 비행이 끝날 때쯤에는 피치 각도가 -75°에 도달했다.

이 항공기는 고속(450km/h 초과)에서 매우 음의 피치 각도로 지형과 충돌했다.

우회 기동을 시작한 순간부터 녹화가 멈춘 순간까지 약 45초가 지났고 강하에는 약 20초가 걸렸다.

그 추진 시스템은 지형과의 충돌까지 작동하고 있었다.예비 분석에서는 항공기 또는 엔진의 시스템 또는 장치의 고장을 나타내는 단일 명령이 감지되지 않았다.

최종 보고서

2015년 12월 24일, IAC는 최종 보고서를 발표했는데, 사고 원인은 자격 미달의 승무원이 고어라운드 절차에서 과도한 콧대 위로의 자세를 회복할 수 있는 기술이 부족했기 때문이라고 밝혔다.항법 시스템의 위치 오류, 즉 지도 드리프트로 인해 항법이 필요했습니다.조종사들의 결함은 항공사 안전 관리 부재와 감독 당국의 감독 [25][14][26]부재로 인해 발생했다.

최종 보고서에 따르면, 최종 접근 중에 승무원은 회전을 시작했지만, "터널 시력 효과"를 일으킬 수 있는 높은 작업 부하를 받고 있었기 때문에 자동 조종 단절에 관한 경고 메시지를 인식하지 못했다.비행기가 700미터까지 올라갔을 때, 그것의 피치 각도는 25도에 이르렀고 비행 속도는 230킬로미터/h로 떨어졌다.그 순간 훈련 이외에는 한 바퀴도 돌지 않았던 기장이 요크를 움직이며 코를 아래로 젖히자 상승이 중단되고 항공기 하강 및 속도 상승이 시작됐다.700m 고도에 도달한 후, 항공기는 지면에 충돌했을 때 피치 각도가 -75°에 도달하면서 급강하를 시작했다.그 비행기는 시속 450km가 넘는 속도로 공항 활주로에 추락했다.기동 기동 개시로부터 충돌까지의 시간은 항공기 [14]강하 20초를 포함해 약 45초였다.

대체의견보고서

니콜라이 스터데니킨 항공사고조사위원회 로사비야 공식대표는 대체의견서를 제출해 위원회의 [3]결론에 동의하지 않는다는 입장을 밝혔다.

그는 IAC 위원회가 러시아에서의 승무원 훈련의 결점을 찾는 데 조사를 집중했으며, 실제로 그러한 결점과 363편 추락 사이의 직접적인 연관성은 확립되지 않았다고 밝혔다.그는 또 사고 당시 항공기 엘리베이터의 제어장치 오작동 가능성에 대한 조사가 제조사인 미국에 본사를 둔 파커 에어로스페이스에 맡겨졌다고 비판했다.스투데니킨에 따르면 보잉 시설에서 실시된 추락 비행 시뮬레이션은 승무원들의 과실을 입증하는 데 목적이 있었을 뿐 보잉 [3]항공기의 기계적 고장을 시뮬레이션하지는 않았다고 한다.

항공기 증명서 정지

로사비아치야는 보잉 737의 엘리베이터 [27]조종에 대한 우려를 이유로 IAC의 363편 사고 조사 결과를 받아들이지 않았다.IAC는 보고서에서 드러난 로사비아치야의 러시아 시범훈련 감독에 대한 단점을 수용하지 않은 것이 로사비아치야의 입장이라고 주장했다.2015년 11월 4일, IAC는 예기치 않게 러시아에서 보잉 737 비행 증명서의 중단을 발표했으며, 로자비아치야가 737 엘리베이터 [28]제어에 대한 안전 문제의 부재를 받아들이지 않았다고 설명했다.

보잉 737기가 여러 러시아 항공사의 핵심 기종이었기 때문에, 이번 운항 중단은 며칠 안에 러시아 여객기의 상당 부분이 불확실한 기간 동안 이륙할 수 있다는 것을 의미했다.드미트리 페스코프 러시아 대통령 대변인은 크렘린이 IAC의 러시아 내 보잉 737기 운항 중단 결정을 알고 있다며 전문기관과 내각이 상황에 [28]대한 필요한 분석을 할 것으로 믿는다고 말했다.교통부는 러시아 내 보잉 737기 150대 중 6대만 IAC에서 발급받은 증명서를 갖고 있고 나머지는 다른 나라에서 발급받은 것이어서 IAC는 [27]운항을 중단할 권리가 없다고 밝혔다.로사비아치야는 IAC가 러시아에서 보잉 737의 운항을 금지할 권리는 없다고 발표했다. 왜냐하면 그러한 결정은 연방 집행 [28]기관에 의해서만 내려질 수 있기 때문이다.러시아 교통부 로스트란스나조르, 항공사 대표, 보잉사 대표 등이 참석한 가운데 러시아 보잉 737의 미래를 논의하기 위해 긴급회의를 소집했지만 IAC는 [27]참석을 거부했다.다음 날 IAC는 보잉 737 [27]인증의 정지를 철회했다.

2015년 12월 10일, IAC는 363편 최종 사고 조사 [29]보고서를 공식적으로 수용했다.Rosaviatsiya와 Studenikin은 이 회의에 참석하거나 보고서에 [29]대한 승인을 거부했다.

여파

2013년 12월 초(2013-12년) 러시아 연방항공운송청은 항공사 인증서를 [30][31][32]취소할 것을 권고했다.2013년 12월 31일에 취소가 발표되었고, 회사의 항공기는 아크바르스 [33]에어로로로 이전되었다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ "'Dozens dead' in Russian plane crash". BBC News. 17 November 2013. Retrieved 17 November 2013.
  2. ^ "Russian airline crashes in Kazan, killing dozens". CBS News. 17 November 2013. Archived from the original on 17 November 2013. Retrieved 17 November 2013.
  3. ^ a b c Studenikin, Nikolay. Особое мнение представителя Росавиации [Alternative opinion of the Rosaviatsiya representative] (PDF) (in Russian). Interstate Aviation Committee. Retrieved 27 March 2016.
  4. ^ Busvine, Douglas; de Carbonnel, Alissa (17 November 2013). "Boeing airliner crashes in Russia, 50 killed". Reuters. Retrieved 18 November 2013.
  5. ^ a b c Hradecky, Simon (17 November 2013). "Crash: Tatarstan B735 at Kazan on Nov 17th 2013, crashed on landing". avherald.com. The Aviation Herald. Retrieved 17 November 2013.
  6. ^ "Dozens Killed As Plane Crash Lands in Russia". Sky News. 17 November 2013. Retrieved 17 November 2013.
  7. ^ "Boeing 737 crashes in Russian city of Kazan, 50 killed". Toronto Sun. 17 November 2013. Retrieved 17 November 2013.
  8. ^ В Казани разбился самолет [The plane crashed in Kazan]. Interfax (in Russian). 17 November 2013. Retrieved 17 November 2013.
  9. ^ a b "Boeing 737 – MSN 24785 – VQ-BBN". airfleets.net. Airfleets aviation. Retrieved 17 November 2013.
  10. ^ "VQ-BBN Tatarstan Air Boeing 737-500". www.planespotters.net. Retrieved 25 May 2020.
  11. ^ Ranter, Harro. "Accident description". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. Retrieved 5 July 2015.
  12. ^ Ranter, Harro. "ASN Aircraft accident Boeing 737-53A PT-SSI Belo Horizonte-Tancredo Neves International Airport, MG (CNF)". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. Retrieved 22 April 2019.
  13. ^ "Incident: Tatarstan B735 near Kazan on Nov 26th 2012, loss of cabin pressure". avherald.com. The Aviation Herald. 27 November 2012. Retrieved 18 November 2013.
  14. ^ a b c "Final Report, Boeing 737-500 (53A) VQ-BBN [English translation]" (PDF). Interstate Aviation Committee. Retrieved 13 June 2019.
  15. ^ "Russia blames fatal plane crash on pilots, including one who lied to get license". Reuters. 14 November 2019. Retrieved 25 May 2020.
  16. ^ Авиакатастрофа в Казани: опубликован список 50 погибших [Plane crash in Kazan: published a list of 50 dead]. ITAR TASS (in Russian). 17 November 2013.
  17. ^ "Both recorders retrieved from Kazan 737 crash site". Flightglobal. 18 November 2013. Retrieved 19 November 2013.
  18. ^ "Tape from crashed Boeing's cockpit voice recorder found – IAC". Voice of Russia. 20 November 2013. Retrieved 29 November 2013.
  19. ^ "US, Boeing Officials to Travel to Russia After Kazan Plane Crash". RIA Novosti. Rossiya Segodnya. 18 November 2013. Retrieved 29 November 2013.
  20. ^ "Kazan Crash Pilot Had No Missed Approach Experience". Sputnik International. Moscow. Ria Novosti. 19 November 2013. Retrieved 19 November 2013.
  21. ^ "The AAIB has sent a team to participate in an investigation in Kazan, Russia". aaib.gov.uk. Air Accidents Investigation Branch. Archived from the original on 22 November 2013. Retrieved 14 May 2018.
  22. ^ "Investigation into crash of Boeing 737-500 in Kazan finished". sledcom.ru. Investigative Committee of Russia. 14 November 2019. Retrieved 25 May 2020.
  23. ^ "Боинг 737-500 VQ-BBN 17.11.2013" [Boeing 737-500 VQ-BBN 17.11.2013]. mak-iac.org (in Russian). Interstate Aviation Committee. 14 November 2019. Archived from the original on 13 October 2015.
  24. ^ "Boeing 737-500 VQ-BBN 17.11.2013 [English translation]". mak-iac.org. Interstate Aviation Committee. Retrieved 12 June 2019.
  25. ^ "Final report" (PDF) (in Russian). Interstate Aviation Committee. Archived from the original (PDF) on 19 March 2016. Retrieved 17 January 2016.
  26. ^ Hradecky, Simon. "Crash: Tatarstan B735 at Kazan on Nov 17th 2013, crashed on go-around". avherald.com. The Aviation Herald. Retrieved 14 May 2018.
  27. ^ a b c d "Росавиация отбила атаку МАК: Boeing-737 будут летать в России" [Rosaviation repulsed the IAC attack: Boeing 737 will fly in Russia]. BBC Russian Service (in Russian). 6 November 2015. Retrieved 27 March 2016.
  28. ^ a b c "МАК заявил о приостановке сертификатов на Boeing-737" [IAC announced the suspension of the Boeing 737 certificates]. BBC Russian Service (in Russian). 5 November 2015. Retrieved 27 March 2016.
  29. ^ a b Протокол итогового заседания комиссии по расследованию [Protocol of the final meeting of the investigation committee] (PDF) (in Russian). Interstate Aviation Committee. 10 December 2015. Retrieved 27 March 2016.
  30. ^ Kaminski-Morrow, David (5 December 2013). "Tatarstan Airlines faces threat of grounding". Flightglobal. Archived from the original on 5 December 2013.
  31. ^ Borodina, Polina (4 December 2013). "Rosaviatsia commission recommends revoking Tatarstan AOC". Air Transport World. Archived from the original on 4 December 2013.
  32. ^ Borodina, Polina (23 December 2013). "Russia to revoke Tatarstan AOC". Air Transport World. Archived from the original on 23 December 2013.
  33. ^ Авиакомпания "Татарстан" лишилась сертификата эксплуатанта [Airline "Tatarstan" lost operator certificate]. Kommersant (in Russian). 31 December 2013.

외부 링크