병력

Medical history
의학의 역사와 혼동하지 말 것.
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환자의 병력, 사례 이력 또는 아나메시스(그리스어: νά aná, an ", "open", μσ m mnes, mnesis, "기억"에서 유래)는 의사가 특정 질문을 하여 얻은 정보로서, 환자 또는 그 사람을 알고 있으며 다이어를 형성할 때 유용한 정보를 얻을 수 있는 다른 사람에게 적절한 정보를 제공할 목적으로 한다.환자에게 의학적 치료를 제공하는 것.환자와 친숙한 다른 사람에 의해 보고된 의료 관련 불만은 의료인의 직접 검사를 통해 확인되는 임상적 징후와 대조적으로 증상이라고 한다.대부분의 건강상의 만남은 어떤 형태의 역사를 갖게 될 것이다.의학사는 그 깊이와 초점이 다양하다.예를 들어, 구급대원은 일반적으로 이름, 불만 제기 이력, 알레르기 등과 같은 중요한 세부 사항으로 그들의 병력을 제한한다.대조적으로, 환자의 삶에 대한 많은 세부 사항들이 정신 질환의 관리 계획을 수립하는 것과 관련이 있기 때문에, 정신 의학적 이력은 종종 길고 깊다.

이러한 방법으로 얻은 정보는 신체 검사와 함께 의사 및 기타 건강 전문가가 진단 및 치료 계획을 수립할 수 있도록 합니다.진단을 할 수 없는 경우에는 잠정 진단을 공식화하고 관례에 따라 가능성 순으로 다른 가능성(차동 진단)을 추가할 수 있다.그런 다음 치료 계획에는 진단을 명확히 하기 위한 추가 조사가 포함될 수 있습니다.

의사들이 정보에 입각한 임상 결정을 내리기 위해 환자의 과거와 현재 의학적 상태에 대한 정보를 수집하는 방법을 H&a.k.a.P라고 한다.이력은 임상의가 환자가 겪고 있는 상황에 대한 통찰력을 제공할 수 있는 적절하고 적절한 질문을 하는 기술을 필요로 합니다.병력의 표준화된 형식은 주요 관심사(왜 환자가 클리닉이나 병원에 있는가)에서 시작하여 현재의 병력(증상 또는 우려의 성격을 특징짓기 위해), 과거 의료력, 과거 수술력, 가족력, 사회력, 약물, 알레르기가 뒤따른다.s 및 시스템 검토(심각한 사항을 [1]누락하지 않았는지 확인하기 위해 신체 나머지 부분에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 증상에 대한 포괄적인 조사가 짧게 수행되는 경우)모든 중요한 역사 문제가 질문된 후, 보통 집중적인 신체 검사(주요 관심사와 관련된 것만을 포함하는 검사)가 수행됩니다.H&P에서 얻은 정보를 바탕으로 검사 및 영상검사를 지시하고 필요에 따라 의료 또는 외과적 치료를 한다.

과정

예

일반적으로 의사는 환자에 대한 다음과 같은 정보를 얻기 위해 질문을 합니다.

  • 식별 및 인구통계: 이름, 나이, 키, 체중.
  • "주요 불만(CC)" – 주요 건강 문제 또는 우려 사항 및 시간 경과(예: 지난 4시간 동안의 가슴 통증)
  • 현재 질병 이력(HPI) – CC에 열거된 불만 사항에 대한 상세 정보(항소 제시 이력 또는 HPC라고도 함).
  • 과거 병력(PMH)(중요한 질병, 이전 수술/수술(과거 수술 병력 또는 PSH로 구분되기도 함), 현재 진행 중인 질병(예: 당뇨병) 포함)
  • 시스템 검토(ROS) 기관별 시스템에 대한 체계적인 질문
  • 가족 질환 – 특히 환자의 주요 불만 사항과 관련된 질병.
  • 소아 질환 – 소아과에서 매우 중요합니다.
  • 사회사(의학) – 생활 준비, 직업, 결혼 여부, 자녀 수, 약물 사용(담배, 알코올, 기타 레크리에이션 약물 사용 포함), 최근 해외 여행, 레크리에이션 활동 또는 애완동물을 통한 환경 병원균 노출 등
  • 일반 및 급성 의약품(의사가 처방한 의약품 및 처방전 없이 살 수 있는 의약품 또는 대체 의약품 포함)
  • 알레르기 – 의약품, 식품, 라텍스 및 기타 환경 요인
  • 성적 이력, 산부인과/산부인과 이력 등 적절한 경우.
  • 결론과 종결

이력 취득은 포괄적인 이력 취득(의대생, 의사 보조생, 간호사 실습생과 같은 건강관리 학생만이 실천하는 고정적이고 광범위한 질문 집합) 또는 반복적인 가설 테스트(질문은 제한되고 정보에 기초한 진단 가능성을 배제하도록 조정됨)일 수 있다.바쁜 임상의에 의해 실천된 것처럼 이미 획득되었습니다.)전산 이력 기록은 임상 의사결정 지원 시스템의 필수적인 부분이 될 수 있다.

질병이 시작될 때 후속 절차를 시작하여 치료 또는 퇴원 후 향후 진행 상황과 결과에 대한 자세한 내용을 기록합니다.이것은 의학용어로 대격변으로 알려져 있다.

시스템 리뷰

주요 기사:시스템 리뷰

특정 조건이 제한적으로 보이는 시스템이 무엇이든 다른 모든 시스템은 일반적으로 포괄적인 이력에서 검토됩니다.시스템의 검토에는 종종 개인이 과거에 언급하지 않았을 수 있는 증상이나 우려 사항을 언급할 기회를 제공할 수 있는 신체 내의 모든 주요 시스템이 포함됩니다.의료 전문가는 다음과 같이 시스템 검토를 구성할 수 있습니다.

  • 심혈관계(가슴통증, 호흡곤란, 발목부종, 두근거림)가 가장 중요한 증상이며, 각각의 양성 증상에 대해 간략한 설명을 요구할 수 있습니다.
  • 호흡계통(흡입, 각혈, 서간축, 쌕쌕거리는 소리, 흡입 또는 호흡에 따라 증가할 수 있는 흉부에 국소적인 통증)
  • 위장계(체중 변화, 팽만감 및 속쓰림, 소화불량, 오디노파지아, 혈청, 복통, 구토, 장 습관)
  • 비뇨기계(배뇨시 빈도, 배뇨시 통증(이뇨), 소변색, 요도배출물, 소변 또는 요실금의 긴급성, 월경 및 성활동 등의 방광제어 변화)
  • 신경계(두통, 의식 상실, 어지럼증과 현기증, 언어 및 읽기, 쓰기 능력, 기억력 등 관련 기능)
  • 뇌신경 증상(시력(Amaurosis), 복시, 안면 저림, 난청, 구인두 장애, 사지 운동 또는 감각 증상 및 협응력 상실)
  • 내분비계(체중감소, 다뇨증, 다뇨증, 식욕증가(다식증) 및 과민성)
  • 근골격계(관절의 붓기 또는 압통을 동반하는 뼈 또는 관절통증, 통증의 악화 및 완화 요인 및 관절질환의 양성 가족력)
  • 피부(피부 발진, 최근 화장품의 변화, 햇빛에 노출되었을 때 자외선 차단 크림 사용)

억제 요인

적절한 병력을 복용하는 것을 방해하는 요인에는 의식불명이나 의사소통 장애와 같은 환자가 의사와 의사소통할 수 없는 신체적 능력이 포함됩니다.이 경우 환자를 아는 다른 사람에게서 얻을 수 있는 정보를 기록해야 할 수 있습니다.의학용어로 이것은 자기보고 아나메시스와는 대조적으로 이단아남성증 또는 부수적 병력으로 알려져 있다.

또한 환자에게 익숙하지 않은 의사로의 전환과 같은 적절한 의사-환자 관계를 방해하는 다양한 요인에 의해 병력 취득이 손상될 수 있습니다.

환자가 친밀하거나 불편한 정보를 공개하기를 꺼려 성 또는 생식 의학과 관련된 문제를 기록하는 것이 금지될 수 있습니다.비록 그러한 문제가 환자의 마음에 걸려 있더라도, 그 혹은 그녀는 종종 의사가 성적 또는 생식 [2]건강에 대한 특정한 질문에 의해 주제를 시작하지 않고는 그러한 문제에 대해 이야기하지 않는다.의사와 어느 정도 친숙하면 일반적으로 환자가 성적인 주제와 같은 친밀한 문제에 대해 더 쉽게 말할 수 있지만, 일부 환자의 경우 매우 친밀한 정도가 환자가 그러한 친밀한 [2]문제를 드러내는 것을 꺼리게 만들 수 있습니다.성적인 문제로 건강 제공자를 방문할 때, 커플의 파트너 모두를 동반하는 것은 종종 필요하고, 일반적으로 좋은 일이지만, 또한 특정 주제의 공개를 방해할 수도 있고, 한 보고서에 따르면 스트레스 수준을 [2]증가시킨다.

컴퓨터 지원 이력 기록

컴퓨터 보조 역사 학습 또는 컴퓨터화된 역사 학습 시스템은 1960년대부터 [3]이용 가능했습니다.그러나 의료 서비스 제공 [4]시스템에 따라 용도는 여전히 다양합니다.

의료 관련 정보의 보조 또는 1차 소스로 전산 시스템을 사용하는 것의 한 가지 장점은 환자가 사회적 만족도 [4]편견에 덜 민감할 수 있다는 것이다.예를 들어, 환자들은 건강에 좋지 않은 생활습관 행동에 관여했다고 보고할 가능성이 더 높을 수 있다.컴퓨터 시스템의 또 다른 장점은 환자의 전자 진료 기록에 쉽고 충실하게 휴대할 수 있다는 것입니다.또한 비용과 종이를 절약할 수 있다는 장점도 있습니다.

많은 컴퓨터화된 의료 기록 시스템의 단점 중 하나는 불안과 치료 계획을 설명하는데 유용할 수 있는 비언어적 의사소통을 탐지할 수 없다는 것이다.또 다른 단점은 사람들이 인간에 비해 컴퓨터와 소통하는 것을 덜 편안하게 느낄 수 있다는 것이다.호주의 성생활 기록 환경에서 컴퓨터 지원 자가면접을 사용하는 경우 51%가 매우 익숙하고 35%가 익숙하며 14%가 [5]불편하거나 매우 불편하다고 응답했습니다.

컴퓨터 보조 역사 수강 시스템에 대한 찬반 증거는 희박하다.2011년 현재, 제2형 [6]당뇨병에 걸릴 위험이 높은 환자를 식별하기 위해 컴퓨터 지원 가족력과 전통적인 구술 및 서면 가족력을 비교하는 무작위 대조군 실험은 없었다.2021년에 대규모 예비 코호트[8] 시험의 하위 연구[7] 결과, 급성 흉통 환자의 과반수(70%)가 컴퓨터 기록으로 잘 확립된 위험 점수(HEART 점수)로 위험 계층화에 충분한 데이터를 제공할 수 있는 것으로 나타났다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ "Patient Responsibilities". American Medical Association. Retrieved 24 October 2020.
  2. ^ a b c Quilliam, S. (2011). "'The Cringe Report': Why patients don't dare ask questions, and what we can do about that". Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 37 (2): 110–2. doi:10.1136/jfprhc.2011.0060. PMID 21454267.
  3. ^ Mayne, JG; Weksel, W; Sholtz, PN (1968). "Toward automating the medical history". Mayo Clinic Proceedings. 43 (1): 1–25. PMID 5635452.
  4. ^ a b Pappas, Y; Všetečková, J; Poduval, S; Tseng, PC; Car, J (2017). "Computer-Assisted versus Oral-and-Written History Taking for the Prevention and Management of Cardiovascular Disease: a Systematic Review of the Literature". Acta Medica. 60 (3): 97–107. doi:10.14712/18059694.2018.1. PMID 29439755.
  5. ^ Tideman, R L; Chen, M Y; Pitts, M K; Ginige, S; Slaney, M; Fairley, C K (2006). "A randomised controlled trial comparing computer-assisted with face-to-face sexual history taking in a clinical setting". Sexually Transmitted Infections. 83 (1): 52–6. doi:10.1136/sti.2006.020776. PMC 2598599. PMID 17098771.
  6. ^ Pappas, Yannis; Wei, Igor; Car, Josip; Majeed, Azeem; Sheikh, Aziz (2011). "Computer-assisted versus oral-and-written family history taking for identifying people with elevated risk of type 2 diabetes mellitus". In Car, Josip (ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews. pp. CD008489. doi:10.1002/14651858.CD008489.pub2. hdl:10547/296945. PMID 22161431.
  7. ^ Brandberg, H; Sundberg, CJ; Spaak, J; Koch, S; Zakim, D; Kahan, T (27 April 2021). "Use of Self-Reported Computerized Medical History Taking for Acute Chest Pain in the Emergency Department - the Clinical Expert Operating System Chest Pain Danderyd Study (CLEOS-CPDS): Prospective Cohort Study". Journal of Medical Internet Research. 23 (4): e25493. doi:10.2196/25493. PMC 8114166. PMID 33904821.
  8. ^ Brandberg, H; Kahan, T; Spaak, J; Sundberg, K; Koch, S; Adeli, A; Sundberg, CJ; Zakim, D (21 January 2020). "A prospective cohort study of self-reported computerised medical history taking for acute chest pain: protocol of the CLEOS-Chest Pain Danderyd Study (CLEOS-CPDS)". BMJ Open. 10 (1): e031871. doi:10.1136/bmjopen-2019-031871. PMC 7044839. PMID 31969363.
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