췌장 십이지장 절제술

Pancreaticoduodenectomy
췌장 십이지장 절제술
Diagram showing how the pancreas and bowel is joined back together after a Whipple's operation CRUK 140.svg
췌장 십이지장 절제술 후 췌장, 위장, 장이 다시 결합됩니다
기타 이름췌장 십이지장 절제술,[1] 휘플 시술, 카우슈 휘플 시술
ICD-9-CM52.7
메쉬D016577

위플 시술로도 알려진 췌장 십이지장절제술은 [2]췌장의 머리에서 암 종양을 제거하기 위해 가장 자주 수행되는 주요 수술이다.그것은 또한 췌장이나 십이지장 외상, 또는 만성 [2]췌장염의 치료에도 사용된다.근위위위장관 시스템 내 장기의 혈액공급을 위해 췌장의 두부를 외과적으로 제거하기 위해서는 십이지장, 근위위위제주넘, 담낭, 그리고 때로는 [2]위의 일부를 제거해야 한다.

절차와 관련된 해부도

췌장 십이지장 절제술 중에 제거된 조직
휘플 수술

췌장 십이지장절제술의 가장 일반적인 기술은 위의 원위부(항문), 십이지장 1, 2부, 췌장 머리, 담관, 담낭의 일괄 제거로 구성된다.수술 중 해당 부위의 림프절도 종종 제거된다(림프절 절제술).하지만, 연구 결과 환자들이 더 광범위한 [3]수술로부터 혜택을 받지 못했다는 것이 밝혀졌기 때문에 가장 흔한 유형의 췌장 십이지장 절제술에서 모든 림프절이 제거되는 것은 아니다.

시술 초기, 외과의사가 복부에 접근한 후, 복막과 간의 표면을 검사하여 전이된 질환이 없는지 확인합니다.활성 전이 질환의 존재는 수술 수행의 금기 사항이기 때문에 이것은 중요한 첫 번째 단계이다.

췌장의 혈관 공급은 췌장십이지장동맥과 췌장십이지장동맥의 상간막동맥을 통해 복강동맥에서 공급된다.오른쪽 위동맥에 의해 분비되는 추가적인 작은 가지들이 있는데, 이 가지들도 복강동맥에서 유래한다.췌장과 함께 십이지장을 제거하는 이유는 이들이 같은 동맥혈 공급(상위 췌장십이지장동맥과 하위 췌장십이지장동맥)을 공유하기 때문이다.이 동맥들은 췌장의 머리를 통과하기 때문에, 단 하나의 혈액 공급이 끊기면 양쪽 장기가 제거되어야 한다.만약 췌장의 머리만 제거된다면 십이지장으로 가는 혈류를 방해하여 조직 괴사를 일으킬 것이다.

간으로의 혈액공급은 그대로 두고 총담관은 제거한다.이는 간에 혈액 공급이 잘 되는 동안 외과의사는 간에서 생성된 담즙을 배출하기 위해 새로운 연결을 해야 한다는 것을 의미합니다.이것은 수술의 마지막에 행해집니다.외과의사는 췌관과 제주넘 또는 위 사이에 새로운 부착물을 만들 것이다.수술 중에는 담낭을 제거하기 위해 담낭 절제술을 시행한다.이 부분은 담낭을 따로 떼어내기 때문에 일괄적으로 할 수 없습니다.

시술 중 제거되지 않은 관련 근방의 해부학에는 문맥, 상간막정맥 및 상간막동맥, 하대정맥 등의 영역의 주요 혈관구조가 포함된다.이러한 구조는 특히 췌장의 두부에 위치한 종양을 절제하는 경우에 이 수술에서 고려하는 것이 중요합니다.종양이 복강동맥, 상간막동맥 또는 하대정맥을 감싸고 있는 경우(혈관의 약 50% 이상), 매우 높은 위험을 [4][5]가지면서도 수술로 인한 환자의 이익이 없기 때문에 절개할 수 없는 것으로 간주됩니다.때때로 상부 장간막정맥 또는 문맥의 일부가 종양에 부착되거나 종양과 분리될 수 없다.이 설정에서 혈관 외과의사는 혈관의 관련 부분을 절제하고 혈관은 엔드 투 엔드 문합, 정맥 측벽 복구 또는 정맥 이식편을 통해 복구됩니다.

의학적 징후

췌장 십이지장절제술은 담관암, 십이지장암 또는 [6]췌장두암을 포함한 골수암 치료법으로 가장 많이 시행된다.췌장, 십이지장 및 일반 담관의 공유 혈액 공급은 이러한 다중 구조를 일괄적으로 절제해야 합니다.췌장 십이지장절제술의 다른 징후로는 만성 췌장염, 췌장 양성 종양, 췌장으로 전이되는 암, 다발성 내분비 종양 1형[7] 및 위장 간질 종양 [6]등이 있다.

췌장암

췌장 십이지장 절제술은 [8]췌장의 악성 종양을 치료할 수 있는 유일한 방법이다.그러나 대부분의 췌장암 환자는 전이성 또는 국소적으로 절제할 수 없는 질환이 [9]있어 위플 시술 대상자는 15~20%에 불과하다.수술은 종양을 축소하고 완전한 [10]절제 가능성을 높이는 것을 목표로 하는 네오어주반트 화학요법 후에 이루어질 수 있다.췌장 십이지장 절제술과 관련된 수술 후 사망 및 합병증은 1980년대에 10~30%였던 수술 [citation needed]후 사망률이 2000년대에 5% 미만으로 떨어지면서 덜 흔해졌다.

담관암

담관암 또는 담관암은 암이 말단 담도계(일반적으로 십이지장으로 배출되는 일반적인 담관)에 존재할 때 휘플 시술의 징후이다.담관암 위치와 확장에 따라 치료적 외과적 절제술은 췌장 십이지장 절제술 [11]유무에 관계없이 간 절제술 또는 간 일부 제거가 필요할 수 있습니다.

만성 췌장염

만성 췌장염의 치료는 전형적으로 통증 조절과 외분비 기능 부전 관리를 포함한다.난치성 복통은 만성 [12]췌장염의 외과적 관리를 위한 주요 수술적 징후이다.췌장의 머리를 제거하면 만성 [13]췌장염과 관련된 췌관 폐색을 완화할 수 있다.

외상

둔탁한 복부 외상으로 인한 췌장과 십이지장의 손상은 드물다.드물게 이러한 트라우마 패턴이 보고된 경우 자동차 [14]사고에서 랩 벨트의 결과로 볼 수 있습니다.췌장 십이지장 절제술은 복부 외상이 췌장과 십이지장 주변의 출혈, 총담관 손상, 췌장 누출 또는 십이지장 [15]절개를 야기할 때 시행되었다.트라우마 설정에서는 이 절차가 드물기 때문에 수술 후 결과에 대한 확실한 증거가 없습니다.

금지 사항

복강이나 인근 장기에 전이성 질환이 있다는 것은 시술에 절대 금기 사항입니다.이것들은 복막, 간, 그리고 장에서 가장 자주 발견됩니다.전이 여부를 판단하기 위해 의사는 접근한 후 시술 시작 시 복부를 검사합니다.또는, 그들은 작은 절개를 통해 작은 카메라를 삽입하여 복부 내부를 보는 진단 복강경이라고 불리는 별도의 시술을 할 수 있다.이것은 전이성 질환으로 인해 취소된 췌장 십이지장절제술의 초기 부분을 받을 경우 발생할 큰 복부 절개를 환자에게 불필요하게 할 수 있다.

또한 상기한 바와 같이 주요 혈관(복강동맥, 하대정맥 또는 상간막동맥 등)의 포장이 금지된다.

수술에 관한 고려 사항

유문 예비성 췌장 십이지장 절제술

임상시험은 판골절제술의 중요한 생존이익을 보여주는데 실패했는데, 이는 주로 이 수술에 복종하는 환자들이 메짐성 당뇨병으로 불리는 특별한 형태의 당뇨병에 걸리는 경향이 있기 때문이다.수술 완료 후 췌장 적출술이 제대로 유지되지 않을 수 있으며 감염이 환자 내부에서 확산될 수 있습니다.이것은 감염의 추가 확산과 가능한 이환율을 방지하기 위해 췌장의 나머지 부분(때로는 비장)을 제거하는 곧 또 다른 수술로 이어질 수 있다.최근 몇 년 동안 유문 보존 췌장 십이지장 절제술(Traverso-Longmire 시술/PPPD로도 알려져 있음)은 특히 유럽 외과의사들 사이에서 인기를 얻고 있다.이 기술의 주요 장점은 유문, 즉 정상적인 위액 배출이 이론적으로 [16]보존되어야 한다는 것입니다.유문 보존성 췌장 십이지장 절제술이 위 [17][18]비울 가능성 증가와 관련이 있는지에 대해서는 상반된 데이터가 있다.실제로는 위플(위플)과 유사한 장기 생존을 보이지만(판크레아티코십이지장절제술+반복절제술) 환자는 PPPD 후 체중 회복이 개선되므로 종양에 위가 관여하지 않고 위 곡선을 따라 림프절이 [18]확장되지 않을 때 수행해야 한다.

표준 Whipple 시술에 비해 유문 보존 췌장 십이지장 절제술은 수술 시간 단축과 수술 중 출혈 감소와 관련이 있어 수혈이 덜 필요하다.수술 후 합병증, 병원 사망률 및 생존율은 두 [19][20][21]가지 방법 사이에 차이가 없다.

사망률과 사망률

췌장 십이지장 절제술은 어떤 기준으로도 주요 수술로 간주된다.

많은 연구는 주어진 수술이 더 자주 수행되는 병원이 전반적으로 더 나은 결과를 가지고 있다는 것을 보여주었다(특히 췌장 십이지장 절제술과 같은 더 복잡한 절차의 경우).New England Journal of Medicine에 게재된 자주 인용된 연구에 따르면 수술 사망률은 저체적(연간 췌장 십이지장절제술 1회 미만 평균) 병원에서 고체적(연간 16회 이상) 병원보다 4배(16.3 v.3.8%) 높았다.대규모 병원에서도 의사가 이전에 이 [22]시술을 수행한 횟수에 따라 거의 4배 가까이 이환율이 달라지는 것으로 밝혀졌다.네덜란드에서 [23]절차의 중앙 집중화와 동시에 통계적으로 유의한 사망률 감소를 보고했다.

한 연구는 의료 문헌에 보고된 위험보다 실제 위험이 2.4배 더 크다고 보고했으며 [24]기관 유형에 따라 추가 변동도 있었다.

수술 후 합병증

가장 흔한 수술 후 합병증 중 세 가지는: 지연된 위 비우기, 담즙 누출, 그리고 췌장 누출이다.보통 첫 번째 수술 후 주 말까지 규칙적인 식단을 견딜 수 없고 비위 튜브를 배치해야 하는 것으로 정의되는 지연 위 비우는 수술의 [25][26]약 17%에서 발생한다.수술 중에는 새로운 담관 연결(통상 총담관과 제주넘을 연결하는 담관-제주 문합)이 이루어진다.이 새로운 접속은 동작의 1~2%에서 누출될 가능성이 있습니다.이 합병증은 매우 흔하기 때문에 이 절차에서는 의사가 마지막에 배수구를 제자리에 두는 것이 정상입니다.이를 통해 배출된 유체의 상승된 빌리루빈을 통한 담즙 누출을 감지할 수 있습니다.췌장누출 또는 췌장누출은 수술 [27][28]후 3일 후에 배출되는 액체로 정의되며, 아밀라아제 함량이 정상치의 3배 이상인 경우 수술의 5~10%에서 발생하지만, 현재는 누출의 정의 변경이 환자의 비율을 훨씬 더 크게 포함할 수 있다(최대 40%).[29]

수술 후의 회복

수술 직후, 장 기능의 복귀와 복부의 적절한 폐쇄성 배수를 위해 환자를 모니터링합니다.

장 기능의 복귀

기능성 폐색 또는 장의 연동 장애를 일컫는 Ileus는 위플 [30]시술 등 복부 수술에 대한 생리적인 반응이다.수술 후 회장은 일반적으로 자가 제한적이지만, 장기간의 [31]회장은 환자가 메스꺼움, 복부 팽창, 통증 또는 입으로 음식을 섭취하는 것에 대한 과민증이 생길 때 발생한다.수술 후 장기의 장기화를 최소화하기 위해 수술 직후에는 다양한 조치를 취한다.비위관은 일반적으로 위 및 장의 내용물을 배출하기 위해 흡입을 위해 유지된다.장 기능의 회복을 촉진하기 위해 암베이션이 권장된다.장운동을 방해하는 오피오이드 약물의 사용은 [32]제한적이다.

역사

이 절차는 [33]1898년 이탈리아 외과의사인 알레산드로 코디빌라에 의해 처음 설명되었다.1909년 독일의 외과의사 발터 카우쉬가 최초로 골수암을 절제했고 1912년 그에 의해 설명되었다.1935년 뉴욕[34] 컬럼비아 프레스비테리언 메디컬 센터에서 미국 외과의사 앨런 위플의 이름을 따 위플 시술 또는 위플 시술로 불린다.

명명법

핑거햇 외 연구진은 췌장 십이지장 절제술과 췌장 십이지장 절제술이라는 용어가 의학 문헌에서 서로 바꿔서 사용되는 경우가 많지만, 이들의 어원을 면밀히 조사하면 두 [1]용어에 대해 다른 정의를 내릴 수 있다고 주장한다.그 결과 췌장 십이지장 절제술은 췌장 [1]자체보다는 십이지장과 췌관의 절제술을 엄격하게 언급해야 하기 때문에 저자들은 췌장 십이지장 절제술보다 췌장 십이지장 절제술을 선호한다.

「 」를 참조해 주세요.

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외부 링크