다제내성결핵

Multidrug-resistant tuberculosis
다제내성결핵
현미경으로 본 결핵균
전문전염병

다제내성 결핵(MDR-TB)은 가장 강력한 1차 항 TB 약물(약물) 중 적어도 두 가지로 치료에 내성이 있는 박테리아에 의해 발생하는 결핵(TB) 감염의 한 형태입니다.일부 형태의 TB는 2차 약물에도 내성이 있으며 광범위하게 약물에 내성이 있는 TB(XDR-TB)라고 합니다.[1]

결핵은 결핵균에 감염되어 발생합니다.세계에서 거의 네 명 중 한 명이 결핵균에 감염되어 있습니다.[1]박테리아가 활성화될 때만이 사람들은 결핵에 걸릴 수 있습니다.박테리아는 HIV, 노화, 당뇨병 또는 다른 면역력을 손상시키는 질병과 같이 사람의 면역력을 감소시킬 수 있는 모든 것의 결과로 활성화됩니다.결핵은 일반적으로 4가지 표준 또는 1차 항 TB 약물 과정(즉, 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 및 에탐부톨)으로 치료할 수 있습니다.[2][3]

그러나 1943년 결핵에 대한 첫 번째 항생제 치료를 시작으로, 일부 결핵균 균주는 유전자 변화를 통해 표준 약물에 대한 내성이 생겼습니다(메커니즘 참조).[2][4][5]현재 다제내성 결핵의 대부분은 베이징 계통이라고 불리는 한 종류의 결핵균 때문입니다.[6][7]이 과정은 잘못되거나 부적절한 치료법을 사용할 경우 가속화되어 다제내성 TB(MDR-TB)의 개발 및 확산으로 이어집니다.잘못된 약물 사용, 한 가지 약물만 사용(표준 치료는 최소 두 가지 약물), 지속적으로 또는 전체 치료 기간 동안 약물을 복용하지 않음(몇 달 동안 치료가 필요함)으로 인해 치료가 잘못되거나 부적절할 수 있습니다.[8][9][10]MDR-TB의 치료는 2차 약물(즉, 플루오로퀴놀론, 아미노글리코사이드 등)을 필요로 하며, 일반적으로 1차 약물보다 덜 효과적이고, 더 독성이 강하며, 훨씬 더 비쌉니다.[8]플루오로퀴놀론과 아미노글리코사이드가 포함된 MDR-TB의 치료 일정은 1차 약물 치료의 6개월에 비해 2년 동안 진행될 수 있으며 비용은 미화 10만 달러 이상입니다.[11]이러한 2차 약물이 잘못 처방되거나 복용될 경우 추가적인 내성이 생겨 XDR-TB가 발생할 수 있습니다.

저항성 결핵균은 이미 인구에 존재하기 때문에 MDR-TB는 감염된 사람으로부터 감염되지 않은 사람에게 직접 전달될 수 있습니다.이 경우 이전에 치료를 받지 않은 사람이 새로운 MDR-TB 사례를 개발합니다.이를 일차 MDR-TB라고 하며, 사례의 최대 75%를 담당합니다.[12]후천성 MDR-TB는 저항성이 없는 결핵균을 가진 사람이 부적절하게 치료받았을 때 발생하며, 이로 인해 결핵균에 감염된 항생제 내성이 생깁니다.이런 사람들은 다른 사람들에게 MDR-TB를 감염시킬 수 있습니다.[5][8]

MDR-TB는 2016년에 약 600,000건의 신규 TB 사례와 240,000명의 사망자를 발생시켰으며, MDR-TB는 전 세계 신규 TB 사례의 4.1%와 이전에 처리된 사례의 19%를 차지합니다.[13]전 세계적으로 대부분의 MDR-TB 사례는 남미, 남아프리카, 인도, 중국 및 구 소련에서 발생합니다.[14]

MDR-TB의 치료에는 2차 약물, 일반적으로 최소 6개월 동안 4개 이상의 항 TB 약물로 치료해야 하며, 환자가 감염된 특정 TB 유형에서 리팜핀 내성이 확인된 경우 18-24개월 동안 연장할 수도 있습니다.[9]이상적인 프로그램 조건에서 MDR-TB 경화율은 70%[9]에 육박합니다.

기원.

연구자들은 마이코박테리움 결핵의 조상이 약 3백만년 전 동아프리카 지역에서 처음 생겨났으며, 현대의 변종들은 20,000년 전에 변이되어 발생했다고 추측하고 있습니다. 고고학자들은 이집트의 유해에 대한 골격 분석을 통해 이 사실을 확인했습니다.[15]동아프리카로부터의 이주가 증가함에 따라, 아시아에서 시작하여 서부와 남아메리카로 확산되는 질병의 확산도 증가했습니다.다제내성 결핵은 다양한 원인이 있지만, 내성은 일반적으로 치료 실패, 약물 조합, 공염, 항 TB 약물의 사전 사용, 약물의 부적절한 흡수, 기저 질환, 항 TB 약물에 대한 부적합으로 인해 발생합니다.[16]

내약성 메커니즘

결핵균은 일부 약물에 대한 자연적인 방어 기능을 가지고 있으며, 유전자 돌연변이를 통해 약물의 내성을 획득할 수 있습니다.박테리아는 플라스미드를 통해 유기체 간의 저항을 위해 유전자를 전달하는 능력이 없습니다.약물 내성의 일부 메커니즘은 다음과 같습니다.[17]

  1. 셀 벽:결핵균의 세포벽은 약물이 세포로 들어가는 것을 막는 장벽으로 작용하는 복잡한 지질 분자를 포함하고 있습니다.
  2. 약물 변형 및 불활성화 효소:결핵 유전체는 약물 분자를 불활성화시키는 효소(단백질)를 코드화합니다.이 효소들은 보통 인산염, 아세틸레이트, 또는 아데닐레이트 약물 화합물입니다.
  3. 약물 유출 시스템:결핵세포는 약물 분자를 세포 밖으로 적극적으로 퍼내는 분자 시스템을 포함하고 있습니다.
  4. 돌연변이: 결핵 유전체의 자발적인 돌연변이는 약물의 표적이 되는 단백질을 변화시켜 박테리아를 약물에 내성을 갖게 할 수 있습니다.[18]

한 예는 박테리아의 RNA 중합효소의 베타 서브유닛을 암호화하는 rpoB 유전자의 돌연변이입니다.내성이 없는 결핵에서 리팜핀은 RNA 중합효소의 베타 소단위체를 결합시키고 전사 신장을 방해합니다.rpoB 유전자의 돌연변이는 아미노산의 서열과 베타 소단위체의 최종적인 배열, 즉 배열을 변화시킵니다.이 경우, 리팜핀은 더 이상 전사를 결합하거나 방지할 수 없으며, 박테리아는 내성을 갖습니다.[19]

다른 돌연변이들은 박테리아가 다른 약물에 저항력을 갖게 만듭니다.예를 들어, katG, ahpC 유전자를 포함하여 이소니아지드(INH)에 대한 내성을 부여하는 많은 돌연변이가 있습니다.InA의 NADH 결합 부위의 아미노산 치환은 박테리아가 세포벽에 사용하는 미콜산 생합성의 억제를 막음으로써 INH 저항성을 초래하는 것으로 보입니다.katG 유전자의 돌연변이는 과산화효소를 생물학적으로 활성화된 형태로 전환시킬 수 없게 만듭니다.따라서 INH는 효과가 없고 박테리아는 저항력이 있습니다.[20][21]약물 내성 문제를 극복하기 위해서는 새로운 분자 표적의 발견이 필수적입니다.[22]

일부 결핵균에서, 이러한 돌연변이의 획득은 DNA 재조합, 인식 및 수리 기계의 다른 돌연변이에 의해 설명될 수 있습니다.[23]이러한 유전자의 돌연변이는 박테리아가 전체적으로 더 높은 돌연변이 비율을 가질 수 있게 하고 약물 저항성을 유발하는 돌연변이를 더 빨리 축적할 수 있게 합니다.[24][25]

광범위한 내약성 결핵

주요 기사:광범위내약성결핵

MDR-TB는 주요 2차 TB 약물 그룹인 플루오로퀴놀론(moxifloxacin, of loxacin) 및 주사 가능한 아미노글리코사이드 또는 폴리펩티드 약물(아미카신, 카프레오마이신, 카나마이신)에 내성을 가질 수 있습니다.MDR-TB가 각 그룹의 적어도 하나의 약물에 내성이 있을 경우, 광범위 약물 내성 결핵(XDR-TB)으로 분류됩니다.[8]

WHO는 2021년 XDR-TB 및 XDR-TB 이전의 정의를 다음과 같이 수정했습니다.[26]

XDR-TB 이전: MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 플루오로퀴놀론에도 내성이 있는 결핵균(M. tuberculosis) 균주에 의한 결핵.

XDR-TB: MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 플루오로퀴놀론 및 적어도 하나의 추가적인 A 그룹 약물에도 내성이 있는 결핵균(M. tuberculosis) 균주에 의한 결핵.

A 그룹 약물은 현재 레보플록사신 또는 목시플록사신, 베다퀼린 및 라인졸리드이므로 XDR-TB는 플루오로퀴놀론 및 베다퀼린 또는 라인졸리드(또는 둘 다) 중 적어도 하나에 내성이 있는 MDR/RR-TB입니다.

2005년부터 2008년까지 여러 국가에서 MDR-TB 환자를 대상으로 실시한 연구에서 43.7%가 적어도 하나의 2차 약물에 내성을 가지고 있었습니다.[27]MDR-TB 사례의 약 9%는 두 부류의 약물에 내성을 가지며 XDR-TB로 분류됩니다.[1][28]

지난 10년간 이탈리아, 이란, 인도, 남아프리카 공화국에서 결핵균이 출현했는데, 이는 완전한 약물 내성 결핵으로 분류되는 모든 1차 및 2차 TB 약물에 내성을 가지고 있습니다.[29][30][31]결핵균의 내성 수준이 증가하는 것은 결핵 통제에 대한 현재의 세계 공중 보건 접근법을 복잡하게 만들 위험이 있습니다.광범위하게 내성이 있는 형태를 치료하기 위해 신약이 개발되고 있지만, 검출, 진단, 치료에 있어서 큰 개선이 필요할 것입니다.[30]

완전히 약물에 내성이 있는 결핵에 대한 보고가 있었지만, 그러한 결핵의 종류는 WHO에 의해 인정되지 않습니다.[32]

예방

결핵에 대한 약물 내성과 일반적으로 약물 내성을 예방할 수 있는 몇 가지 방법이 있습니다.[33][34]

  1. 결핵의 신속한 진단 및 치료: 약물 내성 결핵의 가장 큰 위험 요소 중 하나는 특히 개발도상국의 치료 및 진단 문제입니다.결핵이 발견되어 곧 치료된다면 약물 내성을 피할 수 있습니다.
  2. 치료 완료: 이전에 치료한 결핵은 MDR TB의 지표입니다.환자가 항생제 치료를 완료하지 않거나 의사가 적절한 항생제 처방을 하지 않으면 내성이 생길 수 있습니다.또한, 특히 개발도상국에서 품질이 나쁘거나 양이 적은 약물은 MDR TB의 원인이 됩니다.
  3. HIV/AIDS 환자를 최대한 빨리 파악하고 진단합니다.그들은 결핵 감염과 싸울 면역력이 부족하고 약물 내성이 생길 위험이 큽니다.
  4. 결핵에 걸렸을 수 있는 접촉자를 확인합니다: 가족, 밀접 접촉자 등.
  5. 연구: 결핵 및 MDR 결핵의 진단, 예방 및 치료에 많은 연구와 자금이 필요합니다.

"비용 효율성에 대한 잘못된 생각에서 비롯된 보편적인 결핵 치료에 반대하는 사람들은 MDRTB가 먼 곳에 있는 가난한 사람들의 질병이 아니라는 것을 인정하지 못합니다.그 병은 전염성이 있고 공기 중에 있습니다.한 그룹의 환자만 치료하는 것은 단기적으로는 저렴해 보이지만 장기적으로는 모두에게 재앙으로 판명될 것입니다." 폴 파머(Paul Farmer)

DOTS-Plus

DOTS(Directly Observed Therapy – Short Course) 이니셔티브를 사용하는 MDR-TB 전문 치료법인 DOTS-Plus와 같은 지역사회 기반 치료 프로그램은 세계적으로 상당한 성공을 거두었습니다.이들 지역에서는 이 프로그램이 가난한 농촌 지역에서 MDR-TB를 적절히 처리하는 데 좋은 선택임이 입증되었습니다.페루의 리마에서 성공적인 예가 있는데, 이 프로그램은 80%[36] 이상의 치료율을 보여주고 있습니다.

그러나 조지아 공화국에서 관리되는 DOTS 프로그램은 수동적인 사례 발견을 사용합니다.이는 시스템이 강제적인 검사를 실시하지 않고 의료 서비스 제공자를 방문하는 환자에 따라 달라진다는 것을 의미합니다.에린 코흐와 같은 의학 인류학자들이 보여주었듯이, 이러한 형태의 시행은 모든 문화적 구조에 적합하지 않습니다.그들은 DOTS 프로토콜이 지역 관행, 지식 형태 및 일상 생활의 맥락에서 지속적으로 개혁되어야 한다고 촉구합니다.[37]

치료

참고 항목:결핵치료

보통 다제내성결핵은 2차 약제를 장기간 치료하면 완치가 가능하지만, 1차 약제보다 가격이 비싸고 부작용도 더 큽니다.[38]MDR-TB의 치료와 예후는 감염의 경우보다 암의 경우와 훨씬 더 유사합니다.MDR-TB는 치료에 따른 사망률이 약 15%에 달하며,[39] 이는 다음과 같은 다양한 요인에 의해 더욱 좌우됩니다.

  1. 생물체가 얼마나 많은 약에 내성을 가지는지 (적을수록 좋다)
  2. 환자에게 투여되는 약물의 개수(5가지 이상의 약물로 치료한 환자가 더 좋은 결과를 보임)
  3. 담당 의사의 전문 지식과 경험
  4. 환자가 치료에 얼마나 협조적인지 여부(치료는 고되고 길며, 환자의 끈기와 결단력이 필요함)
  5. 환자가 HIV 양성인지 여부(HIV 공동 감염은 사망률 증가와 관련이 있음).

다제내성 결핵 환자의 대다수는 후진국이나 가난한 나라에서 발견되기 때문에 치료를 받지 못합니다.치료를 거부하는 것은 여전히 어려운 인권 문제로 남아있는데, 2차 치료의 높은 비용은 종종 치료를 받을 여유가 없는 사람들을 방해하기 때문입니다.[40]

결핵 관리를 위한 비용 효율적인 전략에 대한 연구는 세 가지 주요 정책을 뒷받침했습니다.첫째, DOTs 프로그램에서 비말 양성 환자의 치료는 결핵 통제 접근법의 기초가 되어야 하며, 모든 통제 프로그램에 대한 기본적인 실천이 되어야 합니다.둘째, 새로운 WHO "STOP TB" 접근법 및 결핵 통제를 위한 두 번째 글로벌 계획으로 DOTs 프로그램에서 비말 음성 및 폐 외 사례를 치료하는 강력한 경제적 사례가 있습니다.마지막으로, 이 연구는 천년 개발 목표와 결핵 통제 관련 목표를 달성하려면 향후 10년 동안 모든 개입을 대폭 확대할 필요가 있음을 보여줍니다.사례 탐지율을 개선할 수 있다면, 이는 치료 시설에 접근할 수 있는 사람들이 보장되고, 접근할 수 없는 사람들에게 널리 보급될 것입니다.[41]

일반적으로 치료 과정은 수개월에서 수년 단위로 측정되며, MDR-TB는 수술이 필요할 수 있으며, 최적의 치료에도 불구하고 사망률은 여전히 높습니다.하지만 환자들에게 좋은 결과는 여전히 가능합니다.[42]

MDR-TB의 치료는 MDR-TB의 치료 경험이 있는 의사가 맡아야 합니다.비전문가 센터에서 치료받은 환자의 사망률과 이환율은 전문가 센터에서 치료받은 환자의 사망률보다 상당히 높습니다.MDR-TB의 치료는 민감도 테스트를 기반으로 수행되어야 합니다. 이러한 정보 없이는 이러한 환자를 치료하는 것은 불가능합니다.MDR-TB 의심 환자를 치료할 때, 실험실 민감도 테스트 결과가 나올 때까지 환자는 SHREZ (Streptomycin+ isonicotinyl Hydrazine+ Rifampicin+ Ethambutol+ pyraZinamide)와 사이클로세린과 함께 moxifloxacin을 복용하기 시작할 수 있습니다.한 달 이상 약물을 사용한 이전의 치료는 민감성을 나타내는 시험관 내 시험과 관계없이 그 약물의 효능 감소와 관련이 있다는 증거가 있습니다.[43]따라서 각 환자의 치료 이력에 대한 상세한 지식이 필수적입니다.명백한 위험(즉, MDR-TB 환자에 대한 알려진 노출) 외에도, MDR-TB의 위험 요소에는 HIV 감염, 이전 수감, 결핵 치료 실패, 표준 TB 치료에 대한 대응 실패, 표준 TB 치료 후 재발 등이 포함됩니다.[citation needed]

rpoB의 유전자 조사는 일부 국가에서 이용 가능합니다.격리된 RMP 내성은 드물기 때문에(환자가 리팜피신 단독으로 치료한 이력이 있는 경우는 제외) MDR-TB에 유용한 마커로 사용됩니다.유전자 프로브(rpoB)의 결과가 양성으로 알려진 경우 RMP를 생략하고 SHEZ+MXF+사이클로세린을 사용하는 것이 타당합니다.환자를 INH에 유지하는 이유는 INH가 결핵 치료에 매우 강력하기 때문에 효과가 없다는 미생물학적 증거가 있을 때까지 이를 생략하는 것은 어리석은 일이기 때문입니다(이소니아지드 저항성이 리팜피신 저항성에서 흔히 발생함에도 불구하고).[citation needed]

RR- 및 MDT-TB의 치료를 위해 WHO 치료 지침은 다음과 같습니다. "집중 단계 동안 최소 5개의 효과적인 TB 의약품이 포함된 요법을 권장합니다. 여기에는 피라진아마이드 및 4개의 핵심 2차 TB 의약품이 포함됩니다(1개는 그룹 A, 1개는 그룹 B, 그리고 최소 2개는 그룹 C3에서 선택됨).증거에 대한 확실성이 매우 낮습니다.위와 같이 최소 유효 TB 의약품을 구성할 수 없는 경우 그룹 D2의 제제와 그룹 D3의 다른 제제를 추가하여 총 5개를 획득할 수 있습니다.고용량 이소니아지드 및/또는 에탐부톨(조건부 권고, 근거에 대한 매우 낮은 확실성)로 처방을 더욱 강화할 것을 권장합니다."[44]권장되는 의약품은 다음과 같습니다.

  • 그룹 A: 플루오로퀴놀론 (levofloxacin, moxifloxicin), 라인졸리드, 베다퀼린
  • B조: 클로파지민, 사이클로세린/테리지돈
  • C군: 기타 2차 핵심 제제(에탐부톨, 델라미드, 피라진아미드, 이미페넴-실라스타틴/메로페넴, 아미카신/스트렙토마이신, 에티오아마이드/프로티오아마이드, p-아미노살리실산)

RR-TB 또는 MDR-TB가 있는 환자의 경우, "이전에 2차 약물로 치료하지 않았고 플루오로퀴놀론 및 2차 주사제에 대한 내성이 배제되었거나 가능성이 매우 낮다고 판단되는 환자의 경우, 장기 요법 대신 9–12개월의 짧은 MDR-TB 요법을 사용할 수 있습니다(조건부 권고,증거에 대한 확실성이 매우 낮습니다."[45]

일반적으로 한 종류의 약물에 대한 내성은 해당 종류의 모든 약물에 대한 내성을 의미하지만, 주목할 만한 예외는 리파부틴입니다.리팜피신 내성이 항상 리파부틴 내성을 의미하는 것은 아니며, 실험실에 검사를 의뢰해야 합니다.각 약물 등급 내에서 하나의 약물만 사용할 수 있습니다.치료할 5가지 약물을 찾기 어렵다면 임상의는 높은 수준의 INH 저항성을 찾도록 요청할 수 있습니다.균주가 낮은 수준의 INH-저항(0.2mg/L INH에서는 저항이지만 1.0mg/L INH에서는 민감함)만 있는 경우 고용량 INH를 요법의 일부로 사용할 수 있습니다.약물을 셀 때, PZA와 인터페론은 0으로 계산됩니다. 즉, 4가지 약물 요법에 PZA를 첨가할 때, 5가지를 만들기 위해 다른 약물을 선택해야 합니다.이러한 약물의 독성 효과가 첨가제이기 때문에 주사제를 한 개 이상 사용할 수 없습니다. 가능하다면 아미노글리코사이드를 최소 3개월 동안 매일 투여해야 합니다(그리고 그 후 일주일에 세 번 투여해야 합니다).다른 플루오로퀴놀론을 사용할 수 있는 경우 시프로플록사신을 결핵 치료에 사용해서는 안 됩니다.2008년 현재, Cochrane은 다른 플루오로퀴놀론의 실험이 진행중이라고 보고하고 있습니다.[46]리팜핀은 효과적인 약물이지만, 접착력이 부족하면 재발하게 됩니다.내성균주에 특화된 신약 개발과 함께 다양한 1차 의약품 사용이 필수적인 이유입니다.[16]현재 개발 단계에 있는 새로운 항 TB 약물은 약물 내성 균주를 치료하기 위한 것으로, PA-824, OPC-67683 및 R207910은 모두 개발 단계 II에 있습니다.[16]PA-825 및 OPC-6783은 둘 다 니트로이미다졸 부류에 속하며 생체 활성 환원 활성화를 수반하는 메커니즘을 갖지만, 균주 내의 상이한 단백질을 표적으로 합니다.[47]R207910 그는 다른 메커니즘을 갖는 diarylquinoline을 가지고 있습니다; 이 약물은 직접적으로 에너지 생성을 억제하므로, 이 약물은 다른 약물처럼 긴 치료 과정을 필요로 하지 않을 수 있으므로 더 나은 선택이 될 수 있습니다.[48]

위 목록에서 다섯 가지 약물을 찾을 수 없을 때; 효과가 있는지 여부가 전혀 확실하지 않지만 imipenem,[49] co-amoxiclav,[50][51] clofazimine,[52][53][54] prochlorperazine,[55] metronidazole[56] 약물이 필사적으로 사용되었습니다.

MDR-TB에 사용할 수 있도록 검증된 간헐적 요법은 없지만 임상 경험상 주 5일 동안 주사 가능한 약물을 투여하는 것이 결과가 좋지 않은 것으로 보이지는 않습니다.직접 관찰된 치료법은 MDR-TB의 결과를 개선하는 데 도움이 되며, MDR-TB 치료의 필수적인 부분으로 간주되어야 합니다.[57]

MDR-TB 환자는 가능하면 음압병실에 격리해야 합니다.MDR-TB 환자는 면역 억제 환자(HIV 감염 환자 또는 면역 억제제 복용 환자)와 같은 병동에 수용해서는 안 됩니다.치료 규정 준수에 대한 세심한 모니터링은 MDR-TB의 관리에 매우 중요합니다(일부 의사들은 이러한 이유로 입원을 주장합니다).일부 의사들은 이 환자들이 가래가 비말 음성이거나 심지어 배양 음성일 때까지 격리되어야 한다고 주장할 것입니다. (몇 달 또는 몇 년이 걸릴 수도 있습니다.)이러한 환자를 몇 주(또는 몇 달) 동안 병원에 계속 입원시키는 것은 현실적으로 또는 물리적으로 불가능할 수 있으며, 최종 결정은 해당 환자를 치료하는 의사의 임상적 판단에 달려 있습니다.담당 의사는 규정 준수를 모니터링하고 독성 효과를 방지하기 위해 치료 약물 모니터링(특히 아미노글리코사이드)을 충분히 활용해야 합니다.반복적인 가래 배양을 통해 치료에 대한 반응을 얻어야 합니다(가능한 경우 매달).[58]

일부 보충제는 결핵 치료에서 보조제로 유용할 수 있지만, MDR-TB의 약을 세는 목적으로, 0으로 계산됩니다(4개의 약이 이미 처방전에 있다면, 아르기닌이나 비타민 D 또는 둘 다를 첨가하는 것이 도움이 될 수 있지만, 5개를 만들기 위해서는 다른 약이 필요합니다).보충제로는 아르기닌(땅콩은 좋은 공급원),[59] 비타민 D,[60] 데히렐로,[61] V5 면역제 등이 있습니다.[62]

2012년 12월 28일, 미국 식품의약국(FDA)은 40년 만에 처음으로 다제내성 결핵을 치료하기 위해 베다퀼린(Johnson & Johnson에 의해 시르투로로 시판됨)을 승인했습니다.시르투로는 표준 치료에 실패하여 다른 선택의 여지가 없는 환자들을 위한 복합 치료에 사용됩니다.시르투로는 아데노신 삼인산 합성효소(ATP 합성효소) 억제제입니다.[63][64]

다음 약물은 상업적으로 입수할 수 없는 실험용 화합물이지만, 임상 시험의 일부로서 또는 동정심을 바탕으로 제조사로부터 입수할 수 있습니다.프리토마이드[65](Novartis에서 제조, TB Alliance와 협력하여 개발)[66]와 델라마이드의 효능과 안전성은 알려져 있지 않습니다.

미국 내 결핵 재확산, HIV 관련 결핵의 출현, 최근 수십 년간 개발된 1차 치료제에 내성을 보이는 결핵균의 출현은 원인균인 결핵균이 빈곤층을 위한 특혜를 독자적으로 선택한다는 주장을 강화하는 역할을 합니다.[67]단순한 진실은 거의 모든 결핵 사망이 기존의 효과적인 치료법에 대한 접근성 부족에서 비롯된다는 것입니다.[68]

치료 성공률은 지역마다 차이가 있어 전 세계적으로 용납할 수 없을 정도로 낮은 수준을 유지하고 있습니다. WHO가[69] 발표한 2016년 데이터는 전 세계적으로 다제내성 결핵의 치료 성공률을 보고했습니다.다제내성 TB 치료를 시작한 사람의 경우 56%가 치료 과정을 완료하거나 질병을 제거하는 치료를 성공적으로 마쳤습니다. 15%는 치료 중에 사망했습니다. 15%는 후속 조치를 위해 손실되었습니다. 8%는 치료 실패가 있었고 나머지 6%에 대한 데이터는 없었습니다.치료 성공률은 세계보건기구 지중해 지역이 65%로 가장 높았습니다.우크라이나, 모잠비크, 인도네시아 및 인도에서는 치료 성공률이 50% 미만이었습니다.TB 보안 감시 인프라가 열악한 지역은 후속 치료로 인한 손실률이 더 높았습니다.[69]

Pneumothorax apparatus, London, England, 1901-1930
1940년대 초에 효과적인 항생제가 발견되기 전에, 폐의 붕괴가 결핵 치료로 의도적으로 유발되었을 수 있습니다.질소와 산소와 같은 가스는 흉강으로 주입되어 폐를 붕괴시키고 폐가 더 쉽게 치유될 수 있게 됩니다.이 기흉 장치는 지니토-우리너리 제조 회사에 의해 만들어졌으며 병원, 특히 결핵 환자를 치료하는 데 전념하는 병원에서 사용되었을 것입니다.

57개국에서 극약제 내성 결핵으로 시작한 환자에 대한 결과가 보고되었으며, 여기에는 9258명의 환자가 포함되었습니다.39%는 치료를 성공적으로 마쳤고 26%의 환자가 사망했으며 18%는 치료에 실패했습니다.극단적인 약물 내성 코호트의 84%는 인도, 러시아 연방, 우크라이나 세 나라로만 이루어져 있었습니다.짧은 MDR-TB 치료 기간은 치료 성공률이 높을수록 유익한 것으로 확인되었습니다.[69]

수술.

극도로 내성이 강한 질병의 경우, 일반적으로 폐의 감염 부위를 제거하는 수술이 최종적인 선택입니다.19세기에 시작된 초기의 수술적 치료는 인공 기흉이라고 불리는 사용 중인 조직보다 서 있는 조직이 더 빨리 낫기 때문에 폐의 붕괴를 유도하는 것을 포함합니다.폐강을 수축시켜 결핵 손상으로 인한 빈 공간을 메우는 방법은 인공 기흉의 덜 침습적인 대안으로 갈비뼈를 제거하거나 횡격막을 높이거나 폐강에 유체나 고체 물질을 주입하는 방법으로 이루어졌습니다.[70]이러한 치료법은 20세기 중반에 발명된 항결핵제의 인기를 잃었고 이식된 근육 조직으로 시행된 흉곽성형술을 제외하고는 MDR-TB로 부활하지 못했습니다.폐 절제술이라고 불리는 폐의 일부를 수술적으로 제거하는 것은 20세기 중반의 향상된 수술 도구와 기술 이전까지는 대부분 이론적인 가능성이었습니다.[70]2016년 현재 일반적으로 수술은 다른 방법으로 6-8개월간의 항 TB 치료 실패 후에 시행됩니다.[71]수술적 치료는 80% 이상의 높은 성공률을 보이지만 사망 위험까지 포함하면 마찬가지로 10% 이상의 높은 실패율을 보이고 있습니다.수술은 우선 질병으로 인한 충치, 즉 "폐가 파괴된" 것을 안정시키는 것에 초점을 두고, 그 다음에 결핵종을 제거하고, 그 다음에 체액과 고름을 제거하는 것이 됩니다.[71]결핵과 폐암은 합병증으로 환자에게 공존할 수 있지만 폐암 수술이 앞서 언급한 결핵 치료에 뿌리를 두고 있기 때문에 수술적 치료도 유사합니다.[70][71]

역학

MDR 결핵 사례는 조사 대상 국가마다 보고되고 있습니다.[40]MDR-TB는 결핵 치료 과정에서 가장 흔히 발생하며,[5] 의사가 부적절한 치료를 하거나 환자가 용량을 놓치거나 치료를 완료하지 못한 것이 가장 일반적입니다.MDR 결핵은 공기 중에 존재하는 병원체이기 때문에 다제내성 균주에 의한 활동성 폐결핵 환자는 살아 있고 기침을 한다면 전염될 수 있습니다.[40]결핵균은 종종 덜 적합하고 덜 전염되며, 면역체계가 약한 사람들(예: HIV 환자)에게서 발병이 더 쉽게 발생합니다.[72][73][74][75][76]면역력이 손상되지 않은 건강한 사람들 사이에 발병이 일어나기는 하지만 [77]덜 흔합니다.[5]

2013년 기준으로 신규 결핵 환자의 3.7%가 MDR-TB를 보유하고 있습니다.이전에 결핵으로 치료받았던 사람들의 수치는 약 20%로 훨씬 더 높습니다.WHO는 2011년 전 세계에서 약 50만 건의 새로운 MDR-TB 사례가 발생한 것으로 추정하고 있습니다.이 중 약 60%가 브라질, 중국, 인도, 러시아 연방, 남아프리카에서만 발생했습니다.[28]몰도바에서는 의료 시스템이 붕괴되면서 MDR-TB가 증가하고 있습니다.[78]2013년 멕시코-미국 국경은 "내약성 결핵에 매우 더운 지역"으로 알려졌지만, 환자 수는 여전히 적었습니다.[79]

캘리포니아 주 로스앤젤레스에서 실시된 한 연구에 따르면 MDR-TB 사례 중 6%만이 클러스터화된 것으로 나타났습니다.마찬가지로, 1990년대 초 뉴욕시에서 MDR-TB의 높은 비율이 나타난 것은 그 지역에서 에이즈가 폭발한 것과 관련이 있습니다.[80][81]뉴욕시 보건 당국이 발표한 보고서에 따르면 모든 MDR-TB 환자의 80%가 교도소와 노숙자 보호시설에서 발생한 것으로 추정된다고 합니다.[82]환자가 MDR-TB를 가지고 있는 경우에는 더 오랜 기간의 치료가 필요합니다.MDR-TB를 치료하기 위해 필요한 몇 가지 덜 강력한 2차 약물은 메스꺼움, 복통, 심지어 정신병과 같은 부작용과 함께 더 독성이 강합니다.Partners in Health팀은 페루에서 10가지, 심지어 12가지 약물에 내성이 있는 변종들로 병든 환자들을 치료했습니다.대부분의 그러한 환자들은 치료의 희망을 갖기 위해 보조 수술을 필요로 합니다.[83]

소말리아

MDR-TB는 소말리아에서 널리 퍼져 있으며, 새로 발견된 TB 사례의 8.7%가 리팜피신 및 이소니아지드에 내성을 가지고 있으며, 이전에 치료된 환자의 비율은 47%[84]였습니다.

소말리아에서 온 난민들은 그 때까지 알려지지 않은 MDR 결핵 변종을 유럽으로 가지고 왔습니다.유럽 질병 예방 및 통제 센터는 4개국에서 발생한 몇 가지 사례를 원주민에게 위험을 주지 않는 것으로 간주했습니다.[84]

러시아의 감옥

이른바 '내약성 결핵의 핫스팟' 중 하나가 러시아 교도소 시스템 내에 있습니다.전염병 연구원인 Nachega & Chaisson은 시스템 내에 있는 백만 명의 죄수들 중 10%가 활성 TB를 가지고 있다고 보고했습니다.[85]그들의 연구 중 하나는 결핵을 앓고 있는 새로 진단받은 재소자의 75%가 적어도 한 가지 약물에 내성을 가지고 있다는 것을 발견했습니다. 새로운 환자의 40%가 다제제 내성을 가지고 있다는 것입니다.[85]1997년에 결핵은 러시아 교도소 사망자의 거의 절반을 차지했으며, Bobrik 등이 공중보건 연구에서 지적한 바와 같이, 결핵 발생률의 90% 감소는 1997년 이후 몇 년 동안 결과적으로 죄수 사망률의 감소에 기여했습니다.[86]Baussano 등은 교도소 내 결핵 발병률이 급증하는 것은 주변 지역사회에서의 발병률과 연관이 있기 때문에 이와 같은 통계와 관련하여 특히 우려된다고 밝혔습니다.[87]게다가, 특히 러시아와 같은 중앙아시아와 동유럽 국가들에서 증가하는 수감율은 민간인 인구의 더 높은 결핵율과 상관관계가 있습니다.[86]DOTS 프로그램이 러시아 교도소 전체로 확대되고 있음에도 신씨 등 연구원들은광범위한 개입은 특히 약물에 내성이 있는 결핵균의 확산과 관련하여 그들이 원하는 효과를 발휘하지 못했다는 점에 주목했습니다.[88]

기여요인

러시아 교도소 시스템에는 MDR-TB의 확산을 가능하게 하고 그 심각성을 높이는 여러 요소들이 있습니다.교도소 내 과밀수용은 결핵 확산에 특히 도움이 됩니다; 교도소 병원에 수감된 사람은 평균 3미터의 개인 공간을 가지고 있고, 교정 식민지에 수감된 사람은 2미터의 공간을 가지고 있습니다.[86]결핵군락으로 알려진 교도소 시스템 내의 전문병원과 치료시설은 감염된 죄수들을 격리하여 전염을 막기 위한 것이지만, Ruddy 등이 보여주듯이, 이러한 군락은 직원과 다른 수감자들을 충분히 보호하기에 충분하지 않습니다.[89]게다가, 많은 세포들은 적절한 환기가 부족해서 전염될 가능성이 높아집니다.Bobrik et al.또한 수감자들이 건강한 기능을 하는데 필요한 영양분을 빼앗는 교도소 내의 식량 부족에 대해서도 언급했습니다.[86]

교도소 내에서 HIV의 동반성은 건강 결과를 악화시키는 것으로 나타났습니다.Nachega & Chaisson은 HIV에 감염된 죄수들은 MDR-TB 감염에 더 취약하지 않지만, 감염될 경우 심각한 임상 질환으로 진행될 가능성이 더 높다고 주장합니다.[85]스턴에 따르면, 러시아 교도소 인구에서 HIV 감염이 민간인보다 75배나 더 많이 발생하고 있습니다.[90]따라서 교도소 수감자들은 초기에 MDR-TB에 감염될 가능성이 더 높으며 HIV에 대한 이전의 노출 때문에 심각한 증상을 경험할 수 있습니다.[citation needed]

Shin 등.러시아 교도소에서 MDR-TB 유행의 또 다른 요인인 알코올과 약물 사용을 강조합니다.[88]Ruddy et al. 은 MDR-TB의 위험이 오락용 약물 사용자들 사이에서 비사용자들에 비해 3배나 높다는 것을 보여주었습니다.[89]Shin et al. 의 연구는 알코올 사용이 MDR-TB 치료의 나쁜 결과와 관련이 있다는 것을 보여주었습니다. 또한 연구 대상자들의 대부분(대부분이 정기적으로 알코올을 사용함)이 공격적인 치료 요법에 의해 치료되었다고 지적했습니다.[88]

치료 계획을 준수하지 않는 것은 종종 MDR-TB 전송 및 사망률의 원인으로 지목됩니다.실제로 Fry 등의 연구에서 새로 석방된 결핵 감염 수감자 80명 중 73.8%는 추가 치료를 위해 지역 약국을 방문했다고 보고하지 않았습니다.[91]Ruddy et al. 은 교도소 내에서의 미준수와 민간인 생활로의 재통합시 죄수들의 결핵 치료를 방해하는 주요 원인 중 하나로 시설로부터의 출소를 꼽고 있습니다.[89]Fry et al. 의 연구는 또한 일부 죄수들이 결핵 치료를 적절하게 고수하지 못하게 하는 요인들로 결핵 치료제의 부작용(특히 HIV 양성인 사람들에게서), 재정적인 걱정, 주거 불안, 가족 문제, 그리고 체포에 대한 두려움을 열거했습니다.[91]그들은 또한 일부 연구자들이 결핵 양성 죄수들이 받는 더 나은 음식이나 일을 배제하는 것과 같은 단기적인 이득이 치료를 받는 것을 방해할 수 있다고 주장해 왔다고 지적했습니다.[91]Gelmanova 등은 세계보건기구(WHO) 기사에서 결핵 치료에 대한 비고용성이 간접적으로 세균 저항성에 기여한다고 밝혔습니다.[92]효과적이지 않거나 일관성 없는 치료가 내성균주를 "만드는" 것은 아니지만, 비강성 수용자의 높은 세균 부하 내에서의 돌연변이는 내성을 유발할 수 있습니다.

Nachega & Chaisson은 부적절한 TB 제어 프로그램이 MDR-TB 발생의 가장 강력한 동인이라고 주장합니다.[85]이들은 MDR-TB의 보급률이 결핵이 제대로 관리되지 않는 지역에서 2.5배 높다는 점에 주목하고 있습니다.[85]Kimerling 등은 러시아 기반 치료법(즉, DOTS가 아님)을 결핵 발생 및 전염을 적절히 제어하는 데 "부적절하다"고 비판했습니다.[93]Bobrik 등은 MDR-TB에 대한 치료가 동일하게 일관성이 없다는 점에 주목합니다. 재소자를 치료하는 데 사용되는 2차 약물은 민간인 생활에 재입사하는 재소자를 위한 구체적인 치료 지침, 인프라, 훈련 또는 후속 프로토콜이 부족하다는 점입니다.[86]

정책영향

러디 등이 지적한 바와 같이, 러시아의 2000년대 초반의 형벌개혁은 교도소 시설 내 수감자의 수를 크게 감소시켜 민간인으로 편입되는 전과자의 수를 증가시킬 수 있습니다.[89]MDR-TB의 발병률은 과거 수감으로 인해 크게 예측되기 때문에 러시아 사회의 건강에 큰 영향을 미칠 것입니다.[89]이전에 수감되었던 러시아인들은 다시 민간인 생활에 들어가 그 영역 안에 남아있을 것입니다. 그들은 민간인으로 살아가기 때문에 감옥에서 노출되었던 전염에 다른 사람들을 감염시킬 것입니다.연구원인 비비안 스턴은 교도소 인구가 일반 대중에게 전염되는 위험은 교도소 의료와 국민 의료 서비스를 통합하여 결핵과 MDR-TB 둘 다를 더 잘 통제할 필요가 있다고 주장합니다.[90]MDR-TB 치료에 필요한 2차 약물은 DOTS 치료의 일반적인 요법보다 거의 틀림없이 더 비싸지만, 감염병 전문가인 폴 파머는 감염된 죄수들을 치료하지 않고 방치하는 결과가 민간인 인구에 대규모 MDR-TB 발병을 초래하여 사회에 큰 타격을 줄 수 있다고 가정합니다.[94]또한, MDR-TB가 확산됨에 따라, 완전한 약물 내성 TB의 출현의 위협이 점점 더 명백해지고 있습니다.[citation needed]

참고 항목

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