보자 항공 213편

Bhoja Air Flight 213
보자 항공 213편
BA (Comair) B737-236A ZS-OLB (6703381395).jpg
Comair와 함께 운용하는 동안 관련 항공기는
사고.
날짜.2012년 4월 20일(2012-04-20)
요약마이크로버스트 유도 윈드시어, 다중 승무원 오류
위치파키스탄 라왈핀디 인근
33°35°15°N 73°08°55°E/33.58750°N 73.14861°E/ 33.58750, 73.14861좌표: 33°35°15°N 73°08 †55 †E / 33.58750°N 73.14861°E / 33.58750, 73.14861
항공기
항공기 종류보잉 737-236a
교환입니다.보자 에어
IATA 항공편 번호B4 213
ICAO편 번호BHO213
호출 부호BHOJA 213
등록.AP-BKC
비행 출발지파키스탄 카라치 진나 국제공항
목적지파키스탄 이슬라마바드 베나지르 부토 국제공항
거주자127
승객들121
승무원6
사망률127
생존자0

보자 에어 213편은 파키스탄 항공사인 보자 에어에서 카라치에서 이슬라마바드로 가는 국내선 정기 여객기였다.2012년 4월 20일, 이 항로를 운항하던 보잉 737-236A 항공기는 마지막 착륙 접근 도중 악천후로 추락했다.탑승객 121명과 승무원 6명 전원이 사망했다.127명이 사망하면서 파키스탄에서 [1]두 번째로 사망자가 많은 항공사고로 남아 있다.

그 추락은 악천후 동안 승무원들이 비행 관리를 제대로 하지 못했기 때문에 일어났다.승무원들은 보잉 737-200 시리즈의 더 발전된 버전인 보잉 737-236A의 자동화 시스템에 대해 적절하고 적절하게 교육을 받지 못했고 악천후 상황에서 항공기를 다루는 올바른 절차에 대한 충분한 지식을 보유하지 못했다.게다가, Bhoja Air의 감독 부족과 파키스탄 CAA의 파키스탄 여객기 감시 시스템 내의 여러 가지 오류가 사고의 원인이 되었다.

사고.

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Bhoja Air Flight 213 is located in Pakistan
Bhoja Air Flight 213
class=notpage이미지
파키스탄 내 추락 지점 위치

이 항공기는 카라치의 진나 국제공항에서 이슬라마바드의 베나지르 부토 국제공항으로 가는 국내선 정기편을 운항하고 있었다. 이는 항공사가 거의 12년 만에 처음으로 야간 비행을 한 것이다.이 노선은 보자항공의 두 번째 일일 운항이다(보자항공은 2000년 경영난으로 폐업했지만 2012년 [2]3월에 운항을 재개했다.6명의 승무원과 121명의 승객이 [3]타고 있었다.항공편은 Karachi를 17:05 (UTC 12:00)에 출발하여 18:50 (UTC 13:50)에 이슬라마바드에 착륙할 예정이었다.노울라 칸 아프리디 기장(58)과 자바드 말릭(53)이 조종했다.그 비행은 이슬라마바드에 [4]접근하기 전까지 아무 일도 없었다.

접근

이슬라마바드에 접근하는 동안, 라호르 자동 터미널 정보 서비스(ATIS)는 이슬라마바드 지역을 포함한 라호르와 그 주변의 기상 정보를 방송했다.방송은 이슬라마바드에 구름과 천둥이 있었고 라호르 지역에 황사주의보가 내려졌다고 전했다.말리크 소위는 선장에게 페샤와르로 우회해야 하는지에 대해 물었지만 아프리디 대위는 "하느님이 우리를 도와주실 것"이라며 거절했다.약 1분 후, 그는 그 지역에 스콜 라인이 형성되어 있는 것을 알아차렸다.그는 날씨에 몰두하기 시작했다.말릭 상병은 날씨 상황에 대해 여러 가지 정보를 제공했지만, 아프리디 선장의 사전 점령 상태 때문에 선장은 그것들을 [4]모두 무시했다.

라호르의 관제사는 213편 착륙을 허가했다.난기류 발생으로 안전벨트 착용 사인이 켜졌고 승무원들은 날씨에 대해 다시 논의하기로 했다.논의 후, 아프리디 기장은 날씨와 상관없이 비행기가 이슬라마바드에 착륙해야 한다는 결론을 내렸다.213편이 스콜 라인에 가까워지면서, 아프리디 기장은 점점 더 걱정스러워졌다.그 후, 그는 속도를 280노트로 높였다.그리고 나서 말릭 부관은 비행기가 스콜 라인에 진입할 것이라고 말했다.한편, 항공기는 [4]난기류를 경험하기 시작했다.

아프리디 선장은 이슬라마바드에 연락, 서쪽에서 스콜라인을 관통할 예정이어서 스콜라인 사이에 틈이 있는지 물었다.이슬라마바드의 통제관은 처음에는 노선 사이에 틈이 없다고 대답했지만, 그 후 남쪽에서 아주 작은 틈이 관측되었다.아프리디 선장은 그들이 전선을 뚫고 들어가겠다고 대답했다.승무원들은 난기류가 심해지자 승무원들에게 승객들에게 자리를 차지해 달라고 요청했다.말리크 제1경관은 나중에 폭풍우 시스템을 피하기 위해 오른쪽(동쪽) 방향으로 가야 한다고 제안했지만 아프리디 선장은 그들이 이슬라마바드에 [4]착륙해야 한다고 주장하며 거절했다.

213편은 10,000피트 상공에서 하강하여 5,500피트 상공에서 수평 비행했다.공식적인 접근 브리핑이 이루어지지 않았음에도 불구하고, 말릭 제1경관은 항공기의 접근 준비가 완료되었다고 말했다.오토파일럿과 오토스로틀이 작동했고 항공기는 더 하강할 수 있었다.그리고 나서 이슬라마바드 ATC는 승무원들에게 20노트의 돌풍을 동반한 이슬라마바드에 가벼운 이슬비가 내렸고, 이는 승무원들에 의해 인정되었다.아프리디 기장은 스콜 라인이 이슬라마바드에 도착했으며 그들은 이슬라마바드와 매우 가까운 거리를 비행할 것이라고 말했다.몇 분 후, 그는 하늘이 갑자기 어두워졌다는 것을 알아차렸고, 이는 213편이 스콜 [4][5]라인으로 진입하고 있다는 것을 의미했다.

비행기는 계속 하강했다.ATC가 30번 활주로에 대한 ILS 접근을 허가한 후 승무원들은 항공기의 착륙을 설정했다.플랩, 슬랫, 랜딩 기어가 확장되었고 항공기는 수평 항법 기능이 "선택 모드"에 참여한 후 선회하기 시작했으며, 나중에 선회 도중에 아프리디 기장에 의해 이 모드가 비활성화되었다.그리고 나서 말릭 소위는 비행속도가 220노트에 달한다고 말했고, 이는 기장으로부터 놀라움을 받았다.몇 초 후, 빗방울이 항공기를 때리기 시작했고, 아프리디 [4]기장을 더욱 놀라게 했다.

기장 아프리디는 변화하는 비행 매개 변수와 항공기에 대한 악천후 영향에 매우 몰두하게 되었다.한편, 그의 부조종사 말릭은 이 문제에 대해 꽤 무지한 것처럼 보였다.잘못된 접근을 권장하는 대신, 일등 항해사는 조종석 점검을 계속했다.213편은 3,600피트 상공에서 수평을 유지했고 자동 조종은 활공기를 포착했다.우측으로 약 5도에서 20도의 뱅크 각도로, 항공기는 최종 접근 단계에 들어갔고 승무원은 항공기를 [4]하강시켰다.

제1차 다운드래프트

비가 급격히 심해져 항공기를 극심한 속도로 강타했다.그 항공기는 하강 기류에 부딪혔고 그로 인해 피치가 높아지기 시작했다.자동 조종 장치가 활공기를 유지하려고 하자 기속이 감퇴했다.추력은 충분하지는 않지만 증가되었다.GPWS 경보가 울리면서 승무원들에게 윈드셰어의 존재를 알렸다.아프리디 기장은 "안 돼! 안 돼!"라고 소리쳤고 부기장 말릭은 기장에게 [4]회항할 것을 요청했다.

하강 기류가 마침내 사라졌고 승무원들은 수동으로 항공기를 조종하기로 결정했다.하지만 오토로틀은 여전히 작동 위치에 있었다.이때까지 비행속도는 173노트에서 160노트로 낮아졌고 항공기는 활공기에서 벗어났다.그 사건 때문에 승무원들은 혼란에 빠졌고 날씨 상태에 몰두했다.TAWS "Whoop Whoop!" 경보가 울렸지만 승무원들은 아무런 반응도 하지 않았다.비행은 계속 접근했다.말릭 경관은 아프리디 대위가 조종실에 있는 동안 관제사와의 통신을 유지했다.피치 각도와 추력이 모두 [4][6]감소했습니다.

세컨드 다운 드래프트

그 비행기는 또 다른 하강 기류를 만났다.이번에는 지난 번보다 더 심각하여 최고 50피트/초에 도달했습니다."우웅" 하는 경보가 울렸고, 아프리디 선장은 멍에를 당겼다.그러나 고도와 추진력은 계속 낮아졌다.항공기의 착륙 구성으로 인해 비행 속도가 다시 [4]떨어지기 시작했다.

하강 기류는 불과 4초 만에 갑자기 소멸되었다.항공기를 띄우려고 애쓰던 아프리디 기장은 기수를 급격히 끌어올렸다.이것은 차례로 막대기 흔들기의 작동을 유발하여 승무원들에게 곧 멈춰설 것을 경고했습니다.스틱 셰이커에 놀란 아프리디 선장은 즉시 코를 숙였다.고도가 급격히 낮아지고 추력은 낮은 상태로 유지되었다.GPWS "와~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~"이제 광기 어린 아프리디 선장은 재빨리 코를 다시 세우면서 또 다른 스틱 셰이커를 작동시켰다.말릭 상병은 기장에게 노점상태에서 [7][4]벗어나라고 여러 번 소리쳤다.

이슬라마바드의 관제사는 이후 213편의 착륙을 허가했지만 조종석 내부의 혼란스러운 상황 때문에 승무원들은 그 호출을 받아들이지 않았다.아프리디 대위는 계속 코를 숙였고 말릭 대위는 당황하는 소리를 들을 수 있었다.GPWS "와우우우"는 조종석 안에서 계속 윙윙거리고 있었고 항공기는 계속 지상을 향해 하강했다.

크래시

18시 40분(PKT)[8]에 215노트의 비행속도와 0도의 피치각을 가진 보잉 737-236A는 주요 착륙기어를 먼저 땅에 떨어뜨렸다.이 여객기는 폭우가 쏟아진 [9][10][Note 1]가운데 라왈핀디 후시나바드의 작은 마을에 있는 활주로에서 4.24해리(4.88mi; 7.85km) 떨어진 지점에서 추락했다.사고 항공기는 폭발해 5m 높이의 테라스를 들이받으며 또 다른 붕괴를 일으켰다.잔해는 반경 [11]2킬로미터 이상으로 퍼져 있었다.탑승자 127명 전원이 사망했다.[4][3][1]

사고 발생 [3]5분 후 에어블루 항공편이 무사히 착륙했다.

화재 커버 부족으로 공항이 사고 후 3시간 동안 폐쇄되었다.공항을 거점으로 한 비상 대원들이 [3]사고 현장으로 가서 소방 작업을 도왔다.다른 구조대원들을 [9]돕기 위해 총 100명의 육군 병력이 배치되었다.현장에 구경꾼이 폭주해 구조작업이 차질을 빚었다보도에 따르면 교통 체증으로 구조대원들이 제때 현장에 도착하지 못했다고 한다.폐쇄의 영향을 받은 항공편들은 [10]라호르의 알라마 이크발 국제공항으로 우회되었다.충돌로 인해 적어도 [12]네 채의 집이 심하게 파손되었다.그러나 주택가에서 발생했음에도 불구하고 [13][14]지상에서는 인명피해는 없었다.

항공기

1991년 브리티시 에어웨이즈와의 운항 중 추락에 관여한 항공기

이 항공기는 보잉 737-236으로 [15]등록된 [3]AP-BKC로 1984년 12월 13일 처음 비행했으며 1985년 1월 7일 영국항공에 인도되었다(등록 G-BKYI), 이후 1999년 [15]6월 코드셰어 운영 코메어(등록명 ZS-OLB)에 의해 인수되었다.이 항공기는 2010년 말 코메어가 737-200 기종을 퇴역시키고 2012년 [16]1월 보자 항공에 매각될 때까지 남아공 국내 노선을 운항했다.

마지막 점검은 사고 당일 출발 직전 실시됐다.기록된 [4]기존의 결함은 없습니다.

승객 및 승무원

213편에는 121명의 승객과 6명의 승무원이 타고 있었다.승객은 성인 110명, 어린이 6명,[17] 유아 5명으로 구성됐다.승객들의 국적은 공개되지 않았다.대부분은 파키스탄 시민으로 생각되었다.탑승자 명단에 따르면 하이데라바드의 기지장교와 편대장 등 최소 2명의 군 관계자가 탑승해 있었다.[18]보자항공 고위 관계자도 [19][20]탑승한 것으로 알려졌다.

213편의 조종사는 58세의 누룰라 칸 아프리디로 밝혀졌다.동료 조종사에 따르면, 그는 또한 리살푸르에 있는 파키스탄 공군 사관학교의 비행 교관으로 일했다고 한다.보자 항공에 입사하기 전, 그는 샤힌 에어 인터내셔널에서 보잉 737-400의 기장으로 근무했다.그는 보잉 737-400에 대한 임시 훈련을 받았으나 샤힌 에어 인터내셔널의 그의 감독관들은 그가 "효과적이고 효율적이며 안전한" 방법으로 자동화된 비행 갑판을 운영할 수 없다고 생각했기 때문에 결국 훈련은 중단되었다.승무원 일지에는 그가 보잉 737-200을 타고 2027시간 동안 총 10,000시간 이상의 비행 경험을 쌓은 것으로 나타났다.그러나 보잉 737-236A에는 [21][4]82시간밖에 탑승하지 못했다.

지휘관의 2인자는 53세의 자바드 말릭으로 밝혀졌다.상업 조종사로 근무하기 전에 그는 파키스탄 [22]공군에 복무했다.조사 결과 그는 샤힌 에어 인터내셔널에서 근무한 이후 말릭 기장과 짝을 이뤘다.그는 나중에 캡틴 아프리디에 합류하여 샤힌에어를 [6]떠나 보자에어로 향했다.그는 총 2,832시간의 비행 경험을 쌓았고, 그 중 750시간이 보잉 737-200에 탑승했다.그러나 보잉 737-236A [23][4]기종은 82시간 밖에 되지 않았다.

여파

Bhoja Air 웹사이트의 성명은 피해 가족들에게 애도를 표하며 사고 당시 적용 가능한 파키스탄 법에 따른 법적 의무를 이행할 것이라고 밝혔다.레만 말리크 파키스탄 내무장관은 나중에 언론과의 인터뷰에서 보자 에어의 소유주가 [24]추락 사고에 대한 대응으로 파키스탄을 떠나는 것이 금지되었다고 말했다.그 직후 이슬라마바드와 인근 라왈핀디의 모든 병원들은 초긴장 상태에 [25]놓였다.카라치와 [18][26]이슬라마바드에는 친척들에게 정보를 제공하기 위해 위기 센터가 설치되었다.

아시프 알리 자르다리 대통령은 펀자브주 도시 순방을 중단하고 수도로 돌아왔으며 유수프 라자 길라니 총리와 함께 사고 사망자 가족들에게 애도를 표했다.민간항공청은 다음날 오전 9시에 모든 항공사가 희생자들의 시신을 무료로 운구하도록 하는 사무명령을 내렸다.주문이 나오기 전에 이미 교통비를 지불한 가족들은 [9]그 금액을 환불받았다.

보자 항공은 희생자 가족이 이슬라마바드로 [27]옮겨질 것이라고 발표했다.정부 관계자에 따르면 모든 희생자들은 신원 확인을 위해 파키스탄 의학 연구소로 이송될 예정이며, 신원 확인과 시신 [9]회수를 위해 친척들에게 의뢰하도록 통보될 것이라고 한다.피해자가 많아 연구소에 [18]냉동창고가 추가로 제공됐다.

213편 추락 이틀 후 샤힌 에어 인터내셔널 여객기가 카라치에 착륙하던 중 타이어가 파열되는 사고가 발생했다.파키스탄에서 또 다른 항공 사고가 발생한 후, 당국은 파키스탄의 모든 개인 여객기에 대해 특별 검사를 실시했다.파키스탄 국제항공은 몇 달 [28][29]전 검사를 받았기 때문에 검사에 포함되지 않았다.

4월 30일, 보자 항공은 213편 [30]희생자들의 법적 상속인들에게 50만 달러의 보상금을 발표했다.하지만, 그 보상은 오래전에 지불이 늦어졌다.고인의 가족들은 카라치에 [31]있는 보자에어 사무실 밖에서 시위를 벌였다.

2012년 5월 28일, 보자 항공의 면허는 파키스탄 민간 항공법에 따라 항공사가 최소 3대의 [32]항공기를 유지해야 한다는 요건이 충족되지 않아 CAA에 의해 취소되었다.보자 항공의 원래 비행대 3대 중 하나는 추락했고, 또 다른 하나는 단층 발생 후 이륙하지 못했으며, 오직 [32]한 대의 운용 가능한 항공기만 남았다.

조사

사고 조사는 민간항공청(CAA)과 파키스탄 안전조사위원회에 의해 개시되었다.보잉은 CAA의 [33]조사를 돕고 있다.사고 [34]당일 비행 데이터 레코더는 회수됐으며 조종석 음성 레코더는 다음날 잔해에서 회수됐다.두 비행 기록장 모두 CAA에 [35]넘겨졌고 이후 [3]보잉에 의해 분석을 위해 미국으로 보내졌다.

파키스탄 관리들은 완전한 조사를 약속했고, 보자 항공의 소유주인 파루크 보자는 자신과 [36]항공사에 대한 범죄 수사가 진행되는 동안 출국하지 않을 수도 있다는 것을 의미하며 출구 통제 목록에 올랐다.

파키스탄의 항공안전기준을 유지하는 규제 기관인 CAA는 안전기준을 [37]위반했다는 이유로 파키스탄 언론으로부터 혹독한 비판을 받았다.정치적 동기로 인한 CAA 내 부패는 기술적 결함, 불시착 및 치명적인 항공 [38]사고의 빈도를 증가시키는 주요 원인이라고 주장되었다.그러나 CAA는 정치적 [39]압력으로 항공면허증이나 내공증명서는 발급하지 않았다고 주장했지만 보자항공 엔지니어들은 항공권 [39]발행 자격이 없다고 밝혔다.

사고 이후, CAA는 국내 모든 민간 항공사의 기종을 재인증할 것이라고 발표했다.CAA는 2012년 4월 24일 두 대의 Bhoja Air 항공기의 내공증명서를 정지시켰다.CAA는 2012년 4월 28일에 영업정지를 해제했다고 발표했다.

날씨

사고 발생 당시 사고 현장 부근에는 우박과 폭풍우가 몰아치고 있었다.Bhoja Air 관계자는 현지 목격자들이 조종사가 항공기를 제어하지 못했다고 주장하는 동안 이 항공기는 강풍에 의해 추락했다고 보고했다.파키스탄 민간항공청은 악천후로 비행기가 추락했을 수도 있다고 주장했다.항공기가 벼락을 맞았다는 보고도 있었다.현지 언론은 일부 지역에 피해를 주는 비가 내렸다고 보도했다.이슬라마바드-라왈핀디 대도시 [4]지역을 포함한 몇몇 지역에서 강한 대류계가 기록되었다.

사고 당일 수많은 기상예보(NWP) 제품에서 나온 자료에 따르면 북서쪽에서 서풍이 불어오는 동안 파키스탄 남부 아라비아해에서 불어오는 바람이 파키스탄 상부에 따뜻한 습기를 공급했다.두 기단 간의 상호작용은 결국 이 지역에 심한 뇌우를 발생시켰고, 이로 인해 강한 상승 기류와 하강 기류가 생성되었다.위성 데이터도 이러한 발견을 뒷받침했다.현지 시각 14시에 촬영된 영상들은 카이버 파크툰크화 중심부 상공에서 악천후가 발달하여 서서히 동쪽으로 이동한 후 북동쪽으로 이동한 것을 묘사하고 있다.약 4시간 후 시스템이 악화되어 이슬라마바드 안팎에서 "심각한 고충격 기상 활동"이 발생했다.레이더 에코에 의해 심한 난기류와 윈드시어가 발생하는 전방 기상 활동이 밝혀졌으며, 이는 마이크로버스트의 [4]발달에 기인한다.

입수한 데이터 분석 결과 강한 윈드 시어와 집속 시스템이 남서쪽에서 이슬라마바드의 베나지르 부토 국제공항에 접근했으며, 현지 시각으로 18시부터 19시 사이에 강해졌다.이 시스템은 나중에 더 깊어지고 강한 바람 전단, 상승 기류 및 하강 기류를 생성했다.사고 당시 이슬라마바드 지역은 마이크로버스트로 두들겨 맞고 있었다.표면풍은 2436노트로 보고되었다.비행 기록기는 [4]녹음에서 여러 번의 윈드시어 경고를 들을 수 있었기 때문에 비행이 심각한 기상 상태에 이르렀음을 확인했다.

이슬라마바드의 날씨와 관련된 정보는 공항 기상부의 당국에 의해 지속적으로 업데이트되었고, 공항 기상부는 213편 승무원들에게 이를 알릴 수 있도록 관제사에게 전달되었다.카라치의 기상청도 METAR와 다른 기상도와 풍향도를 포함한 기상 정보를 승무원들에게 제공했다.이 정보들은 비행 중에 승무원에 의해 인정되었다.음성 조종석 녹음에는 심지어 "당신이 나에게 말한 것은 무엇이든 매우 좋았다"[4]고 말한 정보에 대한 선장 아프리디의 반응도 담겨 있었다.

보도에 따르면 이슬라마바드 지역에 대한 기상 정보를 얻을 수 있었지만 레이더와 관제탑에 있는 직원들은 30번 활주로에 대한 최종 접근에 대한 윈드시어 존재에 대한 정보가 없었기 때문에 승무원들에게 기상 현상에 대해 경고할 수 없었다.그러나 제공된 기상 데이터는 승무원들이 접근을 포기하기에 충분했다.Bhoja Air의 승인된 매뉴얼은 항공기가 기상 셀 근처를 비행하는 것이 허용되지 않으며 최소 5~10해리 떨어져 있어야 한다고 분명히 명시했다.비행 계획에는 라호르의 알라마 이크발 국제공항이 대체 공항으로 등재되어 있었다. 즉, 기상 조건이 접근 또는 착륙하기에 부적합한 조건이었다면 승무원들은 해당 공항으로 우회할 수 있었을 것이다.그러나 213편의 승무원들은 활동적인 기상 셀을 향해 비행을 계속하기로 결정했고,[4] 따라서 비행의 안전을 위협했다.

비행 결정

보자 항공의 서면 설명서에 따르면, 승무원들은 악화된 날씨 때문에 이슬라마바드 접근을 포기했어야 했다.그러나 이슬라마바드로 가는 비행은 [4]승무원들에 의해 계속되었다.

승무원은 비행을 계속할 것인지, 우회할 것인지, 궤도를 이탈할 것인지, 아니면 완전히 취소할지 결정할 책임이 있었다.ICAO 협약에 따라 비행의 안전에 대한 최종 책임은 비행 기장에게 있다.국제 규정에 따르면 관제사들은 비행을 계속할 것인지 우회할 것인지에 대한 의사결정 과정에 관여하지 않았다.레이더 관제사는 승무원들에게 날씨 업데이트를 포함한 제공된 정보에 대해 중계하고 조언할 수 있을 뿐이었다.이 정보로부터 승무원들은 최종 발언권을 얻기 위해 그것들을 사용할 수 있었다.그들이 결정을 내렸을 때, 관제사는 특히 필요할 [4]때 승무원을 도울 수 있도록 그것에 대해 알려야 한다.

213편은 당시 이 지역에 유일한 항공기였고 관제사는 모든 주의를 기울였다.접근 단계에서, 승무원들은 적란운의 그룹을 작은 틈으로 통과시키기 위해 그들의 트랙에서 벗어날 수 있는 간극을 요청했습니다.조종사의 레이더 정밀도가 조종사들이 사용하는 레이더보다 낮아 레이더에 포착되지 않아 이슬라마바드 남동쪽 1015해리 부근에서 기상 활동이 심하지 않은지 물었다.승무원들은 나중에 날씨가 약 40해리까지 맑았고 레이더 관제사는 결국 공항의 ILS 활주로 30에 레이더 벡터링을 제공했다고 말했다.이용 가능한 증거로부터, 수사관들은 통제관들이 그들의 임무를 적절하게 수행했다고 결론지었다.관제사는 승무원들에게 새로운 방향을 선택하라고 권고했지만 [4]승무원들에 의해 그 제안은 거절당했다.

따라서 이슬라마바드로의 비행을 계속하기로 한 결정은 213편 승무원들에게 달려있다.CVR에 따르면 이 지역 주변의 악화된 기상 조건에도 불구하고 이슬라마바드를 향해 비행을 계속하는 유일한 이유는 카라치에서 이슬라마바드로 가는 저녁 비행이 보자 항공의 12년 만의 비행이라는 사실 때문이었다.보자항공은 2000년대 초반 경영난으로 운항이 중단됐다가 불과 한 달 전인 2012년 3월 재취항했다.이 비행은 카라치 이슬라마바드 지역에 첫 비행이었기 때문에 아프리디 기장은 기상조건에 관계없이 이슬라마바드에 착륙해야 한다고 결론지었다.말리크 부관은 아프리디 기장에게 비행 방향을 바꾸라고 조언했지만 아프리디 기장은 비행을 계속할 것을 주장했다.비행을 계속하려는 그의 유일한 이유가 결국 [4]사고로 이어질 것이기 때문에 이것은 결정적인 순간으로 여겨졌다.

승무원 오류

다수의 위반과 승무원의 실수가 기록 장치에 포착되었다.승무원들이 의도적으로 승인된 절차를 따르지 않기로 결정한 사례가 여러 번 있었다.이슬라마바드로의 비행을 계속하기로 한 승무원의 결정은 그러한 절차를 위반한 첫 번째 것으로 간주되었다.그들은 나중에 더 많은 편차와 오류를 범하여 궁극적으로 항공기를 추락시켰다.접근 단계 동안, 조사관들은 승무원들이 공식적인 접근 브리핑을 실시하지 않았다는 점에 주목했다.레이더에 비치는 악천후에도 불구하고, 그들은 이슬라마바드 공항의 공항 터미널 정보 서비스(ATIS)도 얻지 못했다.그 후, 항공기는 강한 상승 기류와 하강 기류에 부딪혔고, 결국 다양한 비행 매개변수를 [4]변동시켰다.

비행기가 첫 번째 강풍에 부딪혔을 때 승무원들은 올바른 절차를 수행하지 않았다.오토파일럿과 오토로틀은 꺼지지 않았고 날개도 수평이 되지 않았다.보잉사의 비행 운영 매뉴얼은 승무원들이 자동 조종과 자동 회전 장치를 즉시 해제했어야 한다고 명시했다.그리고 나서, 승무원들은 추력을 최대까지 증가시키고, 양쪽 날개를 수평으로 하고, 항공기의 코를 20도의 초기 피치로 올려놓았어야 했다.사고 당시 항공기는 앞서 자동 조종에 의해 포착된 활공로를 따라가고 있었다.하강 기류의 힘에 의해 항공기의 코가 위로 올라갔고 항공기는 더 낮은 고도로 내려갔다.조종사들의 비행 정보를 입력받은 컴퓨터는 그 후 상태를 보상하려고 했다.오토파일럿은 항공기를 각각의 활공로 내에 고정시키려고 시도했다.오토로틀은 추진력을 높였지만 최대 추진력 이전에 정지해 조종사들이 설정한 속도로 속도를 되돌리려 했다.이러한 오류는 결국 대기속도의 [4]붕괴를 초래했다.

소동이 일어나는 동안, 아프리디 대위는 극도로 불안해하며 고함을 지르는 것을 들을 수 있었고, 말릭 대위는 대위를 돕는 대신 선장에게 돌아서라고 소리치기로 결정했다.그는 선장으로부터 조종권을 넘겨받았어야 했다.조사에 따르면, 두 조종사 모두 자동화 모드 중 항공기의 동작에 대해 확신하지 못했을 것이다.하류 기류는 나중에 급속히 소멸되었다.승무원들은 6~8초 동안 항공기에서 아무런 통제 활동도 기록되지 않았다는 경험에 상당히 동요했다.그 항공기는 결국 활공기 아래로 이탈했고 고도는 낮아졌다.승무원들은 항공기를 수동으로 제어하기 위해 자동 조종을 끄기로 결정했지만 오토로틀은 여전히 [4]작동 중이었다.

그 후 몇 초 동안 혼란에 빠진 승무원들은 무심코 비행의 안전을 위협했다.높이 감소로 인해, TAWS 경보가 승무원들에게 다가오는 지형에 대해 경고했습니다.악천후로 정신이 팔려 있던 승무원들은 경보를 무시하고 복구 조치를 취하지 않았다.말릭 경관은 213편과 관제사 사이의 통신으로 바빴기 때문에 오랫동안 [4]위험한 기상 조건에 심각하게 몰두해 있던 기장을 돕는 대신 경보에 "무시하다"는 것으로 주목받았다.

승무원들이 간신히 항공기를 안정시키자 오토로틀은 속도를 유지하기 위해 추진력을 낮추기 시작했다.코가 0도로 처져 있었다.하지만, 두 번째, 더 강력한 하강 기류가 나중에 항공기를 덮쳤다.하강 기류의 힘으로 비행기가 급강하했다.선원들은 여전히 정확한 복구 절차를 수행하지 않았다.오토로틀은 여전히 작동 중이었고 항공기는 여전히 착륙 배치 상태였습니다.자동 회전 장치가 작동하면 추력 설정이 제한되는 반면 착륙 구성은 항공기의 공기 역학을 손상시킬 수 있습니다.그러자 "우~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~"오토로틀이 꺼지지 않아 추진력이 [4]계속 떨어졌다.

하강 기류는 갑자기 빠르게 소멸되어 항공기가 격렬하게 상승하게 되었다.제한된 추력 설정, 항공기의 착륙 구성 및 빠른 피치 업으로 인해 정지 경고가 활성화되었습니다.경고에 놀란 아프리디 선장은 즉시 코를 아래로 향하게 하여 최고 12도까지 올라갔다.오토로틀은 아직 승무원에 의해 비활성화되지 않았기 때문에 추력은 낮게 설정되어 있었지만 급강하로 인해 속도가 빨라지기 시작했다.항공기는 이미 비정상적으로 낮은 고도에 있었고 기장은 코를 가파른 위치에 두기로 결정했고 GPWS가 [4]울렸다.

그때 조종석 안에서 또 다른 경보가 울렸다.이번에는 윈드시어 경보가 울리기 시작했고 동시에 "와우" 경보가 울리기 시작했다.이에 당황한 아프리디 대위는 요크의 자동 조종 차단 스위치를 눌러 경고를 잠재우려 애썼다.그리고 나서 그는 코를 다시 끌어올렸지만, 아프리디 선장의 입력으로 코가 임계 공격 각도를 초과하게 되면서 실속 경고가 다시 한번 울리기 시작했다.스틱 셰이커는 승무원들에게 곧 좌초될 것이라고 경고했다.그리고 나서 말릭 경관은 선장에게 좌판 상황에서 벗어나라고 소리치는 것을 들을 수 있었지만, 그는 선장으로부터 조종권을 넘겨받지 않았고 [4]시정 조치도 하지 않았다.

모든 혼란스러운 상황 동안, 어느 승무원도 항공기를 회수하기 위해 교정 입력을 하지 않았다.보고서에 [4]따르면, 조사관들은 승무원의 중대한 오류를 지적했다.

조종석 승무원은 항공기 지면에 충돌할 때까지 관찰되었으며, 자동화가 이러한 안전하지 않거나 일반적인 악천후 조건에서 벗어날 수 있다고 가정하여 자동화의 일종의 피난처를 찾았다.

조종석 자원 관리 및 항공기에 익숙하지 않은 승무원의 고장으로 결국 항공기가 [4]추락했다.

CRM 분석

조종석 상황은 혼란스러운 것으로 기록되었다.두 번째 하강 기류 이후 조종석 자원 관리는 즉시 무너졌다.말릭 경관은 특히 "무시하고" 전개되는 상황에 도움이 되지 않는 것으로 유명했다.몇몇 경우, 그는 그의 [4]지휘권을 넘겨받는 대신 그의 주장에게 조언을 하는 것을 들을 수 있었다.

수사관들에 따르면, 그의 행동은 주로 그와 아프리디 선장 사이의 관계에서 비롯되었다고 한다.두 조종사는 파키스탄 공군사관학교에서 처음 만났으며, 기장은 비행 교관, 말리크 제1사관 생도였다.말릭 중위는 샤힌 에어 인터내셔널에서 근무한 이후 기장과 짝을 이뤘다.말릭 사령관이 항공사에 근무하는 동안, 아프리디 기장은 그를 돌보았다.아프리디 대위가 퇴사하고 보자항공에 합류하기로 결정했을 때, 말리크 준위도 아프리디 대위의 출발에 불안하고 자신감이 없어 그를 따랐다.비행일지에 따르면 그가 수행한 23편의 비행 중 [4]기장과 함께 비행한 것은 모두 16편이었다.

조사 결과 아프리디 대위는 말리크 제1경관의 아버지 같은 인물로 보였다고 진술했다.두 사람은 결국 서로 너무 편하게 지내게 되었고, 말릭 상병은 선장의 실수를 말하지 못하게 되었다.표준 절차로부터의 이탈은 종종 수정되지 않았고, 선장은 기장의 [4]행동에 의지하고 신뢰하기로 선택했기 때문에 선장으로부터 통제권을 넘겨받을 가능성도 낮았다.

감시 실패

보잉 737-200과 보잉 737-236A는 완전히 다른 기종이었다.전자는 반자동 비행 갑판을 갖춘 반면 후자는 완전히 자동화되었다.민간 항공 당국은 보자 항공에 보잉 737-200 시리즈 조종석 승무원들을 위한 지상 학교 교육과정을 제출해 줄 것을 요청했다.Bhoja Air Management는 모든 조종사들이 필수 훈련에 참석했다고 주장했다.보자 항공은 승무원들이 반복적인 훈련을 위해 해외로 보내질 때까지 그 변종들 사이의 차이점에 대해 알지 못했다.지상 학교 교육 과정에서는 보잉 737-236A의 [4]비행 갑판 자동화 훈련은 다루지 않았다.

Afridi 기장은 2012년 1월 남아프리카공화국의 British Airways Comair 시설에서 반복 시뮬레이터 훈련을 받았다.비행 교관은 기장에 의해 이 시스템이 비교적 새로운 것으로 간주되었기 때문에 기장에게 항공기 자동화 시스템에 대한 추가 교육이 필요하다고 언급했다.몇 가지 측면이 "실적 부진"으로 평가되어 추가 교육이 필요했습니다.남아프리카공화국 교관은 또한 보자 항공에 자동화 항공기에 대해 보잉사가 추천한 새로운 절차를 포함시킬 것을 권고했다.보자 항공에 입사하기 전, 그는 자동화된 비행 갑판에 대한 경험도 경험도, 경험도 없었다.보잉 737-236A 항공기에 대한 훈련 중, Bhoja Air에 의한 훈련에는 윈드시어 및 TOWS 절차가 포함되지 않았으며, 따라서 그는 윈드시어 조건 또는 [4]TAWS 활성화 모두에서 올바른 복구 절차를 위한 훈련을 받지 않았다.

말릭 소위는 2012년 2월에 자동 비행 갑판을 위해 실시될 계획이었던 6개월간의 시뮬레이터 훈련을 받지 않았다.훈련 프로그램은 결국 Bhoja Air에 의해 2개월 더 "연장"되었고 그들의 요청은 CAA에 의해 승인되었습니다.이와 같이, 그는 또한 자동화된 비행 [4]갑판에 대한 올바른 복구 절차를 잘 알지 못했다.

기장과 부함장 모두 보잉 737-236A의 자동 비행 갑판 및 해당 항공기의 윈드시어 조건 및 TAWS 활성화로부터의 회복 절차에 대한 교육을 받지 않았기 때문에, 승무원들은 결국 "치명적인 절차상의 실수"를 범했다.그러한 훈련이 없었기 때문에 기장은 보잉사의 권장 절차를 [4]따랐어야 했을 때 해결책을 제공하기 위해 항공기 자동화에 대한 피난처를 찾았다.

Bhoja Air 경영진과 CAA 관계자로부터 여러 가지 오류가 발견되었습니다.Bhoja Air의 감시 시스템과 훈련 프로그램의 몇 가지 결함이 잠재적으로 추락을 가능하게 했다.보자 항공은 보잉 737-236A에 대한 매뉴얼을 제공하지 않았고, 남아공 비행 교관이 제공한 어떠한 권고도 이행하지 않았으며, 조직 차원에서 [4]조종석 승무원의 성과를 추적하기 위한 감시 시스템을 구축하지 않았다.

보자항공을 책임졌던 CAA 검사관은 자격은 있었지만 보잉 737-200에 대한 경험이 없었기 때문에 그들은 자동 비행 갑판 훈련에 대한 관찰을 할 수 없었다.남아프리카에서의 시뮬레이터 훈련은 CAA 관계자에 의해 감시되지 않았다.규정 내에서 추가 오류가 발견되었습니다.CAA가 2000년에 발행한 면허장에 따르면 CAA는 보잉 737-236A의 [4]자동 비행 갑판에 대한 훈련을 의무화하지 않았다.

결론

민간항공청은 2015년 1월 21일 78페이지로 구성된 최종 조사 보고서를 발표했다.보고서는 사고의 주요 원인에는 비행 속도, 고도, 강하 속도, 자세, 추력 관리 등 기본적인 비행 매개변수에 대한 조종석 승무원의 비효율적인 관리가 포함된다고 밝혔다.보고서는 또한 조종석 승무원의 극한 악천후에서의 비효율적인 자동 비행 갑판 관리가 [3][4]사고의 원인이었다는 것을 발견했다.

조사 결과 악천후 조종사들의 비행갑판 관리가 소홀했던 것으로 드러났다.조종사들은 비행 경험, 훈련, 그리고 비행 능력 수준이 불충분했다.주로 Bhoja Air가 제공한 잘못된 정보로 인해 CAA가 자동화된 비행 갑판 분산 유형 훈련 및 모니터링 요건을 보장하지 못한 것이 [4]추락의 원인 중 하나로 꼽혔다.

「 」를 참조해 주세요.

메모들

  1. ^ 사고 당시 유효한 METAR는 "OPRN 201300Z 23020KT 4000 TS FUE025CB SCT030 BKN100 25/15 Q1009.3/29.80"[3]이었습니다.이는 '베나지르 부토 국제공항의 METAR'로 번역되며, 줄루 시간으로 이달 20일 13:00에 발행된다.바람은 230°에서 20노트(37km/h)로 불어옵니다.가시거리 4,000m(13,000ft), 역에서 뇌우가 발생.2,500피트(760m) 상공에는 구름이 거의 없고 적란운도 존재합니다.910m(3,000피트) 상공의 산란 구름.10,000피트(3,000m) 상공에서 부서진 구름.온도 25°C, 이슬점 15°C고도계 설정 1009.3hPa / 29.80inHg".

레퍼런스

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외부 링크