JS 항공 201편

JS 항공 201편

AP-BJD, 2007년 비크래프트 1900 관련
사고
날짜	2010년 11월 5일(2010-11-05)
요약	이륙 시 엔진 고장 및 제어력 상실에 따른 충돌
사이트	파키스탄 카라치 진나 국제공항 인근 24°54′19″N 067°07′55″E / 24.90528°N 67.13194°E / 24.90528; 67.13194좌표: 24°54′19″N 067°07′55″E / 24.90528°N 67.13194°E / 24.90528; 67.13194
항공기
항공기형식	비크래프트 1900C-1
연산자	JS 에어
호출부호	JS201
등록	AP-BJD
비행원점	파키스탄 카라치 진나 국제공항
목적지	파키스탄 신드시 잠쇼로지구 비트샤 비행장
입주자	21
승객들	17
크루	4
사망률	21
생존자	0

2010년 11월 5일 파키스탄 신드의 카라치에서 비트 샤 가스전까지 전세 서비스를 하던 비크래프트 1900 여객기 JS 에어 201이 이륙 도중 엔진 오작동을 겪은 뒤 카라치 진나 국제공항 인근에서 추락했다. 탑승자 21명 전원이 숨졌다.^{[1][2][3][4][5]}

파키스탄 민간항공국(Civil Aviation Authority)의 조사 결과, 사고의 주요 원인은 고장에 대처하는 기장의 '부적절한 기술 수준'이며, 더 일반적으로 비행승무원들이 그러한 비정상적인 상황에서 항공기 제조사가 규정한 절차를 준수하지 않는 데 있다고 결론 내렸다.^[6]

사고

이 항공기는 카라치의 진나 국제공항에서 비트 샤 가스전까지 이탈리아 석유 가스 회사 에니 직원 17명을 태울 수 있도록 전세화되었다. 승무원 3명과 공항 경비원 1명도 탑승했다.^[7][8] UTC 01시 55분, 승무원들은 이륙을 위해 카라치 그라운드에 연락했다. 카라치 지상 관제사는 조종석 승무원들이 인정한 "Copyed JS-201이 승인된 활주로 2 5개를 이륙시켰다"고 말했다. 선장은 왼쪽을 향해 주변을 치우고 1번 엔진에 시동을 걸었다.^[9]

이어 조종실 승무원들은 카라치 그라운드에 택시지시를 요청했다. 카라치 그라운드의 지시를 받고 이륙 전 점검표를 실시했다. 이때 우측 엔진 프로펠러 깃털을 수동 위치에서 점검했다. 절차에 따라 런업 점검을 수행하고 두 엔진의 페더링 기능을 동시에 점검해야 한다. 그러나 이 경우 조종석 승무원은 문서화된 절차와는 달리 수동으로만 2번 엔진의 깃털링 메커니즘의 사용 가능 여부를 점검했다.^[9]

UTC 02:03에, 비행기는 이륙 허가를 받았다. 이륙 직후 오른쪽 엔진이 꺼지면서 속도가 조금씩 떨어지기 시작했다. 그리고 나서 첫 번째 장교가 엔진을 깃털로 고정시켰다. 이 단계에서, 아마도 첫 번째 장교가 부분적인 깃털을 관찰했을 것으로 생각되는데, 그 때문에 그는 기장이 승인한 2번 엔진의 프로펠러에 깃털을 달고 싶었지만, 지상 400피트 이하에서는 어떠한 교정조치도 하지 않는 문서화된 절차와는 대조적이다. 조종실 승무원들 사이에서 논의되고 있는 실제적인 문제는 2번 엔진과 관련된 것이었지만, 이 단계에서 기장은 첫 번째 장교가 ATC 타워에 그들이 1번 엔진에 문제가 있다고 알려야 한다고 조언했는데, 이는 기장의 일부에 대한 혼란스러운 심리 상태와 상황 인식 부족을 나타낸다.^[9]

ATC는 카라치에 비상 착륙을 위해 항공기를 허가했다. 조종실 승무원들은 나중에 인정했다. 이것이 비행기에서 마지막으로 전송된 것이었다. 선장은 나중에 첫 번째 장교가 엔진 2번 깃털 제어 레버를 움직이고 있다는 것을 알아차리고 그에게 "뭐 하는 거야?"라고 물었다. 그러자 첫 번째 장교가 선장에게 엔진이 깃털을 내지 않고 있다고 말했다. 이 시점에서 기체의 속도는 피치 자세와 뱅크의 직각 증가와 함께 102노트였다.^[9]

그 후, 엔진 소리의 추가 감소가 관찰되었다. 뱅크 각도는 서비스 가능한 1번 엔진의 최대 출력으로 인해 증가하였고 엔진 소음 감소로 표시된 1번 엔진의 출력이 감소함에 따라 뱅크의 우측 각도가 감소하기 시작했다. 이 단계에서 항공기는 착륙 기어를 내린 상태에서 최대 전체 중량으로 정지 속도에 가까운 비행 속도로 비행하고 있었다.^[9]

엔진 소리가 증가했고 녹음 종료까지 정지 경고음이 울렸다. 선장은 쿠란과 비스밀라(신의 이름으로)의 몇 개의 거룩한 구절을 말하는 소리가 들렸다. 녹화가 끝날 때까지 지상 근접경보 '후후후후후후후후후후후후후후후후후후후후'가 울렸다.^[9]

항공기

관련 항공기는 파키스탄 등록 AP-BJD가 있는 트윈터보롭 벡크래프트 1900C-1이었다. 그것은 1991년에 지어졌고 사고 당시 약 18,000시간의 비행이 누적되어 있었다.^[10][11]

승객과 승무원

항공기에는 승객 17명, 조종사 2명, 기술자 1명, 경비원 1명이 탑승했다.^{[12][13][14][15]}

국적	승객들	크루	합계
이탈리아	1	0	1
파키스탄	16	4	20
합계	17	4	21

선장은 1957년생 파키스탄 국적의 53세 내음울하크였다. 그는 상당히 신앙심이 깊다고 묘사되었다. 1977년 리살푸르에 있는 파키스탄 공군(PAF) 아카데미에 훈련생 조종사로 입사했다. 그는 복무기간 동안 MFI-17, T-37, FT-5, FT-6, 파이퍼(세네카-II), 비치 바론, Y-12, 슈퍼킹(B-200), 세스나-402 등 다양한 훈련/전투기 및 경통신기를 비행했다. 그는 6,279시간을 축적하면서 2003년에 PAF에서 비행대장으로 은퇴했다. 그는 2006년 6월 JS 에어에서 초임 장교로 비행하기 시작했다. 기장은 비크래프트-1900에서 1,820시간을 포함하여 총 8,114시간의 비행 경험을 쌓았다.^[9]

첫 번째 장교는 1977년에 태어난 파키스탄 국적의 33세 노만 샴시였다. 그는 2004년 12월 23일 파키스탄 CAA로부터 모든 요건/형식을 완료한 후 세스나-402 항공기에 대한 다중 엔진 항공기 등급을 받았다. JS에어에 입단하여 2006년 영국에서 벡크래프트 1900 지상 및 시뮬레이터 훈련을 받아 성공적으로 훈련을 마쳤다. JS 에어에서 비행 훈련을 마친 후, 그는 2007년 2월 감독 하에 부조종사로서 비행할 수 있도록 CAA 파키스탄으로부터 허가를 받았다. 2010년 3월 대위가 되었다. 첫 번째 장교는 총 1,746시간의 비행 경험을 축적했으며, 그 중 1,338명이 벡크래프트 1900에서 비행했다.^[9]

조사

그 충돌사고에 대한 조사가 명령되었다. 조류 타격, 조종사 무력화, 사보타주, 비행 중 구조 실패 또는 화재에 대한 증거는 발견되지 않았다.^[16][17]

조종실 음성녹음기(CVR)에서 나온 증거에 따르면 비행 중 엔진 고장이 발생했다는 주장이 제기돼 항공기 프로펠러에 대한 검사로 수사가 시작됐다. 조사관들은 그 잔해에서 프로펠러를 회수했고, 항공기의 베타 밸브가 비행 중 오작동했을 수도 있다고 말했다. 베타 밸브 오작동의 두 가지 가능성이 있다: 일부 유지보수 작업 후 잘못 체결되거나 일상적인 서비스 중에 공정한 마모 및 찢어짐. 불행히도, 프로펠러 주지사가 지반 충돌 후 화재에서 완전히 소비되었기 때문에 베타 시스템의 무결성과 연결 상태를 확인할 수 없었다. 다만, 베타시스템과 관련하여 보고된 하자가 없고, 최근 예정된 유지보수나 예정되지 않은 유지보수도 없었다는 것이 문서화된 이력과 엔지니어링 스태프로부터 확인되었다. 따라서 발생 가능한 유일한 원인은 베타 밸브의 공정한 마모일 수 있다.^[9]

그러나 조사관들은 공중 엔진 고장이 발생했더라도 조종사들은 안전하게 공항으로 돌아올 수 있었다고 말했다. 만약 항공기가 한 엔진에서 중간 기체 엔진 고장을 일으켰다면, 그 비행기는 여전히 날 수 있었다. 모든 트윈 엔진 항공기는 비상 처리 절차를 올바르게 준수할 경우 엔진 중 하나가 고장 나거나 이상이 생겨 꺼진 경우에도 안전한 비행을 유지할 수 있도록 설계됐다. 이와 유사하게, 벡크래프트 1900C는 단일 엔진 작동으로 안전한 비행을 유지할 수 있는 기능도 가지고 있었다. 이는 조종사 실수가 사고의 주요 원인일 수 있음을 시사한다.^[9]

조사관들은 CVR 데이터를 검토했고 조종사가 상황 인식이 부족했을 수도 있다고 말했다. 2번 엔진의 비정상적인 작동을 경험한 후, 한 단계에서 조종석 승무원은 1번 엔진 또는 2번 엔진에 대한 혼동을 표시했고, 이후 1번 엔진의 비정상적인 작동을 경험하고 있다는 잘못된 정보를 ATC 타워에 전송했다. 첫 번째 장교는 2번(오른쪽) 엔진의 프로펠러 깃털을 보는 순간 심각한 스트레스와 불안감에 노출됐다. 자동차 깃털이 '꺼짐'으로 선정돼 조종실 승무원이 이상 발생 시 프로펠러의 깃털을 수동으로 관리하도록 하는 등 상황이 악화됐다. 그는 선장에게 정확한 정보를 전달했지만, 선장은 2번 엔진을 등록하지 않고 ATC타워에 1번 엔진에 문제가 있다고 알려달라고 말했고, FO는 선장에게 질문하거나 정정하지 않고 똑같이 통신했다. 그는 정신적으로 자신이 권장하는 교정 조치를 수행할 수 없는 수준까지 몰두하고 있었다. 따라서, 그는 비정상적인 상황의 처리에 효과적으로 기여하지 않았다.^[9]

기장의 비행 기록을 검사한 조사관들은 시뮬레이터 훈련 점검 비행 중 그의 성능이 허용 가능한 수준 이하로 일관한다는 것을 발견했다. 그는 이륙과 이륙 후 중요한 단계에서는 훈련 시나리오를 안전하게 처리할 수 없었고, 이러한 의무적인 연습 동안 코칭으로 만족스러운 경기 수준을 달성할 수 있을 뿐이었다. 최종 보고서는 기장이 "신뢰가 부족하다"고 밝혔으며, 또한 기장이 비행의 중요한 단계 중 단일 기능 엔진으로 항공기 운항을 독립적으로 처리할 수 있는 필요한 숙련도와 기술이 부족했다고 밝혔다.^[9]

조사관들은 조종석 승무원들이 이륙 후 착륙장비를 논의하거나 올리지 않았다고 결론지었다. 이 잔해들은 또한 착륙장비가 지상 충돌 당시 확장된 위치에 있다는 것을 확인했다. 비크래프트 1900C 항공기는 단일 엔진으로 운항하면서 항력이 증가해 착륙 기어가 연장된 상태에서 상승률이 매우 낮다. 항공기의 모든 뱅킹은 상황을 악화시킬 것이고 한계 상승률은 이 특별한 경우에 발생한 하강 속도로 저하될 것이다.^[9]

2015년 12월 파키스탄 안전조사위원회는 이륙 직후 2번 엔진의 비정상운전을 기장이 감당하지 못하고 조종석 승무원이 엔진 이상현상을 겪은 뒤 착륙기어를 올리지 못해 사고가 났다는 내용의 최종 보고서를 발표했다. 최소 안전 고도가 달성되기 전의 첫 번째 장교 승무원들은 표준 절차를 따르지 않았고, 상황 인식이 부족했으며, 열악한 승무원 자원 관리를 보여주었으며, 전문적이지 않게 이 문제를 처리했다.^[9]

여파

이 충돌로 에니의 최고 경영자인 파올로 스카로니는 에니의 탐험 및 생산 부서장인 클라우디오 데칼지와 함께 파키스탄을 여행하게 되었다.^[18] 던은 "파키스탄에서 항공안전 프로토콜을 지속적으로 검토하고 시행할 필요성을 일깨워주는 것"이라고 전했다. 그 그 충돌 사고 후 에어 블루 crash"때문에"soon의 Fresh".[19]익스프레스 트리뷴 또한 이 충돌은 이전 사고의 기억을 일깨웠다는 보도 있다고 밝히면서 말했다"reminiscent, 그 사이트의 이미지를 TV화면에 게시판과 게시판에 상세히 보도하는 암시적 약속을 이 비극 inve가 있을 것을 뿌렸다.stig정의가 실현될 것이다"^[16]라고 말했다.

참고 항목

• 에어 중서부 항공 5481편

참조