의사 결정 공유

Shared decision-making in medicine
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의학의 공유 의사결정(SDM)은 환자와 의사 모두 의학적 의사결정 과정에 기여하고 치료 결정에 합의하는 과정이다.[1] 의료 제공자들은 환자에게 치료법과 대안을 설명하고, 그들의 독특한 문화적, 개인적 신념뿐만 아니라 그들의 선호에 가장 잘 맞는 치료 옵션을 선택할 수 있도록 돕는다.[2][3]

SDM과 대조적으로, 전통적인 생물의학 치료 시스템은 의사들을 권위 있는 위치에 놓았고 환자들은 치료에서 수동적인 역할을 했다.[4] 의사는 환자에게 어떻게 해야 할지를 지시했고, 환자들은 치료 결정에 거의 참여하지 않았다.[5]

역사

공유 의사결정이라는 용어가 처음 채용된 사례 중 하나는 1972년 로버트 비치의 의학 윤리 보고서에 있었다.[6][7][8] 1982년 '의학 윤리적 문제 연구 및 생물의학 및 행동 연구 대통령 위원회'[9]에서 다시 사용되었다. 이 연구는 1970년대 이후 환자 중심성에 대한 관심이 증가하고 의료 상호작용에서 환자의 자율성을 인식하는 데 점점 더 중점을 두고 있다.[10][11][12][non-primary source needed] 어떤 사람들은 심지어 환자들이 이전보다 의사 결정에 더 많이 관여하게 된 1980년대에 일반적인 패러다임 변화가 일어났다고 주장할 것이다.[13][14][non-primary source needed] 예를 들어 2007년 115개 환자 참여 연구를 검토한 결과 응답자 대다수가 2000년 이전 연구의 50%만 의료 의사 결정에 참여하는 것을 선호했고, 2000년 이후 연구의 71%는 참여를 원하는 응답자가 다수였다.[15]

공유된 의사결정을 위한 또 다른 초기적이고 중요한 동인은 잭 빈버그로부터 왔다. 인구수요나 환자 선호에 의해 설명될 수 없는 의료활동의 변화로 좌절된 그는 다양한 의사실무방식에 기인하는 부당한 변동의 개념을 설명했다.[16] 이러한 근거 없는 변동을 줄이기 위한 주요 방법은 "결과 확률과 환자 선호도에 근접하게 일치하는 값에 대한 건전한 추정의 중요성"을 인식하는 것이었다.[17] 공유된 의사결정을 통해 환자 선호도와 가치가 적절한 의료 사용률을 결정할 수 있다.[18] 다트머스 보건정책 및 임상연구소는 결과적으로 공동의 의사결정을 업무 프로그램의 핵심 요소로 삼았다.[19]

찰스 외 연구진은 "최소한 두 명의 참여자, 임상의와 환자가 참여하고, 양 당사자가 정보를 공유하고, 선호 치료법에 대한 합의를 도출하기 위한 조치를 취하며, 구현하기 위한 치료에 대한 합의가 도출된다"고 말하며, 일련의 공유 의사결정 특성을 설명했다.[20] 이 최종 요소는 이 분야의 모든 사람들이 완전히 수용하지는 않는다.[21] 동의하지 않는 것에 동의하는 것이 허용될 수 있다는 견해 또한 공유된 의사 결정의 허용 가능한 결과로 간주된다.[22][23][non-primary source needed]

환자 자율성 및 사전동의

공유된 의사 결정에서 환자들은 최고의 치료 방법을 결정하기 위해 의사와 함께 일한다.

SDM은 환자 자율성과 사전동의의 기본 전제에 의존한다. 모델은 환자가 위험과 편익의 해석에 영향을 미치는 개인적 가치를 의사가 해석하는 방식과 다르게 가지고 있다는 것을 인식한다. 정보에 입각한 동의는 공유된 의사 결정의 핵심이다.[24][25] 즉, 모든 치료 옵션의 장단점을 완전히 이해하지 못하면 환자는 의사결정에 관여할 수 없다. 그러나 둘 이상의 옵션이 종종 존재하며, 특히 당면한 결정이 선호에 민감한 상태에 관한 것일 때 어떤 옵션이 최선인지에 대한 명확한 선택이 없다.[26] 공유된 의사결정은 환자가 자신의 의사결정을 자신의 가치와 신념에 기초하고 충분한 정보를 얻는다는 점에서 사전동의와 다르다. 따라서 특정 상황에서 의사의 관점은 환자의 가치, 판단, 의견 또는 결과에 대한 기대와 가장 일치하는 결정과 다를 수 있다.[27]

참여를 예측하는 요인

환자 참여는 공유된 의사 결정과 관련된 분야지만 환자-의사 관계에서 환자의 역할에 보다 구체적으로 초점을 맞춘다. 참여 정도에 영향을 미치는 환자 특성이 있다.[28] 한 연구는 다른 환자에 비해 젊고 교육 수준이 높고 중증 질환이 적은 여성 환자가 의학적 결정에 참여할 가능성이 높다는 것을 보여주었다.[28] 즉, 더 많은 교육이 참여수준과 노년기를 증가시켜 그것을 감소시키는 것으로 보인다. 또 다른 연구는 나이가 참여 수준과 반비례적인 관계가 아니라 숫자와 통계에 능통하지 않은 환자들은 의사들이 의사 결정을 내리도록 하는 경향이 있다는 것을 발견했다.[29] 문화도 변화를 만든다. 예를 들어, 일반적으로 미국인들은 독일인들보다 의사-환자 관계에서 더 적극적인 역할을 한다. 예를 들어, 후속 질문을 하거나 치료 방법을 연구함으로써 말이다.[29] 한 연구에서, 흑인 환자들은 백인 환자들보다 공유된 의사 결정에 덜 참여한다고 보고했지만,[30] 또 다른 연구는 흑인 환자들이 백인 환자들만큼 참여하기를 원하고 의사와의 건강 관리에 대한 대화를 시작하는 것을 보고할 가능성이 더 높다는 것을 보여주었다.[31]

건강에 더 높은 가치를 두는 개인은 건강에 더 낮은 가치를 두는 개인에 비해 의학적 의사결정에 있어 수동적인 역할을 할 가능성이 높다.[28] 아로라와 맥호니는 발견이 건강에 높은 가치를 두는 사람들의 건강과 관련된 우려에 관한 한 그들의 불안의 결과일 수 있다고 추정하며, 이는 그들 자신보다는 전문가에게 중요한 의학적 결정을 하게 하는 경향으로 이어진다.[28]

환자에게 자신의 의료 기록에 대한 제약이 없는 실시간 접근 권한을 부여하면 자신의 건강에 대한 이해도가 높아지고 자신을 돌보는 능력이 향상된다는 증거가 늘어나고 있다.[32] 연구 결과는 완전한 기록 접근은 환자가 비정상적인 검사 결과를 추적하고 언제 진료를 받아야 하는지를 결정하는 등 치료의 질에 더 적극적으로 관여할 수 있게 한다는 것을 보여준다.[33] 환자에게 의사의 방문 노트를 즉시 열람할 수 있도록 하는 것은 의사와 환자 관계에 긍정적인 영향을 미침으로써 환자의 신뢰, 안전 및 참여도를 향상시키는 것으로 입증되었다.[34][35] 노트에 접근할 수 있는 환자들도 자신의 의료기록 생성에 보다 적극적인 역할을 수행하는 데 더 큰 관심을 보인다.[32] 오픈노트의 채택은 최근 환자 참여를 통한 진단 정확도를 향상시키기 위한 수단으로 의학연구소가 권고하고 있다.[36]

다른 연구들은 환자 참여의 가장 강력한 예측 변수는 환자 자체의 특성이 아니라 임상 환경이나 의사의 의사 소통 방식과 같은 상황에 특수하다는 것을 보여주었다.[37][38] 파트너십 구축과 의사들의 지지적 의사소통의 빈번한 사용은 더 큰 환자 참여 촉진으로 이어졌다.[39] 유방 촬영 검사의 맥락에서, 상대적 위험 수치 대 절대 위험 수치를 표현하는 방법과 같은 의사들의 메시지 전달 스타일은 공유된 의사 결정을 향한 환자의 인식에도 영향을 주었다.[40]

일반적으로 내과의사는 참여도가 낮은 환자보다는 참여도가 높은 환자와 대화할 때 환자 중심의 의사소통을 한다.[38] 또한, 환자가 같은 인종의 의사와 상담할 때, 환자는 다른 인종의 의사보다 그 의사가 그들과 더 관련이 있다고 인식한다.[30]

SDM의 모델

OPTION 모델

Elwyn 외 연구진은 의사결정을 필요로 하는 문제를 정의하는 다음 단계 a)로 구성된 공유 의사결정을 위한 일련의 역량을 설명했으며, b) 등유석의 설명(임상적으로 말하면 치료법 중 선택할 것이 거의 없다는 의미) 및 c)에서 제공하는 최상의 행동 방침에 대한 불확실성을 설명했다.사용 가능한 옵션의 속성과 d) 심의 과정을 지원하는 구성.[41] 이러한 단계를 바탕으로 임상의사가 의사결정에 환자를 관여시키는 정도를 측정하는 평가 척도(OPTION 척도)[42]가 개발되어 네덜란드어, 중국어, 프랑스어, 독일어, 스페인어, 이탈리아어로 번역되었다.[43]

3대 토크 모델

또 다른 모델은 팀 토크, 옵션 토크, 의사결정 토크 등 세 가지 "대화" 단계를 제안한다. 첫째, 대체 행동(옵션)의 존재를 인식한다는 생각을 도입하면서 환자와 지지 관계를 형성하기 위한 임상의의 노력 - 이것은 환자와 그들의 가족과 팀을 구성하기 위한 것이다. 둘째로, 임상의는 가능성이 있는 유익성과 위해성의 확률을 설명하고 설명하면서 옵션을 명확히 소개한다. 마지막 단계에서 환자의 선호도는 구성되고, 도출되며, 통합된다. 이것이 의사 결정 대화다. OPTION 척도의 5개 항목 단축 버전이 이 모델에 기초하여 출판되었다.[44]

인터프로페셔널 모델

점점 더 많은 돌봄이 개인이 아닌 간호사, 사회복지사 및 기타 돌봄 제공자를 포함하는 전문 의료 팀 간 돌봄 서비스를 통해 전달된다. 이 설정에서 환자의 건강관리 결정은 동시에 또는 연속적으로 여러 전문가와 공유된다. IP-SDM(Interprofessional Shared Decision Making) 모델은 이러한 복잡성을 고려한 3차원 2축 프레임워크다. 그것의 세 가지 수준은 개인 수준의 맥락적 영향, 체계적 또는 조직적 수준의 영향, 그리고 더 넓은 정책 또는 사회적 수준의 영향이다. 축은 SDM 프로세스(수직)와 관련자(수평)이다.[45] 하나 이상의 의료 전문가 및 가족 구성원과 상호 작용하면서 환자는 의사결정에 대한 설명, 정보 교환, 가치와 선호 도출, 옵션의 타당성 논의, 선택 대 결정의 선호, 계획 및 구현을 포함하는 구조화된 프로세스를 거친다. 결정 및 결과.[46] 2011년 이 모델이 검증된 이후 재활, 치매, 정신건강, 신생아 집중치료, 병원 목회, 교육연구 등에서 채택됐다.[47][48][49]

생태모델

환자 참여 측정은 또한 공유된 의사결정 측면의 측정에 사용될 수 있다. 스트리트(Street)의 연구에 근거한 환자 참여의 생태학적 모델은 환자 참여의 네 가지 주요 구성요소를 포함한다.[37][38] 첫째는 정보를 찾는 것으로, 환자가 의사에게 정보를 확인하도록 요구하는 횟수(예: 의사가 정보를 반복하도록 요청하거나 의사가 정보를 이해했는지 확인하기 위해 말한 내용을 요약하는 것)와 함께 환자가 묻는 건강 관련 질문의 수로 측정된다. 두 번째 구성 요소는 의사에게 권고하거나 의견이나 선호도를 표현하거나 의견 차이를 표현하는 등 적극적인 발언이다. 세 번째 구성 요소는 의사에게 요청하거나 요청하지 않고 증상, 의료 기록 및 심리학적 요인에 대한 정보를 제공하는 것이다. 환자 참여의 마지막 요소는 불안, 걱정, 부정적인 감정과 같은 감정적인 반응을 포함한 우려의 표현이다. 참여 정도는 환자가 얼마나 자주 이러한 4가지 중요한 행동을 보이는지에 따라 결정될 수 있다.

의사 결정 보조 도구

공유된 의사결정은 환자가 최선의 치료 옵션을 선택할 수 있도록 도와주는 의사결정 보조 기구의 사용에 점점 더 의존한다. 리플릿, 비디오 또는 오디오 테이프 또는 인터랙티브 미디어가 될 수 있는 환자 의사결정 보조기구는 환자-의사 관계를 보완하고 환자가 자신의 가치와 선호에 가장 가깝게 의료 결정을 내리는 데 도움을 준다.[50][51] 쌍방향 소프트웨어 또는 인터넷 웹사이트도 공유 의사결정을 용이하게 하도록 설계되었다.[52][53] 연구에 따르면 의사 결정 보조 기구의 사용은 의사들에 대한 환자의 신뢰를 증가시켜, 공유된 의사 결정 과정을 용이하게 할 수 있다.[54] 의사결정 보조자(2010년까지)에 대한 많은 연구와 실행 연구가 '건강관리에서의 공유 의사결정: 증거 기반 환자 선택' 2차 개정판에 수록되어 있다.[page needed][55]

캐나다의 아네트 오코너 교수와 영국의 글린 엘윈 교수가 이끄는 연구자 모임인 국제환자결정원조표준(IPDAS) 협업이 환자 질 결정에 도움을 주기 위한 전 세계 14개국 100여 명의 참가자들의 노력을 대변하는 표준 세트를 발간했다.감독 보조 [56]기구 IPDAS 표준은 환자와 의료전문가가 의사결정 보조기구의 내용, 개발 과정 및 효과를 평가할 수 있도록 돕는다. IPDAS에 따르면 인증된 의사결정 보조기구는 예를 들어 옵션에 대한 정보를 제공하고, 결과의 확률을 나타내며, 환자의 가치를 명확히 하는 방법을 포함해야 한다.[57]

공유 의사결정(SDM)의 의사결정 부분을 다루는 주요 장소는 다중 기준 의사결정 분석(MCDA) 방법의 사용이다. ISPOR의 첫 번째 보고서는 MCDA 이머징 굿 프랙티스 태스크 포스가 MCDA가 지원하는 것으로 SDM을 식별한다.[58] 같은 집단의 두 번째 ISPOR 보고서에는 건강관리에서의 MCDA 사용기술의 상태에 대해 다음과 같이 기술되어 있다: "건강관리에서 MCDA를 사용하는 것은 초기 단계에 있으므로, 어떤 좋은 실천요강도 현시점에서는 「신흥」이라고밖에 생각할 수 없다... 건강관리에서 MCDA의 사용을 알려야 하는 좋은 관행을 식별하는 것은 가능하지만, 불가피하게 이러한 노력은 추가 연구로 이득을 볼 것이다."[59]

불행히도, 오늘날 의료에 사용되는 MCDA 모델의 대부분은 비의료용 어플리케이션을 위해 개발되었다. 이는 의료와 특히 공유된 의사 결정에서 MCDA 모델을 오용하는 많은 사례로 이어졌다.

대표적인 예가 생활 필수 SDM에 대한 의사결정 보조의 사례다. 생명에 중요한 공유 의사결정을 위해 첨가제 MCDA 모델을 사용하는 것은, 첨가제 모델은 본질적으로 보상적이기 때문에 오해의 소지가 있다. 즉, 한 속성에서 좋은 성능은 다른 속성에서 낮은 성능을 보상할 수 있다. 첨가제 모델은 높은 수명의 질과 관련이 있지만 기대 수명이 매우 짧은 치료법이 중간 정도의 수명의 질은 낮지만 기대 수명은 훨씬 더 긴 치료법보다 더 나은 선택으로 권고될 수 있는 직관에 반하는 시나리오로 이어질 수 있다.[60]

의사결정 보조기구의 사용에 환자를 참여시키는 수많은 접근방식이 있지만, 니즈 평가부터 내용 개발 검토, 프로토타이핑, 파일럿 및 사용적합성 시험에 이르기까지 의사결정 보조기구의 설계와 개발에 환자를 참여시키는 접근방식은 전반적으로 프로세스에 유리할 것이다.[61]

생활중요 공유의사결정을 위한 합리성 평가

Morton은 의사결정 도구에 대한 일반적인 타당성 테스트를 제안했다. 

결정규칙이 잘못됐다는 확실한 신호는 답이 뻔하고 잘못된 결과가 나오는 상황에 이를 적용하면 된다.

위와 같은 고려사항들은 쿠조스키, 트라이안타필루, 야나세에게 생명에 중요한 SDM의 경우에 대한 "합리성 시험"을 도입하도록 동기를 부여했다.[60] 그들의 합리성 시험은 다음과 같은 핵심 질문을 한다.

"조용히 죽음을 초래하는 치료법이 허용 가능한 부작용을 일으키는 치료법을 능가할 수 있을까?" [60]

이 시험에 "예"로 답하는 의사결정 보조기구는 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있기 때문에 생명 중요한 SDM에 대해 고려해서는 안 된다. "아니오" 답변은 고려를 위한 필요조건이지만 충분하지는 않다는 점에 유의한다.[60] MCDA 모델도 개인의 선호도를 현실적으로 반영할 필요가 있다.

앞의 저자들은 또한 다중 속성 효용 이론(MAUT)과 QALY(품질 조정 수명) 개념을 바탕으로 한 생명-중요성 SDM에 대한 모델을 제시하였다. 그들의 모델은 타당성 테스트를 통과했다. 모델은 평균 건강 효용 값을 곱한 치료법에 따라 기대 수명의 산물로 정의되는 최대 품질 조정 기대 수명(QALE)과 관련된 치료를 선택한다.[60]

평균 건강 효용 값은 특정 치료법에 따른 부작용 발생 확률의 곱에 해당하는 부작용에 따른 건강 효용 값을 합한 값이다.

SDM에 적합한 의사결정 보조기구를 설계하는 주제는 SDM에서 중요한 것이며, 따라서 SDM이 완전한 잠재력에 도달할 수 있도록 하기 위해 과학 및 실무자 커뮤니티의 더 많은 작업이 필요하다.

실행

자금후원기관이 지식번역을 강조함에 따라, 즉, 과학적 연구결과가 실제의 변화를 이루도록 하는 것과 같이, 공동의 의사 결정의 연구자들은 SDM을 구현하거나 실현하는 것에 초점을 맞추었다. 보건 전문가와 환자가 인식하는 공유 의사결정 장벽에 대한 연구를 바탕으로 많은 연구자들이 건전하고 이론에 기반한 훈련 프로그램과 의사결정 보조프로그램을 개발하고 그 결과를 평가하고 있다.[64] 캐나다는 의료계 전반에 걸쳐 공유된 의사 결정을 촉진하고 실행하기 위한 실용적인 방법에 초점을 맞춘 연구 의장을 설립했다.[65]

xShared decision making in medical([66]SDM)은 환자와 의사 모두 의료 의사결정 과정에 기여하고 치료 결정에 합의하는 과정이다. 의료 제공자들은 환자에게 치료법과 대안을 설명하고, 그들의 독특한 문화적, 개인적 신념뿐만 아니라 그들의 선호에 가장 잘 맞는 치료 옵션을 선택할 수 있도록 돕는다.[67][68]

많은 문헌들이 공유된 의사 결정의 달성은 의료 전문가들에게 충분한 정보를 제공하는 문제라고 가정하는 것 같다. 환자들이 그것을 기대하도록 힘을 주고 교육하려는 시도가 일부 이루어지고 있다.[69]

법과 정책

의료 전문가들이 환자와 중요한 결정을 공유해야 한다는 윤리적 합의가 점점 더 증가하고 있다는 점을 인정받아, 유럽, 북미[70], 호주의 몇몇 국가들은 공식적으로 의료 정책과 규제 프레임워크에서 공유된 의사 결정을 인정했다.[71] 남아메리카와 동남아시아의 일부 국가들도 관련 정책을 도입했다.[72] 이러한 새로운 정책의 근거는 소비자 또는 환자 권리에 대한 존중에서부터 공유된 의사결정이 의료비를 통제하는 데 도움이 될 수 있다는 것과 같은 보다 실용적인 주장까지 다양하다.[73] 그러나 대체로 정치적 포부와 현실의 괴리는 여전히 하품을 하고 있다.

정부 및 대학 교육 프로그램

캐나다, 독일, 미국

공유된 의사 결정에서 보건 전문가를 양성하는 것은 약물 과다 사용이나 선별 테스트와 같은 의료 시스템의 만성적인 문제를 해결할 수 있는 가능성을 보일 때 정책 입안자들의 관심을 끈다. 캐나다 퀘벡의 1차 진료의사를 위해 고안된 그러한 프로그램 중 하나는 공동의 의사 결정이 바이러스 때문에 자주 발생하고 항생제에 반응하지 않는 급성 호흡기 질환(귀 통증, 축농증, 기관지염 등)에 대한 항생제 사용을 줄일 수 있다는 것을 보여주었다.[74]

일부 의과대학(예: 독일, 네덜란드, 영국, 캐나다)은 이미 이러한 훈련 프로그램을 거주 프로그램에 포함하고 있지만, 의과대학과 지속적인 전문교육 제공자(의료면허 기관 등)의 공동 의사결정 훈련 프로그램에 대한 수요가 증가하고 있다. 기존 프로그램의 지속적인 목록은 그들이 제공하는 것에 있어서 매우 다양하며 거의 평가되지 않는다는 것을 보여준다.[75] 이러한 관찰은 공동의 의사결정을 실천하는 데 필요한 기술을 열거하고 우선순위를 정하려는 국제적인 노력으로 이어졌다.[76] 어떤 핵심역량을 가르쳐야 하고 어떻게 측정해야 하는지에 대한 논의는 공유된 의사결정이 정확히 무엇이며, 의사결정은 항상 공유되어야 하는가, 그리고 어떻게 정확하게 평가될 수 있는가 하는 기본적인 질문으로 되돌아간다.

미국 의학 연구소의 하비 파인버그 소장은 공유된 의사 결정이 환자의 특정한 요구와 선호에 의해 형성되어야 한다고 제안했는데, 이는 의사에게 의사 결정에 대한 모든 책임을 지도록 요구하거나, 반대로 극단적으로는 의사에게 완전히 자율적으로 행동하도록 지지하고 지도해야 할 수도 있다. 결정들[77] 이는 환자의 스타일과 선호도에 부합해야 하는 개입과 마찬가지로 환자의 관여 정도에 대한 선호도도 고려해서 존중할 필요가 있음을 시사한다.[77]

영국

영국의 NHS RightCare Shared Decision-Making Program의 목적은 공유된 의사 결정을 NHS Care에 포함시키는 것이다.[78] 이는 환자 중심의 진료를 촉진하고, 환자의 선택, 자율성 및 임상적 의사결정에 대한 참여를 증가시키고, "나 없이, 나 없이" 나에 대한 어떤 결정도 하지 않는" 것을 현실로 만들려는 광범위한 야망의 일환이다. 공동의사결정 프로그램은 QIPP(품질 향상 생산성 및 예방) 올바른 관리 프로그램의 일부다. 2012년, 이 프로그램은 흥미진진한 새로운 단계에 접어들었고, 세 가지 워크리스트를 통해 환자와 이들을 지지하는 사람들, 그리고 보건 전문가들과 그들의 교육자들 사이에 의사 결정을 공유하는 관행을 포함시키는 것을 목표로 하고 있다.[79] 국가 프로그램의 구성 요소 중 하나는 환자 및 보건 전문가와 의사 결정을 공유하기 위한 수용적 문화를 조성하는 임무를 맡은 선진 품질 동맹(AQuA)의 작업이다.[81]

측정

이 분야의 여러 연구자들은 환자나 의료 전문가 또는 둘 다의 관점에서 또는 외부 관찰자의 관점에서 임상 접촉과 그 효과에서 공유된 의사결정이 어느 정도 이루어지는지를 측정하기 위한 척도를 설계했다.[82] 이러한 규모의 목적은 의료 전문가들이 의료 서비스를 실행하도록 유도하기 위해 이 지식을 적용한다는 목표를 가지고 공유된 의사 결정에서 어떤 일이 일어나고 얼마나 많은 일이 발생하는지 탐구하는 것이다. 이러한 규모에 기초하여 의사가 환자의 의사 결정 요구를 보다 잘 이해할 수 있도록 간단한 도구를 설계하고 있다. 검증된 도구 중 하나인 Sure는 바쁜 클리닉에서 환자들이 치료 결정에 대해 불편해 하는 것을 알아내기 위한 빠른 질문지다(결정적 충돌). Sure는 환자의 의사결정 보조 장치를 평가하는 데 일반적으로 사용되는 O'Connor의 의사결정 충돌 척도를 기반으로 한다.[84][needs update] 찬성 또는 반대 4가지 질문은 확신, 정보 이해, 위험 대비 편익 비율, 조언과 격려의 출처에 관한 것이다.[85][86]

또 다른 관련 측정은 환자 중심의 의사소통의 세 가지 요소를 사용하여 환자-의사 간의 만남을 점수화한다. 즉, 환자의 삶과 환자의 삶을 개념화하는 의사의 능력, 환자의 삶의 환경(예: 업무, 사회적 지원, 가족)과 개인적 발달의 전체 맥락을 탐구하고 공통점에 도달하는 능력이다. 치료 목표와 관리 전략에 대해 환자들을 지지한다.[87]

환자-공급자 통신

저자들은 2018년 발간된 환자-공급자 의사소통 '공유 의사결정 평가에서 휴머니즘적 의사소통'[88]에 대한 체계적 검토에서 "다른 5개 연구에서는 인문학적인 대화의 측면과 SDM의 점수에 대한 점수를 보고하지 않고 보고했다"고 전했다.[89][90][91][88][92] 알마리오 외 [90]연구진은 환자가 보고한 의사 대인관계 기술(DISQ,[93] 100의 ~89), SDM(SDM-Q-9,[94] ~79-100)의 수가 다소 높았지만 시험용 팔에는 큰 차이가 없었다. 슬라토어 외 연구진은 낮은 환자 보고 통신 품질이 환자 고통의 높은 확률과 관련이 있지만, 의사 결정에 대한 환자의 인지된 관여와는 관련이 없다는 것을 보여주었다.[91] 타이 실 [95]외 의사존중(CAHPS)[96]에 대한 한 항목을 사용했으며, 4개의 연구팔에서 참가자의 91-99%가 보고한 것과 유사한 긍정적인 평가를 발견했다. 관측된 SDM 점수는 67%에서 75% 사이였습니다(CollaboRATE,[97] 최고 점수 보고). Juni [92]외 연구진은 의료 관련 환자 자기 보고 경험(CAHPS, 6개 항목)과 자체 보고 및 관찰된 SDM을 모두 평가했다. 그들은 높은 관측 및 자체 보고된 SDM 점수(OPTIONS,[98] 100점 만점에 71점, SDM-Q,[99] 11점 만점에 10.5점)와 CAHPS 질문에 대한 높은 응답률(>97%의 환자가 긍정적으로 응답했다. 하터 외 연구진도 환자 자기 보고 조치와 제3자 관찰자 조치를 모두 사용했다.[89] 이들은 제어 및 개입 암에서 모두 50의 44점(CARE )이, 제어 및 개입 암에서 100의 73점(SDM-Q-9)과 제어 및 개입 암(OPTION12[101])의 21 대 27의 SDM 점수가 나왔다고 보고했다.

팽창

공유 의사결정 연구자들은 의료 의사결정에 관여하는 것이 항상 임상 환경에서 한 명의 환자와 한 명의 의료 전문가에만 국한되는 것은 아니라는 사실을 점점 더 많이 고려하고 있다. 한 번에 여러 가지 건강 문제가 발생할 수 있는 노인을 돌보는 데 관련된 전문 팀과 같이 한 명 이상의 의료 전문가가 의사결정에 관여하는 경우가 많다. 예를 들어, 일부 연구자들은 전문직간 팀이 자신들과 환자들 사이에 공유된 의사결정을 어떻게 실천할 수 있는지에 초점을 맞추고 있다.[102] 연구자들은 또한 특히 그들이 그 사람에게 약을 주거나, 운반하거나, 청구서를 지불할 책임이 있는 경우, 아픈 사람의 배우자, 가족 보호자 또는 친구를 포함하도록 공유된 의사 결정의 정의를 확대하고 있다. 이러한 결정을 무시하는 결정은 현실적인 옵션에 기초하지 않거나 끝까지 지켜지지 않을 수 있다.[103] 노약자와 요양보호사가 집에 머물거나 요양시설에 입주하는 것에 대해 직면하는 결정과 같이 사회적 함의가 넓은 건강관리 분야에도 공유된 의사결정이 현재 적용되고 있다.[104]

환자 권한 부여

환자 권한 부여는 환자가 자신의 건강관리에 대해 내린 결정에 능동적인 역할을 할 수 있도록 한다. 환자 권한을 부여하려면 환자가 의사 및 기타 제공자와의 존중 커뮤니케이션, 환자 안전, 증거 수집, 현명한 소비자주의, 공유된 의사 결정 등과 같은 관리 측면에 대해 책임을 져야 한다.[105]

EMPAThiE 연구는 능력이 있는 환자를 "..." 환자라고 정의했다. 일상 생활에서 그들의 상태 관리를 통제한다. 그들은 삶의 질을 향상시키기 위해 조치를 취하고, 자신의 행동을 조정하고, 필요한 경우 타인과 파트너십을 맺어 최적의 복지를 이루기 위해 필요한 지식, 기술, 태도, 자각을 갖추게 된다."[106]

여러 나라들이 이 문제에 대한 인식을 높이기 위해 법을 통과시키고 여러 가지 캠페인을 벌이고 있다. 예를 들어, 2002년 3월 2일 프랑스에서 제정된 법률은 환자의 권리와 책임이 재조명되는 '건강 민주주의'를 목표로 하였고, 그것은 환자에게 그들의 건강을 통제할 수 있는 기회를 주었다. 크로아티아, 헝가리, 카탈로니아와 같은 나라에서도 비슷한 법이 통과되었다. 같은 해 영국은 환자들에게 건강관리에 대한 그들의 책임을 상기시키기 위한 벌칙금을 통과시켰다.

2009년에는 영국과 호주의 건강하지 못한 생활습관의 비용과 책임문화의 필요성을 강조하기 위한 캠페인이 시작되었다. 유럽연합은 이 문제를 심각하게 받아들였고 2005년부터 세계보건기구(WHO)의 협조를 얻어 다양한 정책에 의한 환자의 권리 문제를 정기적으로 검토해왔다. 각종 의료협회도 권리장전이나 선언에 의한 환자의 권한 부여의 길을 따라왔다.[107]

품질 지표로서 SDM 측정

최근 몇 년 동안 환자 중심 치료 및 공유 의사 결정(SDM)[ref]Elwyn G, Frosch DL, Kobrin S (August 2016). "Implementing shared decision-making: consider all the consequences". Implementation Science : IS. 11: 114. doi:10.1186/s13012-016-0480-9. PMC 4977650. PMID 27502770.</ref>는 더욱 중요하게 여겨졌다.<>M, Martín-Díaz M, Mignini L, 칸 KS, Trigueros R, Bueno-Cavanillas A(2월 2021년)refMaes-Carballo."평가의 이용 공유 의사 결정 형성에 유방 암:.국제 Survey".국제 저널 환경 연구원 및 공중 보건의. 18(4). doi:10.3390/ijerph18042128.PMC 7926688.PMID 33671649.<>/ref>가 있어야 한다고 더 좋은 지표(QIs)SDM.[108]그러나, 질에 대해 지표들은 유방 암 치료 품질 지표와 관리의 기준 등에 관한 같은 나라에도 없는 합의가 있음을 보여 주는 최근 스페인 연구의 평가에 초점을 맞추고 제안되어 왔다. 유방암에 대한 전 세계 QI에 대한 광범위한 체계적 검토는 절반 이상의 국가가 BC케어의 우수성을 달성하기 위해 국가적인 임상 경로나 통합된 유방암 치료 과정을 수립하지 않았음을 보여주었다. BC 관리 품질 평가를 위한 QI에는 이질성이 있었다.[109] 1차 진료, 환자 만족도, SDM에 초점을 맞춘 품질 지표가 부족하다.[110]

혜택들

최근 한 연구에 따르면, 공유된 의사결정에 참여하는 개인들은 더 안정감을 느낄 가능성이 있고 회복에 대한 강한 의지를 느낄 수 있다고 한다.[111] 또한, 연구는 SDM이 치료 품질에 대한 더 높은 판단으로 이어진다는 것을 보여주었다.[112] 게다가, SDM은 환자들에게 더 큰 자기 효능을 가져오고, 결과적으로 더 나은 건강 결과를 낳는다.[113] 환자가 의사결정 과정에 더 많이 참여하면 자기관리 행동의 빈도도 증가한다.[114] 자기관리 행동들은 크게 세 가지 범주로 분류된다: 건강 행동 (운동과 같은); 소비자 행동 (새로운 치료에 대한 위험을 읽는 것과 같은); 그리고 질병에 특화된 관리 전략.[115] 비슷한 맥락에서 최근 한 연구에서는 당뇨환자의 경우 의사가 제공한 정보를 개인이 더 많이 기억할수록 가정에서의 자기관리 행동에 더 많이 참여한다는 사실을 밝혀냈다.[116]

환자에게 개인 관상동맥 위험 정보를 제공하는 것은 환자들이 콜레스테롤 수치를 향상시키는데 도움을 줄 수 있다.[117] 이러한 발견은 의사들의 개인화된 피드백에 대응하여 자체 관리 기법이 개선되었기 때문일 가능성이 높다. 또한 다른 연구의 결과는 심혈관계 위험 계산기의 사용이 치료 결정 과정과 결과에 대한 환자의 참여와 만족도를 증가시키고 의사 결정 후회를 감소시켰다는 것을 보여준다.[118]

문제

일부 환자들은 SDM 모델이 최선의 치료 접근법이라고 생각하지 않는다. 질적 연구에 따르면, SDM에 대한 장벽은 상황에 대한 인식된 통제력의 결여로 인한 참여를 회피하려는 환자의 욕구, 환자와 감정적인 관계를 맺지 못하는 의료 전문가의 무능력, 과신뢰하고 지나치게 확신하는 의료 전문가와의 상호작용, 일반적인 구조적 결손 등을 포함할 수 있다. 환자가 상황을 통제할 수 있는 기회를 저해할 [119]수 있는 주의사항 더욱이 처분적 요인은 환자가 의료적 의사결정에 참여하는 데 편안함을 느끼는 정도에서 중요한 역할을 할 수 있다. 예를 들어, 높은 특성 불안을 보이는 개인은 의료 의사 결정에 참여하지 않는 것을 선호한다.[120]

의사결정에 참여하는 사람들에게는 잠재적인 불이익이 있다. 환자가 의사결정 과정에 참여할 때, 의사는 결정의 위험과 편익에 대한 불확실하거나 알려지지 않은 증거를 전달할 수 있다.[121] 과학적 불확실성의 의사소통은 의사결정 불만으로 이어질 수 있다.[121] SDM 모델의 비평가들은 환자의 가정에 의문을 제기하고 이의를 제기하지 않기로 선택한 의사는 전반적으로 의사보다 지식이 부족하고 숙련도가 낮은 환자에게 의료적으로 해를 끼친다고 주장한다.[122] 환자 참여를 권장하는 의사는 환자가 환자의 가치와 선호도에 맞는 결정을 내리도록 도울 수 있다.

의료 가이드라인을 설계하는 사람들은 단순히 SDM의 권고사항을 무심코 언급하지 않도록 주의해야 한다.[123]

최근 한 연구에 따르면, 임상 실습에서 SDM을 사용하는 데 있어 가장 큰 장애물은 시간과 자원의 부족이라고 한다.[124] 임상실무 가이드라인에 제대로 반영되지 못하고 있으며, 그 이행에[125] 대한 합의와 장벽이 지속되고 있다. 새로운 정책이 적절한 자원과 제공 시간을 가지고 SDM을 사용할 준비를 하고 임상 실무에서 SDM을 통합하는 데 있어 전문가의 적절한 훈련을 위해 설계되어야 한다는 것은 이미 입증되었다.[124]

1차 진료 시 SDM

나이 든 환자 포함

현재 1차 진료 상담 중 의사 결정에 복수의 건강 상태를 가진 고령 환자를 포함시키는 것이 유익하다는 확실한 결론을 도출할 수 있는 증거는 제한적이다.[126] 의료에 대한 의사결정에 환자가 참여하는 예로는 환자 워크숍과 코칭, 개별 환자 코칭 등이 있다. 이 개발 도상 지역에 대한 추가 연구가 필요하다.

CPG(임상실무 지침) 및 합의문(CS)의 SDM

CPG와 CS에서 SDM 품질과 보고에 대한 연구는 부적절하게 다루어졌다. ASEM II 문구와 RIGHT 계측기에 기초한 지침 문서에[125] SDM의 품질 및 보고를 평가하는 도구가 있다.[128] 최근의 연구에 따르면 유방암 치료에 관한 CPG와 CS에서 SDM 설명, 설명 및 권고사항이 부실하여 이 분야에서 큰 개선의 여지가 남아 있다고 한다. SDM은 최근 몇 년간 CPG와 CS에서 더 자주 보고되었지만, 놀랍게도, SDM은 의학 저널에서 덜 다뤄졌다. SDM은 향후 적절하게 기술되고 촉진되어야 하며, 특정 암 CPG와 CS에서 그것의 거래와 촉진을 평가하기 위해 구체적인 도구가 구현되어야 한다. 의학 저널은 향후 발행하는 CPG와 CS에서 SDM을 지원하는 데 결정적인 역할을 해야 한다.[125]

컨퍼런스

2001년 옥스포드, 2003년 스완지, 2005년 오타와, 2007년 프라이부르크, 2009년 보스턴, 2011년 마스트리히트, 2015년 리마, 2015년 시드니(아우스),[129] 2017년 리옹에서 열린 국제공통 의사결정(ISDM) 콘퍼런스에서 이 분야의 많은 연구자와 실무자들이 2년마다 만난다. 그것은 2019년에 퀘벡시에서 열릴 것이다.[130]

2010년 12월 12~17일 잘츠부르크 글로벌 세미나는 "의료 분야에서 가장 위대한 미개발 자원?"에 초점을 맞춘 세션으로 시리즈를 시작했다. 그들의 의료 Care."[131]강력한 결론에 관한 의사 결정에 Informing과 Involving이 58참가자 가운데 18개국:infor의 세심한 프리젠테이션을 통해일 뿐 아니라 한국은 윤리적으로 환자들이가 더 밀접하게 자신의 요양과 연관된 위험에 대해 의사 결정에 참여할 것은 정당, 실용적이라고 – 나왔다.mati의사 결정 보조 장치/의 사용 및 비용 절감. 보증되지 않은 연습 편차는 때때로 극적으로 감소한다.[132]

의료연구품질청(AHRQ) 아이젠버그 컨퍼런스 시리즈는 "의료 커뮤니케이션, 건강 식자율, 의사결정 공유 및 관련 분야의 전문가들이 모여 의학의 최첨단 발전이 어떻게 최첨단 임상적 의사결정으로 전환될 수 있는지에 대한 통찰력을 제공한다.그리고 건강 의사소통이 개선되었다."[133]

참고 항목

참조

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