개골절

Open fracture
개골절
구스틸로 제3형 골절
전문정형외과

복합골절(compound fracture)이라고도 불리는 개방골절은 골절된 뼈 근처의 피부에 개방된 상처가 있는 뼈 골절(broken bone)의 한 종류입니다.피부 상처는 보통 뼈가 피부 표면을 뚫고 들어가면서 발생합니다.개방골절은 응급상황으로 도로교통사고와 같은 고에너지 외상에 의해 발생하는 경우가 많으며 뼈와 주변 [1]연조직의 손상 정도가 높은 것과 관련이 있습니다.개방형 골절은 심각한 감염 및/또는 출혈의 위험으로 인해 생명을 위협하거나 사지를 위협할 수 있습니다(사람은 사지를 잃을 위험이 있습니다).뼈의 부정결합 또는 뼈의 비결합 위험을 포함한 다른 합병증.개방 골절의 심각도는 다양할 수 있습니다.개방골절 진단 및 분류를 위해 가장 일반적으로 사용되는 방법은 Gustilo-Anderson 개방골절 분류입니다.또한 치료를 안내하고 임상 결과를 예측하는 데도 사용할 수 있습니다.첨단 외상 생명 지원은 열린 골절을 치료하는 첫 번째 행동 방식이며 외상의 경우 다른 생명을 위협하는 상태를 배제하는 것입니다.감염 [1]위험을 줄이기 위해 최소 24시간 동안 항생제를 투여하기도 합니다.세팔로스포린은 일반적으로 항생제의 첫번째 계열입니다.개방성 골절의 주된 관리는 치료적 관개, 상처 박리, 상처 조기 폐쇄 및 뼈 고정입니다.이 모든 행동들은 감염의 위험을 줄이는 것을 목표로 하고 있습니다.가장 흔히 다치는 뼈는 경골이고 노동연령의 젊은 남성들은 개방형 골절의 위험이 가장 높은 집단입니다.골다공증과 연조직 문제가 있는 노인들도 위험에 처해 있습니다.

징후 및 증상

상처의 심각도가 크게 다를 수 있기 때문에 개방 골절의 특징은 다양합니다.대부분의 열린 골절은 뼈가 부러져 피부 밖으로 튀어나오는 것이 특징이지만, 아주 작은 "구멍" 피부 상처와 관련된 뼈가 부러지는 경우도 있습니다.이 두 부상 모두 개방 [2]골절로 분류됩니다.일부 열린 골절은 심각한 혈액 손실을 가져올 수 있습니다.대부분의 열린 골절은 신경, 힘줄, 근육, 혈관 [1]등 뼈 근처와 주변의 연조직에 광범위한 손상을 줍니다.

합병증

뼈가 부러져 외부 환경에 노출되면 감염 확률이 높아집니다.뼈 자체뿐만 아니라 주변의 연조직이 모두 감염될 수 있는데, 이것을 골수염이라고 합니다.추가적인 합병증으로는 치료되지 않는 부러진 뼈 끝을 비결합이라고 하며, 부러진 뼈가 잘못된 방향으로 치유되는 것을 말결합이라고 합니다.긴 뼈의 개방된 골절은 이후 주변 조직에 손상을 초래하여 구획 증후군을 초래할 수 있습니다.또한 지방색전증의 발병 가능성이 있으며 둘 다 [2][3]급성 개입이 필요합니다.마지막으로 외상 경험의 환경에서 개방형 골절이 흔히 발생하며, 이러한 사건의 동반 발생은 만성적인 통증과 정신건강 [4][5]장애로 이어질 수 있습니다.개방골절의 설정이나 상해의 메커니즘은 감염 위험에 영향을 미칠 수 있는데, 예를 들어 외부의 물체나 상처의 더러움 [6]등이 감염 위험을 높입니다.

원인들

개방골절은 고에너지 물리력(트라우마), 자동차 사고, 총기, [7]높이 추락 등 직접적인 충격에 의해 발생할 수 있습니다.간접 메커니즘에는 비틀림(비틀림 부상)과 서 있는 [7]자세에서 떨어지는 것이 포함됩니다.이러한 메커니즘은 일반적으로 연조직의 실질적인 탈염과 관련이 있지만 작은 구멍과 조직에 응고된 혈액의 축적으로 더 미묘한 모양을 가질 수도 있습니다.외상의 특성에 따라 다양한 유형의 [8][9]골절이 발생할 수 있습니다.

일반 골절

뼈 골절은 뼈에 심각한 외상을 입혀서 발생합니다.이러한 외상은 직접 타격, 축 방향 하중, 각력, 토크 또는 [10]이들의 혼합과 같은 다양한 힘에서 발생할 수 있습니다.폐쇄형, 개방형, 응력형, 단순형, 감쇄형, 녹색봉형, 변위형, 가로형,[11][12] 경사형 등 다양한 골절 유형이 있습니다.

병적 골절

경미한 외상에서 질병에 걸린 뼈로 인한 결과입니다.이러한 기존의 과정에는 전이성 병변, 골낭종, 진행성 골다공증 [9]등이 포함됩니다.

골절-탈구

골절과 탈구가 [8]동시에 일어나는 심각한 부상.

총상

고속 발사체로 인해 조직을 통과하면서 2차 [9]충격파와 공동 현상을 통해 손상을 입힙니다.

진단.

개방성 골절에 대한 최초의 평가는 생명을 위협하는 다른 부상을 배제하는 것입니다.ATLS(Advanced Trauma Life Support)는 그러한 부상을 배제하기 위한 최초의 프로토콜입니다.환자가 안정되면 분류 시스템을 사용하여 부상의 심각성을 판단하는 것을 포함하여 정형외과적 부상을 평가할 수 있습니다.부상 메커니즘은 환자에게 전달되는 에너지의 양과 오염 정도를 파악하는 데 중요합니다.다른 숨겨진 부상을 평가하기 위해서는 모든 사지가 노출되어야 합니다.상처의 특징을 자세히 기록해야 합니다.신경학과 환지의 혈관 상태는 신경이나 혈관 부상을 배제하는 데 중요합니다.다리와 팔뚝 [13]골절의 경우 구획 증후군 의심이 높은 지수를 유지해야 합니다.

분류

개방골절을 분류하려는 많은 분류 시스템이 있습니다. 예를 들어, Gustilo-Anderson 개방골절 분류, Tsherne 분류, 그리고 Müller AO 분류가 있습니다.그러나 Gustilo-Anderson 개방골절 분류는 가장 일반적으로 사용되는 분류 [1]체계입니다.Gustilo 시스템은 부상 에너지, 연조직 손상, 오염 정도, 골절의 소멸 정도에 따라 골절 등급을 매깁니다.학년이 올라갈수록 [13]골절의 결과는 더 나빠집니다.

Gustilo 개방골절 분류
구스틸로 등급 정의.
I 개방골절, 깨끗한 상처, 길이 1cm 미만의 상처
Ⅱ 개방골절, 상처는 1cm를 넘지만 길이는 10cm 미만이며[14] 광범위한 연조직 손상, 플랩, 발진은 없습니다.
IIIA 상처의[14][15] 크기에 관계없이 광범위한 연조직 열상 또는 플랩, 고에너지 외상(총상 및 농장 부상)에도 불구하고 골절된 뼈의 적절한 연조직 범위를 갖는 개방형 골절
IIIB 광범위한 연조직 손실과 골막 박리 및 뼈 손상을 동반한 개방 골절.보통 대규모 [14][15]오염과 관련이 있습니다.종종 추가적인 연조직 적용 절차(예: 자유 또는 회전 플랩)가 필요합니다.
IIIC 연조직 손상의 정도에 관계없이 수리가 필요한 동맥 손상과 관련된 개방 골절.

그러나 Gustilo 시스템에 한계가 없는 것은 아닙니다.이 시스템은 관찰자 간 신뢰도가 50%[13]에서 60%로 제한되어 있습니다.피부 표면의 손상 크기가 반드시 근본적인 연부 조직 손상의 정도를 반영하는 것은 아닙니다.따라서 구스틸로의 진정한 평가는 극장 [13]운영에서만 이루어질 수 있습니다.

관리

급성관리

부상 부위를 세척하고 [16]감염 위험을 최소화하기 위해 치료적 관개 및 상처 제거를 포함한 긴급한 개입이 필요한 경우가 많습니다.지연된 개입의 다른 위험에는 심층 감염, 혈관 손상 및 완전 사지 [16]손실과 같은 장기 합병증이 포함됩니다.상처 세척 후에는 세균 오염을 방지하기 위해 마른 거즈나 젖은 거즈를 상처에 발라야 합니다.상처의 사진을 찍는 것은 다른 의사들에 의한 여러 번의 검사의 필요성을 줄이는데 도움이 될 수 있고, 이것은 고통스러울 수 있습니다.사지를 줄이고 골절 고정을 위해 잘 덧대어진 부목에 넣어야 합니다.펄스는 [13]축소 전후에 문서화해야 합니다.

상처 배양은 22%의 손상 전 배양과 60%의 감염 후 배양에서 긍정적입니다.따라서 수술 전 배양은 더 이상 권장되지 않습니다.수술 후 문화의 가치는 알려지지 않았습니다.파상풍 예방은 클로스트리디움 테타니에 대한 면역 반응을 증진시키기 위해 정기적으로 투여됩니다.항파상풍 면역글로불린은 백신 접종력이 불확실한 매우 오염된 상처를 가진 사람들에게만 표시됩니다.즉각적인 [13]면역력을 제공하기 위해 파상풍 면역글로불린 3000~5000단위의 단일 근육내 투여량이 투여됩니다.

개방 골절을 급성으로 관리하는 동안의 또 다른 중요한 임상적 결정은 예방 가능한 절단을 피하기 위한 노력을 포함하며, 여기서 사지의 기능적인 회복은 분명히 [16]바람직합니다.이 결정이 부상 심각도 도구 점수에만 근거하는 것이 아니라 의사와 본인, 그리고 가족과 진료팀 [16]간의 선택 사항에 대한 전체 논의를 거쳐 결정될 수 있도록 주의를 기울여야 합니다.

항생제

감염 [1]위험을 줄이기 위해서는 광범위 정맥내 항생제를 가능한 한 빨리(이상적으로 1시간 이내) 투여하는 것이 필요합니다.그러나 항생제는 열린 손가락 골절과 저속 총기 부상에서 필요한 이점을 제공하지 못할 수 있습니다.개방성 골절 치료를 위한 1세대 세팔로스포린(세파졸린)이 1차 항생제로 권장됩니다.그 항생제는 대장균, 프로테우스 미라빌리스, 클렙실라 폐렴과 같은 그람 양성 cocci와 그람 음성 막대에 대해 유용합니다.제III형 구스틸로 골절에서 더 많은 박테리아에 대한 항생제의 적용 범위를 확장하기 위해서는 1세대 세팔로스포린과 아미노글리코사이드(젠타미신 또는 토브라마이신) 또는 3세대 세팔로스포린의 조합이 녹농균과 같은 병원균 그램 음성균에 대한 적용을 권장합니다.혐기성 박테리아 클로스트리디움 퍼프링겐스에 의한 가스 괴저를 덮기 위해 페니실린을 첨가하는 것은 논란이 많은 관행입니다.연구 결과에 따르면 표준 항생제 처방이 클로스트리디움 감염을 치료하기에 충분하기 때문에 이러한 치료법이 필요하지 않을 수 있습니다.토브라마이신 함침 폴리(PMMA) 비드 및 항생제 골 시멘트와 같은 항생제 함침 장치는 [13]감염률 감소에 도움이 됩니다.수술 고정 시 임플란트 코팅과 함께 흡수성 캐리어를 사용하는 것도 지역 [17]항생제를 전달하는 효과적인 수단입니다.

항생제의 [1]최적 기간에 대해서는 합의된 바가 없습니다.연구 결과에 따르면 하루 항생제를 줄 때 3일 또는 [13][18]5일 항생제를 줄 때와 비교했을 때 감염 위험에 대한 추가적인 이점이 없다고 합니다.그러나 현재 이것에 대한 증거는 낮고 더 많은 연구가 [18]필요합니다.일부 저자들은 Gustilo Grade I 골절의 경우 3회, Grade IIIA 골절의 경우 상처 폐쇄 후 1일, Grade IIIB 및 IIIC의 [13]경우 상처 폐쇄 후 3일 동안 항생제를 투여할 것을 권고했습니다.

상처관수

상처 관수에 대한 최적의 해결책에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다.연구 결과, 정상적인 식염수나 다른 다양한 형태의 물(증류, 끓이거나 [19]또는 수돗물)을 사용함으로써 감염률에 차이가 없다는 것이 밝혀졌습니다.카스티야 비누와 함께 정상 식염수를 사용할 때도 물을 주는 상처에서 바시트라신과 함께 정상 식염수를 사용할 때와 비교하여 감염률에 차이가 없습니다.또한 연구에 따르면 관개 상처에서 고압 펄스 세척(HPPL)과 비교했을 때 저압 펄스 세척(LPPL)을 사용한 감염률에 차이가 없습니다.관개를 위한 최적의 유체량 또한 정해지지 않았습니다.유형 I 골절의 경우 3리터, 유형 II 골절의 경우 6리터, 유형 III [13]골절의 경우 9리터로 골절의 심각도에 따라 관수액을 결정하는 것이 좋습니다.

상처 부스러기

상처 제거의 목적은 피부, 피하 지방, 근육 및 뼈를 포함한 모든 오염되고 생존할 수 없는 조직을 제거하는 것입니다.뼈와 연조직의 생존 여부는 출혈 능력에 따라 결정됩니다.한편, 근육의 생존 가능성은 색상, 수축성, 일관성, 그리고 출혈 능력에 의해 결정됩니다.상처 제거 및 폐쇄를 수행하는 최적의 시기는 논의되며 부상의 심각성, 사용 가능한 자원 및 항생제, 개인의 [20][1]필요에 따라 결정됩니다.분해 시간은 6시간에서 72시간까지 다양하며, 폐쇄 시간은 즉시(72시간 미만) 또는 지연(72시간에서 최대 3개월)[20]될 수 있습니다.부상 [13][21]후 72시간까지와 비교하여 부상 후 6시간 이내에 수술을 시행하는 경우 감염률에 차이가 없습니다.NICE 가이드라인에 따르면 오염이 심하거나 출혈이 많은 개방 골절(혈관 손상)[22]의 경우 수술적 박리를 즉시 시행해야 합니다.오염이 심하지 않은 고에너지 개방 골절의 경우 NICE 가이드라인은 사고 후 12시간 이내에 수술용 이물질 제거를, 기타 개방 골절의 경우 24시간 [22]이내에 수술용 이물질 제거를 권장합니다.

수술관리

조기에 골절 고정 및 고정을 통해 연조직 손상을 방지하고 상처 및 뼈 치유를 촉진합니다.이는 관절 강직을 방지하기 위해 조기에 관절 운동을 할 수 있는 관절 내 골절의 치료에서 특히 중요합니다.골절 관리는 사람의 전반적인 상태, 골절 양상과 위치, 연조직 손상 정도에 따라 달라집니다.개경골 [23]골절의 수술적 치료는 원형과 비형식 수내 못 박기 모두 허용됩니다.두 기법 모두 수술 후 치유, 수술 후 감염, 임플란트 고장 및 구획 [23]증후군의 비율이 비슷합니다.무림수내 못 박기는 외부 [24]고정에 비해 표재성 감염 및 부정합 발생률이 낮아 유리합니다.하지만, 수술 후 사람의 체중 [24]조절을 면밀히 하지 않으면, 꿈틀꿈틀 못 박기는 높은 하드웨어 고장률을 초래할 수 있습니다.외부 고정과 비교하여, 무림 수내 못 박기는 수술 [24]후 깊은 감염, 지연된 결합 및 비결합의 비율이 비슷합니다.소아의 개방형 경골 골절에 대해서는 외부 고정보다는 정형외과 깁스를 사용하는 경향이 증가하고 있습니다.골이식은 골절 치료에도 도움이 됩니다.그러나 플레이트와 나사를 이용한 내부 고정은 [13]감염률을 높이기 때문에 권장되지 않습니다.절단은 최후의 수단으로 조직의 생존 가능성과 범위, 감염, 혈관계 [25]손상 정도 등의 요인에 의해 결정됩니다.

상처관리 및 폐쇄

병원에서 획득한 감염률을 줄이기 위해서는 상처를 조기에 폐쇄하는 것이 좋습니다.1, 2등급 골절의 경우 상처는 2차적인 의도나 1차적인 폐쇄를 통해 치유될 수 있습니다.음압 상처 치료법(진공 드레싱)의 효과를 제시하는 것은 명백한데,[25][26] 몇몇 출처는 감염 위험이 감소했다고 언급하고 다른 출처는 입증된 [27]이점이 없다고 제시했습니다.

결과물

감염

개복골절의 감염률은 부상의 특성, 치료의 종류와 시기, 환자 [28]요인에 따라 달라집니다.감염률이 더 높은 것은 더 높은 Gustilo 분류와 관련이 있는데, III 등급 골절의 감염 위험은 최대 19.2%이고 I 또는 II 등급 골절은 [29]감염 위험이 7.2%에 이를 수 있습니다.깊은 감염의 가능성은 부상 지속과 [28]항생제 투여 사이의 시간이 증가함에 따라 더욱 높아집니다.담배를 피우거나 [28]당뇨병이 있는 환자에게서 감염될 위험이 증가합니다.감염된 개복골절에 관련된 가장 흔한 병원체는 황색포도상구균입니다.[30]

역학

찌그러진 부상은 가장 흔한 부상 형태이며, 서 있는 높이에서 넘어진 부상과 도로 교통사고가 그 뒤를 이룹니다.개방골절은 여성보다 남성에서 7대 3, 발병 연령은 각각 40.8세와 56세의 비율로 더 자주 발생합니다.해부학적 위치를 보면 일반 인구 10만 명당 연간 14명의 비율로 손가락 지골 골절이 가장 많고, 경골 골절이 연간 인구 10만 명당 3.4명, 원위 반지름 골절이 [13]연간 인구 10만 명당 2.4명으로 뒤를 이었습니다.Gustilo Grade I 골절의 감염률은 1.4%이며, 그다음으로 Grade I 골절 3.6%, Grade IIIA 골절 22.7%, Grade IIIB 및 IIIC [31]골절 10~50% 순입니다.

역사

고대 이집트에서는 의사들이 개복골절을 진단하고 치료하고 있었습니다.치료는 부러진 뼈를 물리적인 기동으로 다시 곧게 만드는 수동 축소술과 부목과 국소 연고를 바르는 것으로 구성되었습니다.부목은 린넨과 막대기 또는 나무껍질을 사용하여 만들었습니다.열린 골절 부위에 매일 꿀, 기름기, 식물성 섬유로 만든 보푸라기 등으로 구성된 국소 연고를 발랐습니다.하지만 고대 이집트인들은 개방골절이 예후가 좋지 않다고 지적했고, 개방골절로 [32]사망한 사람들을 포함한 5대 왕조의 무덤이 발견되었습니다.

19세기 크림 전쟁 동안, 개폐 골절의 안정화를 위한 회반죽의 사용은 선구적이었습니다.이 새로운 기술을 도입한 선구적인 러시아 외과 의사는 예술 작품을 만드는 [33]조각가들을 보면서 영감을 받았다고 합니다.

1850년대 이전에는 외과의사들이 개복골절을 가진 사람들의 팔다리를 절단했는데, 이는 생명을 위협할 수 있는 심각한 패혈증과 괴저와 관련이 있었기 때문입니다.조셉 리스터가 수술에서 무균 기술을 채택한 20세기까지만 해도 개방 골절로 인한 사망률이 50%에서 9%[13]로 줄었습니다.

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