장기 조달

Organ procurement
장기수집
메슈D020858

장기조달(Organ harvesting이라고도 함)은 일반적으로 장기이식을 위해 재사용하기 위해 장기나 조직을 제거하는 수술 절차다.[1]

절차들

장기 기증자가 인간인 경우, 대부분의 국가는 장기 이식을 고려하기 위해 기증자가 법적으로 사망할 것을 요구한다(예: 심장 또는 뇌사). 일부 장기에서는 살아있는 기증자가 장기의 근원이 될 수 있다. 예를 들어, 살아있는 기증자들은 잘 맞는 기증자에게 신장 하나 또는 간 일부를 기증할 수 있다.

장기들은 심장의 고동이 오랫동안 멈춘 후에 조달할 수 없다. 따라서, 뇌사 후 기증은 일반적으로 장기들이 몸에서 제거되어 얼음 위에 놓이기 몇 분 전까지 기증자의 심장으로부터 여전히 혈액을 받고 있기 때문에 선호된다. 뇌사 평가를 보다 효율적으로 표준화하기 위해 미국신경과학원(AAN)은 2010년에 새로운 일련의 지침을 발표했다. 이 지침들은 뇌사 확립을 위해 원인이 알려진 혼수상태, 뇌줄기 반사기능 부재, 무호흡 등 3가지 임상기준을 충족하도록 요구하고 있다.[2]

심장사후 기증에는 의사들이 인공호흡기와 뇌 활동이 아직 어느 정도 남아 있는 환자들을 위한 다른 형태의 생명유지장치를 중단한 후 몇 분 이내에 장기를 이식하는 것이 포함된다. 이는 환자의 선진적인 지시나 가족의 희망에 따라 환자가 생명유지장치에서 탈퇴하게 되는 상황에서 발생한다. 이 같은 결정이 내려진 뒤 가족에게 연락해 장기기증을 고려하게 된다. 생명지원이 일단 철회되면, 잠재적 기증자의 심장이 자연적으로 다시 뛰기 시작하는 것을 막기 위해 2-5분의 대기 시간이 있다.[3] 이 대기 기간이 지나면 장기에 혈관이 공급되지 않는 시간을 최소화하기 위해 장기 조달 수술이 가능한 한 빨리 시작된다. DCD는 1981년 미국에서 '뇌사'가 법적 정의가 되기 전까지 장기기증자들의 표준이었다.[4] 그 이후로 대부분의 기부자들은 뇌사 상태에 빠졌다.[5]

잠재적 기증자 또는 잠재적 기증자의 생존자로부터 동의를 얻으면 다음 단계는 기증자(기증자)와 대상(기증자)의 일치를 수행하여 이식자의 면역체계에 의한 장기 거부반응을 줄이는 것이다. 미국에서는 장기 공유를 위한 연합 네트워크와 같은 단체들에 의해 인간 기증자와 수혜자의 경기가 조정된다.[6]

여러 기관 조달의 경우 서로 다른 기관에서 작업하는 팀 간의 조정이 필요한 경우가 많다.[7] 도축된 돼지에서 실험동물의 사용을 줄이기 위해 다기관 조달 모델도 개발된다.[8]

그러면 장기의 질이 증명된다. 심장이 너무 오랫동안 뛰지 않으면 장기를 사용할[7] 수 없게 되고 이식에도 사용할 수 없게 된다.

보존 및 운송

장기 조달 후에 장기들은 이식받기 위해 수령인 현장에 급히 가거나 나중에 연구하기 위해 보존되는 경우가 많다. 장기 이식 속도가 빠르면 빠를수록 좋은 결과가 나온다. 장기가 운반되는 동안, 그것은 보존을 돕기 위해 얼음처럼 차가운 용액에 저장되거나, 장기를 통해 얼음 용액(때로는 칼륨이 풍부함)을 펌프하는 작은 장기 관류 시스템에 연결된다.[4][9][10][11] 운송 중 이 시간을 "냉기 허혈 시간"이라고 부른다. 심장과 폐는 장기 조달과 이식 사이의 거리가 6시간 미만이어야 한다.[12] 간 이식의 경우, 일반적으로 외과의사들은 훨씬 더 짧은 기간을 목표로 하지만,[12] 차가운 허혈 시간은 최대 24시간까지 걸릴 수 있다. 신장 이식의 경우 찬 허혈 시간이 늘어날수록 신장의 기능이 지연될 위험이 커진다.[4] 때로는 이식된 신장이 기능을 시작할 때까지 받는 사람이 임시 투석을 요구할 정도로 신장 기능이 지연되기도 한다.

최근 몇 년 동안 기증된 장기의 질을 향상시키거나 생존 가능성을 평가할 수 있는 새로운 장기 보존 방법이 등장했다. DCD의 경우 장기 조달용으로 처음 확립된 기법이 초고속 회복이었다.[13] 가장 널리 사용되는 기법은 저체온(4-10°C) 또는 정상체온(37°C)에서 장기를 기계 관류하는 것이다. 신장의 저체온 관류는 비교적 널리 퍼진 관습이다. 심장 표준 보존은 심장에 따뜻한 산소가 공급된 혈액이 제공되어 보존하는 동안 계속적으로 ex-vivo를 두드리는 데 사용되었기 때문이다. 이 기술은 폐에도 적용되었고 북아메리카에 기증자 폐 재생 센터의 출현으로 이어졌다. 간에는 저체온과 표준체온 기술이 둘 다 유익할 수 있다는 증거와 함께 사용되고 있다.[14]

윤리 문제

주요 기사: 장기이식의 윤리

세계보건기구(WHO)에 따르면 불법 장기매매는 상업적 거래를 목적으로 신체에서 장기를 떼어낼 때 발생한다.[15] 장기 매매에 반대하는 조례에도 불구하고, 이식된 장기의 5%에서 42%가 불법으로 구입되는 것으로 추정되는 연구들이 있는 가운데, 이러한 관행은 계속되고 있다.[16][17][18] 최근 세계금융청렴도 보고서에 따르면 불법 장기매매는 연간 6억~12억달러의 수익을 창출하며, 많은 국가에 걸쳐 불법 장기거래가 증가하고 있는 것으로 나타났다. 이러한 국가는 다음을 포함하지만 이에 국한되지는 않는다.

장기이식의 절차가 널리 받아들여졌지만 여전히 관련 이슈를 둘러싼 윤리 논쟁이 끊이지 않고 있다. 토론은 장기 절도나 장기 매매와 같은 불법, 강제 또는 보상된 이식, 공정한 장기 유통, 그리고 돼지고기와 같은 일부 동물을 먹는 것에 대한 동물권리와 종교적 금지를 중심으로 이루어진다.

기증 가능한 장기가 부족하여 많은 환자들이 기증자 명부에 대기하고 있다. 매일 약 20명의 환자가 장기이식 리스트에 오르간을 기다리며 죽는다.[39] 장기기증자가 발생할 때, 장기이식 관리기구는 장기를 누가 받는지 결정해야 한다. UNOS 컴퓨터 매칭 시스템은 혈액형과 다른 면역 인자, 장기의 크기, 받는 사람의 의학적 긴급성, 기증자와 받는 사람의 거리, 받는 사람이 대기자 명단에 대기하고 있는 시간 등 여러 가지 요인에 근거하여 장기의 일치점을 찾아낸다.[12]

장기 이식을 위한 장기의 상당한 필요성 때문에, 장기를 어디에서 얻을 수 있는지, 일부 장기를 불법적으로 획득하는지 또는 강제적으로 획득하는지를 둘러싸고 윤리적인 논쟁이 있다.

2009년 스웨덴 타블로이드 신문인 아프톤블라데는 이스라엘군이 장기를 채취하기 위해 팔레스타인을 죽였다고 주장하여 국제적인 논란을 일으켰다. 이스라엘 정부는 이 주장을 반국가적 명예훼손이라고 비난했다.[40] 논란 과정에서 이스라엘에서는 가족의 지식과 동의 없이 고(이스라엘·팔레스타인·외국인 모두)로부터 조직을 채취하는 관행이 있었지만 1990년대에 그 관행이 끝난 것으로 나타났다.[41]

중국

주요 기사: 중국 장기이식 및 중국 팔룬궁 개업의 장기수확

2005년, 중국은 사형수들의 장기를 이식하는데 사용한 것을 인정했다.[42] 사후에 육체를 통째로 떠나는 것을 중요시하는 많은 중국인들의 종교적 전통 때문에, 이식을 위한 장기의 가용성은 훨씬 더 제한적이다. 고인이 된 기증자로부터 이식된 장기는 거의 모두 사형수에게서 나온 것이다.[42] 이후 중국은 사형수들의 장기를 동의 없이 계속 사용하고 젊은 군 징집병들을 장기로 공략하는 등 장기 이식을 위한 암시장이 횡행하고 있는 것으로 거듭 드러났다.[43] 2014년 중국은 2015년 1월 1일까지 자발적인 장기 기증자만 받아들이겠다고 약속했다.[44] 중국은 자발적인 장기 기증자의 수를 증가시키고 그들이 장기 조달 관행을 바꾸었다고 국제사회에 확신시키기 위해 노력해왔다.[45] 황지푸 전 보건부 차관에 따르면 2015년부터 2016년까지 자발적 장기이식 건수가 50% 증가했다.[45] 수확한 장기 중 상당수는 이식 수속을 위해 중국으로 날아가는 해외 바이어들에게 판매된다. 자발적인 장기 기증에 의존하는 시스템에서는 불가능한 수술 일정을 미리 잡는 것이 가능하다.[46] 2020년에는 사우디아라비아 등 중동 지역의 무슬림 고객이 신장 출신 무슬림인 할랄 장기를 요청한다는 의혹이 제기됐다.[47]

인도

1994년 이전에는 인도는 장기 판매를 금지하는 법률이 없었다.[48] 낮은 비용과 높은 가용성으로 인해 전세계에서 사업이 시작되었고, 인도는 세계에서 가장 큰 신장 이식 센터 중 하나로 탈바꿈했다.[49] 그러나 몇 가지 문제가 표면화되기 시작했다. 환자들은 종종 그들이 실제로 받은 것보다 훨씬 더 높은 지급을 약속받았다.[50] 또 다른 환자들은 다른 이유로 수술을 받은 후 동의 없이 신장을 제거했다고 보고했다.[51]

1994년 장기 이식에 관한 법률(THOA)[52]을 통과시켜 장기 상거래를 금지하고 사후 장기 기증을 촉진했다. 장기의 판매를 막기 위한 법의 주요 메커니즘은 누가 신장을 다른 사람에게 기증할 수 있는지를 제한하는 것이었다. 특히, THOA는 낯선 사람들이 서로에게 기부하는 것을 금지한다; 사람은 오직 친척, 배우자 또는 "호감"에 묶인 사람에게만 기부할 수 있다. 그러나 실제로 사람들은 장기의 거래를 계속하기 위해 법의 제약을 회피한다. 종종 "간병"에 대한 주장은 근거가 없고 장기 기증자는 수혜자와 아무런 관련이 없다.[53] 많은 경우에, 기부자는 인도인이 아니거나 심지어 수혜자와 같은 언어를 말할 수도 있다.[54] 기부자가 THOA의 금지를 피하기 위해 수혜자와 결혼했다는 보고도 있었다.[55]

이스라엘

주요 기사: 2009년 아프톤블라데트 이스라엘 논란

아프톤블라데-이스라엘 논란은 2009년 8월 17일 스웨덴 타블로이드 아프톤블라데트에 실린 북유럽 국가 최대 일간지 중 하나인 '아프톤블라데트'의 기사를 게재한 데 이은 논란을 가리킨다. 이 기사는 이스라엘군이 보호소에서 사망한 팔레스타인인으로부터 장기를 채취했다고 주장했다. 스웨덴과 해외에서 격렬한 논쟁을 불러일으키면서, 이 기사는 스웨덴 정부와 이스라엘 정부 사이에 불화를 일으켰다.[56][57] 이스라엘 관리들은 당시 이 보고서를 비난했고 반유대주의적이라고 비난했다. 스웨덴 프리랜서[57] 사진기자 도널드 보스트룀(Donald Boström)이 쓴 이 글의 제목은 Vrara söner plundras på sina organ("우리 아들들이 장기를 위해 약탈당하고 있다")이었다. 1980년대 후반과 1990년대 초반 서안과 가자지구에서 온 많은 젊은이들이 이스라엘군에 의해 납치되었고 그들의 시신은 장기가 없어진 채 가족들에게 돌아갔다는 주장을 제시했다.

이스라엘 정부와 몇몇 미국 대표들은[58][59] 이 기사가 근거가 없고 선동적이라고 비난했으며 유대인에 대한 반유대주의와 혈맹의 역사에 주목했으며 스웨덴 정부에 이 기사를 비난할 것을 요청했다. 정부는 언론의 자유와 스웨덴 헌법을 이유로 거부했다. 엘리사벳 보르시인 보니에 이스라엘 주재 스웨덴 대사는 이 기사에 대해 "충격적이고 끔찍하다"고 비난하며 언론의 자유는 책임을 지지만 스웨덴 정부는 그녀의 발언과 거리를 뒀다.[60] 스웨덴신문출판협회와 국경없는기자회는 스웨덴이 이를 비난하지 않는 것을 지지했다. 전자는 스웨덴 언론에서 정부 관리들이 사태를 악화시키는 비탈길을 택할 것을 경고했는데, 이것은 정당하게 입증된 논쟁을 억제하고 자기 검열로 표현의 자유를 구속할 수도 있다.[61] 이탈리아는 반유대주의를 비난하는 유럽의 결의에 의해 외교 상황을 완화시키려는 사산적인 시도를 했다.[62] 팔레스타인 자치정부는 이 기사의 주장을 조사하기 위한 위원회를 설립할 것이라고 발표했다.[63][64] 다른 주요 스웨덴 신문들의 문화 편집자들 사이의 조사는 모든 사람들이 그 기사를 거절했을 것이라는 것을 발견했다.[65]

2009년 12월, L. 그린버그 국립 법의학 연구소 예후다 히스 수석 병리학자와의 2000년 인터뷰가 공개되었는데, 이 인터뷰는 그가 이스라엘 군인, 이스라엘 시민, 팔레스타인과 외국인 노동자들의 시체에서 장기를 가족의 허락 없이 가져갔음을 시인한 것이었다. 이스라엘 보건당국은 히스 장관의 자백을 확인했지만 1990년대에 이런 사건이 끝났다고 밝히고 히스 장관이 직위에서 물러났다고 언급했다.[66][67][68]

팔레스타인 언론은 "이스라엘이 장기를 채취해 가슴을 꿰맨 채 친척의 시신을 돌려줬다는 팔레스타인의 주장을 확인하기 위해 보도됐다"고 주장했다.[69]

몇몇 통신사는 아프톤블라데의 저자인 아프톤블라데와 낸시 셰퍼-허게스 등은 이스라엘이 자신들의 장기를 채취하기 위해 팔레스타인을 죽였다고 주장했다고 보도했다.[70]

필리핀

필리핀에서는 장기 판매가 합법적이지 않았지만, 2008년 이전에는 이러한 관행이 용인되었고 심지어 정부에 의해 승인되었다.[71] 정부 부처인 필리핀 정보국은 약 2만5천 달러에 소매되는 "포용적인" 신장 이식 패키지를 홍보하기도 했다. 기증자들 스스로가 종종 그들의 신장에 대해 2천 달러 정도의 적은 돈을 받았다.[71] 그 나라는 이식 관광지로 인기 있는 곳이었다. 정부 고위 관계자는 2008년 이전까지 국내에서 연간 800여 개의 신장이 판매된 것으로 추정했으며 WHO는 2005년 이를 이식 관광객 대상 5위 안에 들었다.[72][37]

2008년 3월 정부는 장기 판매를 금지하는 장기 판매 금지를 시행하는 새로운 법안을 통과시켰다. 이 관행에 대한 단속 이후 이식 건수는 2007년 1046건에서 2010년 511건으로 줄었다.[73] 이후 정부는 이식 관광에 대해 훨씬 더 적극적인 입장을 취했다.

미국에서는,

미국에서는 장기 조달이 비윤리적인 장기 배분을 막기 위해 유엔장기공유네트워크(UNOS)에 의해 규제가 심하다.[4] 전국 장기이식 대기자 명단에는 11만 명 이상이 있으며 2016년에는 약 3만 3천 명의 장기이식만 실시되었다.[39] 장기 이용가능성이 부족해 장기 대기자 명단에서 매일 20여 명의 환자가 사망한다.[39] 장기 이식과 배분이 윤리적 논쟁에 빠져 있는 것은 장기 이식을 위한 장기의 제한된 이용 가능성 때문이다. 2016년 미국에서는 신장 이식이 19,057건, 간 이식 7,841건, 심장 이식이 3,191건, 폐 이식이 2,327건 이뤄졌다.[74]

규정

장기 조달은 UNOS(United Network for Organ Sharing for Organ Sharing)에 의해 엄격하게 규제된다. 미국에는 장기기증을 위한 고인의 장기기증 후보지 평가와 함께 장기조달을 조정하는 역할을 담당하는 OPO(장기조달기구)가 총 58곳이나 된다.[4] 각 OPO는 특정 지리적 지역을 담당하며 장기 조달 및 이식 네트워크의 규정에 따른다.

지리적 이식 지역

미국은 장기조달 및 이식 네트워크에 의해 11개의 지리적 지역으로 나뉘어져 있다.[75] 이 지역들 사이에는 장기이식 리스트에 있는 환자들의 대기 시간에 상당한 차이가 있다. 이는 특히 간 이식 환자가 간질환 말기의 유일한 치료제인 데다 이식하지 않으면 사망하기 때문에 간 이식 환자에게는 특히 우려되는 부분이다.[76] 이러한 차이를 밝혀낸 한 가지 예는 2009년 스티브 잡스가 간 이식을 받을 가능성을 높이기 위해 대기 시간이 매우 긴 것으로 알려진 캘리포니아에서 대기 시간이 훨씬 짧은 테네시주로 여행을 갔을 때였다.[75] 잡스가 간 이식을 받은 2009년 당시 MELD 점수 38점(간질환 중증도 측정기준)의 미국 내 간 이식 대기 시간은 평균 1년 정도였다. 대기시간이 4개월 정도로 짧은 지역도 있었고 3년 이상 걸리는 지역도 있었다.[77] 같은 질환 중증도의 환자에게 이러한 변화는 장기가 어떻게 분배되는지에 대한 상당한 논란을 야기시켰다.

호프법

HOP(HOP)법은 HIV+ 기증자에서 HIV+ 수혜자에 이르기까지 장기 이식에 대한 임상 연구를 허용하고 있다. 이 법은 2013년 의회에서 통과되었으며 2015년 11월 OPTN 정책을 공식적으로 변경하여 시행을 허용하였다.[78] HOPE 법 이전에는 HIV를 가지고 있다고 알려져 있거나 심지어 HIV를 가지고 있다고 의심되는 모든 기증자로부터 장기를 획득하는 것이 금지되었다.[79] UNOS에 따르면, 시행 첫 해에 희망법에 따라 19개의 장기가 이식되었다.[80] 이식된 장기 중 13개는 신장, 6개는 간이었다.[80]

참고 항목

참조

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