라이프 이시데미 사건

라이프 에시디메니의 비극은 남아프리카 공화국 고텡 주의 정신 병원에서 기아와 방치 등의 이유로 144명이^[1][2] 사망했다.이 비극의 이름은 2016년 상반기에 약 1500명의 주 환자들이 퇴출된 민간 의료 기관인 라이프 헬스케어의 자회사인 라이프 에시디메니에서 유래했다.환자들은 값싼 치료 센터로 옮겨졌고, 그 중 많은 수가 나중에 무면허로 재원이 턱없이 부족한 것으로 밝혀졌다.이 사건은 민주적인 남아공에서 ^[3]"인권 침해의 가장 큰 원인"으로 불리며 정신의학과 다른 국가 ^[4][5][6]환자들의 치료에 대한 논의를 촉발시켰다.2021년 현재 관련 개인에 대한 형사 고발은 없었지만 사망에 대한 사법 심문이 진행 중이다.

'정신건강 마라톤 프로젝트'

2015년 10월, Gauteng의 지방 보건부는 주 환자들에게 전문 정신과 치료를 제공하던 민간 의료 제공업체인 Life Esidemeni와의 아웃소싱 치료 계약을 해지했다고 발표했다.보건부의 정치적 수장인 케다니 말랑구 행정위원회(MEC)의 가우텐 위원(Gauteng)에 따르면, 보건부는 돈을 절약하고 정신질환자를 ^[7]"제정 해제"하는 정책을 제정하기 위해 계약을 해지했다고 한다.2016년 3월부터 6월 사이에 약 1,500명의 정신과 환자(^[8]일부 계정에서는 최대 1,700명)가 Life Esidemeni에서 나와 100개 이상의^[9] NGO, 정신과 병원 및 커뮤니티 케어 ^[10][11]시설로 옮겨졌다.이 환자의 질량 전송은 "Gi정신건강 마라톤 프로젝트"로 알려져 있었다.[7] 후 조사 결과 조사 결과, 제2]를 포함한 특수관리단체들을 대상으로 하는 등 특별관리위원회(7][7)ents의 가족들이 ^[2]이송을 금지합니다.일례로, 그 부서는 법원 합의에 도달함으로써 금지령을 피했고 나중에 그것이 ^[14]부정한 것으로 밝혀졌다.

나중에 밝혀진 바에 따르면 환자를 접수한 센터 중 많은 수가 무면허 또는 부정면허로 허가된 반면, 다른 센터들은 적절한 ^[2][10][12]치료를 제공할 기술, 자원 및 환자 기록이 투명하게 부족했다.사망한 환자의 가족들은 환자들이 ^[15]벌거벗고 돌아다니는 것을 봤고, 한 NGO가 모든 환자에게 ^[16]일련의 약을 줬으며, 시신이 심하게 ^[17]부패했다고 보고했다.2018년 중재 보고서에 따르면 144명이 사망했고, 다른 많은 사람들이 ^[11]트라우마에 노출되었다.사망진단서에 따르면, 많은 환자들이 저체온증과 탈수증을 포함한 원인으로 사망했다고 합니다.^[18]

건강 옴부드 리포트

2016년 9월, Gauteng 입법부에서, Mahlangu는 이송된 환자 중 36명이 ^[9]사망했다고 처음 보고했지만,^[14] 그 때까지 최소 77명이 사망했다고 나중에 밝혀졌다.2016년 말,^[19] 국가 보건부 장관 아론 모토알레디에 의해 사망자를 조사하기 위해 보건 옴부드 말레가푸루 막고바가 임명되었습니다.이 보고서는 Mahlangu에 의해 발행이 지연된 후 2017년 2월 1일에 발표되었으며, ^[20]Mahlangu는 피드백을 제공하기 전에 문서를 검토할 시간을 원했다.그것은 Ombud와 전문가 패널의 조사, 인터뷰 및 검사, 건강 표준 준수 사무국의 검사 및 정신 건강에 ^[14]관한 장관 자문 위원회의 추가 조사에 기초했다.

조사 결과

건강 옴부드의 보고서는 2016년 3월 23일부터 12월 19일 사이에 고텡에서 정신 건강 관리 환자가 사망한 것으로 알려진 94건의 사례를 상세하게 기술했다.그 중 81명이 라이프 에시디메니 계약의 해지와 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.옴부드는 사망자에 대한 정부의 보고 중 일부를 문제 삼으며, 사망자가 자연사유에서 비롯된 것으로 기록되더라도 NGO에서의 상황과 상황이 이러한 죽음을 자연사 이외의 것으로 만들었다고 주장했다.게다가 이 보고서는 이 부서와 그 관리들, 그리고 특정 NGO들이 헌법, 국가정신보건법, 정신건강관리법을 위반했다는 "원시적인 증거"를 발견했으며, 일부 정부 조치들은 "환자와 그 가족의 권리를 완전히 무시하는" 것을 보여주었다.라이프 에이시디메니의 계약 해지는 현명하지 못한 결점이었고, 정신건강 마라톤 프로젝트의 부적절한 계획과 실행은 "가장 부주의하고 무모하며" "인간의 존엄성, 보살핌, 생명에 대한 완전한 존경 부족"이라는 평가를 받았다.

보고서에 따르면, 대부분의 위반과 사망은 NGO로 이송된 환자들 사이에서 발생했다.그러한 NGO는 27개였는데, 모두 무효 허가 하에 불법 영업을 하고 있는 것으로 밝혀졌다.NGO는 '기본 역량과 경험', '리더십/관리 능력', '충분한 자원'이 부족했고, 이 모든 것이 이들 시설에서 사망자가 많거나 관련이 있었다.확인된 94명의 사망자 중 75명이 NGO 단지 5곳에서 발생했다.

• Siyabadinga와 Anchor Center를 포함한 Cullinan Care and Recalivation Center(25명 사망)
• 프레셔 엔젤스 홈(20명 사망)
• 모세고홈과 타칼라니홈(15명 사망)
• 체퐁 센터(10명 사망)
• 헤프지바 홈케어(5명 사망)^[14][21]

추천 사항

이 보고서는 세 명의 관리들을 정신 건강 마라톤 프로젝트의 "핵심 참가자"로 선정했다: 티에고 "바르니" 셀레바노, 정신 건강 서비스 기관장, 막가보 마나멜라, 그리고 말랑구.무엇보다도 총리는 MEC로서의 역할을 계속하기 위해 말랑구의 적합성을 고려해야 하며 셀레바노, 마나멜라 및 다른 부처 관리들에 대한 징계 절차를 도입해야 한다고 권고했다.Makgoba는 정신건강 마라톤 프로젝트가 중단되어야 하고, 모든 환자를 적절한 치료 시설로 긴급 이송해야 하며, 특정 시설을 검토하거나 즉시 폐쇄해야 한다고 권고했다.마지막으로, 그는 대안적인 분쟁 해결 절차를 마련해야 한다고 제안했고, 희생자 가족들은 보상을 ^[14][21]했다.

여파

관련 관계자

2017년 2월, 말랑구는 건강 옴부드의 ^[2]보고서가 발표된 후 집행 위원회에서 사임했다.수상은 셀레바노와 마나멜라를 ^[22]정직시켰으며, 그 지방 정부에 고용된 몇몇 의료 종사자들은 부정행위 혐의로 남아프리카공화국 보건 전문가 평의회에 셀레바노와 남아프리카공화국 간호 ^[2]평의회에 회부되었다.

중재 보고서 및 판결

2018년 3월, 중재자 Dikgang Moseneke는 환자를 옮기기로 한 결정이 "비합리적이고 노골적인 법과 헌법 위반", "비합리적이고 오만한 공권력 ^[11]사용"이라고 밝혔다.그는 피해 환자의 가족에게 각각 120만 R,^[2] 즉 충격과 정신적 외상에 대한 18만 R, 헌법적 피해에 대한 100만 R, 그리고 가족이 사망한 경우 장례비용 ^[23][7]20,000 R을 지급해야 한다고 판결했다.모세네케는 헌법상의 손해는 ^[7]"정부의 정당하지 않고 무모한 위반"에 대한 보상이라고 말했다.보도에 따르면 Gauteng 정부는 2018년 ^[8]6월에 보상금으로 1억5천900만 R을 지급했지만, 12월에 수백 가구가 아직 ^[24]지급을 받지 못했다고 말했다.모세네케는 또한 정부에 기념비를 세우라고 지시했지만 2021년 7월 현재,^[19] 이것은 이루어지지 않았다.

범죄 수사 및 심문

남아공 경찰과 특별수사대가 조사를 ^[25]벌였다.2017년 4월 144개의 독이 모두 검찰에 회부됐고, 검찰은 2019년 9월 ^[26]기소할 만한 충분한 증거를 찾지 못했다고 발표했다.2021년 7월 19일 프리토리아 고등법원에서 형사책임 ^[1][12]확립을 목적으로 각 환자의 법적 사인을 결정하는 사법심사가 시작됐다.진행 중입니다.

레퍼런스

외부 링크

• Life Esidemeni 온라인 메모리얼