후천적 일반화 지방질소증

Acquired generalized lipodystrophy
후천적 일반화 지방질소증
기타 이름로렌스-십 증후군

후천적인 일반화된 지방질퇴혈증(Lawrence-Seip syndrome,[1] 일명 "Lawrence-Seip syndrome")[1]은 유년기나 청소년기에 나타나는 희귀한 피부 질환으로, 지방 손실이 특히 얼굴, 팔, 다리의 넓은 부위에 영향을 미치는 것이 특징이다.[2]: 496 그 시작과 영향을 받은 부위에 근거한 4가지 종류의 지방분열증이 있다: 후천적 또는 유전적(의회적 또는 가족적), 그리고 일반화되거나 부분화된 것이다.후천적 또는 유전적 지방분열증은 지방조직의 손실로 나타난다.피하 지방조직의 거의 총손실은 일반화된 지방증후군으로 불리는 반면 지방조직의 선택적 상실은 부분 지방증후군으로 표시된다.[3]따라서 이름에서 알 수 있듯이 AGL은 말년에 발달한 체내 지방조직의 거의 총체적인 결핍이다.세계적으로 100여 건만 보고되는 극히 드문 질병이다.[4][5]의심받는 AGL에는 자가면역, 범니쿠스 관련, 특발성 등 크게 세 가지 상식이 있다.[6]발병 후, 그 병은 며칠, 몇 주, 몇 달, 혹은 심지어 몇 년에 걸쳐 진행된다.[6]AGL의 임상 증상은 대사 합병증, 극지방혈증을 포함한 다른 지방질소생술과 유사하다.[6][5]치료법 또한 유사하며 주로 증상 완화에 도움이 된다.HIV 또는 약물에 의해 유발되는 지방분해증은 후천성 지방분해증의 한 유형이지만, 그 기원은 매우 구체적이고 뚜렷하기 때문에 대개 AGL과 논의되지 않는다(HIV-Associated Lipodystrophy(HIV-Associated Lipodystrophy.

증상

임상적 표현은 선천성 지방증후군을 가진 사람과 유사하다. 유일한 차이점은 AGL 환자는 정상적인 지방 분포를 가지고 태어나 유년기와 청소년기에 증상이 발병하고 30세 이후에는 거의 시작되지 않는다는 것이다.[6][7]암컷은 수컷보다 더 자주 영향을 받는데, 그 비율은 3:1이다.[5][6][8]

대표적인 특징으로는 피하지방 상실, 엑토픽 지방 퇴적, 렙틴 결핍, 인슐린 저항성 등 심각한 대사 이상 등이 있다.[9]AGL 환자의 피하 지방 손실은 신체의 모든 부분에서 볼 수 있다.AGL은 대부분 얼굴과 사지에 영향을 미치며 눈이 움푹 들어가 보이거나 부어 보일 수 있다.[6][8]다만 심각성의 정도와 위치는 사람마다 다를 수 있다.[6][8]특히 복부내 지방손실은 가변적이다.[7]피하지방이 없어지면서 영향을 받은 부위는 정맥과 근육의 두드러진 구조를 보인다.범니쿨염 관련 AGL이 있는 사람은 홍반 결절을 나타낼 수 있다.[10]

대사 합병증은 인슐린 저항성, 높은 대사율, 그리고 고트리글리세리드혈증, 낮은 HDL, 높은 LDL과 같은 통제되지 않는 지질 수준을 포함한다. 환자들은 인슐린 저항성에 2차적인 숙성 당뇨병에 걸릴 수 있다.

최근의 사례 보고에 따르면 일부 환자에게 림프종이 존재하지만 현재 그 유병률은 알려져 있지 않다.[3]

원인

이 질병의 원인은 알려져 있지 않지만, 일반적으로 세 가지 AGL 기원이 의심된다: 범니쿠리염 관련, 자가면역 관련, 특발성 AGL.[5]방아쇠는 범니쿠리염을 악화시키는 감염이나 자가면역을 유발할 수 있는 질병 상태를 포함할 수 있다.범니쿠스염과 자가면역형 간 중복도 존재한다.[7]또 다른 이론은 AGL이 자가면역질환 그 자체라는 것을 암시하는데, 범니쿠리염은 자가면역질환으로 설명될 수 있지만, 그 유발요인은 여전히 알려져 있지 않다.[7]근본적인 유전적 요인은 연관될 수 있지만, 확인되거나 거부되지는 않는다.[5]

범니쿨리스 관련 AGL

이전에 보고된 AGL의 약 25%는 범니쿠스염과 관련이 있다.[6][11]범니쿨리염은 피하 지방의 염증성 결절이며, 이러한 종류의 AGL에서는 지방 파괴가 국소적으로 감염 또는 염증 부위에서 시작되어 일반화된 지방질생리로 발전한다.[11][7]

자가면역 관련 AGL

자가면역 발생 AGL은 전체 AGL 보고서의 약 25%를 담당한다.[6][11]자가면역 발생원인은 다른 자가면역질환에서 비롯되는데, 청소년 피부염과 자가면역간염에 가장 흔하게 나타나지만 류머티스성 관절염, 전신 루푸스 에리테마토스, 쇼그렌 증후군에도 발생한다.[11]

특발성 AGL

특발성 AGL이 전체 AGL의 약 50%를 차지하지만 원산지가 다를 수 있고 어떻게 발전하는지도 불분명하다.[6][11][12]

알려진 예방 조치는 보고되지 않았다.

메커니즘

정확한 병태생리학적 메커니즘은 대부분 알려져 있지 않지만, 세 가지 주요 기원인 자가면역, 범니쿠스염 또는 특발성 병태생성 메커니즘이 다를 수 있다.[6][11]

보통 지방조직은 단식기간 동안 에너지를 위해 지방을 저장하고 렙틴을 분비해 에너지의 동점선을 조절하고 인슐린을 감작하는 아디포세포를 함유하고 있다.AGL 환자의 경우 지방조직이 불충분하고 근육이나 간 등 비지방조직에 지방침착이 일어나 고트리거세혈증이 발생한다.트리글리세리드 수치의 지속적인 상승은 인슐린 저항성을 포함한 대사 문제의 원인이 된다.[12]체내 렙틴 수치는 존재하는 아디포스 조직의 양에 비례하기 때문에 AGL 환자들도 렙틴이 부족하여 과다 섭취에 기여하고 대사증후군을 악화시킨다.[12]

AGL을 가진 몇몇 환자들에서는 아디포시세포에 대한 항체의 존재가 확인되었다.[13]

진단

진단은 시각관찰, 체지방 평가, A1c, 포도당, 지질, 환자 이력으로 구성된 실험실 패널 검토와 함께 종합적으로 이루어진다.

지방 손실을 보조 정보로 계량화하기 위해 피부 표면 두께의 캘리퍼 측정을 권고한다.[7]이번 측정에서는 남성 10mm 이하, 여성 22mm 이하의 피부 두께가 지방성퇴혈증 진단을 위한 암시적인 컷오프가 된다.[7]덜 흔하게, 체지방 측정을 위해 바이포닉 흡수계와 자기공명영상(MRI)을 할 수 있다.[5]

다른 형태의 인슐린 저항성은 차등 진단을 위해 평가될 수 있다.[5]고혈당 및 고트리글리세리혈증에 대한 기존 치료법에 대한 저항성은 지질성 위축증을 나타내는 지표로 작용한다.특히 인슐린 하루 200단위/일 및 트리글리세리드 수치의 지속적인 상승 250mg/dl이 필요한 사람에 대해서는 진단이 강력하게 고려된다.[7]

렙틴 수준의 사용은 신중하게 접근해야 한다.[7]낮은 렙틴 수치는 진단을 내리는 데 도움이 되지만, 그것들은 지질성 위축에 특정되지 않는다.렙틴 수치가 높으면 가능한 지방질 위축을 배제하는 데 도움이 될 수 있지만, 잘 확립된 표준화된 렙틴 범위는 없다.

치료

AGL 환자에 대한 초기 및 일반적 접근법은 렙틴 교체 치료와 같은 대사 합병증을 치료하고/또는 지질이나 포도당 수치의 비정상적인 수준을 조절하는 것이다.[12]인슐린 저항성이나 높은 포도당 수치에는 인슐린, 메트포민, 티아졸리디네디언스 등의 항당뇨제나 고지혈증에는 스타틴이나 섬유질이 사용된다.증상이 지속되면 메틸렙틴을 처방할 수 있다.

메틸렙틴(MYALEPT)은 인간 렙틴의 재조합형 아날로그로 렙틴 결핍의 합병증을 치료하기 위한 다이어트 보조요법으로 2014년 FDA로부터 일반화된 지방증후군을 승인받았다.[14]일반화된 지방질생리 관련 증상에 대해 승인된 유일한 약물 옵션으로 HIV 관련 지방질생리증후군이나 부분 지방질생리증 합병증 환자에게는 사용하지 않는다.[14]인간 렙틴 아날로그 재조합법이지만 대장균에서 생산되고 아미노 종말기에 메티오닌 잔류물을 첨가해 천연 렙틴과 완전히 같은 것은 아니다.[14]인간 렙틴 수용체 ObR에 결합하여 작용하며 수용체를 활성화시킨다.[14]수용체는 클래스 I 사이토카인 계열에 속하며 JAK/STAT 경로에 신호를 보낸다.재구성 시 피하주사용으로 바이알에 11.3mg 분말로 사용 가능하며 빛으로부터 보호해야 한다.치료를 위해서는 환자와 그 의사가 미알렙트 위험평가 및 완화전략(REMS) 프로그램에 등록하고 인증을 받아야 하는데, 이 치료제에 참여하는 사람들은 메틸렙틴의 효과를 떨어뜨리는 항메틸프틴 항체가 개발될 위험성이 있고, 림프종의 위험성이 높아지기 때문이다.[14]메틸렙틴을 복용한 GL 환자들을 대상으로 한 임상 연구는 HbA1c 감소와 단식 포도당 수치 감소에서 알 수 있듯이 인슐린 민감도가 증가했으며, 단식 트리글리세리드 수치뿐만 아니라 칼로리 섭취도 감소시켰다.[12]

플라스마페레시스(Plasmaperesis)는 이전에는 췌장염과 고통스러운 크산토마를 예방하기 위해 극도로 높은 트리글리세라이드 수치를 낮추는 옵션이었으나 메틸렙틴의 승인 이후 사용이 줄었다.[15]

안면 재건이나 임플란트 같은 미용 시술을 통해 지방 조직을 대체할 수 있다.

덜 뚱뚱한 식습관과 운동으로의 변화를 포함한 생활습관 수정도 권장된다.

2017년 12월 현재 이 병의 예후를 알 수 없다.[5]

최근 연구

지질성 위축증 치료를 위한 많은 연구가 렙틴 대체요법의 안전성과 효능에 초점을 맞추고 있으며 많은 연구에서 전망이 긍정적이다.

According to a prospective, open-label clinical study at the NIH, metreleptin decreased the fasting glucose level from 180 mg/dL to 121 mg/dL, HbA1c from 8.4% to 6.4%, total cholesterol from 214 mg/dL to 146 mg/dL, and triglycerides from 467 (200-847)mg/dL to 180 (106-312)mg/dL after 12 months of use (p<0.001).[16]환자들은 또한 항당뇨제, 지질저하제, 인슐린(p<0.001)의 사용을 줄였다.[16]다른 임상 보고서에서는 12~168주 동안 메틸프틴으로 치료받은 극저극성혈증, 무통제 당뇨, 고트리글리세리딘을 동반한 AGL 진단을 받은 환자 3명을 대상으로 연구한 결과 HbA1c가 10.9%에서 5.8%로 크게 감소했으며 평균 90%의 감소로 혈청 중성지방이 정상화되었다.환자들은 심각한 부작용 없이 삶의 질이 향상되고 다른 약물에 대한 필요성이 감소했다고 보고했다.[9]

2017년에 발표된 한 연구에서는 면역글로불린 치료와 프레드니손(prednisone)이 포함된 자가면역 혈소판감소증 치료와 회복 후 AGL이 발병했다고 보고했는데,[17] 이는 자가면역 유발 요인이 AGL 발전에 기여할 수 있음을 시사한다.

다른 연구들은 지질생리의 유전학에 초점을 맞추고 있지만, 후천적인 일반화된 지질생리학과의 연관성은 지금까지 확인되지 않았다.2017년 7월 발표된 한 임상 보고서는 소아온셋 일반화된 지방변형증을 가진 두 형제가 라민 C 특이 돌연변이에 기인한다고 밝혔으나, 이것이 후천성 지방변형증에 속할지는 현재로선 알 수 없다.[18]

많은 사례 보고서가 발표되었다.10년 이내에 발표된 사례 보고서의 메타 분석은 환자 인구통계학적, 이질적, 진단 예후를 확립하는 데 큰 도움이 될 것이다.[opinion]

참고 항목

참조

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외부 링크