중요한 이벤트 감사

Significant event audit
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중요한 사건 분석이라고도 하는 SEA(significant event audit)는 환자 진료와 서비스 개선을 목적으로 특히 영국의 1차 진료에서 중요한 사건을 공식적으로 평가하는 방법이다.SEA는 효과적이기 위해 의료팀의 모든 구성원에게 자주 기부를 요청하며, 왜 발생이 일어났으며 어떤 교훈을 얻을 수 있는지에 대한 답을 얻기 위한 후속 논의를 수반한다.SEA를 촉발하는 사건은 다양한데, 여기에는 부작용과 중대 사건, 모범 사례 등이 포함된다.평가, 재검증 및 지속적인 전문성 [1][2][3]개발을 위해 가장 빈번하게 요구됩니다.

정의.

SEA의 개념은 Mike Pringle의 1995년 이 주제에 관한 수시 논문의 도움으로 확립되었다. 여기서 그는 SEA를 다음과 같이 정의했다.

전반적인 진료 품질에 대해 무엇을 배울 수 있는지 확인하고 [4]개선으로 이어질 수 있는 변화를 나타내기 위해 체계적이고 상세한 방법으로 개별 에피소드를 분석하는 과정.

반드시 바람직하지 않은 결과를 수반하는 것은 아니며, 좋은 관행이나 나쁜 [2]관행을 반영할 수 있습니다.Medical Defense Union(MDU)은 [1]SEA를 "서비스를 개선하기 위해 환자 치료에 영향을 미치는 사건을 공식적으로 분석하는 방법"으로 정의한다.평가 및 재검증을 위해 SEA는 "해로 이어질 수 있거나 위해를 가할 수 있는 의도하지 않은 또는 예상치 못한 사건"[5]이다.이는 1차 진료에서 자주 사용되는 것과 동일하지 않은 일반의료위원회(GMC)의 정의에 반영된다.GMC는 SEA를 다음과 같이 설명한다.

위험하거나 중대한 사건...한 명 이상의 환자가 다칠 수 있거나 다칠 수 있는 의도하지 않거나 예상치 못한 사건입니다여기에는 해를 입히지는 않았지만 발생할 수 있는 사고 또는 이벤트를 [6]방지해야 하는 사고가 포함됩니다.

동의어

SEA는 또한 심각한 사고, 환자 안전 사고,[5] 중요 사건 감사, 중요 사건 분석, 구조화된 사례 분석 또는 촉진된 사례 [1]토론으로 언급될 수 있다.

사용하다

SEA는 주로 영국의 [7][8]개념으로, 팀원들이 모여 발생한 사건을 건설적으로 검토하며, 대체로 사례 연구를 [4]하는 것과 같습니다.1차 치료 상황에서 우선적으로 사용되며 근본 [9]원인 분석과 일부 비교가 있습니다.평가, 재검증 및 지속적인 전문성 개발에 가장 자주 필요하며,[10] 임상 감사와 달리 SEA는 질적이며[2] 1차 진료에서 SEA 이벤트가 위해성 [11]임계값을 충족하지 못하는 경우가 많기 때문에 품질 개선 활동의 한 형태로 간주된다.

GP 연습생의 학습 [12]일지의 일부로도 사용할 수 있습니다.SEA 사용의 가치는 2004년 GP 계약 발표에서 강조되었고, 영국 GP 계약의 일부가 되었으며, 3년마다 [4]12개의 SEA를 완료해야 하는 관행도 있었다.

위험 관리 기법으로서의 SEA는 미국 국립 환자 안전국에 [4]의해 승인되었다.

이벤트

SEA를 촉발하는 사건은 다양한데, 부작용 및 중요 사건뿐만 아니라 모범 사례도 포함될 수 있으며, 위해, 니어 미스, 식별된 위험 또는 축하 이유를 야기한 사건을 검토하는 구조적인 방법이다.긍정적인 발전을 목표로 임상 분야뿐만 아니라 관리 [3][13]분야도 커버할 수 있습니다.

예를 들면 다음과 같습니다.

예방

서비스

  • 불만[3] 사항
  • 칭찬[3]
  • 기밀[13] 유지 문제
  • 환자명의[9] 혼동
  • 인원[13] 문제

행정부.

  • 누락된 의료 정보[3]
  • 대기[3][12] 시간
  • 참조가 전송되지[3][12] 않음
  • 부재중[3] 가정 방문
  • 미실시[9] 요구

리스크 관리

  • 약물[3] 부작용
  • 모니터링 약물(예: 와파린[3])
  • 직원에 대한[9] 격렬한 공격
  • 분노의[9] 폭발

목적

  • 유익하거나 해로운 개별 사건을 식별하고 학습한 교훈을 통해 환자 치료의 질을 향상시킨다.
  • 비난이나 자기비판보다는 개방성을 장려하는 것.
  • 팀워크를 장려하다.
  • 잘못된 관행뿐만 아니라 모범 사례를 식별합니다.
  • 지속적인 전문성 개발에 도움이 되는 것.
  • NHS [2]내의 팀 간에 SEA를 공유하는 것.

SEA의 연대표는 의료 기록, 개인 계정 및 인터뷰를 통해 수집된 사실과 함께 작성된다.그런 다음 이를 추가로 [2]분석할 수 있다.

회의

SEA는 광범위한 그룹 회의의 의제로 자주 설정되지만,[4] 필요에 따라 별도의 회의를 임시로 준비할 수도 있다.참석자는 보통 다음 [3][14]중 몇 명 또는 몇 명으로 구성됩니다.

  • GP
  • 연습 매니저
  • 간호사 – 실습 및/또는 커뮤니티
  • 접수계
  • 비서들
  • 제휴 의료업
  • 환자, 보호자

이 회의에서는, 사건 관계자가 사건의 경위를 발표하고, 그 후, 어떻게 대처했는지에 대한 질의와 그룹 토론이 행해집니다.합의하에 조치와 후속 회의가 필요할 수 있으며, 프로세스는 요약으로 기록됩니다.그 후 SEA는 [3][4]실무에 자주 맞는 형태로 문서화된다.

중요한 이벤트 감사 템플릿
제목
이벤트 날짜
SEA 회의 날짜
SEA 리드
팀원 출석
무슨 일입니까? 실제로 일어난 일에 대한 자세한 설명입니다.
왜 이런일이 일어났을까? 사건이 발생한 이유에 대한 기여 요인.
무엇을 알게 되었는가? 성찰과 학습을 시연합니다.
무엇이 변경되었습니까? 합의된 조치와 구현 방법을 보여줍니다.

결과

논의는 다음과 같은 여러 가지 결과로 이어질 수 있다.

  • 축하[3].
  • 즉시[3] 변경
  • 감사[3]
  • 액션[3] 없음
  • 문헌 또는 가이드라인의 리뷰 및 보고서[7] 회신
  • 근본 원인 분석 및 보고서[7] 회신

고정된 끝점이 없기 때문에 결과를 미리 정해진 [2]간격으로 재평가할 수 있다.

리포트

SEA 문서에 접근할 필요가 있는 외부 기관에는 환자와 보호자, GP 평가자, 임상 거버넌스 위원회, 임상 위탁 그룹(CCG) 및 (GMC)[2]이 포함된다.

GP는 이제 지역 CCG 임상 거버넌스를 통해 SEA를 보고하고 공유하도록 권장된다.기타 보고 시스템에는 의약품 및 의료제품 규제청(MHRA)의 의료상 [2]부작용에 대한 옐로카드 제도가 포함된다.

애로

SEA 수행에 필요한 시간에 따른 제한으로 인해 프로세스 진행이 어려울 수 있습니다.다른 제약사항으로는 정직에 대한 저항, 감정적으로 힘들고 불편함, 그리고 동기부여의 부족이 있을 수 있다.리더십과 그룹의 역학관계는 다를 수 있으며 [2]직원들 간에 이해관계가 충돌할 수 있습니다.

역사

개인보다는 팀에 초점을 맞춘 SEA 방법은 제2차 세계대전 당시 항공심리학자인 존 C에 의해 개발된 중대 사고 기법을 기반으로 한다. Flanagan, "전투 리더십"의 성공적 측면과 부정적인 측면을 식별한다.현재는 비즈니스, 조직심리학, 교육 및 의료 [2]분야에까지 적용되고 있습니다.

NHS 내에서 심각한 비과제 사건들은 그랜드 라운드, 임상 병리학 회의 및 기밀 [2]문의를 포함한 여러 방법을 통해 분석되었다.

1995년, 마이크 프링글과 콜린 브래들리라는 두 명의 일반 개업의가 [15]SEA에 관한 "혁신적인" 논문을 발표했다.그들은 [9]영국에서 SEA를 1차 진료소로 선동하고 발전시키는 것을 도왔다.A First Class Service가 발표된 후 1999년 4월에 임상 거버넌스가 확립되었고, 이후 두 개의 문서가 임상 [2]거버넌스를 제공하는 방법으로 SEA를 더욱 홍보했다.

레퍼런스

  1. ^ a b c "What is a significant event audit? - The MDU". www.themdu.com. 25 May 2018. Retrieved 26 June 2019.
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n Henderson, Roger (29 August 2014). "Significant Event Audit. Information about SEA". patient.info. Retrieved 7 July 2019.
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Chambers, Ruth; Wakley, Gill (2016). "2. Audit Methods". Clinical Audit in Primary Care: Demonstrating Quality and Outcomes. Seattle: Radcliffe Publishing Oxford. pp. 28–35. ISBN 9781498799850.
  4. ^ a b c d e f Ashmore, Stephen; Johnson, Tracy (1 August 2006). "Guide to significant event audit". Pharmaceutical Journal. Retrieved 29 June 2019.
  5. ^ a b "Significant events". GP Appraisals and Revalidation. Retrieved 2 July 2019.
  6. ^ "Significant events;Myth: GMC significant events are the same as GP significant events". www.rcgp.org.uk. Retrieved 30 June 2019.
  7. ^ a b c Pringle, Mike (2009). "Chapter 14. Significant event auditing and root cause analysis". In Hurwitz, Brian; Sheikh, Aziz (eds.). Health Care Errors and Patient Safety. John Wiley & Sons. ISBN 978-1-4051-4643-2.
  8. ^ "Significant Event Audit Web Site". projects.exeter.ac.uk. Retrieved 2 July 2019.
  9. ^ a b c d e f Fisher, Melanie; Scott, Margaret (2013). Patient Safety and Managing Risk in Nursing. Learning Matters. p. 45. ISBN 9781446266878.
  10. ^ Jones, Robert; Jenkins, Fiona (2011). Key Tools and Techniques in Management and Leadership of the Allied Health Professions. Radcliffe Publishing. p. 116. ISBN 9781846195327.
  11. ^ "Your supporting information – significant events". www.gmc-uk.org. Retrieved 3 July 2019.
  12. ^ a b c Naidoo, Prashini (4 January 2017). "Reflecting on significant events during GP training GPonline". www.gponline.com. Retrieved 7 July 2019.
  13. ^ a b c d "Nigel's surgery 3: Significant event analysis (SEA) Care Quality Commission". www.cqc.org.uk. Retrieved 30 June 2019.
  14. ^ Pringle, Mike (2000). "12. Significant Event Auditing". In Harrison, Jamie; van Zwanenberg, Tim (eds.). Clinical Governance in Primary Care. Radcliffe Publishing. pp. 151–158. ISBN 1857758617.
  15. ^ Swanick, Tim; Jackson, Neil (2018). The General Practice Journey: The Future of Educational Management in Primary Care. CRC Press. ISBN 9781315344881.

추가 정보