이벤트 없음

Never event

네버 이벤트는 [1]의료 분야에서 절대 일어나서는 안 될 실수(의료 오류)다.Leapfrog Group에 따르면 사건은 "공공 책임의 [2]목적을 위해 공공과 의료 제공자 모두에게 심각하고, 대부분 예방 가능하며, 우려되는 역행 사건"으로 정의되지 않는다.

2012년 한 연구에 따르면 미국에서는 1년에 한 번의 네버 이벤트, 즉 보존된 이물질의 사례가 1,500건이나 될 수 있다고 한다.동일한 연구는 미국에서 연간 4,000건을 약간 넘는 총 수술 실수 수를 추정한다. 그러나 이러한 통계는 실제 사건 [1]수가 아닌 작은 표본에서 추정된 것이다.

미국

이벤트 목록은 National Quality Forum에 의해 작성되었으며 [3]2012년에 업데이트되었다.NQF의 보고서는 환자 진료의 질을 개선하기 위해 국가 기반 사건 보고 시스템을 권고하고 있다.

  1. 잘못된 기증자의 정자 또는 기증자의 난자를 사용한 인공수정
  2. 수술 또는 기타 시술 후 환자에게 이물질이 의도하지 않게 남아 있는 경우
  3. 환자 이탈(실종)과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애
  4. 의약품 오류와 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애(예: 잘못된 약물, 선량, 환자, 시간, 비율, 준비 또는 투여 경로와 관련된 오류)
  5. ABO/HLA 부적합 혈액 또는 혈액제제의 투여로 인한 용혈반응과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애
  6. 의료시설에서 치료를 받던 중 감전 또는 선택적 심전도와 관련된 환자 사망 또는 중증 장애
  7. 의료시설에서 치료를 받던 중 추락으로 인한 환자 사망 또는 심각한 장애
  8. 잘못된 신체 부위에 대한 수술 실시
  9. 잘못된 환자에게 수술을 수행함
  10. 환자에게 잘못된 외과적 시술 수행됨
  11. ASA Class I 환자의 수술 중 또는 수술 직후 사망
  12. 의료시설에서 제공하는 오염된 약물, 장치 또는 생물 사용 관련 환자 사망 또는 심각한 장애
  13. 환자 치료에서 장치가 사용되거나 의도된 기능 이외의 기능을 하는 장치의 사용 또는 기능과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애
  14. 의료 시설에서 치료를 받는 동안 발생하는 혈관 내 공기 색전증으로 인한 환자 사망 또는 심각한 장애
  15. 잘못된 사람에게 유아가 배출됨
  16. 의료시설에서 치료를 받던 중 환자 자살 또는 심각한 장애를 초래하는 자살 시도
  17. 저위험 임신 중 산모 사망 또는 분만과 관련된 심각한 장애 또는 건강관리시설에서 치료를 받는 중 산모 사망
  18. 저혈당과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애로, 환자가 의료 시설에서 치료를 받는 동안 발병한다.
  19. 신생아에서 고빌리루빈혈증을 식별하고 치료하지 못하는 것과 관련된 사망 또는 심각한 장애(건황달)
  20. 의료시설 입원 후 발병한 3단계 또는 4단계 압력궤양
  21. 척추 조작 치료로 인한 환자 사망 또는 심각한 장애
  22. 환자에게 산소 또는 기타 가스를 공급하도록 지정된 라인에 잘못된 가스가 포함되어 있거나 유해물질에 오염된 경우
  23. 의료시설에서 치료를 받던 중 발생한 화상과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애
  24. 의료시설에서 치료를 받는 동안 안전띠나 침대 난간을 사용하는 것과 관련된 환자 사망 또는 심각한 장애
  25. 의사, 간호사, 약사 또는 기타 공인 의료 제공업체를 사칭하여 주문하거나 제공하는 모든 진료 사례
  26. 모든 연령대의 환자 납치
  27. 의료시설 내 또는 구내에서의 환자 성폭행
  28. 의료시설 내에서 또는 의료시설 내에서 발생하는 물리적 폭행(즉, 배터리)으로 인한 환자 또는 직원의 사망 또는 중상

2019년 현재, 11개 주가 사건 보고를 의무화했고,[4] 16개 주가 사건 보고를 의무화했다.

영국

National Patient Safety Agency는 2009년 [5]3월에 8가지 핵심 네버 이벤트 목록을 작성했다.

  1. 잘못된 사이트 수술
  2. 보관된 계측기 사후 작동
  3. 화학요법의 잘못된 경로 관리
  4. 잘못된 비위 또는 비위 튜브가 사용 전에 감지되지 않음
  5. 비접합식 레일을 사용한 입원 환자 자살
  6. 수감자 이송환자에 의한 중형 또는 고도의 보안 정신건강서비스의 보안 경계 내에서 탈출
  7. 선택 제왕절개 후 분만 후 출혈로 인한 병원 내 산모 사망
  8. 잘못 선택한 농축 염화칼륨 정맥 투여

NHS England는 2013년 4월부터 9월까지 보고된 148건의 절대적 사건에 대한 보고서를 작성했으며, 이러한 사건이 [6]두 개 이상 있는 특정 병원을 집중 조명했다.2021년에는 영국 NHS에서 매년 500개의 네버 이벤트가 여전히 있었다.Jeremy Hunt에 따르면, 한 병원은 [7]1년에 108개의 안전 관련 지침을 받을 수 있다.

NHS 개선은 2015년 이후 월별 및 누적 연간 보고서를 작성했으며, NHS에서 Never Event를 구성하는 것의 정의도 실제 환자 위해뿐만 아니라 상당한 실제 위해의 잠재성을 요구하도록 변경되었다.따라서 연간 계수는 증가했으며 최근의 데이터와 이전 데이터를 비교하는 것은 오해를 불러일으킨다.정의는 계속해서 더 작은 변화를 [8]겪게 됩니다.2017년 4월 1일부터 2018년 1월 31일까지 10개월 동안의 잠정 보고서에 따르면 NHS 영국 내에서 잘못된 사이트 수술 172건, 유지된 이물질 사후 절차 97건, 잘못된 삽입물/시술 60건, 약물 투여 [9]오류 31건을 포함하여 393건의 사건이 발생했다고 한다.

never 이벤트 후 권장되는 작업

Leapfrog Group은 네 가지 조치를 취할 것을 제안했다.[10]

  1. 환자에게 사과하다
  2. 이벤트 보고
  3. 근본 원인 분석 수행
  4. 이벤트와 직접 관련된 비용 면제

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

  1. ^ a b Laura Landro (20 December 2012), "Surgeons Make Thousands of Snafus", The Wall Street Journal, p. A2, retrieved 12 October 2013
  2. ^ "Half of US hospitals reporting to Leapfrog say they won't bill for a "never event"" (PDF). The Leapfrog Group. 26 September 2007. Archived from the original (PDF) on 9 July 2011. Retrieved 19 October 2010.
  3. ^ 2012년 NQF : [1] SRE 목록
  4. ^ "Never Events". {{cite journal}}:Cite 저널 요구 사항 journal=(도움말)
  5. ^ "Guidance on implementing the never events framework". Health Service Journal. 15 May 2009. Retrieved 14 December 2013.
  6. ^ "NHS reveals 'never event' figures". Sheffield Star. 13 December 2013. Archived from the original on 17 December 2013. Retrieved 14 December 2013.
  7. ^ Hunt, Jeremy (2022). Zero. London: Swift Press. p. 231. ISBN 9781800751224.
  8. ^ "NHS Improvement Never Events List 2018" (PDF). Retrieved 26 March 2018.
  9. ^ "NHS Improvement Never Events Data". Retrieved 26 March 2018.
  10. ^ "Factsheet Never Events" (PDF). The Leapfrog Group. 27 March 2008. Archived from the original (PDF) on 9 July 2011. Retrieved 19 October 2010.